בקרה - מוסד בריאות הנפש מעלה הכרמל - דצמבר 2016

לשכת הפסיכיאטר המחוזי

לשכת הבריאות המחוזית חיפה

צוות בקרה

פקס048632936 :

דו"ח בקרה מתוכננת בבית חולים פסיכיאטרי

העתק לבודק

סיכום ממצאים

שם היחידה :ביה"ח מעלה הכרמל תאריך עריכת המבדק-19.12.16_: משתתפים בבקרה:צוות מבקר -ד"ר אייזקס ס .פסיכיאטר מחוזי ,ד"ר קורמילצב רופאה בצוות הבקרה ,רותי אופק מנהלת

השרות הסוציאלי בי"ח מזור ,יעל ניסן מרכזת השרות הארצי לריפוי בעיסוק במשרד הבריאות ,חוה

שטרמן רוקחת במחוז חיפה ,תקוה שפיר המחלקה לבריאות הסביבה מחוז חיפה ,מיכל קהלני מרכזת

בקרה על הסיעוד בבריה"נ במחוז ,ד"ר מסארוה מרכז שרות דנטלי לבריאות הנפש וד"ר זועבי רופאת

שיניים מחוזית.

נציגי בית החולים – ד"ר פולאקביץ מנהל בית החולים ,ד"ר ליבה סגן מנהל ביה"ח ,דלית כץ סולברג

מנהלת אדמיניסטרטיבית ,שפרה שבת מנהלת השרות הסוציאלי ,ליאורה ברקאי מנהלת ריפוי בעיסוק.

נעדרה מהפגישה – מנהלת הסיעוד או נציג/ת סיעוד.

כללי:

בתאריך 19בדצמבר 2016נערכה בקרה מתואמת בבית החולים .ביום הבקרה דווח על 233מיטות

ברישוי .לדברי המנהל בית החולים נמצא בתפוסת יתר 104% -במחלקות אקוטיות כשחלק ממיטות

חולים ממושכים הוסבו לפעילות .כמו כן מדווח על מצוקת רופאים ומתמחים ,בנוסף לפרישות קרובות

מתוכננות.

מרפאת ילדים -עומדת לעבור למבנה משופץ עם כניסה נפרדת (ייפתח בפברואר) ,לשתי מחלקות השוכנות

כיום במבנה אחד ייבנו מבנים נפרדים.

ד"ר מסארוה ,מרכז שרות דנטלי לבריאות הנפש וד"ר זועבי רופאת שיניים מחוזית – לא ביצעו את הבקרה

היות ולא היה מולם רופא השיניים של בית החולים (לא נמסר לצוות הבקרה על היעדרותו) .בקרה תיערך

על ידם במועד נפרד בתיאום.

בקרת תזונה תיערך במועד אחר בתיאום עם דיאטנית בית החולים.

נקודות לשימור:









רשומה סעודית -מנוהלת כנדרש על פי סטנדרטים מקצועיים.

ניקיון -המחלקות שנבדקו נמצאו נקיות.

המטופלים מסודרים ולבושים בלבוש נקי בהתאם לעונת השנה.

נצפתה תגובה מהירה של מספר אנשי צוות ממחלקות אחרות ,לאחר הפעלת כפתור מצוקה ע"י אחות.

נקודות לשיפור:

יש לפתח נושא ניהול מקרה בהתאם לנוהל משרד הבריאות "הבטחת רצף הטיפול".

חולים מסוכנים – יש לכתוב הנחיות לטיפול ולהוסיף התראה בולטת ברשומה.

מומלץ לבנות מנגנון התראה על מטופל הנמצא בסטטוס "טיפול מרפאתי כפוי" ע"פ הוראה או צו ,כך

שיתקיים עדכון מידע בין הרופאים במיון ,במחלקה ובמרפאה ויובטח רצף טיפולי.

נדרש שיפור מצב התחזוקה של חדרי האשפוז והמקלחות.

