קבלת הנחיית מדור ת"ד 07/2018 - בדיקת צמיגים נורות ומכלולי רכב אחרים.

ישראל

משטרת

-בלמס -

המשפטי

היועץ

לשכת

מדור תלונות ציבור ארצי וחופש מידע

02-5426020

טלפון:

02-5898823

פקס:

27אוקטובר2022 ,

,

ב' חשוון ,תשפ"ג

סימוכין97317922 :

מס' תיק פניות (מש"י)101253 :

מס' חופש מידע 1106/22

לכבוד

הנדון :בקשת חופש מידע :1106/22קבלת הנחיית מדור ת"ד -07/2018

בדיקת צמיגים נורות ומכלולי רכב אחרים

בסימוכין ל:

פנייתך מיום 03/10/2022

.1בפנייתך שבסימוכין ביקשת לקבל לידיך את הנחיית מדור ת"ד " - 07/2018בדיקת

צמיגים נורות ומכלולי רכב אחרים" (ההנחיה מיום .)03/12/2018

עוד ציינת כי בידך מצויים שני העתקים של ההנחיה בעלות נוסח שונה ומאותו תאריך

(.)03/12/2018

ביקשת לקבל ההנחייה העדכנית והתקפה והסבר על השינוי בהנחייה ומתי נעשה.

.2לאחר שבחנו את הבקשה ושקלנו את השיקולים הרלבנטיים החלטנו להיענות לבקשתך.

.3מצ"ב למענה זה ההנחיה המבוקשת.

בנוגע להבדלים בין העתקי ההנחיות שציינת בבקשתך ,עפ"י בדיקת הגורמים

הרלוונטיים עולה כי כאשר ההנחיה עלתה לפורטל המשטרתי -השורה האחרונה בדף

הראשון נשמטה מתוך טעות ,הדבר תוקן באופן מיידי כשהתגלתה הטעות.

יובהר כי בכל מקרה ההנחיה שהועברה לשטח בחודש דצמבר 2018כללה את סעיף ( 4ה),

זאת ההנחיה העדכנית והתקפה ואין עדכונים נוספים להנחיה ,מאז שיצאה ב .3/12/2018

.4מובא לידיעתך כי הנך רשאי לעתור נגד החלטה זו לפני ביהמ"ש המחוזי בירושלים,

בשבתו כביהמ"ש לעניינים מנהליים ,תוך 45ימים ממועד קבלת הודעה זו.

בב"ח,

עו"ד

רפ"ק יניב ארקוס,

קצין מדור תלונות ציבור ארצי

ע /הממונה על חופש המידע

כתובתנו למשלוח מכתבים :משטרת ישראל ,המטה הארצי ,שייח ג'ארח 1ירושלים .9720045

ליצירת קשר :יש למלא טופס מקוון באתר המשטרה בכתובתwww.police.gov.il :

כתובת משרדנו :רח' קלרמון גנו 3ירושלים.

עמוד 1מתוך 1

שמור -אגף התנועה הארצי

מ ד ו ר תאונות דרכים

תאריך עברי:

אל :לוח תפוצת נהלי את"ן

כ"ה/כסלו/תשע"ט

תאריך:

03/12/201/

טלפון:

03-86/2722

פקס:

03-6/03/82

http://www.police.gov.il

e mail: (כתובת הושמטה)

אסמכתא:

הנדון :בדיקת צמיגים נורות ומכלולי רכב אחרים

הנחיית מדור ת"ד 008102/

.1מטרת הנחייה זו הינה קביעת נוהל עבודה בנושא בדיקת צמיגים נורות ומכלולי רכב אחרים.

.2ההנחיה באה לפרט את דרך הפעולה בבדיקות אלו ברכב אשר היה מעורב בת"ד וכן

את אופן הפעולה שיש לנקוט בעת בקשת סנגור לבדיקת מוצגים מסוג זה.

.3יש לפעול על פי הנחייה זו בלבד ,מרגע פרסומה.

.4בדיקת הצמיג שכשל בתאונת דרכים:

א .ככלל בדיקת צמיגים תבוצע ע"י בוחן תנועה.

ב .בדיקות צמיג בנסיבות מיוחדות ומעמיקות כגון תיקים קטלניים ותיקים בעלי הד

ציבורי יבוצעו ע"י בוחן תנועה שהוסמך לכך או ע"י מומחה חיצוני.

