נוהל בדיקת שליה

מחלקה:

חדר לידה ,אגף מיילדות,

הלל יפה

שם הפרוטוקול:

מנהל המחלקה :פרופ' מוטי חלק

ניהול שלב שלישי של הלידה

מנהלת יחידת אם ועובר:ד"ר רינת

גבאי בן זיו

מנהל חדר לידה :ד"ר חיים דוד

כתבו:

אירה לינצקי

ד"ר אמיר נאה

תאריך פרסום :יוני 2019

דף מס' 1

פרוטוקול ניהול שלב שלישי של הלידה

.1רקע כללי:

שלב שלישי של הלידה מוגדר מיציאת הילוד ועד לפליטת השלייה .הזמן המקובל לשלב

השלישי הינו בין 5ל 30דקות .סימנים מקדימים להפרדות השיליה כוללים :תחושת ציר ,פרץ

דימום ,התארכות חבל הטבור וחבל טבור שאינו חוזר פנימה בלחץ סופרא-פובי.

יציאת השיליה יכולה להופיע בשתי צורות עיקריות -

( Schultze mechanism שלייה עטופה בקרומים)

( Duncan mechanism חלק אימהי יוצא ראשון)

הסיבוך העיקרי של השלב השלישי של הלידה הוא דימום מוגבר – postpartum

).hemorrhage (PPH

.2מטרות הנוהל:

מתן הנחיות לניהול אחיד ובטיחותי של השלב השלישי של הלידה ומניעת דימום מוגבר לאחר

הלידה ( )PPHוכן מתן הנחיות ואפשרויות טיפוליות במצבי דמם מוגבר לאחר לידה (.)PPH

.3סמכות ואחריות:

הסמכות לניהול השלב השלישי של הלידה נתונה בידי המיילדת/רופא אשר ניהלו את

הלידה.

אחרי ות על בדיקת השלייה חלה על שני אנשי צוות :שתי מיילדות או מיילדת ורופא .על

הבודקים לחתום על בדיקת השלייה במקום המיועד לכך.

שליחת השלייה להיסטולוגיה – לפי החלטה רפואית .יש להוסיף בתיאור עם סיפור קליני

נלווה( .נספח -התוויות להיסטולוגית שלייה)

האחריות לדווח על כל מקרה חריג למיילדת אחראית משמרת/רופא חלה על המיילדת

המנהלת את תהליך הלידה.

האחריות לדווח על כל מקרה חריג לרופא בכיר/כונן חלה על הרופא המתמחה ,אשר

נמצא בחדר לידה.

.4הגדרות ומושגים:

קיימות 2גישות לניהול השלב השלישי:

ניהול אקטיבי של השלב השלישי – Active Management

ניהול פאסיבי של השלב השלישי – Expectant Management

לפי ההנחיות של ארגון הבריאות העולמי מומלץ ניהול אקטיבי של השלב השלישי .יתרונות של

ניהול אקטיבי:

מקצר את משך השלב השלישי – מזרז את ילוד השליה.

מפחית את אובדן הדם לאחר הלידה.

מוריד בצורה משמעותית את מקרי הPPH -

מתוך 7

מחלקה:

חדר לידה ,אגף מיילדות,

הלל יפה

שם הפרוטוקול:

מנהל המחלקה :פרופ' מוטי חלק

ניהול שלב שלישי של הלידה

מנהלת יחידת אם ועובר:ד"ר רינת

גבאי בן זיו

מנהל חדר לידה :ד"ר חיים דוד

כתבו:

אירה לינצקי

ד"ר אמיר נאה

תאריך פרסום :יוני 2019

דף מס' 2

.5הנחיות לביצוע:

5.1ניהול השלב השלישי של הלידה:

בהתבסס על הספרות ,ניהול השלב השלישי יהיה ניהול אקטיבי ,שכולל:

5.1.1מתן מכווצים מיד עם יציאת הילוד ,טרם יציאת השליה

5.1.2הוצאה מבוקרת של השלייה.

5.1.3עיסוי של הרחם.

5.1.4הנקה ,המומלצת בכל מקרה לאחר לידה ,גורמת גם היא לכיווץ הרחם.

5.2מתן מכווצים:

תרופת הבחירה לכיווץ הרחם לאחר לידה היא פיטוצין (פירוט בהמשך).