תלונות הציבור – נדרש תיעוד במחלקה אודות התלונות והטיפול בהן.

אירועים חריגים – על צוות המחלקה לקבל משוב לאחר בדיקת האירוע.

כיבוי אש – יש להמשיך בתהליך מול כיבוי אש ,עד קבלת אישור כנדרש.

מחברת חדר בידוד מרופד – יש לדאוג למחברת ספציפית (משתמשים במחברת שכותרתה "מחברת

קשירה").

קרית הממשלה שד' פלי"ם 15א ,חיפה מיקוד 31999ת"ד ,800טל' ,04-8632937/9פקס 048632936

المجمع الحكومي ،جادة باليام 15أ حيفا ،ميكود 31999صندوق بريد ،800هاتف ،04-8632937/9فاكس 048632936

Government Complex, Palyam Ave. 15a, Haifa 31999, P.O. Box 300, Tel 048632945/06, Fax 07371332505

לשכת הפסיכיאטר המחוזי

לשכת הבריאות המחוזית חיפה

צוות בקרה

פקס048632936 :



חיסוני צוות –העובדים החדשים והוותיקים לא מופנים לחיסונים כנדרש על פי הנחיות המנכ"ל פרט

לבדיקת מנטו .אין איש צוות סיעודי או אחר האחראי על הנושא.

#

שאלה

הנחיות

הערות

סולם

זכויות המטופל

1

קיימת כרזה עם זכויות חולים

המוצגת במקום בולט ונוח לגישה

2

קיימת כרזה עם מידע על שעות

פעילות היחידה

3

עובדי היחידה עונדים תגי זיהוי

4

קיים רישום מפורט על פניות

ותלונות מטופלים

5

למטופלים נגישות לפרטים אודות

פסיכיאטר מחוזי ,ונציב קבילות

הציבור

6

קיים לוח מוסדות לפנייה

7

קיים טלפון ציבורי /מטבעות

8

קיימת אספקת בגדים אישיים

למטופלים בהתאם לעונות השנה

9

קיימת אפשרות לשמירת כללי

הדת לכל הדתות

10

קיימת בקרה על הוצאות והכנסות

כספים או דברי ערך אשר הופקדו

בגזברות

11

קיימת מערכת צילום במעגל סגור

במרחבים ציבוריים (המתנה,

חדרי אוכל ,מסדרון חדרי האשפוז

וחדרי ההסבה).

12

קיים הליך מוסדר של הדרכה

והסבר לצוותי הסיעוד והרפואה

אודות הפעלת המצלמות.

13

כל צילום שמבוצע מוקלט

ההקלטות נמחקות באופן מחזורי

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]4לא רלוונטי

[]5לא נבדק

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]4לא רלוונטי

[]5לא נבדק

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]4לא רלוונטי

[]5לא נבדק

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]4לא רלוונטי

[]5לא נבדק

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]4לא רלוונטי

[]5לא נבדק

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]4לא רלוונטי

[]5לא נבדק

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]4לא רלוונטי

[]5לא נבדק

[]1כן

עברית +רוסית +ערבית

כולל סדר יום

כשלובשים סווטשרט התג

מוסתר

יש תיבת תלונות ,מרוקנת ע"י

העו"ס אשר מטפלת בתלונות.

אין במחלקה רישום ותיעוד

אודות התלונות והטיפול בהן.

יש רק פרטי נציב קבילות

הציבור

אין

באגף הפתוח לובשים בגדים

פרטיים ,באגף הסגור בגדי בית

חולים.

על הכיורים לא מצוין

חלבי/בשרי

עפ"י חוזר מנהל רפואה "מערכת

צילום במעגל סגור במחלקות....

בהן מטופלים חולים חסרי ישע",

אוגוסט .2014

עפ"י חוזר מנהל רפואה "מערכת

צילום במעגל סגור במחלקות....

בהן מטופלים חולים חסרי ישע",

אוגוסט .2014

עפ"י חוזר מנהל רפואה "מערכת

צילום במעגל סגור במחלקות....

