טופס בקשה לקבלת מידע – לפי חוק חופש המידע, התשנ"ח – 1998
לפניך טופס בקשת מידע. מלא/י את הפרטים הנדרשים והעבר/י הטופס באמצעות הפקס / הדואר האלקטרוני, או באמצעות
הדואר (המועצה האזורית גזר, ד.נ. שמשון )9978900 אל הממונה במועצה, לפי הפרטים שלהלן:
מייל: gezer-region.muni.il@mankal
פקס. 073-2447202
טל. 08-9274202
תאריך: ______________________
המידע המבוקש: אודותי / אחר
בהתאם לסעיף (18ד) לחוק חופש המידע, בקשה של אדם למידע אודות עצמו, פטורה מתשלום אגרה.
פרטי המבקש/ת
שם: ________________________________________________ מס' זהות: __________________________
כתובת: ___________________________________ מס' בית: ___________ יישוב: _____________________
טלפון: ___________________________________ טלפון נייד: _____________________________________
דוא"ל: _________________________________________________________________________________
המידע המבוקש: __________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
אגרת בקשה
.1 על פי תקנות חופש המידע (אגרות), התשנ"ט-1999 (להלן "תקנות האגרה"), יש לשלם "אגרת בקשה" לקבלת מידע בסך
24 ₪.
.2 תשלום האגרה הינו תנאי לטיפול בבקשה ולא יוחזר גם אם הבקשה תידחה .
.3 להמשך הטיפול יש להעביר העתק קבלה חתומה ע"ס 24 ₪ בגין אגרת הבקשה ששולמה, במצורף לטופס זה.
את האגרה ניתן לשלם ישירות במשרדי מחלקת הגבייה במועצה בקופה הראשית, בשעות קבלת קהל:
ימים א, ג, ה: בין השעות 8:00-12:00
יום ד': בין השעות 13:00-15:00
או באמצעות כרטיס אשראי, בטלפון: ,08-9274051 08-9274040
ימים א, ב, ג', ה' בין השעות 08-00-12:00
12:30-15:30
יום ד' בין השעות 08:00-12:00
התחייבות:
.1 הנני מתחייב/ת לשאת באגרת איתור וטיפול ובאגרת הפקה עד לסכום שלא יעלה על 167 ₪ (כולל אגרת הבקשה).
.2 אם הממונה על יישום החוק יודיע לי כי עלות הטיפול בבקשתי תהיה גבוהה יותר, תידרש ממני הסכמה נפרדת להמשך
טיפול.
חתימת המבקש