‫בקשה להישפט‬ ‫(טופס ‪8‬א לתקנות סדר הדין הפלילי)‬ ‫אל‪ :‬עיריית חולון‬ ‫אגף הפיקוח והשיטור העירוני‬ ‫מספר הודעת תשלום קנס _____________________________‬ ‫אני החתומ‪/‬ה מטה‪:‬‬ ‫____________________ ______________________ ____________________‬ ‫מספר ת‪.‬ז‪.‬‬ ‫שם פרטי‬ ‫שם משפחה‬ ‫______________________‬ ‫______________________‬ ‫מספר טלפון נייד‬ ‫מספר רכב‬ ‫מען‪_____________ _______________ _____ ____________________ :‬‬ ‫רחוב‬ ‫מיקוד‬ ‫ישוב‬ ‫מספר‬ ‫מבקש להישפט בבית המשפט על העבירה שפורסמה בהודעת תשלום הקנס שמספרה לעיל‪.‬‬ ‫_____________________________________________________________‬ ‫_____________________________________________________________‬ ‫_____________________________________________________________‬ ‫_____________________________________________________________‬ ‫___________________‬ ‫_________________‬ ‫חתימה‬ ‫תאריך‬