פרוטוקול לטיפול באוטם מוחי בילדים

Diagnostic Approach to Acute Stroke in Children

חשד לאוטם מוחי (המורגי /איסכמי):

שינוי חריף במצב ההכרה

•

חסר נוירולוגי פוקאלי – חולשה /חסר תחושתי פנים/יד/רגל

•

קושי פתאומי בדיבור /בהבנה /בבליעה

•

קושי פתאומי בהליכה /חוסר יציבות /סחרחורת פתאומית

•

שינוי פתאומי בראיה (חד או דו צדדי) /כפל ראייה

•

בלבול פתאומי

•

כאב ראש עוצמתי פתאומי (הערכת כאב )7-10

•

פרכוס ללא התאוששות מלאה (הכרה וכוח גס) תוך 60דק

•

התייעצות עם רופא

בכיר או כונן

אין חשד לSTROKE-

קיים חשד ל-

STROKE

קיים דימום מוחי =

Hemorrhagic

STROKE

יש לבצע MRIבשאלה

של Ischemic STROKE

החלטת כונן מלר"ד ילדים (או

כונן מחלקת ילדים אם הילד

מאושפז) +כונן נוירו-ילדים

כן

MRI

זמין?

(החלטת נוירו-

רדיולוג כונן)

*MRI

לא

• שמירה על נתיב אוויר

• אינדיקציות לאינטובציה דחופה:

• GCS<8

• סימני ICPמוגבר/הרניאציה

• אבדן רפלקסים של דרכי אוויר

• ביצוע RSIכולל שיתוק על ידי

רופא בכיר /מרדים

•

•

•

*CTP/CTA

לא

לשקול MRIאם לא ניתן

לשלול ב CT-אוטם בוודאות

לא

דגשי אנמנזה:

• שעת הופעת התסמינים או השעה

האחרונה בה הילד היה תקין

• מתי אכל /שתה לאחרונה

• מחלת חום לאחרונה

• מחלות רקע :מחלת לב ,פרכוסים,

אנמיה חרמשית ,חבלות ראש

צוואר /תאונת דרכים (גם קלות),

נטייה לדמם ,חשיפה

לעישון/סמים/טוקסינים

• משפחה :שבץ בגיל צעיר ,מחלות

לב ,קרישיות יתר

יעדי טיפול ראשוניים:

• דגשים כלליים:

• חמצן לשמירה על SpO2>95%

• צום

• ACCESS

CTמוח ללא חומר ניגוד

אין דימום מוחי

דגשי טריאז':

• ירידה חדה במצב הכרה (,)P/U

אגיטציה קיצונית ,פרכוס פעיל =

דרגת טריאז' 1

• ישנוניות ( ,)A/Vבלבול ,כאב ראש

עוצמתי פתאומי ,סימנים

נוירולוגיים חדשים ,לאחר פרכוס

= דרגת טריאז' 2

אוטם

מוחי?

•

•

•

•

טיפול נוירופרוטקטיבי:

השכבה ללא הרמת ראש אם ICP

מאפשר

שמירה על לחץ דם בין אחוזון

50-95לגיל

• הרצת נוזלים בתת לחץ

דם

• טיפול אנטי היפרטנסיבי

אם מעל 15%מעל

אחוזון 95

שמירה על נורמו-וולמיה

שמירה על חום גוף תקין

שמירה על נורמו-גליקמיה

שליטה אגרסיבית בפרכוסים

כן

אוטם

מוחי?

כן

Ischemic STROKE

*עדכון כונן נוירורדיולוגיה פולשנית על ביצוע הבדיקה

יעוץ כונן ט.נ.י .וכונן המטולוגיה ילדים

העברה לטיפול נמרץ ילדים

מעבדה:

• ,CBCנתרן ,אשלגן,AST ,

קריאטינין ,גזים ורידייים,PT ,

,PTTפיברינוגן ,דם לסוג

• בדיקת הריון בנערות בגיל מתאים

• שתן סקר לטוקסיקולוגיה

העברה לטנ"י:

• לאחר קביעת האבחנה

• החלטה על טיפול אנטי-קואגולנטי

טרומבוליטי בהקדם

• בחולה לא יציב תישקל העברה

מוקדמת לט.נ.י.

אוטם מוחי בילדים – ברור וטיפול

חשוב ! שבץ בילדים (איסכמי והמורגי) הוא אירוע חירום – קיים חלון טיפולי צר

א .רקע

שבץ ( )Strokeמהווה גורם מרכזי לתחלואה ותמותה בילדים .שכיחות שבץ בילדים מוערכת בכ4.6--

6.4ל 100,000-ילדים לשנה .שבץ בילדים מסווג כאיסכמי ( )ischemicאו המוראגי (.)hemorrhagic

היחס בין השניים עומד בילדים על .1:1

הזיהוי והאבחון של שבץ בילדים מצריכים .High index of suspicion

גורמי הסיכון לשבץ בילדים שונים ומגוונים מאלה הקיימים במבוגרים .הכרות עם גורמי סיכון אלה

צפויה לשפר את היכולת לזיהוי ועיבוד מהיר של חולים בסיכון.

