טופס הצהרה להורים גרושים/פרודים בקשה לרישום (ללא שנה) - drom-hasharon

עמוד 1

כתב הצהרה והתחייבות להורים גרושים/פרודים – בקשה לרישום

.1 אני הח"מ ____________ מס'. ת.ז. ______________ עושה כתב הצהרה והתחייבות זה

בתמיכה לבקשתי לרישום ילדי למוסד חינוך:

הקטין_________ מספר זהות __________________

הקטין_________ מספר זהות __________________

הקטין_________ מספר זהות __________________

.2 הנני מצהיר כי כתובת מגוריי הנה __________________________ החל מתאריך:

_________________

מס' נכס בהודעת התשלום בארנונה ___________________________ על שם

_____________________.

.3 הנני מבקש לרשום את הקטין למוסד החינוכי כמפורט להלן:

שם הקטין ____________________ המוסד החינוכי המבוקש _______________________

שם הקטין ____________________ המוסד החינוכי המבוקש _______________________

שם הקטין ____________________ המוסד החינוכי המבוקש _______________________

.4 המשמורת של הקטין הנה (נא סמן/ני את השורה הנכונה):

o שלי

o משמורת משותפת

o של בן/בת זוגי

מצ"ב פסק דין בתוקף נכון למועד הצהרתי זו בנוגע למשמורת על הקטין.

.5 הנני מצהיר, כי המידע המפורט בכתב ההצהרה והתחייבו זה הנו נכון. ידוע לי, כי אם יימצא

שהמידע שמסרתי איננו אמת, רשאית המועצה לבטל /לשנות את הרישום/העברה של הקטין וכן,

לנקוט בכל האמצעים העומדים לרשותה עפ"י דין.

.6 ידוע לי כי ניתן יהיה לבדוק את נכונות הצהרתי זו בכל האמצעים החוקיים הקיימים, וכן ידוע לי

כי אם יתברר שהצהרתי הכתובה מעלה איננה נכונה, אהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק,

ובכלל זה בגין מסירת מידע כוזב.

.7 הנני מוותר בזאת על כל טענה באשר לפגיעה בפרטיותי מכוח כל דין או הסכם, ולא תהיה לי טענה

ו/או תביעה מכל סוג שהוא בקשר עם מסירת המידע כאמור למועצה.

.8 הנני מתחייב להודיע לגורם הרלבנטי (לאגף החינוך – לילדי הגן, למזכירות ביה"ס – לילדי ביה"ס)

על כל שינוי במידע המפורט בכתב הצהרה והתחייבות זה. זאת, תוך 14 ימים מיום השינוי.

.9 עוד ידוע לי, כי אשא בכל האחריות בגין נזקים שייגרמו היה והמידע שמסרתי אינו נכון.

.10 הנני מצרף/ העתק מת.ז. + נספח המאמת כי כתובת הקטין הנה בתחום שיפוט המועצה האזורית

דרום השרון.

לראיה, באתי על החתום:

תאריך ____________ שם מלא ______________ת.ז. ____________ חתימה _____________

תאריך _________ שם מלא _____________ת.ז. _______________ חתימה _____________

במקרה של משמורת משותפת של שני ההורים, כאשר לטענת אחד ההורים ההורה שני ניתק את הקשר

עמו ועם הקטין והוא לא מצלח לאתרו על ההורה מגיש בקשת הרישום של הקטין לחתום על תצהיר בפני

עו"ד (מצ"ב תצהיר).

השימוש בלשון זכר הינו מטעמי נוחיות בלבד, ויש לקרוא את האמור בלשון זכר לפי העניין, כאילו נאמר גם בלשון

נקבה. כל האמור בלשון יחיד, יש לקרוא כאילו נאמר אף בלשון רבים, לפי העניין ולהיפך.