בהן מטופלים חולים חסרי ישע",

אוגוסט 2014

עפ"י חוזר מנהל רפואה "מערכת

קרית הממשלה שד' פלי"ם 15א ,חיפה מיקוד 31999ת"ד ,800טל' ,04-8632937/9פקס 048632936

المجمع الحكومي ،جادة باليام 15أ حيفا ،ميكود 31999صندوق بريد ،800هاتف ،04-8632937/9فاكس 048632936

Government Complex, Palyam Ave. 15a, Haifa 31999, P.O. Box 300, Tel 048632945/06, Fax 07371332505

לשכת הפסיכיאטר המחוזי

לשכת הבריאות המחוזית חיפה

צוות בקרה

פקס048632936 :

#

14

15

16

שאלה

ואוטומטי תוך כחודש ממועד

הצילום.

הנחיות

[]2חלקי

[]3לא

[]4לא רלוונטי

[]5לא נבדק

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]4לא רלוונטי

[]5לא נבדק

הצילומים וההקלטות לא יכללו

הקלטת קול

בכניסה לבית החולים ובמחלקות

מוצב שילוט ברור המודיע על

ביצוע צילום במעגל סגור.

17

המטופלים אינם מראים סימני

הזנחה /פגיעה /התעללות

18

המטופלים אינם מדווחים על

פגיעה בכבודם /אמצעי ענישה

סולם

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]4לא רלוונטי

[]5לא נבדק

כל חשד

לפגיעה בחסרי

ישע חייב

בדיווח

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

הערות

צילום במעגל סגור במחלקות....

בהן מטופלים חולים חסרי ישע",

אוגוסט 2014

עפ"י חוזר מנהל רפואה "מערכת

צילום במעגל סגור במחלקות....

בהן מטופלים חולים חסרי ישע",

אוגוסט 2014

יש רק בכניסה למבנה .במחלקה

אין

עפ"י חוזר מנהל רפואה "מערכת

צילום במעגל סגור במחלקות....

בהן מטופלים חולים חסרי ישע",

אוגוסט 2014

חוק העונשין התשל"ז 1977

חוק יסוד כבוד האדם וחירותו

התשנ"א 1991

אפוטרופסות

19

20

מתקיים תהליך מינוי אפוטרופוס

במידת הצורך

מתקיים תהליך ביטול או החלפת

אפוטרופוס במידת הצורך

21

לצורך מינוי אפוטרופוס ,ביטול או

שינוי ,רופא מומחה רושם תעודת

מומחה

22

קיים רישום כשרות משפטית של

המטופל ע"י רופא מטפל ברשומות

הרפואיות

23

24

קיים דו"ח סוציאלי ע"י עובד

סוציאלי

קיים רישום כשרות משפטית של

המטופל ע"י צוות סיעודי

ברשומות סיעודיות

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

כיום אין מקרים

חלק אינטגרלי מתוכנת

פרומתיאוס

מבנה ותנאים פיזיים

25

קיימים צרכי שינה לכל מטופל (מזרון

חסין אש ,כרית ,סדין ,שמיכה ,ציפית,

כיסוי מיטה ,שמיכת צמר)

26

קיים ריהוט אישי לכל מטופל (כיסא ,

ארונית אישית ,מנורת קריאה,

אפשרות לאחסון חפצים אישיים)

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

חולה המאושפז למעלה משנה נמצא

בחדר בו פחות מ 4 -חולים

28

לכל מטופל לפחות 1.5מטר בחדר

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

29

החלונות בחדר תקינים :ניתנים

לסגירה ,פונים החוצה עם סידורי

[]1כן

[]2חלקי

27

אין מיטות קבועות .כשחסרה

מיטה מטופל ישן בחדר המרופד

(עם דלת פתוחה).