ג .בתאונת דרכים שממצאי הבדיקה הראשוניים מלמדים על סטייה מנתיב

הנסיעה ,התהפכות או כל מקרה אחר שיש יס"ל שהצמיג גרם לתאונה ,יש

לבדוק לחצי האוויר לצמיגי הרכב ולתעד את התוצאות.

ד .בתאונות דרכים מסוג זה ,כאשר נמצא צמיג ללא לחץ אוויר ,יש לשקול

לתפוס את הגלגל כמוצג ,השאיפה היא ככל שהדבר ניתן ,לפרק את הגלגל

בזירת התאונה טרם גרירת הרכב למגרש.

ה .בכל תאונה בא עולה טענה מצד הנהג לליקוי בגלגל יש לתפוס הגלגל כמוצג.

עמוד 1מתוך 11

ו.

על הבוחן לתעד על גבי דוח תפיסת צמיג כמוצג (ראה נספח א') את תאריך ושעת

פירוק הצמיג ,מקום ונסיבות תפיסת הצמיג כמוצג.

ז .במקרה בו הצמיג התפרק לפני או במהלך התאונה על הבוחן לחפש ולאסוף את כל

החלקים שהתפרקו ,לתעד ולצלם את מצבו ומיקומו ברכב ,לפרק את האופן (ג'נט)

שנשאר על הרכב ,לרשום את הגלגל על כל חלקיו שנאספו כמוצג.

ח .לפני ואחרי פירוק הגלגל מהרכב ,יש לתעד ולצלם את מצבו ,מיקומו ברכב ולסמנו

באמצעות רישום על גבי דופן הצמיג שיכלול את מספר הרישוי של הרכב ומיקום

הצמיג ברכב (קדמי ימני /קדמי שמאלי /אחורי ימני /אחורי שמאלי ,פנימי או חיצוני

בצמד וכד') .בהקדם האפשרי יוצמד לגלגל תג לסימון מוצג והוא יירשם כמוצג,

הרישום על גבי תג המוצג יכלול את שמו של התופס ,שם היחידה ,תאריך התפיסה,

מספר תיק החקירה ,מספר הרישוי של הרכב ומיקום הצמיג ברכב (ראה נוהל מת"ן

02.233.12משלוח מוצגים מתאונות דרכים).

ט .בתאונות קטלניות ,קשות ותאונות בעלי הד ציבורי ובמידת הצורך על הבוחן המטפל

בתאונה לקבל החלטה לאחר התייעצות עם הממונה על יחידת הבוחנים האם

הבדיקה תבוצע ע"י בוחן תנועה שהוסמך לכך או להעביר את הצמיג למומחה חיצוני.

י.

מתן חוו"ד צמיג ע"י בוחן תנועה מוסמך :יש להעביר את הצמיג לבוחן תנועה

שהוסמך לכך בצירוף עותק של טופס לוואי לבדיקת צמיג (נספח ב') וטופס תפיסת

המוצג (נספח א') .

יא .מתן חוו"ד צמיג ע"י מומחה חיצוני :יש להעביר בקשה לבדיקת צמיג ע"י מומחה

חיצוני למדור ת"ד באמצעות פורט"ל את"ן ולקבל אישור המדור בכתב לביצוע

הבדיקה .לאחר קבלת האישור ,יש לשלוח את הצמיג למומחה בצרוף המסמכים

הבאים:

)1עותק טופס תפיסת מוצג (נספח א') ,המסמך המקורי יתויק בתיק החקירה.

)2עותק טופס לוואי לבדיקת צמיג (נספח ב') ,בו יפורטו פרטי התאונה ונסיבות

התאונה ,המסמך המקורי יתויק בתיק החקירה.

)3צילום רישיון רכב או פלט נתוני רכב ממערכת שירת סירנה.

)8סקיצה/תרשים הבוחן.

עמוד 2מתוך 11

.5פירוק ,הרכבה וניפוח צמיגים בצמיגיות אזרחיות.

א .בכל מקרה אחר בו עולה הצורך לבדוק צמיג שנתגלה בו חוסר אויר והיה מעורב

בתאונת דרכים ,על הבוחן לבצע את הבדיקה בצמיגיה אזרחית שבחוזה התקשרות

עם משטרת ישראל.

