שאלון לאיתור חשש לניגוד עניינים (2016) - גזר

עמוד 1

תאריך לידה		שם פרטי					שם משפחה				מספר זהות
מיקוד	מס' דירה		מס' בית		רחוב						ישוב
כתובת דואר אלקטרוני				טלפון נייד			טלפון בבית				טלפון עבודה

פירוט תפקידים ועיסוקים נוכחיים ותפקידים ועיסוקים קודמים לתקופה של 4 שנים אחורה (לרבות כשכיר, כעצמאי, כנושא משרה בתאגיד, כקבלן, כיועץ וכד'), בפרט בכל הנוגע לתחום המקרקעין, תכנון ויזמות, ובניה. * יש להתייחס גם לתפקידים בתאגיד מכל סוג (חברה, שותפות, עמותה וכיוצא באלה). * נא להתייחס לתפקידים בשכר או בהתנדבות (יש לציין במפורש לגבי תפקידים בהתנדבות). * ככל שעסקת בשנתיים האחרונות כעצמאי, יש לצרף גם את רשימת הלקוחות שהיו לך בשנתיים האחרונות.
כתובת העסק	תחומי הפעילות של העסק	.1 שם המעסיק / העסק
תאריכי העסקה	התפקיד ותחומי ה אחריות
כתובת העסק	תחומי הפעילות של העסק	.2 שם המעסיק / העסק
תאריכי העסקה	התפקיד ותחומי האחריות
כתובת העסק	תחומי הפעילות של העסק	.3 שם המעסיק / העסק
תאריכי העסקה	התפקיד ותחומי האחריות
כתובת העסק	תחומי הפעילות של העסק	.4 שם המעסיק / העסק
תאריכי העסקה	התפקיד ותחומי האחריות

כל מקום בו הנוסח בלשון זכר,

הכוונה גם ללשון נקבה ולהיפך

שאלון לאיתור חשש לניגוד עניינים

לתשומת ליבך,

בהתאם להוראות סעיף 44ד בחוק התכנון והבניה, התשכ"ה-1965 עליך למסור ליועץ המשפטי של הועדה המקומית, את

המידע הדרוש לשם בדיקת ניגוד עניינים.

על פי הוראות החוק, חוות דעת היועץ המשפטי של מוסד התכנון בסוגיית ניגוד העניינים של כל חבר מועצה היא תנאי

לכהונה במוסד התכנון. אי מסירת מידע, עלולה לסכל את יכולתו של היועץ המשפטי של מוסד התכנון לחוות את דעתו

ולאפשר את כהונתך כחבר במוסד התכנון.

מקום שבו מתבקש מידע הנוגע לקרובים, עליך לפנות אל קרוביך ולבקש מהם למסור לך את המידע; אם לא נמסר לך מלוא

המידע – עליך לציין את הפרטים הנוגעים לעניין ככל שידיעתך משגת.

הוועדה המקומית __________________

חלק א: תפקידים וכהונות

.1 פרטים אישיים

.2 תפקידים ועיסוקים

עמוד 2

כתובת העסק	תחומי הפעילות של העסק	.5 שם המעסיק / העסק
תאריכי העסקה	התפקיד ותחומי האחריות
כתובת העסק	תחומי הפעילות של העסק	.6 שם המעסיק / העסק
תאריכי העסקה	התפקיד ותחומי האחריות

פירוט חברות בדירקטוריונים של חברות, בוועד מנהל של עמותות, ו בגופים מקבילים של תאגידים אחרים. יש להתייחס לכהונות נוכחיות ולכהונות קודמות ב-4 השנים האחרונות
פעילות מיוחדת בדירקטוריון ()2	סוג הכהונה ()1	ת א ר י ך תחילת כהונה סיום הכהונה		תחום העיסוק	שם התאגיד
()1 דירקטור חיצוני או מטעם בעלי מניות. ()2 כגון חברות בוועדות או תפקידים אחרים.

פירוט תפקידים בשירות הציבורי, כהונות ציבוריות, או תפקידים רשמיים אחרים שלא צוינו בסעיפים 2-3 לעיל (כגון, חברות בהנהלה של תאגיד סטטוטורי, חברות בוועדה מייעצת וכדומה). נא להתייחס לתפקידים נוכחיים ולתפקידים קודמים ב-4 השנים האחרונות.
תאריכי מילוי התפקיד	התפקיד	הגוף
		.1
		.2
		.3

.3 חברות בדירקטוריונים ובהנהלה של גופים אחרים

.4 תפקידים ציבוריים ותפקידים אחרים

עמוד 3

.5 קשר לפעילות הרשות המקומית בתחום התכנון והבניה

האם יש לך או היה לך חוזה בתחומי התכנון והבניה או הנדל"ן עם הרשות המקומית שבה אתה מכהן או מעומד לכהן?

