תאריך: _____________
לכבוד
הוועדה המקומית לתכנון ובנייה גזר
הצהרה על תליית מודעה באתר ובלוח המודעות של היישוב
הנני מצהיר/ה בזאת כי תליתי מודעה בדבר הבקשה להקלה/ שימוש חורג.
המודעה הייתה תלויה באתר ובלוחות המודעות ביישוב במשך כשבועיים, לפי הנחיות החוק ולפי
נהלי הוועדה.
פרטי הבקשה להיתר:
מהות הבקשה להיתר: _____________________________________________________
יישוב + מספר המגרש: ____________________________________________________
שם המבקש:____________________________________________________________
מספר הבקשה להיתר: ____________________________________________________
________________ __________________
חתימת המבקש חתימת הוועד המקומי