5.2.1מומלץ לתת פיטוצין מיד עם חילוץ הכתפיים או חילוץ הילוד ,במהלך השעה ראשונה

לאחר הלידה .אופן המתן הרצוי הינו במתן תוך ורידי ( )IVמתמשך .מתן פיטוצין תוך

שרירי ( )IMפחות יעיל ופחות מומלץ ,אלא אם כן ליולדת אין וריד פתוח .רצוי להמנע

ממתן פיטוצין תוך ורידי ב .Push

5.2.2המינון המקובלIV 10-40 units Oxytocin in 500-1000cc NaCl 0.9% or Ringer :

5.2.3במתן IMניתן .10 units

5.3בדיקת השלייה:

עבור כל יולדת תתבצע בדיקת השיליה ע"י 2בודקים ( 2מיילדות או מילדת ורופא) .הצד

האימהי ייבדק לשלילת חסר של קוטילדונים ,הקרומים יבדקו לשלילת נוכחות של כלי דם

העובר בהם (אשר יכולים להעיד על .)accessory lobeחבל הטבור ייבדק לנוכחות 3כלי

דם.

5.4מעקב סיעודי לאחר הלידה:

לאחר הלידה יש לעקוב אחר :סימנים חיוניים ,אומדן דימום ,כיווץ הרחם ואומדן כאב.

האומדן יתבצע כל חצי שעה במהלך שעתיים ראשונות לאחר הלידה במידה ומהלך הלידה

ולאחריה תקין ,ויתועד ברשומה הרפואית .במקרים של דימום מוגבר לאחר הלידה – יש

לבצע אומדן כל רבע שעה .בכל מקרה חריג ,העברת היולדת למחלקת יולדות תתבצע לאחר

קבלת אישור רופא להעברה ועדכון טלפוני של מחלקת יולדות.

ניהול אירוע דימום לאחר לידה ()Postpartum hemorrhage

דימום לאחר לידה יוגדר כ PPH -במקרים הבאים:

דימום מעל 1000מ"ל.

דימום הגורם ל סימפטומים ביולדת (סחרחורת ,עילפון) ו/או סימנים של תת נפח

(היפוולמיה) כגון -ירידת ל"ד ,טכיקרדיה ו/או אוליגוריה.

צורך במתן דם ומוצריו.

סיבות עיקריות ל:PPH-

אטוניה של הרחם – 80%מהמקרים.

קרעים בתעלת הלידה (רחם ,צוואר ,נרתיק).

הפרעות קרישה.

מתוך 7

מחלקה:

חדר לידה ,אגף מיילדות,

הלל יפה

שם הפרוטוקול:

מנהל המחלקה :פרופ' מוטי חלק

ניהול שלב שלישי של הלידה

מנהלת יחידת אם ועובר:ד"ר רינת

גבאי בן זיו

מנהל חדר לידה :ד"ר חיים דוד

כתבו:

אירה לינצקי

ד"ר אמיר נאה

תאריך פרסום :יוני 2019

דף מס' 3

ניהול אירוע :PPH

שלב ראשון במצב של PPHהינו קריאה לעזרה – מיילדות ,רופאים נוספים לפי הצורך ,רופא

בכיר בתורנות ורופא מרדים לפי הצורך.

הפעולות הבאות יבוצעו במקביל ע"י אנשי הצוות -

.1מדידת סימנים חיוניים (באם לא נמדדים אוטומטית) -ל"ד ,דופק ,הכרה.

.2חיבור למד סטורציה ומסיכת חמצן

.3עיסוי בימנואלי של הרחם.

.4פתיחת ווריד נוסף (עדיף גדול) עם לקיחת בדיקות כולל ס"ד ,קרישה (עם פיברינוגן)

וסוג סקר (במידה ולא נלקח).

.5התחלת הזלפת נוזלים IV NaCl/ringer 0.9% 1000ccבקצב מהיר /מנג'טת לחץ.

.6השמת קטטר בשופכה .במידה ודימום משמעותי חיבור לאורינומטר

.7יידוע מרדים וחדר ניתוח לאפשרות מעבר להמשך ניהול בחדר ניתוח.

.8הערכה של האטיולוגיה לדימום .בכל יולדת עם דימום משמעותי יש לבצע סקירה

מלאה של תעלת הלידה כולל רחם ,צוואר ונרתיק .רק במידה ואותר בודאות מקור

הדמם בנרתיק והדימום פוסק בלחץ מקומי ניתן להמנע מסקירה של חלל הרחם .רצוי

כי סקירת חלל הרחם תתבצע בחדר ניתוח בתנאים אופטימליים ותחת אלחוש מספק.

.9טיפול יותאם בהתאם לחומרת הדימום והאטיולוגיה

שלב ראשון -

מתן מכווצים

תפירת קרע

סקירת חלל הרחם והוצאת שארית שיליה (אבחנתי וטיפולי).