בכל החדרים יש 4מיטות

ולעיתים יותר (אם אין איזון

גברים/נשים)

קרית הממשלה שד' פלי"ם 15א ,חיפה מיקוד 31999ת"ד ,800טל' ,04-8632937/9פקס 048632936

المجمع الحكومي ،جادة باليام 15أ حيفا ،ميكود 31999صندوق بريد ،800هاتف ،04-8632937/9فاكس 048632936

Government Complex, Palyam Ave. 15a, Haifa 31999, P.O. Box 300, Tel 048632945/06, Fax 07371332505

לשכת הפסיכיאטר המחוזי

לשכת הבריאות המחוזית חיפה

צוות בקרה

פקס048632936 :

#

שאלה

הנחיות

הצללה

סולם

[]3לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

30

קיימת תאורה מתאימה במחלקה

(כולל תאורת חירום)

31

קיים מיזוג אוויר לחימום וקירור

32

קיים ניקיון סביר במחלקה

33

המבנה מתוחזק כנדרש

34

קיימות במחלקה מערכות בטיחות

תקינות (לחצנים ,מערכת כריזה)

והצוות יודע להפעילן

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

חולים שנתקבלו לאשפוז במחלקה או

הועברו ממחלקה למחלקה אחרת,

נבדקים בידי רופא המחלקה המקבלת

בדיקה גופנית ונפשית.

[]1כן

[]2לא

[]2חלקי

[]9לא רלוונטי

בעת קבלת חולה למחלקה מבוצעת

קבלה סיעודית כולל אומדנים

[]1כן

[]2לא

[]9לא רלוונטי

]כן

[]2לא

[]9לא רלוונטי

35

הערות

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

במחלקה לא יותר מ36 -

מאושפזים

מקלחת ושירותים ללא חלון

לא כל הוונטות עובדות

עובש וקילופים בקיר המקלחת

מעל מיטת חולה קופסת חשמל

פתוחה

עפ"י נוהל קבלה ואשפוז בבית

חולים מס' ,)1.1.2016( 51.002

סעיף .6.4.3

37מאושפזים 5 +מטופלי יום.

טיפול ותיעוד

36

37

38

39

40

41

42

43

חולה המביע הסכמתו לאשפוז בע"פ

אך מסרב לחתום על טופס הסכמה,

תירשם הסכמתו ברשומה חתומה ע"י

שני רופאים או רופא ואחות.

מטופל שאושפז בהסכמה ולו

אפוטרופוס ,קיים תיעוד ברשומה

אודות יידוע האפוטרופוס

רשומה

רפואית

קיים ברשומת המטופל תיעוד

שינוי "סטטוס חוקי" חתום ע"י

רופא

קיים תיעוד חתום ע"י רופא:

תיאור אובייקטיבי ,תלונות

סובייקטיביות ,סטטוס ,ממצאים

והמלצות .לפחות פעמיים בשבוע

במחלקה אקוטית ואחת לשבוע

במחלקה כרונית.

קיימים נימוקים רשומים ע"י

הרופא לשינוי בטיפול תרופתי

הצוות הסיעודי מתעד טיפול

והתערבות סיעודית בכל משמרת

כן

[]2לא

[]9לא רלוונטי

על פי תקנות טיפול בחולי נפש,

התשנ"ב 1992-תקנה 16

בתיק אחד מהנבדקים-לא נמצא

תיעוד על בדיקה גופנית ,בתיק

אחר-לא מפורט ,יש תיעוד כללי

–"ללא ממצא חריג" .בשאר

התיקים הנבדקים-תקין

עפ"י נוהל קבלה ואשפוז בבית

חולים מס' ,)1.1.2016( 51.002

סעיף .2.3.6.3

עפ"י נוהל קבלה ואשפוז בבית

חולים מס' ,)1.1.2016( 51.002

סעיף .6.3.2.2

[]1כן

[]2לא

[]9לא רלוונטי

רשומה

רפואית

רשומה

רפואית

כן

[]2לא

[]9לא רלוונטי

עפ"י נוהל קבלה ואשפוז בבית

חולים מס' ,)1.1.2016( 51.002

סעיף .6.8.1

[]1כן

[]3לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

עפ"י נוהל קבלה ואשפוז בבית

חולים מס' ,)1.1.2016( 51.002

קרית הממשלה שד' פלי"ם 15א ,חיפה מיקוד 31999ת"ד ,800טל' ,04-8632937/9פקס 048632936