ב .השירות שניתן לקבל בצמיגיות האזרחיות הינו :פירוק הצמיג ,הרכבת הצמיג ,ניפוח,

בדיקת איבוד אויר במיכל מים.

ג .מודגש בזאת שאין להגיע לצמיגיה לצורך פירוק צמיג ,או להעביר צמיג למומחה

ללא אישור בכתב מנציג מדור ת"ד וזאת לצורך עריכת רישום וספירת מספר

הצמיגים הנשלחים לבדיקה לצורך מעקב.

ד .השירות שניתן לקבל בצמיגיות אזרחיות הינו :פירוק הצמיג ,הרכבת הצמיג ,ניפוח,

בדיקת איבוד אויר במיכל מים.

ה .להלן הפעולות שיש לבצע טרם ביצוע הבדיקה בצמיגיה:

)1תפיסת הצמיג שבו נתגלה חסר אויר ורישומו כמוצג -נספח א'.

)2מילוי טופס לוואי לבדיקת צמיג – נספח ב'.

)3הגשת בקשה מקוונת דרך פורטל את"ן" /בקשה לבדיקת צמיג".

)8יש לסרוק למערכת את נספחים א ו ב.

)2לאחר אישור בכתב מנציג מדור ת"ד ניתן להעביר את הצמיג לצמיגיות אזרחיות

ע"פ הנחיית רכז בוחנים ארצי ( רשימת בצמיגיות מתעדכנת מדי שנה ) .

ו.

אין להשאיר את הצמיג ללא השגחה או למטרת אחסון /בדיקה בצמיגיה ללא

הימצאות הבוחן.

ז.

מטעמי בטיחות ,כל ביצוע הפעולות לרבות :פירוק ,הרכבה ,ניפוח הצמיג יבוצע ע"י

עובדי הצמיגייה בלבד ולא ע"י הבוחן.

ח .על הבוחן להימנע מלהפעיל ציוד מכל סוג שהוא במהלך הפירוק ,ההרכבה ,הניפוח

ובדיקת דליפות האוויר.

.6כל הוצאה או החזרה של הצמיג ממחסן המוצגים לצורך ביצוע פעולות כגון בדיקת מומחה,

החזרת הצמיג מבדיקת מומחה ,בדיקת הצמיג ע"י מומחה הגנה ,תתועד על גבי מזכר( .ראה

נספחים ג' ,ד')

עמוד 3מתוך 11

.0בדיקת מערכות רכב המעורב בתאונת דרכים:

א .בתאונות דרכים בהם מגיע בוחן לזירה חובה עליו לבחון את תקינות הרכב.

ב .על הבוחן לבדוק ולתת דעתו המקצועית למערכות הבטיחות בכלי הרכב המעורבים

כולל מערכת הגה ,בלמים ,צמיגים או כל מערכת נוספת בה הבוחן רואה לנכון ע"פ

דעתו המקצועית.

ג .במידה ומצא הבוחן כשל/נזק באחת המערכות יש לצלם ולתעד את הכשל/נזק.

ד .כאשר רכב נמצא במצב נסיעה ולא נגרם לו נזק רב יש לבצע בדיקה בנסיעה ,הסיבה

לאי ביצוע בדיקה בנסיעה ( ליקוי ברכב ,רכב נעול ,נזק תאונתי ועוד) תצוין בדוחות

הבוחן.

ה .במקרים בהם הבוחן לא ביצע בדיקת רכב בזירה מכל סיבה שהיא ,יש לשאוף כי יצא

הבוחן להשלמת הבדיקה במגרש הגרירות בהקדם האפשרי.

ו.

בדיווח מאוחר ( כאשר הבוחן לא יצא לשטח בזמן אמת) ,ההחלטה בדבר ביצוע

בדיקת הרכב תהיה בידי הממונה על יחידת הבוחנים.

ז .בדיקת מערכת היגוי -על הבוחן לבדוק תגובה בגלגלי ההיגוי בעת סיבוב גלגל ההגה,

במידה ומצא הבוחן כי אין תגובה בגלגלים עליו לבחון את מקור הכשל ובמידת

האפשר את הסיבה להיווצרות הכשל.

