‫תאריך‪___________ :‬‬ ‫‪.‬‬ ‫בקשה להסבת הודעת תשלום קנס מספר‬ ‫‪ .1‬אני הח"מ‪ ,‬מר‪/‬גב' _______________ ת‪.‬ז _______________‪ ,‬משמש‪/‬ת‬ ‫כ____________________ בחברת ____________________ (להלן‪" :‬החברה")‬ ‫ח‪.‬פ _______________ שכתובתה ____________________ ומוסמך‪/‬ת להגיש‬ ‫בקשת הסבה מטעמה‪.‬‬ ‫‪ .2‬הנתונים אודות המחזיק ברכב בעת ביצוע העבירה נשוא הודעת תשלום הקנס לקוחים‬ ‫מתוך המאגר הממוחשב של החברה ומהווים העתק מתוך פרטים המצויים בהסכם‬ ‫החכירה‪/‬שכירות‪/‬מכירה שנחתם בין החברה לבין המחזיק ברכב או לחילופין לקוחים‬ ‫מטופס מסירת‪/‬החזרת רכב של החברה או הצהרה חתומה שנמסרה ע"י המחזיק בדרך‬ ‫אחרת‪.‬‬ ‫‪ .3‬על פי המסמכים שברשותנו (הסכם או הצהרת נהג)‪ ,‬החל מתאריך __________ שעה‬ ‫__________ ועד לתאריך __________ שעה __________ היה הרכב מ‪.‬ר‬ ‫__________ (להלן‪" :‬הרכב") בחזקת המחזיק (להלן‪" :‬המחזיק") כמפורט להלן‪:‬‬ ‫‪ .3.1‬שם המחזיק‪__________________ :‬‬ ‫‪ .3.2‬ת‪.‬ז‪/‬ח‪.‬פ‪_____________________ :‬‬ ‫‪ .3.3‬מספר טלפון‪__________________ :‬‬ ‫‪ .3.4‬מספר טלפון נייד‪_______________ :‬‬ ‫‪ .3.5‬כתובת‪______________________ :‬‬ ‫‪ .3.6‬כתובת דוא"ל‪_________________ :‬‬ ‫בהיעדר תאריך החזרת הרכב המשמעות היא כי הרכב עדיין נמצא אצל המחזיק‬ ‫‪‬‬ ‫ברכב אשר פרטיו פורטו לעיל‪.‬‬ ‫‪ .4‬אשר על כן ומאחר במועד ביצוע העבירה הרכב לא היה בשליטתה ובהחזקתה של החברה‬ ‫מבוקש להסב את הודעת תשלום הקנס שבנדון ע"ש מחזיק הרכב כמפורט לעיל‪.‬‬ ‫בברכה‪,‬‬ ‫חתימה‪__________________ :‬‬ ‫שם מלא‪_________________ :‬‬ ‫מספר פקס‪________________ :‬‬ ‫מספר טלפון‪_______________ :‬‬ ‫דוא"ל‪___________________ :‬‬