‫כתב הצהרה והתחייבות להורים גרושים‪/‬פרודים – בקשה לרישום‬ ‫‪ .1‬אני הח"מ ____________ מס'‪ .‬ת‪.‬ז‪ ______________ .‬עושה כתב הצהרה והתחייבות זה‬ ‫בתמיכה לבקשתי לרישום ילדי למוסד חינוך‪:‬‬ ‫הקטין_________ מספר זהות __________________‬ ‫הקטין_________ מספר זהות __________________‬ ‫הקטין_________ מספר זהות __________________‬ ‫‪ .2‬הנני מצהיר כי כתובת מגוריי הנה __________________________ החל מתאריך‪:‬‬ ‫_________________‬ ‫מס' נכס בהודעת התשלום בארנונה ___________________________ על שם‬ ‫_____________________‪.‬‬ ‫‪ .3‬הנני מבקש לרשום את הקטין למוסד החינוכי כמפורט להלן‪:‬‬ ‫שם הקטין ____________________ המוסד החינוכי המבוקש _______________________‬ ‫שם הקטין ____________________ המוסד החינוכי המבוקש _______________________‬ ‫שם הקטין ____________________ המוסד החינוכי המבוקש _______________________‬ ‫‪ .4‬המשמורת של הקטין הנה (נא סמן‪/‬ני את השורה הנכונה)‪:‬‬ ‫שלי‬ ‫‪o‬‬ ‫משמורת משותפת‬ ‫‪o‬‬ ‫של בן‪/‬בת זוגי‬ ‫‪o‬‬ ‫מצ"ב פסק דין בתוקף נכון למועד הצהרתי זו בנוגע למשמורת על הקטין‪.‬‬ ‫הנני מצהיר‪ ,‬כי המידע המפורט בכתב ההצהרה והתחייבו זה הנו נכון‪ .‬ידוע לי‪ ,‬כי אם יימצא‬ ‫‪.5‬‬ ‫שהמידע שמסרתי איננו אמת‪ ,‬רשאית המועצה לבטל ‪/‬לשנות את הרישום‪/‬העברה של הקטין וכן‪,‬‬ ‫לנקוט בכל האמצעים העומדים לרשותה עפ"י דין‪.‬‬ ‫ידוע לי כי ניתן יהיה לבדוק את נכונות הצהרתי זו בכל האמצעים החוקיים הקיימים‪ ,‬וכן ידוע לי‬ ‫‪.6‬‬ ‫כי אם יתברר שהצהרתי הכתובה מעלה איננה נכונה‪ ,‬אהיה צפוי‪/‬ה לעונשים הקבועים בחוק‪,‬‬ ‫ובכלל זה בגין מסירת מידע כוזב‪.‬‬ ‫הנני מוותר בזאת על כל טענה באשר לפגיעה בפרטיותי מכוח כל דין או הסכם‪ ,‬ולא תהיה לי טענה‬ ‫‪.7‬‬ ‫ו‪/‬או תביעה מכל סוג שהוא בקשר עם מסירת המידע כאמור למועצה‪.‬‬ ‫הנני מתחייב להודיע לגורם הרלבנטי (לאגף החינוך – לילדי הגן‪ ,‬למזכירות ביה"ס – לילדי ביה"ס)‬ ‫‪.8‬‬ ‫על כל שינוי במידע המפורט בכתב הצהרה והתחייבות זה‪ .‬זאת‪ ,‬תוך ‪ 14‬ימים מיום השינוי‪.‬‬ ‫עוד ידוע לי‪ ,‬כי אשא בכל האחריות בגין נזקים שייגרמו היה והמידע שמסרתי אינו נכון‪.‬‬ ‫‪.9‬‬ ‫הנני מצרף‪ /‬העתק מת‪.‬ז‪ + .‬נספח המאמת כי כתובת הקטין הנה בתחום שיפוט המועצה האזורית‬ ‫‪.10‬‬ ‫דרום השרון‪.‬‬ ‫לראיה‪ ,‬באתי על החתום‪:‬‬ ‫תאריך ____________ שם מלא ______________ת‪.‬ז‪ ____________ .‬חתימה _____________‬ ‫תאריך _________ שם מלא _____________ת‪.‬ז‪ _______________ .‬חתימה _____________‬ ‫במקרה של משמורת משותפת של שני ההורים‪ ,‬כאשר לטענת אחד ההורים ההורה שני ניתק את הקשר‬ ‫עמו ועם הקטין והוא לא מצלח לאתרו על ההורה מגיש בקשת הרישום של הקטין לחתום על תצהיר בפני‬ ‫עו"ד (מצ"ב תצהיר)‪.‬‬ ‫השימוש בלשון זכר הינו מטעמי נוחיות בלבד‪ ,‬ויש לקרוא את האמור בלשון זכר לפי העניין‪ ,‬כאילו נאמר גם בלשון‬ ‫נקבה‪ .‬כל האמור בלשון יחיד‪ ,‬יש לקרוא כאילו נאמר אף בלשון רבים‪ ,‬לפי העניין ולהיפך‪.