בקשה להישפט
(טופס 8א לתקנות סדר הדין הפלילי)
אל: עיריית חולון
אגף הפיקוח והשיטור העירוני
מספר הודעת תשלום קנס _____________________________
אני החתומ/ה מטה:
____________________ ______________________ ____________________
שם משפחה שם פרטי מספר ת.ז.
______________________ ______________________
מספר רכב מספר טלפון נייד
מען: ____________________ _____ _______________ _____________
רחוב
מספר ישוב מיקוד
מבקש להישפט בבית המשפט על העבירה שפורסמה בהודעת תשלום הקנס שמספרה לעיל.
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_________________ ___________________
תאריך חתימה