‫טופס בקשה לקבלת מידע – לפי חוק חופש המידע‪ ,‬התשנ"ח – ‪1998‬‬
‫לפניך טופס בקשת מידע‪ .‬מלא‪/‬י את הפרטים הנדרשים והעבר‪/‬י הטופס באמצעות הפקס ‪ /‬הדואר האלקטרוני‪ ,‬או באמצעות‬
                       ‫הדואר (המועצה האזורית גזר‪ ,‬ד‪.‬נ‪ .‬שמשון ‪ )9978900‬אל הממונה במועצה‪ ,‬לפי הפרטים שלהלן‪:‬‬
                                                                      ‫מייל‪mankal@gezer-region.muni.il :‬‬
                                                                                          ‫פקס‪073-2447202 .‬‬
                                                                                            ‫טל‪08-9274202 .‬‬
 ‫תאריך‪______________________ :‬‬
                                                                              ‫המידע המבוקש‪ :‬אודותי ‪ /‬אחר‬
                   ‫בהתאם לסעיף ‪(18‬ד) לחוק חופש המידע‪ ,‬בקשה של אדם למידע אודות עצמו‪ ,‬פטורה מתשלום אגרה‪.‬‬
                                                                                           ‫פרטי המבקש‪/‬ת‬
‫שם‪ ________________________________________________ :‬מס' זהות‪__________________________ :‬‬
‫כתובת‪ ___________________________________ :‬מס' בית‪ ___________ :‬יישוב‪_____________________ :‬‬
‫טלפון‪ ___________________________________ :‬טלפון נייד‪_____________________________________ :‬‬
‫דוא"ל‪________________________________________________________ _________________________ :‬‬
‫המידע המבוקש‪________________________________________________ __________________________ :‬‬
‫______________________________________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________________________________‬
‫______________________________________________________________________________________‬
                                                                                               ‫אגרת בקשה‬
‫‪ .1‬על פי תקנות חופש המידע (אגרות)‪ ,‬התשנ"ט‪( 1999-‬להלן "תקנות האגרה")‪ ,‬יש לשלם "אגרת בקשה" לקבלת מידע בסך‬
                                                                                              ‫‪.₪ 24‬‬
                                    ‫‪ .2‬תשלום האגרה הינו תנאי לטיפול בבקשה ולא יוחזר גם אם הבקשה תידחה ‪.‬‬
           ‫‪ .3‬להמשך הטיפול יש להעביר העתק קבלה חתומה ע"ס ‪ ₪ 24‬בגין אגרת הבקשה ששולמה‪ ,‬במצורף לטופס זה‪.‬‬
              ‫את האגרה ניתן לשלם ישירות במשרדי מחלקת הגבייה במועצה בקופה הראשית‪ ,‬בשעות קבלת קהל‪:‬‬
                                                                 ‫ימים א‪ ,‬ג‪ ,‬ה‪ :‬בין השעות ‪8:00-12:00‬‬
                                                                ‫בין השעות ‪13:00-15:00‬‬           ‫יום ד'‪:‬‬
                                            ‫או באמצעות כרטיס אשראי‪ ,‬בטלפון‪08-9274040 ,08-9274051 :‬‬
                                                               ‫ימים א‪ ,‬ב‪ ,‬ג'‪ ,‬ה' בין השעות ‪08-00-12:00‬‬
                                                                ‫‪12:30-15:30‬‬
                                                               ‫בין השעות ‪08:00-12:00‬‬             ‫יום ד'‬

                                                                                               ‫התחייבות‪:‬‬
    ‫‪ .1‬הנני מתחייב‪/‬ת לשאת באגרת איתור וטיפול ובאגרת הפקה עד לסכום שלא יעלה על ‪( ₪ 167‬כולל אגרת הבקשה)‪.‬‬
‫‪ .2‬אם הממונה על יישום החוק יודיע לי כי עלות הטיפול בבקשתי תהיה גבוהה יותר‪ ,‬תידרש ממני הסכמה נפרדת להמשך‬
                                                                                                ‫טיפול‪.‬‬

         ‫חתימת המבקש‬