מתן תוצרי דם

שלב שני -

במידה והמשך דימום פעיל -

יידוע כונן ומרדים אם לא עודכנו עד כה.

התחלת טיפול במוצרי דם .לפי ההערכה הקלינית יש לשקול הכרזה על נוהל

.massive blood transfusion

העברת היולדת לחדר ניתוח (אם לא הועברה עד כה) ,הערכה חוזרת ושקילת

טיפול כירורגי:

תפרי B-LYNCH

קשירת עורקי הרחם

טמפונדה עם קטטר אטד /בלון באקרי

כריתת רחם בכישלון של כל הנ"ל

באישה עם דימום מתמשך יציבה המודינמית – ניתן לשקול אמבוליזציה.

תרופות בניהול :PPH

מתוך 7

מחלקה:

חדר לידה ,אגף מיילדות,

הלל יפה

שם הפרוטוקול:

מנהל המחלקה :פרופ' מוטי חלק

ניהול שלב שלישי של הלידה

מנהלת יחידת אם ועובר:ד"ר רינת

גבאי בן זיו

מנהל חדר לידה :ד"ר חיים דוד

כתבו:

אירה לינצקי

ד"ר אמיר נאה

תאריך פרסום :יוני 2019

דף מס' 4

מכווצים

.1פיטוציןOxytocin -

התרופה המועדפת בניהול אקטיבי של השלב השלישי.

משפיע על השריר החלק של הרחם בלבד -מעודד כיווץ הרחם.

במתן מניעתי -מוריד את הסיכון לדימום מוגבר אחרי הלידה ב. 50%-

ניתן לתת IMאו .IV

זמן התחלת השפעה במתן – IVכעבור דקה.

זמן מחצית חיים 1-6 :דקות.

תופעות לוואי (תלויות מינון ומשך מתן) :ירידה בלחץ דם ,טכיקרדיה ,תחושה של גלי

חום – ,Flushingבחילות והקאות ,עצירת שתן ,היפונתרמיה במתן ממושך.

.2מטרגין IM Methergine (Ergometrine) 0.2mg -

משפיע על שריר חלק בכל הגוף .

ניתן לתת כטיפול יחידי ,אך ההמלצה לתת כטיפול קו שני בנוסף לפיטוצין ,עקב

תופעות לוואי.

זמן מחצית החיים ארוך יותר ,ההשפעה נמשכת לזמן ממושך יותר – Long Lasting

התוויות נגד :יתר לחץ דם ,נשים הסובלות ממיגרנות ,תסמונתRaynaud’s -

תופעות לוואי :עליית לחצי דם היא תופעת לוואי עיקרית ,לכן:

רצוי להמנע ממתן מטרגין במידה ולחץ דם מעל .140/90

מטרגין יינתן רק בהוראת רופא.

תופעות לוואי נוספות :הקאות ,התכווצויות חזקות המצריכות שיכוך כאבים.

מטרגין הוא חומר לא יציב במידה ולא נשמר בקירור או נחשף לאור.

.3ציטוטק – Misoprostol – PGE1

דרכי מתן.PR ,PV ,SL :



השפעה ארוכת טווח



מינון מומלץ 600-1000מק"ג PR



לרוב יינתן כקו שני בנוסף לפיטוצין.



תופעות לוואי :בחילות ,הקאות ,חום.



אין ( C/Iפרט לרגישות לתרופה).



Hemabate (Carboprost) – PGF-2α

ניתן IMלשריר הרחם או לצוואר הרחם.

השפעה מיידית

מינון 0.25 :מ"ג לשריר הרחם כל 15-90דקות .עד 8מנות .תכשיר - Hemabateכל

אמפולה של 1ccמכילה 0.25מ"ג PGF-2α

תופעות לוואי :בחילות ,הקאות ,שלשול ,צמרמורת.

מתוך 7

מחלקה:

חדר לידה ,אגף מיילדות,

הלל יפה

שם הפרוטוקול:

מנהל המחלקה :פרופ' מוטי חלק

ניהול שלב שלישי של הלידה

מנהלת יחידת אם ועובר:ד"ר רינת

גבאי בן זיו

מנהל חדר לידה :ד"ר חיים דוד

תאריך פרסום :יוני 2019

כתבו:

אירה לינצקי

ד"ר אמיר נאה

דף מס' 5



– C/Iמחלה ריאתית ,לבבית ,כלייתית או הפטית פעילה.

תרופות נוספות

:)Tranexamic acid( Hexakapron .1

תרופה אנטיפיברינוליטית

מינון :מתן 1גרם .IV

תופעות לוואי :כאבי ראש ,שלשול ,ארוע טרומבואמבולי ( PE/DVTנדיר).