האם יש לך או היו לך זיקה או קשר עם הרשות המקומית, בתחומי התכנון והבניה או הנדל"ן , שלא כאזרח המקבל שירות?

* יש לפרט על חוזה, קשר או זיקה גם לגבי גוף שאתה בעל עניין בו.

* יש לפרט גם על חוזה, קשר או זיקה אחרים לוועדה המקומית, לתאגידים שבשליטת הרשות המקומית שבה אתה חבר,

לאיגודי ערים, או לגופים אחרים שהיא קשורה אליהם (למעט נכסי מקרקעין והליכים תכנוניים, שיפורטו להלן).

* יש להתייחס לזיקות וקשרים נוכחיים ולזיקות וקשרים ב-4 השנים האחרונות, ויש לפרט לגבי כל זיקה או קשר, ולצרף העתק

מן החוזה, במידה וישנו.

"בעל עניין" בגוף -לרבות מי שיש לו אחזקות בגוף או מכהן כדירקטור בדירקטוריון של חברה או כמנהל בגוף המקביל לדירקטוריון, או עובד

בו או מייצג אותו או יועץ חיצוני לו.

(אין צורך לפרט אחזקה שלא כבעל עניין בתאגיד כמשמעותו בחוק ניירות ערך, התשכ"ח-,1968 בתאגידים הנסחרים בבורסה) ()3

□ □

כן לא

אם כן, פרט _______________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

()3 הגדרת בעל עניין בחוק ניירות ערך, תשכ"ח – :1968

()1 מי שמחזיק בחמישה אחוזים או יותר מהון המניות המונפק של התאגיד או מכוח ההצבעה בו, מי שרשאי למנות דירקטור אחד או יותר מהדירקטורים

של התאגיד או מנהלו הכללי, מי שכמכהן כדירקטור של התאגיד או כמנהלו הכללי, או תאגיד שאדם כאמור מחזיק עשרים וחמישה אחוזים או יותר מהון

המניות המונפק שלו או מכוח ההצבעה בו או רשאי למנות עשרים וחמישה אחוזים או יותר מהדירקטורים שלו; לעניין פסקה זו -

(א) יראו מנהל קרן להשקעות משותפות בנאמנות כמחזיק בניירות הערך הכלולים בנכסי הקרן.

(ב) החזיק אדם בניירות ערך באמצעות נאמן, יראו גם את הנאמן כמחזיק בניירות הערך האמורים;

לעניין זה, "נאמן" - למעט חברת רישומים ולמעט מי שמחזיק בניירות ערך רק מכוח תפקידו כנאמן להסדר כמשמעותו לפי סעיף (46א)(()2ו)

או כנאמן להקצאת מניות לעובדים בהגדרתו בסעיף 102 לפקודת מס הכנסה.

()2 חברה בת של תאגיד, למעט חברת רישומים.

.6 פירוט תפקידים כאמור בסעיפים 2 – 5 לעיל לגבי קרובים

יש לפרט שם הקרוב, סוג הקרבה המשפחתית ואת הפרטים הרלוונטיים שנדרשו בשאלות (כגון: כאשר בן זוגך חבר

בדירקטוריון, יש לפרט שם התאגיד ותחום עיסוקו, תאריך התחלת הכהונה, סוג הכהונה ופעילות מיוחדת

בדירקטוריון). "קרוב", בסעיף זה ולהלן – בן/בת זוג, הורה, צאצא ומי שסמוך על שולחנך.

תפקידים וכהונות של בן/בת זוג:

________________________________________________________

תפקידים וכהונות של הורים:

________________________________________________________

תפקידים וכהונות של צאצאים ושל מי שסמוך על שולחנך:

________________________________________________________

עמוד 4

פירוט בעלות בעסקים, מואגדים או בלתי מואגדים; אחזקת מניות בתאגידים, במישרין או בעקיפין, או שותפוּת בגופים עסקיים כלשהם, שלך וכן של קרוביך כהגדרתם בסעיף 6 לעיל. (אין צורך לפרט אחזקה שלא כבעל עניין בתאגיד כמשמעותו בחוק ניירות ערך, התשכ"ח – ,1968 בתאגידים הנסחרים בבורסה ) ()4
תחום עיסוק התאגיד או הגוף	% אחזקות	שם המחזיק (ככל שהמחזיק אינו המועמד)	שם התאגיד או הגוף
()4 הגדרת 'בעל עניין' בחוק ניירות ערך, תשכ"ח – 1968 : ()1 מי שמחזיק בחמישה אחוזים או יותר מהון המניות המונפק של התאגיד או מכוח ההצבעה בו, מי שרשאי למנות דירקטור אחד או יותר מהדירקטורים של התאגיד או מנהלו הכללי, מי שמכהן כדירקטור של התאגיד או מנהלו הכללי, או תאגיד שאדם כאמור מחזיק עשרים וחמישה אחוזים או יותר מהון המניות המונפק שלו או מכוח ההצבעה בו או רשאי למנות עשרים וחמישה אחוזים או יותר מהדירקטורים שלו; לענין פסקה זו – (א) יראו מנהל קרן להשקעות משותפות בנאמנות כמחזיק בניירות הערך הכלולים בנכסי הקרן. (ב) החזיק אדם בניירות ערך באמצעות נאמן, יראו גם את הנאמן כמחזיק בניירות הערך האמורים; לעניין זה, "נאמן" – למעט חברת רישומים ולמעט מי שמחזיק בניירות ערך רק מכוח תפקידו כנאמן להסדר כמשמעותו לפי סעיף (46א)( ()2ו) או כנאמן להקצאת מניות לעובדים כהגדרתו בסעיף 102 לפקודת מס הכנסה. ( )2 חברה בת של תאגיד, למעט חברת רישומים.

.7 עניינים אחרים שלך ושל קרוביך שעלולים להעמיד אותך במצב של חשש לניגוד עניינים

האם ידוע לך על עניינים אחרים שלא פורטו לעיל, שלך או של קרוביך שעלולים להעמיד אותך במצב של חשש לניגוד עניינים

בתפקיד אליו אתה מועמד?

"קרוב" – בן/בת זוג, הורה, צאצא ומי שסמוך על שולחנך.

כן לא

__________________________________________________

אם כן, פרט/י

________________________________________________________

.8 תפקידים, עיסוקים, כהונות ועניינים של קרובי משפחה אחרים ושל מקורביך שעלולים להעמיד אותך במצב של חשש

לניגוד עניינים

האם ידוע לך על תפקידים ועיסוקים, כהונות או עניינים אחרים של קרובי משפחה אחרים, או של מקורביך, אליהם לא התבקשת

להתייחס בשאלות לעיל, שעלולים להעמיד אותך במצב של חשש לניגוד עניינים בתפקיד אליו אתה מועמד?

יש להתייחס גם לאחים ובני זוגם ולקרובים שאינם מדרגה ראשונה, וגם לחברים קרובים ולשותפים עסקיים.

יש להתייחס גם למי שתרם כסף, נתן ערבות, או סייע בדרך אחרת לרשימה שבמסגרתה נבחרת, אם למיטב ידיעתך, יש לו עיסוקים בתחום

המקרקעין או התכנון והבניה.

* יש להתייחס במיוחד לגבי נושאים עליהם נשאלת הסעיפים 7-1 (לדוגמה תפקידים ועיסוקים של קרובי משפחה ומקורבים אלה, חברויות

בדירקטוריונים או בגופים מקבילים וקשר שיש להם לפעילות הועדה המקומית).

כן לא

אם כן, פרטי

________________________________________________________

חלק ב: נכסים ואחזקות

.9 אחזקות במניות או בגופים עסקיים

עמוד 5

פירוט המקרקעין שבבעלותך, או מקרקעין שיש לך זכויות בהם או זכויות חוזיות ביחס אליהם (למעט שכירות למגורים לתקופה שאינה עולה על 5 שנים) – והכל ביחס למקרקעין המצויים במרחב התכנון המקומי בלבד. * יש להתייחס גם ל מקרקעין ולזכויות במקרקעין של הקרובים הבאים: ()1 בן זוג; ()2 הורה, הורי הורה, ובני זוגם; ()3 צאצא, צאצא של בן זוג, ובני זוגם; ()4 אדם אחר הסמוך על שולחנך; ()5 תאגיד שאתה מנהלו או נושא משרה בו, או שחלק ך בהון המניות, בזכות לקבל רווחים, בזכות למנות מנהל או בזכות ההצבעה, עולה על %5;
שותפים בנכס	בעל הזכות בנכס (במידה ואינו חבר המועצה)	אופי הנכס (מגורים, תעשיה, מלאכה, מסחר)	טיב הזכות (בעלות, חכירה, זכות חוזית אחרת)	גוש / חלקה	כתובת

.10 זכויות במקרקעין שלך ושל קרובים אחרים בתחומי מרחב התכנון המקומי

.11 פירוט הליכים תכנוניים שלך ושל קרובים במרחב התכנון המקומי

האם קיימים הליכים תכנוניים או הליכי רישוי במרחב התכנוני המקומי שאתה או קרוביך מעורבים בהם?