المجمع الحكومي ،جادة باليام 15أ حيفا ،ميكود 31999صندوق بريد ،800هاتف ،04-8632937/9فاكس 048632936

Government Complex, Palyam Ave. 15a, Haifa 31999, P.O. Box 300, Tel 048632945/06, Fax 07371332505

לשכת הפסיכיאטר המחוזי

לשכת הבריאות המחוזית חיפה

צוות בקרה

פקס048632936 :

#

סולם

הנחיות

שאלה

[]9לא רלוונטי

וסעודית

]1כן

פסיכולוגים ,עו"ס ושאר צוות

[]2חלקי

רשומה

הטיפול מתעדים את תוכן

44

[]3לא

רפואית

ההתערבויות והמפגשים לאחר כל

[]9לא רלוונטי

פגישה.

[]1כן

דיווח לגורמים המתאימים על

[]2לא

היעדרות מטופל

45

[]9לא רלוונטי

[]1כן

תיעוד על רישום נפטר ועל הודעה

[]2לא

על פטירה במהלך אשפוז

46

[]9לא רלוונטי

ניהול תכנית טיפול באשפוז – עפ"י נוהל , 51.004מרץ 2016

[]1כן

לכל מטופל מונה "מנהל מקרה"

[]2חלקי

עד 48שעות מקבלתו ושמו מוגדר

47

[]3לא

רשומה

ברשומות

[]9לא רלוונטי

רפואית

48

49

50

51

תכנית טיפול ראשונית נקבעת ע"י

רופא עד 24שעות מקבלת המטופל

מתבצעת הערכת מסוכנות לחולה

ע"י רופא וצוות סיעודי תוך 3ימים

מקבלתו

תכנית טיפול נכתבת תוך 5ימים

מקבלת המטופל למחלקה

המטופל הוצג בישיבת צוות לא

יאוחר מחמישה ימים מקבלתו

והדיון מתועד.

52

הערכת תכנית הטיפול מבוצעת

לחולים ממושכים לפחות פעם

בשלושה חודשים.

53

מנהל המקרה מוודא ביצוע תכניות

טיפול והתאמתן למצבו המשתנה

של המטופל

54

אם מטופל עבר לסטטוס "טיפול

יום" ,מנהל המקרה ממשיך את

הטיפול

55

לקראת שחרור המטופל תואם תור

להמשך טיפול בקהילה

56

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

במועד העברה /שחרור המטופל,

מתאם הטיפול מעביר סיכום מידע

בכתב אודות המטופל הכולל:

סיבת האשפוז ,אבחנות ,מצב גופני

ונפשי בעת ההעברה/שחרור ,טיפול

תרופתי ואחר.

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

חולים הזקוקים לקשירה למיטה,

ייקשרו רק בחדר המיועד לכך

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

הערות

סעיף .6.8.3

עפ"י נוהל קבלה ואשפוז בבית

חולים מס' ,)1.1.2016( 51.002

סעיף 6.8.4

לא פועלים ע"פ שיטת "ניהול

מקרה" באופן פורמלי ,עם זאת

באופן מעשי –הרופא הינו מנהל

את כל המקרים וקיים תיעוד

מסודר של שם המטופל ושם

הרופא שלו.