ח .בדיקת מערכת בלימה -יש לשאוף כי הבדיקה תבוצע בנסיעה .ברכב עם מערכת

בלמים הידראולית יש לבדוק תגובת דוושת בלם וברכב עם מערכת בלמי אוויר יש

לבדוק דליפת אוויר במערכת בעת לחצה על דוושת הבלם.

ט .כאשר הרכב לא במצב נסיעה ,יש לשאוף לבצע בדיקת בלמים בגרירה ע"מ לבדוק

נעילת הגלגלים בעת לחיצה על דוושת הבלם ,במידה ובעת בדיקת מערכת הבלמים

נתגלה כשל במרכיבי המערכת ( דוגמא – סימני רטיבות במשאבת אופן דוושת בלם

יורדת ללא לחץ וכו') על הבוחן לבחון את מקור הכשל ובמידת הניתן לקבוע את

הסיבה להיווצרות הכשל.

./במידת הצורך וע"פ שיקול דעת הבוחן בהתייעצות עם הממונה על יחידת הבוחנים ,יש

להעביר את הרכב במצבו או לפרק את החלק בו נתגלה כשל ולהעבירו להמשך בדיקה לגורם

המתאים ע"פ נוהל מת"ן " 02.233.12משלוח מוצגים מתאונות דרכים העברתם לבדיקת

מז"פ/מדור ת"ד" .

.8בכל כשל שלא נמצא המקור לכשל ,יש להתייעץ עם מדור ת"ד לביצוע בדיקות נוספות.

עמוד 4מתוך 11

.10בדיקת נורות כלי רכב:

א .כאשר עולה הצורך לבדיקת כשל נורה ע"פ שיקול דעת הבוחן ובהתייעצות

עם הממונה על יחידת הבוחנים ,יש לתפוס נורה לצורך בדיקתה .בעת

תפיסת הנורה וכדי למנוע נזק בנורה יש להקפיד כי:

)1

יש לשאוף לתפוס את הנורה עוד בזירת התאונה כמוצג.

)2

פירוק הנורות והפנסים מהמכונית צריך להיעשות בזהירות ובעדינות.

)3אין לבדוק את מצב מערכת התאורה של הרכב כאשר הנורות המיועדות

לבדיקה מורכבות בה עדיין.

)8לפני פירוק הנורות ולפני איסופן מהזירה ,יש לצלם את הנורה /בית

הנורה.

)2

יש להשתדל לשלוח לבדיקה במעבדה את הנורות כשהן מורכבות עדיין

בפנסים שלהן.

)6יש לסמן את כל הנורות בצורה ברורה ומדויקת ומיקומה של הנורה

במכונית כולל ציון הפונקציה אותה מילאה כל נורה (נורת חזית ימנית ,נורת

בלם ,נורת אור חנייה אחורית-שמאלית וכד).

)7יש לארוז את הפנסים והנורות בצורה שתמנע ,ככל האפשר ,נזק נוסף

לפריטים עדינים אלה.

.22בדיקת מערכות רכב המעורב בתאונת דרכים ע"י מומחים מטעם ההגנה:

א .יש להפנות את הסנגור או המומחה מטעמו לפרקליט או לתובע המטפל בתיק

ולהנחותו להמציא אישור בכתב מהפרקליט המלווה.

ב .באישור יפרט הפרקליט את מיקום הבדיקה ,אופן והיקף בדיקת המוצג שהותר

למומחה ההגנה לבצע לדוגמא :בדיקה חיצונית של הרכב במגרש המוצגים ,בדיקת

צמיג במחסן המוצגים של היחידה או במעבדה כלשהיא ,אישור לפרוק חלק מסוים

וסוגי הבדיקות שיכול מומחה ההגנה לבצע.

ג .מפקד היחידה ימנה בוחן שיצטרף לבדיקה ,הבוחן יצלם את כל הליך הבדיקה

בוידאו .בתחילת הצילום יציין הבוחן את מקום הבדיקה ,הנוכחים ושעת התחלה

מדויקת.

ד .הבוחן יצלם בוידאו את הפעולות והבדיקות שיערוך מומחה ההגנה ולא ישתתף בהן

או יחווה דעתו או ישוחח בנושא הבדיקות עם מומחה ההגנה.

עמוד 5מתוך 11

ה .בסיום הצילום יציין הבוחן את השעה המדויקת שבה הסתיימה הבדיקה .הבוחן

ירשום מזכר לנושא הצילום והבדיקה ויצרף את חומר הבדיקה לחומר הראיות

שיגובה ביחידה.

