נספח ב' – טופס פניה
תאריך __________
לכבוד
_____________ - מזכיר ועדת השמות העירונית (באמצעות לשכת מנכ"ל)
הנדון: פנייה לועדת השמות העירונית
שם פרטי ושם משפחה של האדם שאת/ה מבקש/ת קריאת מקום ציבורי על שמו:
שם פרטי ___________________
שם משפחה __________________
שם פרטי ושם משפחה באנגלית ________________________________
תאריך לידה _______________
תאריך פטירה (אם קיים) __________________
תקציר חייו
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________.
הקשר לעיר רמת השרון (כתובת מגוריו, עשייתו):
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________.
נימוקי הבקשה:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________.
פרטי הפונה:
שם מלא: ________________________.
כתובת: _________________________.
טלפון:__________________________.
מייל: __________________________.