‫תאריך‪_____________ :‬‬ ‫לכבוד‬ ‫הוועדה המקומית לתכנון ובנייה גזר‬ ‫הצהרה על תליית מודעה באתר ובלוח המודעות של היישוב‬ ‫הנני מצהיר‪/‬ה בזאת כי תליתי מודעה בדבר הבקשה להקלה‪ /‬שימוש חורג‪.‬‬ ‫המודעה הייתה תלויה באתר ובלוחות המודעות ביישוב במשך כשבועיים‪ ,‬לפי הנחיות החוק ולפי‬ ‫נהלי הוועדה‪.‬‬ ‫פרטי הבקשה להיתר‪:‬‬ ‫מהות הבקשה להיתר‪_____________________________________________________ :‬‬ ‫יישוב ‪ +‬מספר המגרש‪____________________________________________________ :‬‬ ‫שם המבקש‪____________________________________________________________:‬‬ ‫מספר הבקשה להיתר‪____________________________________________________ :‬‬ ‫__________________‬ ‫________________‬ ‫חתימת הוועד המקומי‬ ‫חתימת המבקש‬