‫כל מקום בו הנוסח בלשון זכר‪,‬‬ ‫הכוונה גם ללשון נקבה ולהיפך‬ ‫שאלון לאיתור חשש לניגוד עניינים‬ ‫לתשומת ליבך‪,‬‬ ‫בהתאם להוראות סעיף ‪44‬ד בחוק התכנון והבניה‪ ,‬התשכ"ה‪ 1965-‬עליך למסור ליועץ המשפטי של הועדה המקומית‪ ,‬את‬ ‫המידע הדרוש לשם בדיקת ניגוד עניינים‪.‬‬ ‫על פי הוראות החוק‪ ,‬חוות דעת היועץ המשפטי של מוסד התכנון בסוגיית ניגוד העניינים של כל חבר מועצה היא תנאי‬ ‫לכהונה ב מוסד התכנון‪ .‬אי מסירת מידע‪ ,‬עלולה לסכל את יכולתו של היועץ המשפטי של מוסד התכנון לחוות את דעתו‬ ‫ולאפשר את כהונתך כחבר במוסד התכנון‪.‬‬ ‫מקום שבו מתבקש מידע הנוגע לקרובים‪ ,‬עליך לפנות אל קרוביך ולבקש מהם למסור לך את המידע; אם לא נמסר לך מלוא‬ ‫המידע – עליך לציין את הפרטים הנוגעים לעניין ככל שידיעתך משגת‪.‬‬ ‫הוועדה המקומית __________________‬ ‫חלק א‪ :‬תפקידים וכהונות‬ ‫‪ .1‬פרטים אישיים‬ ‫תאריך לידה‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫מספר זהות‬ ‫מיקוד‬ ‫מס' דירה‬ ‫מס' בית‬ ‫רחוב‬ ‫ישוב‬ ‫כתובת דואר אלקטרוני‬ ‫טלפון נייד‬ ‫טלפון בבית‬ ‫טלפון עבודה‬ ‫‪ .2‬תפקידים ועיסוקים‬ ‫פירוט תפקידים ועיסוקים נוכחיים ותפקידים ועיסוקים קודמים לתקופה של ‪ 4‬שנים אחורה (לרבות כשכיר‪,‬‬ ‫כעצמאי‪ ,‬כנושא משרה בתאגיד‪ ,‬כקבלן‪ ,‬כיועץ וכד')‪ ,‬בפרט בכל הנוגע לתחום המקרקעין‪ ,‬תכנון ויזמות‪ ,‬ובניה‪.‬‬ ‫* יש להתייחס גם לתפקידים בתאגיד מכל סוג (חברה‪ ,‬שותפות‪ ,‬עמותה וכיוצא באלה)‪.‬‬ ‫* נא להתייחס לתפקידים בשכר או בהתנדבות (יש לציין במפורש לגבי תפקידים בהתנדבות)‪.‬‬ ‫* ככל שעסקת בשנתיים האחרונות כעצמאי‪ ,‬יש לצרף גם את רשימת הלקוחות שהיו לך בשנתיים האחרונות‪.‬‬ ‫כתובת העסק‬ ‫תחומי הפעילות של העסק‬ ‫שם המעסיק ‪ /‬העסק‬ ‫‪.1‬‬ ‫תאריכי העסקה‬ ‫התפקיד ותחומי האחריות‬ ‫כתובת העסק‬ ‫תחומי הפעילות של העסק‬ ‫שם המעסיק ‪ /‬העסק‬ ‫‪.2‬‬ ‫תאריכי העסקה‬ ‫התפקיד ותחומי האחריות‬ ‫כתובת העסק‬ ‫תחומי הפעילות של העסק‬ ‫שם המעסיק ‪ /‬העסק‬ ‫‪.3‬‬ ‫תאריכי העסקה‬ ‫התפקיד ותחומי האחריות‬ ‫כתובת העסק‬ ‫תחומי הפעילות של העסק‬ ‫שם המעסיק ‪ /‬העסק‬ ‫‪.4‬‬ ‫תאריכי העסקה‬ ‫התפקיד ותחומי האחריות‬ ‫‪1‬‬ ‫כתובת העסק‬ ‫תחומי הפעילות של העסק‬ ‫שם המעסיק ‪ /‬העסק‬ ‫‪.5‬‬ ‫תאריכי העסקה‬ ‫התפקיד ותחומי האחריות‬ ‫כתובת העסק‬ ‫תחומי הפעילות של העסק‬ ‫שם המעסיק ‪ /‬העסק‬ ‫‪.6‬‬ ‫תאריכי העסקה‬ ‫התפקיד ותחומי האחריות‬ ‫‪ .3‬חברות בדירקטוריונים ובהנהלה של גופים אחרים‬ ‫פירוט חברות בדירקטוריונים של חברות‪ ,‬בוועד מנהל של עמותות‪ ,‬ובגופים מקבילים של תאגידים אחרים‪.