הגורמים השכיחים ביותר ל AIS-בילדים:

-

-

-

ארתריופאטיות – עומדות בבסיס כ 50%-ממקרי שבץ בילדים

Unilateral focal cerebral arteriopathy

Dissection

Moyamoya

מכאן החשיבות הגבוהה להדמייה של כלי הדם ,אשר צריכה להוות חלק מבדיקות

ההדמייה הבסיסיות.

מומי לב – עומדים בבסיס 20-25%ממקרי שבץ בילדים:

מומי לב מולדים ,בדגש על מומים כחלוניים מורכבים ,עומדים בבסיס מרבית ארועי השבץ.

הסיכון המוגבר לשבץ מתקיים גם בילדים שכבר עברו ניתוח לתיקון (מלא או חלקי) של המום.

זיהומים –

oהקלאסי.Varicella :

oזיהומים חיידקיים של מערכת העצבים המרכזית

oנוספיםparvovirus B19, cytomegalovirus (CMV), Myclopasma pneumoniae, :

Borrelia burgdorferi, enterovirus, Helicobacter pylori

Sickle Cell Disease

מחלות מטבוליות – בד"כ -עדות רדיולוגית לאוטם שאינו מוגבל לטריטוריה וסקולארית

טראומה לצוואר (במנגנון של דיסקציה)

התייבשות

מחלות כרוניות ססטמיות (כבד ,כליה)

אנמיה מחסר ברזל

תרומבופיליה

הגורמים השכיחים ביותר לשבץ המורגי בילדים.Arteriovenous malformations :

קושי משמעותי בזיהוי ובאבחון המהיר של שבץ בילדים נובע מאופיים הלא-ספציפי של התסמינים

עימם עלול הילד להתייצג ,ומהכמות הלא מבוטלת של הפרעות נוירולוגיות ה"מחקות" שבץ בילדים

( .)Stroke mimicsאלה כוללות (בין השאר):

Todd's paralysis

Hemiplegic / complicated migraine

Acute demyelination

Tumors

Hypoglycemia

( Convulsionsהופעת סימן צד קבוע ,למשל פציאליס מרכזי ,לאחר פרכוס תמיד = חשד לאוטם מוחי).

Psychogenic / Conversion disorder

בכל מקרה:

אוטם מוחי איסכמי חייב להוות חלק מהאבחנה המבדלת בכל ילד עם חסר נוירולוגי פוקאלי אקוטי.

ב .סימנים מחשידים לשבץ בילדים – הופעה פתאומית של אחד מהבאים

.1חסר נוירולוגי פוקאלי – נימול ,חולשה של פנים ,יד או רגל .במיוחד אם חד צדדי

.2קושי בדיבור או בהבנה

.3קושי בבליעה

.4קושי פתאומי בהליכה

.5שינוי בראייה – חד -או דו-צדדי /ראייה כפולה

.6חוסר יציבות ,סחרחורת

.7שינוי אקוטי במצב הכרה

.8כאב ראש עוצמתי פתאומי

.9בלבול פתאומי

.10כל פרכוס שאין אחריו התאוששות מלאה (כולל כוח גס ומצב הכרה) תוך שעה

ג .טיפול

.1וידוא דרכי אוויר שמורות (– )B+A

אינדיקציות לאינטובציה דחופה:

GCSמתחת ל8-

סימני ICPמוגבר/הרניאציה

אבדן רפלקסים של דרכי אוויר

אינטובציה תתבצע על ידי בכיר או מרדים

.2

.3

.4

.5

חמצן לסטורציות מעל 95%

הכנסת עירוי ולקיחת בדיקות (ראה מטה)

צום

טיפול נוירופרוטקטיבי:

.aהשכבה במיטה ללא הרמת ראש (אם נסבל וללא סימני ICPמוגבר)

.bשמירה לחץ דם סיסטולי בתחום אחוזונים 50-95לשמירה על פרפוזיה .ראו גרף

מצורף .אם לחץ דם מעל 15%מעל אחוזון 95%לגיל להעביר לנמרץ לשליטה

בלחץ דם

.cטיפול בתת לחץ דם עם הרצת נוזלים .העברה דחופה לטיפול נמרץ ילדים במידת

הצורך

.dשמירה על נורמו-וולמיה

.eשמירה על חום גוף תקין

.fשמירה על נורמו-גליקמיה

.gשליטה אגרסיבית בפרכוסים

.6בכל ילד מגיל 4שנים ומעלה – יש לערב כונן נוירורדיולוגיה פולשנית.