ו.

המזכר שרשם הבוחן ביחד עם עותק מהסרטון יועברו בהקדם האפשרי לידי

הפרקליט המטפל.

.12אחריות קציני בוחנים מחוזיים ורמת"דים העביר הנחייה זו לכלל הבוחנים

המשרתים ביחידתכם במסגרת שעור שבועי ,לבקר ולפקח על ביצוע ההנחיה.

.13הנחייה זו מבטלת הנחיות :

א " – 08/2018 .פירוק הרכבה וניפוח צמיגים בצמיגיות אזרחיות"

ב " – 02/2006 .ליקויים בחקירת ת.ד - .בדיקות ברכב וחקירת המעורבים"

ג " – 02/2011 .בדיקת צמיגים עי מומחה חיצוני מעודכן "

ד" – 08/2010 .בדיקת מוצגים ע"י מומחים מטעם ההגנה"

ה" - 06/2011 .הנחיות לטיפול בנורות כלי רכב ואיסופן לצורך בדיקה במז"פ"

בברכה

משה כהן ,סנ"צ

רמ"ד ת"ד את"ן

עמוד 6מתוך 11

נספח א'

דוח תפיסת צמיג כמוצג

אני ____________ ____________ ____________________ ______________________

מספר התיק

יחידה

שם +משפחה

דרגה

מ.א

מאשר כי בתאריך ___________ בשעה _________ במקום _______________________

תפסתי את המוצגים הבאים:

פרטי הרכב שממנו נתפסו הצמיגים :מספר הרכב______________ :סוג הרכב________________ :

תוצר _________________ :שנת ייצור_________________ :

מיקום הצמיגים שנתפסו כמוצגים ברכב :קדמי ימני /קדמי שמאלי /אחורי ימני /אחורי שמאלי

(הקף בעיגול ובהתאם) .אחר _____________________________________________________

לחצי הניפוח בכל צמיגי הרכב :מצב הצמיגים -חם 8קר ,שעת הבדיקה ___________ -

קדמי ימני)psi/bar( ..............:

קדמי שמאלי)psi/bar( ............. :

אחורי ימני)psi/bar( ..............:

אחורי שמאלי)psi/bar( ............. :

אחר (פרט מיקום הצמיג ולחצי האוויר שנמדדו) ________________________________________

מידות הצמיגים עפ"י רישיון הרכב________________________________________________ :

מידות הצמיגים המורכבים בפועל על הרכב___________________________________________ :

________________

על גבי הצמיג רשמתי את הפרטים הבאים__________ ____________ :

מיקום המוצג ברכב

מספר הרכב

תאריך התפיסה

_______________

על גבי תג המוצג רשמתי את הפרטים הבאים__________ ____________ :

מיקום המוצג ברכב

מספר הרכב

תאריך התפיסה

_______________

____________ _____________

מספר תיק החקירה

שם תופס המוצג היחידה החוקרת

מונה הק"מ ברכב בעת תפיסת הצמיג_______________ :

נסיבות התאונה :בתאריך ___________ בשעה __________ במקום __________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

חתימת הבוחן________________ :

עמוד 7מתוך 11

נספח ב'

טופס לוואי לבדיקת צמיג

אני ____________ ____________ ____________________ __________ _________

יחידה מספר התיק

שם +משפחה

דרגה

מ.א

מבקש לבדוק את המוצג הבא:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

נסיבות התאונה :בתאריך ___________ בשעה __________ במקום ________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

מקום היציאה לנסיעה___________________________________________________ :

האם נמצאו סימני צמיגים או חריצת אופן (גנ'ט) על הכביש לפני או אחרי מקום האימפקט (אם כן ,פרט):

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

האם כתוצאה מהתאונה נגרמו נזקים לרכב באזור שבו ממוקם הגלגל :

______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________פרטי

הרכב שממנו נתפסו הצמיגים :מספר הרכב______________ :סוג הרכב________________ :

תוצר _________________ :שנת ייצור_________________ :

מספר המוצג כפי שנרשם בכרטסת המוצגים במשרד הרישום____________________________ :

בעת התאונה היה הרכב בעומס :קל /בינוני /מלא___________________________ :

לא.