עמוד 2

כתב הצהרה על ניתוק קשר בין הורים בעלי משמורת משותפת על ילדיהם

.1 אני הח"מ ____________ עושה כתב הצהרה והתחייבות זה בתמיכה לבקשתי לרישום:

הקטין_____________ מספר זהות _______________ (להלן הקטין)

הקטין_____________ מספר זהות _______________ (להלן הקטין)

הקטין_____________ מספר זהות _______________ (להלן הקטין) (להלן –

"הילד" או "הילדים")

.2 הנני מבקש לרשום את הקטין למוסד החינוכי כמפורט להלן:

שם הקטין ______________ המוסד החינוכי המבוקש _______________________

שם הקטין _______________ המוסד החינוכי המבוקש _______________________

שם הקטין _______________ המוסד החינוכי המבוקש _______________________

.3 הנני מצהיר/ה ומתחייב/ת כי:

הנני בעל משמורת משותפת של הקטין יחד עם _____________________. זאת עפ"י

החלטת בית משפט לענייני משפחה. מצ"ב החלטת בית המשפט.

.4 הנני מצהיר/ה, כי המידע המפורט בכתב ההצהרה והתחייבות זה הנו נכון. ידוע לי כי אם

יימצא שהמידע שמסרתי איננו אמת, רשאית המועצה לבטל /לשנות את הרישום/העברה של

הילד/ים וכן, לנקוט בכל האמצעים העומדים לרשותה עפ"י דין.

.5 ידוע לי, כי הרישום/ביטול הרישום/ ההעברה יבוצעו רק לאחר שאמסור את תצהירי זה

חתום כדין ע"י עו"ד לאגף החינוך – לילדי הגן, למזכירות ביה"ס – לילדי ביה"ס.

.6 עוד ידוע לי, כי אשא בכל האחריות בגין נזקים שייגרמו היה והמידע שמסרתי אינו נכון וכי

ניתן יהיה לבדוק את נכונות הצהרתי זו בכל האמצעים החוקיים הקיימים, וכן ידוע לי כי

אם יתברר שהצהרתי הכתובה מעלה איננה נכונה, אהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק,

ובכלל זה בגין מסירת מידע כוזב.

.7 הנני מוותר בזאת על כל טענה באשר לפגיעה בפרטיותי מכוח כל דין או הסכם, ולא תהיה לי

טענה ו/או תביעה מכל סוג שהוא בקשר עם מסירת המידע כאמור למועצה.

.8 הנני מתחייב להודיע לגורם הרלבנטי (לאגף החינוך – לילדי הגן, למזכירות ביה"ס – לילדי

ביה"ס) על כל שינוי במידע המפורט בכתב הצהרה והתחייבות זה. זאת, תוך 14 ימים מיום

השינוי.

.9 הנני מצרף העתק מת.ז. + נספח המאמת כי כתובת ילדי הנה בתחום שיפוט המועצה

האזורית דרום השרון.

.10 הנני מצהיר כי ניסיתי, ללא הצלחה, לאתר את המשמורן הנוסף וליידעו ולקבל את הסכמתו

לרישום/ביטול רישום/ההעברה של הילדים.

.11 הנני מצהיר כי כתובתו של ההורה שניתק את הקשר, כפי שידועה לי, הנה:

_______________________________________________________________,

מס' טלפון וסלולאר: ________________________________________________.

לראיה, באתי על החתום:

תאריך: _______________________ __________________________

שם אישור חתימה

אני הח"מ _________________, עו"ד מאשר/ת בזה כי בתאריך_____________ הופיע/ה בפני

מר/גב' _________________בעל/ת מספר זהות __________________________ולאחר

שהזהרתיו/יה לומר את האמת וכי אם לא ת/ייעשה כן, צפויים לו/ה עונשים הקבועים בחוק, ולאחר

שהסברתי לו/ה את משמעות כתב ההצהרה וההתחייבות ואת התוצאות המשפטיות הנובעות ממנו

אישר/ה את נכונות ההצהרה הכתובה מעלה וחתם/מה על התצהיר בפני.

________________ _____________________

תאריך חתימה וחותמת עורך הדין

השימוש בלשון זכר הינו מטעמי נוחיות בלבד, ויש לקרוא את האמור בלשון זכר לפי העניין, כאילו נאמר גם בלשון

תאריךנקבה. כל האמור בלשון יחיד, יש לקרוא כאילו נאמר אף בלשון רבים,חלתפיימההעניויחן וולתהמיפתך.