משרד החקלאות ופיתוח הכפר
השירותים הווטרינרים ובריאות המקנה
------------- תע\פרווצים הווטריגרים בשדה --------------------7
נספח א'
בקשה לקבלת פטור מאגרה מוגדלת
פרטי המבקש (בעל הכלב הרשום ברישיון):
וו תת תתקווווו
פרטי הכלב:
ך] פטור עקב גיל הכלב
הנימוק לבקשה
. ואוו
ווהי
מסמכים מצורפים :
₪7]//------/]/]/.]/-/-0-----
וו הויו
ד
.יי
ווהי
הצהרת בעל הכלב:
אנ מצהיר כי אנקוט בכל האמצעים למנוע הזדווגות של
הכלב מסי שבב .
תאריך: שס מלא חתימה :
החלטת הרופא הווטרינר העירוני:
ב ניתן פטור קבוע ב לא ניתן פטור
1-7 12.7.17 בית דג| 50250, 90.: 03-9681614 פקס 9681746 037 | -----------
משרד החקלאות ופיתוח הבפר
השירותים הווטרינרים ובריאות המקנה
------------- קשירותנים הווטרינריס בשדה -----------------------7
[] פטור עקב מצב רפואי
הנימוק לבקשה
וווווווווווווווווורריי
ררה ה החד 3
פרטי הרופא הווטרינר הקליני הממליץצ:
מספר רישיון כתובת
מסמכים מצורפים :
. המלצה לפטור הכוללת את האבחנה, סיכום מחלה ותוצאות בדיקות שנעשו וכן הצהרה של
הרופא הווטרינר הקליני שהרדמה ו/או ניתוח סירוס/עיקור יסכנו בסבירות גבוהה את חייו של
הכלב. בהצהרה יצוין אס מדובר במצב קבוע או זמני. במקרה בו מדובר במצב זמני, יינתן
הפטור לשנה אחת.
הצהרת בעל הכלב:
אל מצהיר כי אנקוט בכל האמצעים למנוע הזדווגות של
הכלב מסי שבב .
תאריך: שס מלא חתימה :
החלטת הרופא הווטרינר העירוני:
ב ניתן פטור קבוע ב ניתן פטור זמני עד ליוס ב לא ניתן פטור
. הבעיה הרפואית בגינה ניתן הפטור:
ה יי
תאריך שס הרשות
: שס מלאי רישיון חותמת וחתימהה
200000000 ה ת.ך. 12 בות דגן 50250, ט0ל.: 9681614 -03 פקס 9681746 7-03
משרד החקלאות ופיתוח הכפר
השירותים הווטרינרים ובריאות המקנה
--0000007------- תשירותים הווטרינרים בשדה -----------------7
[ ] פטור עקב היות הכלב כלב טהור גזע
שם הכלב הרשום ברישיון ] שס הכלב הרשוס בתעודת היוחסין
"ן
בעל הכלב הרשוס ברישיון בעל הכלב הרשוס בתעודת ההיייל
: א. הנימוק לבקשה:
ב הכלב הינו כלב רבייה
ב הכלב משתתף בתערוכות
םב אחר:
ב. מסמכים מצורפים:
(1) אישור ההיייל, שמספרו הסידורי , כי הכלב רשוס בספר הגידול וכי
לא נפסל לגידול.
, האישור יהיה מקורי (לא סרוק, צילוס או פקס) ויכלול את הפרטים הבאים: מס'
סידורי של תעודת האישור, תאריך הנפקה, שס הכלב, מסי שבב, מספר סגיייר,
גזע, מין, תאריך לידה של הכלב, שסם הבעלים, כתובת הבעלים, נימוקיס מיוחדים
לבקשה: כלב רבייה / משתתף בתערוכות / אכה בפרסים / אחר.
(2) צילום רישיונות להחזקת הכלב משתי השניס הקודמות למועד הגשת הבקשה.
הצהרת בעל הכלב:
אני בעל הכלב מסי שבב ,
מס' סגיייר , מצהיר כי הכלב טהור הגזע שבבעלותי לא הוגדר כיילא מאושר
להרבעה/גידוליי על ידי ההיייל.
אני מתחייב לדווח לרופא הווטרינר העירוני במידה והכלב יוגדר כיילא מאושר להרבעה/גידוליי
על ידי ההיייל. ידוע לי כי במידה ובוטל אישור הכלב לרבייה, מבוטל אוטומטית הפטור.
תאריך: שם מלא חתימה :
החלטת הרופא הווטרינר העירוני:
ב ניתן פטור לשנה ב לא ניתן פטור
תאריך. שס הרשות
תאריך: שס מלא חתימה :
1-25 | ת.ך. 12 בית דגן 50250, 70 9681614 -03 פקט 03-9681746 77