‬‬ ‫יש להתייחס לכהונות נוכחיות ולכהונות קודמות ב‪ 4-‬השנים האחרונות‬ ‫פעילות מיוחדת‬ ‫סוג‬ ‫תאריך‬ ‫בדירקטוריון (‪)2‬‬ ‫הכהונה (‪)1‬‬ ‫תחילת כהונה סיום הכהונה‬ ‫תחום העיסוק‬ ‫שם התאגיד‬ ‫(‪ )1‬דירקטור חיצוני או מטעם בעלי מניות‪.‬‬ ‫(‪ )2‬כגון חברות בוועדות או תפקידים אחרים‪.‬‬ ‫‪ .4‬תפקידים ציבוריים ותפקידים אחרים‬ ‫פירוט תפקידים בשירות הציבורי‪ ,‬כהונות ציבוריות‪ ,‬או תפקידים רשמיים אחרים שלא צוינו בסעיפים ‪ 2-3‬לעיל (כגון‪ ,‬חברות‬ ‫בהנהלה של תאגיד סטטוטורי‪ ,‬חברות בוועדה מייעצת וכדומה)‪.‬‬ ‫נא להתייחס לתפקידים נוכחיים ולתפקידים קודמים ב‪ 4-‬השנים האחרונות‪.‬‬ ‫תאריכי מילוי התפקיד‬ ‫התפקיד‬ ‫הגוף‬ ‫‪.1‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫‪.3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪ .5‬קשר לפעילות הרשות המקומית בתחום התכנון והבניה‬ ‫האם יש לך או היה לך חוזה בתחומי התכנון והבניה או הנדל"ן עם הרשות המקומית שבה אתה מכהן או מעומד לכהן?‬ ‫האם יש לך או היו לך זיקה או קשר עם הרשות המקומית‪ ,‬בתחומי התכנון והבניה או הנדל"ן ‪ ,‬שלא כאזרח המקבל שירות?‬ ‫* יש לפרט על חוזה‪ ,‬קשר או זיקה גם לגבי גוף שאתה בעל עניין בו‪.‬‬ ‫* יש לפרט גם על חוזה‪ ,‬קשר או זיקה אחרים לוועדה המקומית‪ ,‬לתאגידים שבשליטת הרשות המקומית שבה אתה חבר‪,‬‬ ‫לאיגודי ערים‪ ,‬או לגופים אחרים שהיא קשורה אליהם (למעט נכסי מקרקעין והליכים תכנוניים‪ ,‬שיפורטו להלן)‪.‬‬ ‫* יש להתייחס לזיקות וקשרים נוכחיים ולזיקות וקשרים ב‪ 4-‬השנים האחרונות‪ ,‬ויש לפרט לגבי כל זיקה או קשר‪ ,‬ולצרף העתק‬ ‫מן החוזה‪ ,‬במידה וישנו‪.‬‬ ‫"בעל עניין" בגוף ‪-‬לרבות מי שיש לו אחזקות בגוף או מכהן כדירקטור בדירקטוריון של חברה או כמנהל בגוף המקביל לדירקטוריון‪ ,‬או עובד‬ ‫בו או מייצג אותו או יועץ חיצוני לו‪.‬‬ ‫(אין צורך לפרט אחזקה שלא כבעל עניין בתאגיד כמשמעותו בחוק ניירות ערך‪ ,‬התשכ"ח‪ ,1968-‬בתאגידים הנסחרים בבורסה) (‪)3‬‬ ‫□ לא‬ ‫□ כן‬ ‫אם כן‪ ,‬פרט ________________________________ _______________________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________________________________________________________________‬ ‫_____________________________________________________________________ ___________________________________________‬ ‫________________________________________________________________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________________________________________________________________‬ ‫____________________________________________________________________________‬ ‫(‪ )3‬הגדרת בעל עניין בחוק ניירות ערך‪ ,‬תשכ"ח – ‪:1968‬‬ ‫(‪ )1‬מי שמחזיק בחמישה אחוזים או יותר מהון המניות המונפק של התאגיד או מכוח ההצבעה בו‪ ,‬מי שרשאי למנות דירקטור אחד או יותר מהדירקטורים‬ ‫של התאגיד או מנהלו הכללי‪ ,‬מי שכמכהן כדירקטור של התאגיד או כמנהלו הכללי‪ ,‬או תאגיד שאדם כאמור מחזיק עשרים וחמישה אחוזים או יותר מהון‬ ‫המניות המונפק שלו או מכוח ההצבעה בו או רשאי למנות עשרים וחמישה אחוזים או יותר מהדירקטורים שלו; לעניין פסקה זו ‪-‬‬ ‫(א) יראו מנהל קרן להשקעות משותפות בנאמנות כמחזיק בניירות הערך הכלולים בנכסי הקרן‪.‬‬ ‫(ב) החזיק אדם בניירות ערך באמצעות נאמן‪ ,‬יראו גם את הנאמן כמחזיק בניירות הערך האמורים;‬ ‫לעניין זה‪" ,‬נאמן" ‪ -‬ל מעט חברת רישומים ולמעט מי שמחזיק בניירות ערך רק מכוח תפקידו כנאמן להסדר כמשמעותו לפי סעיף ‪(46‬א)(‪()2‬ו)‬ ‫או כנאמן להקצאת מניות לעובדים בהגדרתו בסעיף ‪ 102‬לפקודת מס הכנסה‪.‬‬ ‫(‪ )2‬חברה בת של תאגיד‪ ,‬למעט חברת רישומים‪.‬‬ ‫‪ .6‬פירוט תפקידים כאמור בסעיפים ‪ 5 – 2‬לעיל לגבי קרובים‬ ‫יש לפרט שם הקרוב‪ ,‬סוג הקרבה המשפחתית ואת הפרטים הרלוונטיים שנדרשו בשאלות (כגון‪ :‬כאשר בן זוגך חבר‬ ‫בדירקטוריון‪ ,‬יש לפרט שם התאגיד ותחום עיסוקו‪ ,‬תאריך התחלת הכהונה‪ ,‬סוג הכהונה ופעילות מיוחדת‬ ‫בדירקטוריון)‪" .‬קרוב"‪ ,‬בסעיף זה ולהלן – בן‪/‬בת זוג‪ ,‬הורה‪ ,‬צאצא ומי שסמוך על שולחנך‪.‬‬ ‫תפקידים וכהונות של בן‪/‬בת זוג‪:‬‬ ‫________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________‬ ‫תפקידים וכהונות של הורים‪:‬‬ ‫________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________‬ ‫תפקידים וכהונות של צאצאים ושל מי שסמוך על שולחנך‪:‬‬ ‫________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________‬ ‫‪3‬‬ ‫‪ .7‬עניינים אחרים שלך ושל קרוביך שעלולים להעמיד אותך במצב של חשש לניגוד עניינים‬ ‫האם ידוע לך על עניינים אחרים שלא פורטו לעיל‪ ,‬שלך או של קרוביך שעלולים להעמיד אותך במצב של חשש לניגוד עניינים‬ ‫בתפקיד אליו אתה מועמד?