לפי נוהל הבטחת רצף טיפול מס'

,51.003ינואר 2016

ראה הערות לסעיף 47

לפי נוהל הבטחת רצף טיפול מס'

,51.003ינואר 2016

לפי נוהל הבטחת רצף טיפול מס'

,51.003ינואר 2016

במקרים בהם לא ניתן לקבוע

תור למעקב ביום השחרור עקב

נסיבות התלויות בגורם המקבל-

המחלקה מוודאת על התור

בהמשך ומיידעת את המטופל,

כולל תיעוד בתיקו

בתיק אחד מהנבדקים-לא נמצא

מכתב העברה כאשר המטופל

הועבר ממחלקה למחלקה אחרת

בתוך בית החולים

הגבלת מטופל -קשירה

57

קרית הממשלה שד' פלי"ם 15א ,חיפה מיקוד 31999ת"ד ,800טל' ,04-8632937/9פקס 048632936

المجمع الحكومي ،جادة باليام 15أ حيفا ،ميكود 31999صندوق بريد ،800هاتف ،04-8632937/9فاكس 048632936

Government Complex, Palyam Ave. 15a, Haifa 31999, P.O. Box 300, Tel 048632945/06, Fax 07371332505

לשכת הפסיכיאטר המחוזי

לשכת הבריאות המחוזית חיפה

צוות בקרה

פקס048632936 :

#

שאלה

58

קיימות בחדר לא יותר משלוש

מיטות קשירה

59

בכל מיטה מזרן חסין אש

60

קיימים בחדר גלאי עשן .בקרבת

החדר מצוי ציוד תקין ומתאים

לכיבוי אש

61

קיימת מערכת אוורור

62

קיים ריהוט הכרחי בלבד

63

החדר נגיש ובטווח ראייה מתחנת

אחות

64

קיימת דלת הניתנת לנעילה מבחוץ

65

קיימים אמצעי קשירה תקניים

66

אין אפשרות גישה חופשית לחולה

המוגבל ,מלבד הצוות המטפל

67

קיימים שירותים תקינים בסמוך

לחדר הקשירה

68

קיים ספר קשירות תקני

69

70

71

72

73

74

75

76

בספר הקשירה קיים רישום של

הפרטים הנוגעים לקשירה – שעת

הקשירה ,שם האח/ות וחתימה

קיימת הוראה בדבר שימוש

באמצעי הגבלה או כפיה ,חתומה

ע"י רופא בדף הוראות ובספר

הקשירות.

במצב חירום בהיעדר רופא ,בו

בוצעה קשירה ע"י אחות אחראית,

קיים רישום בספר קשירות

וברשומה סעודית של הפרטים

הנוגעים לקשירה – שעת הקשירה,

שם הרופא אליו פנו ,שעת הפניה

ושעת הגעת הרופא.

קיים רישום ביצוע ותיעוד אומדנים

אחת לשעתיים – מצב הכרה ,מידת

שיתוף פעולה ,צורך בהמשך הגבלה,

אומדן גפיים ושינוי תנוחה.

קיים תיעוד כתוב של ביקור איש צוות

את המטופל אחת לחצי שעה למתן

מענה לצרכים בסיסיים.

משך הקשירה המותר הוא עד 4שעות.

בתום פרק הזמן ,החולה נבדק ע|"י

הרופא.

במקרה בו הוארכה הקשירה לפרקי

זמן נוספים של עד 4שעות ,ההארכה

תכלול הערכת מצבו הנפשי של החולה,

רישום הממצאים והוראה מחודשת.

במידה והמטופל הוגבל לפרק זמן רצוף

העולה על 24שעות ,קיים אישור כתוב

של מנהל המחלקה

הנחיות

סולם

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2לא

[]9לא רלוונטי

הערות

תקנה .28קשירה

יש מיטה אחת

תקנה .28קשירה

תקנה .28קשירה

תקנה .28קשירה

יש חלון

תקנה .28קשירה

[]1כן

[]2לא

[]9לא רלוונטי

לא קרה לאחרונה

[]1כן

[]2לא

[]9לא רלוונטי

כל 30-40דקות

[]1כן

[]2לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2לא

[]3לא נבדק

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2לא

[]3לא נבדק

[]9לא רלוונטי

]1כן

[]2לא

[]3לא נבדק

הוראת הקשירה מתחדשת אחרי

4שעות

לא קרה

קרית הממשלה שד' פלי"ם 15א ,חיפה מיקוד 31999ת"ד ,800טל' ,04-8632937/9פקס 048632936