‬‬ ‫כתב הצהרה על ניתוק קשר בין הורים בעלי משמורת משותפת על ילדיהם‬ ‫אני הח"מ ____________ עושה כתב הצהרה והתחייבות זה בתמיכה לבקשתי לרישום‪:‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫הקטין_____________ מספר זהות _______________ (להלן הקטין)‬ ‫הקטין_____________ מספר זהות _______________ (להלן הקטין)‬ ‫(להלן –‬ ‫הקטין_____________ מספר זהות _______________ (להלן הקטין)‬ ‫"הילד" או "הילדים")‬ ‫הנני מבקש לרשום את הקטין למוסד החינוכי כמפורט להלן‪:‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫שם הקטין ______________ המוסד החינוכי המבוקש _______________________‬ ‫שם הקטין _______________ המוסד החינוכי המבוקש _______________________‬ ‫שם הקטין _______________ המוסד החינוכי המבוקש _______________________‬ ‫הנני מצהיר‪/‬ה ומתחייב‪/‬ת כי‪:‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫הנני בעל משמורת משותפת של הקטין יחד עם _____________________‪ .‬זאת עפ"י‬ ‫החלטת בית משפט לענייני משפחה‪ .‬מצ"ב החלטת בית המשפט‪.‬‬ ‫הנני מצהיר‪/‬ה‪ ,‬כי המידע המפורט בכתב ההצהרה והתחייבות זה הנו נכון‪ .‬ידוע לי כי אם‬ ‫‪.4‬‬ ‫יימצא שהמידע שמסרתי איננו אמת‪ ,‬רשאית המועצה לבטל ‪/‬לשנות את הרישום‪/‬העברה של‬ ‫הילד‪/‬ים וכן‪ ,‬לנקוט בכל האמצעים העומדים לרשותה עפ"י דין‪.‬‬ ‫ידוע לי‪ ,‬כי הרישום‪/‬ביטול הרישום‪ /‬ההעברה יבוצעו רק לאחר שאמסור את תצהירי זה‬ ‫‪.5‬‬ ‫חתום כדין ע"י עו"ד לאגף החינוך – לילדי הגן‪ ,‬למזכירות ביה"ס – לילדי ביה"ס‪.‬‬ ‫עוד ידוע לי‪ ,‬כי אשא בכל האחריות בגין נזקים שייגרמו היה והמידע שמסרתי אינו נכון וכי‬ ‫‪.6‬‬ ‫ניתן יהיה לבדוק את נכונות הצהרתי זו בכל האמצעים החוקיים הקיימים‪ ,‬וכן ידוע לי כי‬ ‫אם יתברר שהצהרתי הכתובה מעלה איננה נכונה‪ ,‬אהיה צפוי‪/‬ה לעונשים הקבועים בחוק‪,‬‬ ‫ובכלל זה בגין מסירת מידע כוזב‪.‬‬ ‫הנני מוותר בזאת על כל טענה באשר לפגיעה בפרטיותי מכוח כל דין או הסכם‪ ,‬ולא תהיה לי‬ ‫‪.7‬‬ ‫טענה ו‪/‬או תביעה מכל סוג שהוא בקשר עם מסירת המידע כאמור למועצה‪.‬‬ ‫הנני מתחייב להודיע לגורם הרלבנטי (לאגף החינוך – לילדי הגן‪ ,‬למזכירות ביה"ס – לילדי‬ ‫‪.8‬‬ ‫ביה"ס) על כל שינוי במידע המפורט בכתב הצהרה והתחייבות זה‪ .‬זאת‪ ,‬תוך ‪ 14‬ימים מיום‬ ‫השינוי‪.‬‬ ‫הנני מצרף העתק מת‪.‬ז‪ + .‬נספח המאמת כי כתובת ילדי הנה בתחום שיפוט המועצה‬ ‫‪.9‬‬ ‫האזורית דרום השרון‪.‬‬ ‫הנני מצהיר כי ניסיתי‪ ,‬ללא הצלחה‪ ,‬לאתר את המשמורן הנוסף וליידעו ולקבל את הסכמתו‬ ‫‪.10‬‬ ‫לרישום‪/‬ביטול רישום‪/‬ההעברה של הילדים‪.‬‬ ‫הנני מצהיר כי כתובתו של ההורה שניתק את הקשר‪ ,‬כפי שידועה לי‪ ,‬הנה‪:‬‬ ‫‪.11‬‬ ‫_______________________________________________________________‪,‬‬ ‫מס' טלפון וסלולאר‪.________________________________________________ :‬‬ ‫לראיה‪ ,‬באתי על החתום‪:‬‬ ‫__________________________‬ ‫תאריך‪_______________________ :‬‬ ‫חתימה‬ ‫אישור‬ ‫שם‬ ‫אני הח"מ _________________‪ ,‬עו"ד מאשר‪/‬ת בזה כי בתאריך_____________ הופיע‪/‬ה בפני‬ ‫מר‪/‬גב' _________________בעל‪/‬ת מספר זהות __________________________ולאחר‬ ‫שהזהרתיו‪/‬יה לומר את האמת וכי אם לא ת‪/‬ייעשה כן‪ ,‬צפויים לו‪/‬ה עונשים הקבועים בחוק‪ ,‬ולאחר‬ ‫שהסברתי לו‪/‬ה את משמעות כתב ההצהרה וההתחייבות ואת התוצאות המשפטיות הנובעות ממנו‬ ‫אישר‪/‬ה את נכונות ההצהרה הכתובה מעלה וחתם‪/‬מה על התצהיר בפני‪.‬‬ ‫_____________________‬ ‫________________‬ ‫חתימה וחותמת עורך הדין‬ ‫תאריך‬ ‫השימוש בלשון זכר הינו מטעמי נוחיות בלבד‪ ,‬ויש לקרוא את האמור בלשון זכר לפי העניין‪ ,‬כאילו נאמר גם בלשון‬ ‫וחותמת‬ ‫ולהיפך‪.‬‬ ‫חתימה‬ ‫העניין‬ ‫תאריך‬ ‫נקבה‪ .‬כל האמור בלשון יחיד‪ ,‬יש לקרוא כאילו נאמר אף בלשון רבים‪ ,‬לפי‬