‬ ‫"קרוב" – בן‪/‬בת זוג‪ ,‬הורה‪ ,‬צאצא ומי שסמוך על שולחנך‪.‬‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫אם כן‪ ,‬פרט‪/‬י __________________________________________________‬ ‫________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________‬ ‫‪ .8‬תפקידים‪ ,‬עיסוקים‪ ,‬כהונות ועניינים של קרובי משפחה אחרים ושל מקורביך שעלולים להעמיד אותך במצב של חשש‬ ‫לניגוד עניינים‬ ‫האם ידוע לך על תפקידים ועיסוקים‪ ,‬כהונות או עניינים אחרים של קרובי משפחה אחרים‪ ,‬או של מקורביך‪ ,‬אליהם לא התבקשת‬ ‫להתייחס בשא לות לעיל‪ ,‬שעלולים להעמיד אותך במצב של חשש לניגוד עניינים בתפקיד אליו אתה מועמד?‬ ‫יש להתייחס גם לאחים ובני זוגם ולקרובים שאינם מדרגה ראשונה‪ ,‬וגם לחברים קרובים ולשותפים עסקיים‪.‬‬ ‫יש להתייחס גם למי שתרם כסף‪ ,‬נתן ערבות‪ ,‬או סייע בדרך אחרת לרשימה שבמסגרתה נבחרת‪ ,‬אם למיטב ידיעתך‪ ,‬יש לו עיסוקים בתחום‬ ‫המקרקעין או התכנון והבניה‪.‬‬ ‫* יש להתייחס במיוחד לגבי נושאים עליהם נשאלת הסעיפים ‪( 7-1‬לדוגמה תפקידים ועיסוקים של קרובי משפחה ומקורבים אלה‪ ,‬חברויות‬ ‫בדירקטוריונים או בגופים מקבילים וקשר שיש להם לפעילות הועדה המקומית)‪.‬‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫אם כן‪ ,‬פרטי‬ ‫________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________‬ ‫חלק ב‪ :‬נכסים ואחזקות‬ ‫‪ .9‬אחזקות במניות או בגופים עסקיים‬ ‫פירוט בעלות בעסקים‪ ,‬מואגדים או בלתי מואגדים; אחזקת מניות בתאגידים‪ ,‬במישרין או בעקיפין‪ ,‬או שותפּות בגופים עסקיים‬ ‫כלשהם‪ ,‬שלך וכן של קרוביך כהגדרתם בסעיף ‪ 6‬לעיל‪.‬‬ ‫(אין צורך לפרט אחזקה שלא כבעל עניין בתאגיד כמשמעותו בחוק ניירות ערך‪ ,‬התשכ"ח – ‪ ,1968‬בתאגידים הנסחרים בבורסה (‪))4‬‬ ‫תחום עיסוק התאגיד או הגוף‬ ‫‪%‬‬ ‫שם המחזיק‬ ‫שם התאגיד או הגוף‬ ‫אחזקות‬ ‫(ככל שהמחזיק אינו המועמד)‬ ‫(‪ )4‬הגדרת 'בעל עניין' בחוק ניירות ערך‪ ,‬תשכ"ח– ‪:1968‬‬ ‫(‪ )1‬מי שמחזיק בחמישה אחוזים או יותר מהון המניות המונפק של התאגיד או מכוח ההצבעה בו‪ ,‬מי שרשאי למנות דירקטור אחד או יותר מהדירקטורים‬ ‫של התאגיד או מנהלו הכללי‪ ,‬מי שמכהן כדירקטור של התאגיד או מנהלו הכללי‪ ,‬או תאגיד שאדם כאמור מחזיק עשרים וחמישה אחוזים או יותר מהון‬ ‫המניות המונפק שלו או מכוח ההצבעה בו או רשאי למנות עשרים וחמישה אחוזים או יותר מהדירקטורים שלו; לענין פסקה זו –‬ ‫(א) יראו מנהל קרן להשקעות משותפות בנאמנות כמחזיק בניירות הערך הכלולים בנכסי הקרן‪.