المجمع الحكومي ،جادة باليام 15أ حيفا ،ميكود 31999صندوق بريد ،800هاتف ،04-8632937/9فاكس 048632936

Government Complex, Palyam Ave. 15a, Haifa 31999, P.O. Box 300, Tel 048632945/06, Fax 07371332505

לשכת הפסיכיאטר המחוזי

לשכת הבריאות המחוזית חיפה

צוות בקרה

פקס048632936 :

#

שאלה

הנחיות

הערות

סולם

[]9לא רלוונטי

77

78

במקרה בו צריך להעביר את החולה

לטיפול או לשירותים או מקלחת,

החולה מותר בליווי שני אנשי צוות

לפחות.

אם והאח/אחות מגיע למסקנה שניתן

להתיר את החולה ולבטל את הוראת

הקשירה ,ידווחו על כך לרופא וירשמו

בספר הקשירות את שעת ביטול

הקשירה ,שם הרופא אליו פנו ושעת

הפניה.

]כן

[]2לא

[]3לא נבדק

[]9לא רלוונטי

]כן

[]2לא

[]3לא נבדק

[]9לא רלוונטי

הגבלת מטופל -בידוד

79

80

קיים חדר ייעודי לבידוד חולה

חדר הבידוד קרוב לתחנת האחות

81

ישנה אפשרות לנעילת דלת

הכניסה מבחוץ

82

החדר מתוכנן בצורה שאינה

מאפשרת פגיעה עצמית

בחדר הבידוד אין חומרים דליקים

83

84

בחדר הבידוד קיים גלאי עשן

ובקירבתו ספרינקלר

85

בחדר הבידוד יש אינטרקום דו-

כיווני פתוח

86

87

בחדר הבידוד קיימות מצלמות

במעגל סגור עם מסוף לתחנת

אחות

בחדר קיים מיזוג אויר כולל אויר

צח

קיימת תאורה בשליטה חיצונית

88

קיים ספר בידוד

89

90

91

92

93

קיימות הוראות בדבר הכנסה

לבידוד ע"י רופא בדף הוראות

בספר

קיים תיעוד אודות מצבו של

החולה של בבידוד אחת לשעה

לפחות ע"י הצוות הסיעודי

[]1כן

[]2לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2לא

[]9לא רלוונטי

[]1נכון

[]2לא נכון

[]9לא רלוונטי

[]1נכון

[]2לא נכון

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2לא

[]9לא רלוונטי

]1כן

[]2לא

[]9לא רלוונטי

]1כן

[]2לא

[]9לא רלוונטי

אם ואח/אחות הגיעה למסקנה שניתן

לבטל את הוראת הבידוד ,האח/ות

ידווח על כך לרופא ,ירשום בספר את

שעת ביטול הבידוד ,שם הרופא אליו

פנו ושעת הפניה.

[]1כן

[]2לא

[]9לא רלוונטי

במקרה בו צריך להעביר את

החולה לטיפול או לשירותים ,יש

צורך בליווי ע"י איש צוות אחד

לפחות

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

מרופד

טלויזיה במעגל סגור +

אינטרקום

ניתן לבדוק בנהלי המחלקה.

עפ"י נוהל בית חולים

פסיכיאטרי סעיף 13.3

בטיחות וביטחון

94

[]1כן

קיים נוהל המגדיר מצבים ודרכי

[]2חלקי

פעולה במקרים בהם נשאר איש

[]3לא

צוות יחיד במחלקה סגורה

קרית הממשלה שד' פלי"ם 15א ,חיפה מיקוד 31999ת"ד ,800טל' ,04-8632937/9פקס 048632936

