‫תאריך‪___________ :‬‬



        ‫‪.‬‬           ‫הנדון‪ :‬בקשה להסבת הודעת תשלום קנס מספר‬

‫‪ .1‬אני מר‪/‬גב' _______________ ת‪.‬ז _______________ מבקש‪/‬ת להסב את הודעת‬
                                           ‫תשלום הקנס שבנדון על שמי‪.‬‬
‫‪ .2‬הנני מצהיר‪/‬ה בזאת כי במועד ובמקום המפורטים בהודעת תשלום הקנס שבנדון‪ ,‬רכב‬
                                    ‫מ‪.‬ר __________ היה בחזקתי ובשימושי‪.‬‬
        ‫‪ .3‬מצ"ב עותק צילומי של הודעת תשלום הקנס ושל תעודת זהות‪/‬רישיון נהיגה‪.‬‬


                                                                         ‫בברכה‪,‬‬

‫חתימה‪__________________ :‬‬                         ‫שם מלא‪_________________ :‬‬


‫מספר טלפון‪_______________ :‬‬                       ‫כתובת‪__________________ :‬‬


                                                 ‫דוא"ל‪___________________ :‬‬