‬‬ ‫(ב) החזיק אדם בניירות ערך באמצעות נאמן‪ ,‬יראו גם את הנאמן כמחזיק בניירות הערך האמורים;‬ ‫לעניין זה‪" ,‬נאמן" – למעט חברת רישומים ולמעט מי שמחזיק בניירות ערך רק מכוח תפקידו כנאמן להסדר כמשמעותו לפי סעיף ‪(46‬א)(‪()2‬ו) או כנאמן‬ ‫להקצאת מניות לעובדים כהגדרתו בסעיף ‪ 102‬לפקודת מס הכנסה‪.‬‬ ‫(‪ )2‬חברה בת של תאגיד‪ ,‬למעט חברת רישומים‪.‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪ .10‬זכויות במקרקעין שלך ושל קרובים אחרים בתחומי מרחב התכנון המקומי‬ ‫פירוט המקרקעין שבבעלותך‪ ,‬או מקרקעין שיש לך זכויות בהם או זכויות חוזיות ביחס אליהם (למעט שכירות למגורים לתקופה שאינה‬ ‫עולה על ‪ 5‬שנים) – והכל ביחס למקרקעין המצויים במרחב התכנון המקומי בלבד‪.‬‬ ‫* יש להתייחס גם למקרקעין ולזכויות במקרקעין של הקרובים הבאים‪:‬‬ ‫(‪ )1‬בן זוג;‬ ‫(‪ )2‬הורה‪ ,‬הורי הורה‪ ,‬ובני זוגם;‬ ‫(‪ )3‬צאצא‪ ,‬צאצא של בן זוג‪ ,‬ובני זוגם;‬ ‫(‪ )4‬אדם אחר הסמוך על שולחנך;‬ ‫(‪ )5‬תאגיד שאתה מנהלו או נושא משרה בו‪ ,‬או שחלקך בהון המניות‪ ,‬בזכות לקבל רווחים‪ ,‬בזכות למנות מנהל או בזכות ההצבעה‪,‬‬ ‫עולה על ‪;5%‬‬ ‫שותפים בנכס‬ ‫בעל הזכות בנכס‬ ‫אופי הנכס‬ ‫טיב הזכות‬ ‫גוש ‪ /‬חלקה‬ ‫כתובת‬ ‫(במידה ואינו חבר‬ ‫(מגורים‪ ,‬תעשיה‪ ,‬מלאכה‪ ,‬מסחר)‬ ‫(בעלות‪ ,‬חכירה‪ ,‬זכות‬ ‫המועצה)‬ ‫חוזית אחרת)‬ ‫‪ .11‬פירוט הליכים תכנוניים שלך ושל קרובים במרחב התכנון המקומי‬ ‫האם קיימים הליכים תכנוניים או הליכי רישוי במרחב התכנוני המקומי שאתה או קרוביך מעורבים בהם?‬ ‫* הכוונה היא לבקשות לאישור תכנית; בקשות להיתרי בניה; בקשה לשימוש חורג או הקלה; התנגדויות או עררים וכדומה‪.‬‬ ‫* יש להתייחס גם להליכים תכנוניים של תאגידים שונים שאתה בעל עניין בהם‪.‬‬ ‫* יש להתייחס גם להליכים שקרוביך מעורבים בהם‪ ,‬בין באופן אישי ובין באמצעות תאגידים שהם בעלי עניין בהם (ראה הגדרה קרוב – בסעיף ‪.)6‬‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫אם כן‪ ,‬פרט‪/‬י __________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________________‬ ‫‪ .12‬נכסים אחרים שעלולים להעמיד אותך במצב של חשש לניגוד עניינים‬ ‫האם ידוע לך על נכסים אחרים שלא פורטו בסעיפים ‪ 9-11‬לעיל‪ ,‬שאחזקתם‪ ,‬מכירתם או השימוש בהם‪ ,‬עלולים להעמיד אותך במצב של חשש לניגוד‬ ‫עניינים בתפקיד אליו אתה מועמד?