/

כן

האם יש טענה על פיצוץ צמיג:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

פעולות לבדיקת הצמיג שבוצעו ע"י הבוחן:

_______________________________________________________________________

____________________________________________________________________

הערות מיוחדות________________________________________________________ :

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

מצ'ב :צילום סקיצה /תרשים ,צילום רישיון הרכב ,צילום דוח תפיסת צמיג כמוצג.

חתימת הבוחן________________ :

עמוד 8מתוך 11

נספח ג'

דו"ח תנועת מוצג

היחידה _______________ מס' התיק ___________________________:

תעודת עובד ציבור (סעיף 12לפקודת הראיות [נוסח חדש] ,התשל"א 2702 -

אני החתום מטה_____________ ___________ _______________ _________ :

יחידה

תפקיד

שם

מ.א.

מאשר כי בתאריך ____________ ,בשעה__________ ,במקום_________________

קיבלתי מאת ____________________________ :צמיג של רכב שעליו תג מוצג

שמספרו ,_______________ :מספר הרכב הרשום על תג המוצג___________ :

המוצג נמסר לי לצורך העברתו לבדיקת מומחה /החזרתו מבדיקת מומחה.

בתאריך ____________ ,בשעה__________ ,במקום _______________________,

מסרתי את המוצג לידיו של המומחה /עובד משרד הרישום ביחידתי.______________ :

שם פרטי +משפחה

אני מצהיר כי המוצג נשמר והוחזק על ידי מבלי שבוצעה בו כל פעולה שאינה קשורה

להעברתו או להחזרתו מבדיקת מומחה.

תעודה זו ניתנה על ידי לשם הגשתה כראיה לבית המשפט ,והריני מצהיר בזה כי ידוע לי

היטב שלעניין הוראות החוק הפלילי בדבר עדות שקר בשבועה בבית משפט ,דין תעודה זו

כשהיא חתומה על ידי ,כדין עדות בשבועה שנתתי בבית המשפט.

חתימת המוסר________________

תאריך ____________

אני המקבל קיבלתי את המוצג לרשותי.

תאריך ____________ שם________________ חתימה ________________

שם פרטי +משפחה של המקבל

חתימת המקבל

עמוד 9מתוך 11

נספח ד'

טופס העברת מוצג לידי נציג מטעם הנאשם

היחידה _______________ מס' התיק ___________________________:

אני החתום מטה :

_________________________________________________________________________________________

מס' טלפון 8נייד

כתובת

מס' זהות

שם

מאשר כי בתאריך ____________ ,בשעה__________ ,במקום_________________

קיבלתי מאת ____________________________ :צמיג של רכב שעליו תג מוצג

שמספרו ,_______________ :מספר הרכב הרשום על תג המוצג___________ :

המוצג נמסר לי על פי הוראה בכתב של בית המשפט /הנחיית הפרקליטות /הנחיית ראש

לשכת תביעות .מצ"ב עותק מהפרוטוקול /מהנחיית הפרקליטות מהנחיית רלת"ב.

אני מצהיר כי קיבלתי את המוצג לצורך ניהול תיק מס' ____________ שבו אני נאשם /שבו

נאשם מרשי _____________________________________________,

מס' זהות

שם

אני מתחייב להחזיר את המוצג עד ליום _______________ כפי שקיבלתי אותו ובאותו מצב.

אני מודע כי אם אפר את התחייבותי זו אני צפוי לעונשים הקבועים בחוק.

אני מצהיר כי לא אבצע כל פעולה שתגרום לנזק ,לשינוי ,לפגיעה במוצג ולא אבצע כל בדיקה

ולא אשתמש בכל חומר או כלי שלא אושרו לשימוש בכתב ושלא פורטו בהחלטת בית

המשפט8הפרקליטות8רלת"ב.

תאריך ____________

חתימה ________________

אני החתום מטה_____________ ___________ _______________ _________ :

יחידה

תפקיד

שם

מ.א.

מאשר כי בתאריך ____________ ,בשעה__________ ,במקום_________________

קיבלתי מאת _________________ :צמיג שעליו תג מוצג שמספרו _______________

מספר הרכב הרשום על תג המוצג ___________ :המוצג הוחזר למשרד הרישום לאחר

שנמסר לבדיקת נציג מטעם הנאשם.

תאריך ____________

חתימה ________________

עמוד 11מתוך 11