:C/I היסטוריה של פרכוסים ,אי-ספיקת כליות משמעותית ,תרומבואמבוליזם עורקי או

וורידי בעבר.

:Carbetocin .2

אנלוג סינתטי של פיטוצין אך עם זמן מחצית חיים ארוך יותר משמעותית.

ניתן לתת IVאו .IM

מינון :מנה חד פעמית של 100מק"ג.

ת"ל – זהות לאלה של פיטוצין.

מתוך 7

מחלקה:

חדר לידה ,אגף מיילדות,

הלל יפה

שם הפרוטוקול:

מנהל המחלקה :פרופ' מוטי חלק

ניהול שלב שלישי של הלידה

מנהלת יחידת אם ועובר:ד"ר רינת

גבאי בן זיו

מנהל חדר לידה :ד"ר חיים דוד

כתבו:

אירה לינצקי

ד"ר אמיר נאה

תאריך פרסום :יוני 2019

דף מס' 6

נספחים:

נספח :ניהול *PPH

* סדר הפעולות יכול לחרוג בהתאם לתוכנית פריון היולדת או שיקולים קלינים אחרים.

מתוך 7

מחלקה:

חדר לידה ,אגף מיילדות,

הלל יפה

שם הפרוטוקול:

מנהל המחלקה :פרופ' מוטי חלק

ניהול שלב שלישי של הלידה

מנהלת יחידת אם ועובר:ד"ר רינת

גבאי בן זיו

מנהל חדר לידה :ד"ר חיים דוד

כתבו:

אירה לינצקי

ד"ר אמיר נאה

תאריך פרסום :יוני 2019

דף מס' 7

נספח :העברת שיליה לבדיקת פתולוגיה*

בדיקה פתולוגית של השיליה יכולה לקדם הבנת תהליכי וסיבוכי לידה וכן לסייע במתן טיפול

מתאים להרה בהריונה הבא.

בכל המקרים הבאים יש לשלוח שיליה לבדיקת פתולוגיה:

א .לידה מתחת לשבוע 37

ב .רעלת הריון או יילוד קטן לגיל ההריון (< 10%ע"פעקומת דולברג) בכל גיל היריון

ג .פתולוגיה שלייתית ידועה כגון חשד לכוריואנגיומה ,שיליה נעוצה או ממצא שלייתי אחר

ד .תמותת עובר ברחם מעל 20שבועות

ה .חום בלידה ו/או חשד לאמניוניטיס /הפרדות שיליה וכו'

מקרים בהם אין צורך לשלוח שיליה לפתולוגיה:

א .ככלל ,אין צורך לשלוח שיליה לפתולוגיה במקרים של הפסקות הריון ( )TOPעל רקע סוציאלי

או על רקע מום עוברי ברור וידוע .ע"פ רצון הזוג ויעוץ מקדים ניתן לשקול בדיקת פתולוגיה של

העובר +שיליה .יוצא מן הכלל הם מקרים בהם קיים ספק לגבי סבירות לאטיולוגיה שלייתית

(.)IUGR

ב .לידת תאומים במועד (ללא רעלת)IUGR /

נוהל

א .לאחר הלידה יש לאחסן את השיליה במיכל ייעודי עם פורמלין .יש לוודא יחס פורמלין

לשיליה של לפחות ( 50%-50%ככלל השיליה צריכה להיות "מוצפת" בפורמלין ככל שניתן).

ב .על טופס ההפניה יש לציין את סיפור המקרה בהרחבה :גיל ההרה ,נוסחא מילדותית ,שבוע

לידה ,משקל העובר ,אופן הלידה וסיבת ההעברה לפתולוגיה .במידה וארועים חריגים /אשפוז

ממושך יש לציין זאת על גבי ההפניה .בנוסף ,יש לציין את השאלה לפתולוגיה .ככל שנרחיב

בידע המועבר לפתולוגיה תגבר הסבירות לקבלת תשובה שתוכל לקדם אותנו להתאמת טיפול

נכון בהריון הבא!

* הנוהל אינו תקף לגבי אובדן הריונות צעירים

מקורות:

.1נייר עמדה 12של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה" :הטיפול בדימום מוקדם לאחר

לידה (.10/2013 ,")early PPH

Begley CM, Gyte GM, Devane D, et al. Active versus expectant management for .2

women in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev 2015:

CD007412.

Management of the third stage of labor: Drug therapy to minimize :UPTODATE .3

hemorrhage

Postpartum hemorrhage: Medical and minimally invasive

:UPTODATE .4

management

מתוך 7