.7במידה ויש שבץ מוכח בהדמייה יש להעביר את הילד לטיפול נמרץ ילדים באופן דחוף

.8בילדים אצלם אין אינדיקציה להתערבות על ידי רדיולוגיה פולשנית ,החלטה על טיפול

אנטי-קואגולנטי תתקבל על ידי כונן המטואונקולוגיה ילדים וכונן נוירולוגיה ילדים .יש

חשיבות להתחלת טיפול באופן דחוף ,ובעדיפות בטנ"י .ההחלטה על התחלת הטיפול בטנ"י

או במלר"ד ילדים תתקבל על ידי כונן מלר"ד ילדים וכונן טנ"י.

החלטה לגבי:

.1אנטיקואגולציה

tPA .2

.3התערבות אנדווסוקלארית

תתקבל על ידי כוננים בהתייעצות משולבת מתוך מטרה להתחיל טיפול בהקדם האפשרי מהגעה

למלר"ד ילדים

ד .בירור





אנמנזה –

בירור השעה המדויקת של הופעת הסימפטומים .במידה ואינה ידועה – בירור השעה

האחרונה בה הילד נראה תקין.

מחלות רקע (מחלת לב ,הפרעה פרכוסית ,אנמיה חרמשית) ; מחלות במשפחה ; חבלת

ראש/צוואר ; מעורבות בתאונת דרכים ולו קלה ; תרופות ; חשיפה לעישון ,סמים ,טוקסינים

אפשריים ; נטייה לדמם .לברר היסטוריה משפחתית של שבץ בגיל צעיר ,מחלות לב ,יתר

קרישיות.

בדיקות מעבדה – ספירת דם ; כימיה מלאה (אלקטרוליטים ,תפוקדי כבד וכליה) ; גאזים

ורידיים ; תפקודי קרישה ( ; )PTT, PT, INR, Fibrinogenדם לסוג ; בדיקת הריון לנערות בגיל

המתאים ; שתן לסקר טוקסיקולוגיה.

ה .הדמייה (ראה אלגוריתם מצורף)

הדמייה נוירורדיולוגית יעילה בילדים מהווה אתגר בפני עצמו .ביצוע הדמייה נוירורדיולוגית בשלב

החריף נתקל פעמים רבות בקשיים שמקורם ברצון להימנע מחשיפה לקרינה מחד ,וצורך תדיר

בסדאציה לצורך ביצוע ההדמייה מאידך MRI + MRA .של המוח והצואר הינו הgold standard-

לאבחנה /שלילה של AISבשלב החריף CT .עלול לפספס עדות לשבץ במקרים בהם הנגע קטן או

ממוקם בגזע המוח ,ובמקרים בהם ההדמייה מתבצעת בשלב מוקדם (עד 12שעות מהופעת

התסמינים) .תרומת ה CT-עולה בארועי שבץ המערבים טריטוריה עורקית נרחבת ,במצבים בהם

התסמינים הופיעו לפני למעלה מ 12-24-שעות ,או במצבים בהם קיים חשד לדימום.

בכל חשד ל AIS-חיוני לבצע הערכה של כלי הדם המוחיים והצוואריים ע"י MRAאו .CTA

חשוב:



בכל מקרה תבוצע תחילה בדיקת CTמוח ללא חומר ניגוד לשלילת דימום .לאחר שנשלל

דימום מוחי יש להתקדם במהירות לבירור של שבץ איסכמי.

אין לעכב את האבחנה ,ולכן במידה וה MRIאינו זמין (בהתאם להחלטת כונן נוירו-

רדיולוגיה) תוך זמן קצר ,יבוצע פרוטוקול שבץ מלא ב CT-שכולל CTPו( CTA-פרפוזיה

ואנגיו).

במידה וחלפו יותר מ 12-שעות מהופעת סימפטומים החלטה על תזמון בדיקת ההדמיה לפי

התייעצות בין כוננים

ו.

בירור האטיולוגיה בהמשך



















אקו לב – לשלול מום לבבי ,קריש בלב ,קרדיומיופתיה ,אנדוקרדיטיסPFO ,

MRAשל מוח ועורקי צוואר/אנגיוגרפיה – לשלילת דיסקציה/וסקוליטיס

בירור קרישיות יתר

בירור סימני דלקת

בדיקת עיניים

בירור מטבולי וזיהוי אם יש חשד

EEG

המוגלובינופתיות