‬ ‫יש להתייחס לנכסים שלך‪ ,‬של קרובי משפחתך (לרבות אחים ובני זוגם‪ ,‬וקרובים אחרים שאינם מדרגה ראשונה‪ ,‬כמפורט בסעיף ‪ ,)8‬של‬ ‫מקורביך ( לרבות חברים קרובים‪ ,‬שותפים עסקיים ותורמים‪ ,‬כמפורט בסעיף ‪ ,8‬המעורבים בתחומי התכנון והבניה)‪ ,‬וכן לנכסים של גופים שאתה‬ ‫בעל עניין בהם ושל גופים שקרוביך או מקורביך בעלי עניין בהם‪.‬‬ ‫בסעיף זה‪" ,‬בעלת ענין" בגוף – לרבות מי שיש לה אחזקות בגוף ו‪/‬או מכהנ‪/‬ת כדירקטורי‪/‬ת או בגופים מקבילים בו ו‪/‬או עובד‪/‬ת בו ו‪/‬או יועצ‪/‬ת חיצונית לו‪.‬‬ ‫לא‬ ‫כן‬ ‫אם כן‪ ,‬פרטי ___________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________________‬ ‫________________________________________________________________‬ ‫‪5‬‬ ‫חלק ג‪ :‬הצהרה‬ ‫אני‪ ,‬הח"מ מצהיר בזאת כי‪:‬‬ ‫‪ .1‬כל המידע והפרטים שמסרתי בשאלון זה‪ ,‬בקשר לעצמי‪ ,‬לקרובי ולמקורבי‪ ,‬הם מלאים ואמיתיים‪.‬‬ ‫‪ .2‬כל המידע והפרטים שמסרתי בשאלון זה‪ ,‬בקשר לעצמי‪ ,‬לקרובי ולמקורבי הם מידיעה אישית‪ ,‬אלא‬ ‫אם נאמר במפורש כי ההצהרה היא למיטב הידיעה‪ ,‬וזאת במקרה בו הפרטים אינם ידועים לי‬ ‫במלואם או בחלקם או אינם ידועים לי מידיעה אישית‪.‬‬ ‫‪ .3‬מעבר לפרטים שמסרתי בשאלון זה‪ ,‬לא ידוע לי על כל עניין אחר שעלול לגרום לי להימצא במצב של‬ ‫חשש לניגוד עניינים עם חברותי בוועדה המקומית לתכנון ובניה;‬ ‫‪ .4‬אני מתחייב להימנע מלטפל בכל עניין שעלול לגרום לי להימצא במצב של חשש לניגוד עניינים‬ ‫בכהונתי כחבר בוועדה המקומית לתכנון ובניה‪ ,‬ובכלל זה ביחס לנכסי נדל"ן שיש לי או לתאגיד שיש‬ ‫לי חלק בו זכויות לגביהם או למי מהגורמים האחרים שנשאלתי לגביהם‪ ,‬עד לקבלת הנחייתו של‬ ‫היועץ המשפטי של הועדה המקומית בנושא;‬ ‫‪ .5‬אני מתחייב כי בכל מקרה שבו יחולו שינויים בתוכן הצהרותיי בשאלון זה‪ ,‬לרבות בעניינים הנוגעים‬ ‫לנכסי מקרקעין שיש לי זכויות בהן‪ ,‬וכן בכל מקרה שבו יתעוררו‪ ,‬במהלך הדברים הרגיל‪ ,‬סוגיות‬ ‫שלא נצפו מראש‪ ,‬שעשויות להעמיד אותי במצב של חשש לניגוד עניינים‪ ,‬איוועץ ביועץ המשפטי של‬ ‫הועדה המקומית‪ ,‬אמסור לו את המידע הרלוונטי בכתב ואפעל על פי הנחיותיו;‬ ‫‪ .6‬הובהר לי כי על ההסדר למניעת ניגוד עניינים שייערך לי‪ ,‬במידת הצורך‪ ,‬יחול חוק חופש המידע‪,‬‬ ‫התשנ"ח – ‪;1998‬‬ ‫_________________ __________________ _______________‬ ‫________________‬ ‫חתימה‬ ‫מספר הזהות‬ ‫שם‬ ‫תאריך‬ ‫‪6‬‬