* הכוונה היא לבקשות לאישור תכנית; בקשות להיתרי בניה; בקשה לשימוש חורג או הקלה; התנגדויות או עררים וכדומה.

* יש להתייחס גם להליכים תכנוניים של תאגידים שונים שאתה בעל עניין בהם.

* יש להתייחס גם להליכים שקרוביך מעורבים בהם, בין באופן אישי ובין באמצעות תאגידים שהם בעלי עניין בהם (ראה הגדרה קרוב – בסעיף .)6

כן לא

__________________________________________________________

אם כן, פרט/י

________________________________________________________________

.12 נכסים אחרים שעלולים להעמיד אותך במצב של חשש לניגוד עניינים

האם ידוע לך על נכסים אחרים שלא פורטו בסעיפים 9-11 לעיל, שאחזקתם, מכירתם או השימוש בהם, עלולים להעמיד אותך במצב של חשש לניגוד

עניינים בתפקיד אליו אתה מועמד?

יש להתייחס לנכסים שלך, של קרובי משפחתך (לרבות אחים ובני זוגם, וקרובים אחרים שאינם מדרגה ראשונה, כמפורט בסעיף ,)8 של

מקורביך (לרבות חברים קרובים, שותפים עסקיים ותורמים, כמפורט בסעיף ,8 המעורבים בתחומי התכנון והבניה), וכן לנכסים של גופים שאתה

בעל עניין בהם ושל גופים שקרוביך או מקורביך בעלי עניין בהם.

בסעיף זה, "בעלת ענין" בגוף – לרבות מי שיש לה אחזקות בגוף ו/או מכהנ/ת כדירקטורי/ת או בגופים מקבילים בו ו/או עובד/ת בו ו/או יועצ/ת חיצונית לו.

כן לא

___________________________________________________________

אם כן, פרטי

________________________________________________________________

עמוד 6

חלק ג: הצהרה

אני, הח"מ מצהיר בזאת כי:

.1 כל המידע והפרטים שמסרתי בשאלון זה, בקשר לעצמי, לקרובי ולמקורבי, הם מלאים ואמיתיים.

.2 כל המידע והפרטים שמסרתי בשאלון זה, בקשר לעצמי, לקרובי ולמקורבי הם מידיעה אישית, אלא

אם נאמר במפורש כי ההצהרה היא למיטב הידיעה, וזאת במקרה בו הפרטים אינם ידועים לי

במלואם או בחלקם או אינם ידועים לי מידיעה אישית.

.3 מעבר לפרטים שמסרתי בשאלון זה, לא ידוע לי על כל עניין אחר שעלול לגרום לי להימצא במצב של

חשש לניגוד עניינים עם חברותי בוועדה המקומית לתכנון ובניה;

.4 אני מתחייב להימנע מלטפל בכל עניין שעלול לגרום לי להימצא במצב של חשש לניגוד עניינים

בכהונתי כחבר בוועדה המקומית לתכנון ובניה, ובכלל זה ביחס לנכסי נדל"ן שיש לי או לתאגיד שיש

לי חלק בו זכויות לגביהם או למי מהגורמים האחרים שנשאלתי לגביהם, עד לקבלת הנחייתו של

היועץ המשפטי של הועדה המקומית בנושא;

.5 אני מתחייב כי בכל מקרה שבו יחולו שינויים בתוכן הצהרותיי בשאלון זה, לרבות בעניינים הנוגעים

לנכסי מקרקעין שיש לי זכויות בהן, וכן בכל מקרה שבו יתעוררו, במהלך הדברים הרגיל, סוגיות

שלא נצפו מראש, שעשויות להעמיד אותי במצב של חשש לניגוד עניינים, איוועץ ביועץ המשפטי של

הועדה המקומית, אמסור לו את המידע הרלוונטי בכתב ואפעל על פי הנחיותיו;

.6 הובהר לי כי על ההסדר למניעת ניגוד עניינים שייערך לי, במידת הצורך, יחול חוק חופש המידע,

התשנ"ח – 1998;

________________ _________________ __________________ _______________

תאריך שם מספר הזהות חתימה