‫‪.‬‬ ‫תצהיר לבקשה להסבת הודעת תשלום קנס מספר‬ ‫אני הח"מ‪ ,‬מר‪/‬גב' _______________ ת‪.‬ז _______________ מכתובת‬ ‫_______________‪ ,‬לאחר שהוזהרתי כי עליי להצהיר את האמת שאם לא כן אהיה צפוי‪/‬ה‬ ‫לעונשים הקבועים בחוק‪ ,‬מצהיר‪/‬ה בזאת בכתב כדלקמן‪:‬‬ ‫אני משמש‪/‬ת כ____________________ בחברת ____________________ ח‪.‬פ‬ ‫‪.1‬‬ ‫_______________ (להלן‪" :‬החברה") ומוסמך‪/‬ת להגיש בקשת הסבה מטעמה‪.‬‬ ‫הנני נותן‪/‬ת תצהירי זה בתמיכה לבקשה להסבת הודעת תשלום הקנס שבנדון על שם‬ ‫‪.2‬‬ ‫המחזיק ברכב במועד העבירה (להלן‪" :‬המחזיק") כמפורט להלן‪:‬‬ ‫על פי הסכם שכירות‪/‬חכירה‪/‬מכירה שמספרו __________‪ ,‬החל מתאריך __________‬ ‫שעה __________ ועד לתאריך __________ שעה __________ היה הרכב מ‪.‬ר‬ ‫__________ (להלן‪" :‬הרכב") בחזקת המחזיק‪:‬‬ ‫‪ .2.1‬שם המחזיק‪__________________ :‬‬ ‫‪ .2.2‬ת‪.‬ז‪/‬ח‪.‬פ‪_____________________ :‬‬ ‫‪ .2.3‬מספר טלפון‪__________________ :‬‬ ‫‪ .2.4‬מספר טלפון נייד‪_______________ :‬‬ ‫‪ .2.5‬כתובת‪______________________ :‬‬ ‫‪ .2.6‬כתובת דוא"ל‪_________________ :‬‬ ‫‪ ‬בהיעדר תאריך החזרת הרכב המשמעות היא כי הרכב עדיין נמצא אצל המחזיק‬ ‫ברכב אשר פרטיו פורטו לעיל‪.‬‬ ‫אשר על כן ומאחר במועד ביצוע העבירה הרכב לא היה בשליטתה ובהחזקתה של החברה‬ ‫‪.3‬‬ ‫מבוקש להסב את הודעת תשלום הקנס שבנדון ע"ש המחזיק הרכב כמפורט לעיל‪.‬‬ ‫הנני מצהיר כי זהו שמי‪ ,‬זו חתימתי ותוכן תצהירי אמת‪.‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫חתימה‪__________________ :‬‬ ‫שם מלא‪_________________ :‬‬ ‫מספר טלפון‪_______________ :‬‬ ‫תאריך‪__________________ :‬‬ ‫דוא"ל‪___________________ :‬‬ ‫מספר פקס‪________________ :‬‬ ‫אני הח"מ ____________‪ ,‬עו"ד מס' רישיון ______‪ ,‬מאשר‪/‬ת בזאת כי ביום __________‬ ‫הופיע‪/‬ה בפניי מר‪/‬גב' ___________‪ ,‬המוכר‪/‬ת לי באופן אישי ואשר הזדהה‪/‬הזדהתה בפניי ע"פ‬ ‫ת‪.‬ז ___________ ולאחר שהוזהר‪/‬ה כי עליו‪/‬עליה להצהיר את האמת‪ ,‬וכי יהיה‪/‬תהיה צפוי‪/‬ה‬ ‫לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה‪/‬תעשה כן‪ ,‬אישר‪/‬ה נכונות ההצהרה דלעיל‪ ,‬וחתם‪/‬ה עליה‬ ‫בפניי‪.‬‬ ‫____________‬ ‫____________‬ ‫חתימה וחותמת‬ ‫תאריך‬