עפ"י נוהל קבלה ואשפוז בבית

חולים מס' ,)1.1.2016( 51.002

סעיף .6.4.3

المجمع الحكومي ،جادة باليام 15أ حيفا ،ميكود 31999صندوق بريد ،800هاتف ،04-8632937/9فاكس 048632936

Government Complex, Palyam Ave. 15a, Haifa 31999, P.O. Box 300, Tel 048632945/06, Fax 07371332505

לשכת הפסיכיאטר המחוזי

לשכת הבריאות המחוזית חיפה

צוות בקרה

פקס048632936 :

#

שאלה

הנחיות

סולם

[]9לא רלוונטי

95

קיימים סורגים בחלונות חיצוניים

96

קיימים פתחי מילוט

97

קיים מקלט או חדר ביטחון

98

קיים ארון תרופות נעול ומאובטח

99

קיימת תיקייה מאובטחת

100

הכניסה למבנה מאובטחת

101

לחצני המצוקה תקינים וממוקמים

במקום נגיש

102

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

קיימת ערכה לטיפול חירום

והחייאה במצב תקין +דף מעקב

103

קיים תיעוד אודות עדכון בביצוע

החייאה לצוות הסיעודי בשנתיים

האחרונות

104

קיימת אזהרה ברשומות אודות

חולה המסכן את הצוות

105

קיימות הנחיות כתובות לטיפול

בחולים מסוכנים

106

הצוות מכיר את ההנחיות לטיפול

בחולים מסוכנים ואלימים

107

מחברת אירועים חריגים מנוהלת

באופן תקין

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

יש לבדוק את

הטיפול ב3 -

טופסי ארועים

חתומים אשר

התרחשו בחודש

האחרון

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

הערות

בשום מקרה לא נשאר איש צוות

לבד



לא נבדק

יש מספר כניסות ויציאות

מחשב עם קוד כניסה אישי

אישיים ,בכיס של כל מטפל

לא נבדק.

ערכת המסוכנות מתבצעת במיון

ובהמשך מדי פעם במעקב שוטף.

יש רובריקה הייעודית לכך תוך

הרישום השוטף .מומלץ להוסיף

הערה על המטופל המסוכן גם

לראש המסך.

אין נוהל כתוב בנושא טיפול

בחולים מסוכנים

טופס אירוע חריג ממולא ע"י הצוות

ונשלח לאחות אחראית בבית

החולים על ניהול סיכונים.

לא מקבלים סיכום ומסקנות

כתובים למחלקה.

ועדה פסיכיאטרית מחוזית

108

109

קיימת הפנייה לועדה של מטופל

להארכת הוראת אשפוז לפחות 24

שעות לפני תום ההוראה

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

קיימת הפנייה לועדה של מטופלים

[]2חלקי

בצו לפחות אחת לששה חודשים

[]3לא

(כולל בטיפול מרפאתי כפוי)

[]9לא רלוונטי

[]1כן

ההפניה לועדה כוללת מכתב של

[]2חלקי

קרית הממשלה שד' פלי"ם 15א ,חיפה מיקוד 31999ת"ד ,800טל' ,04-8632937/9פקס 048632936

المجمع الحكومي ،جادة باليام 15أ حيفا ،ميكود 31999صندوق بريد ،800هاتف ،04-8632937/9فاكس 048632936

Government Complex, Palyam Ave. 15a, Haifa 31999, P.O. Box 300, Tel 048632945/06, Fax 07371332505

לשכת הפסיכיאטר המחוזי

לשכת הבריאות המחוזית חיפה

צוות בקרה

פקס048632936 :

#

110

שאלה

מנהל בית החולים /מחלקה ובו

פרטים אמנסטיים רלוונטיים

111

מכתב ההפניה חתום על ידי המנהל

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

112

במקרה של מטופלים עפ"י צו בית

משפט -מצורף למכתב כתב אישום

והחלטת בימ"ש

113

מוקצה חדר ישיבות נאות ומרווח

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

114

115

116

בקבלה ובמהלך האשפוז /הטיפול

הובא לידיעת המאושפזים בכפייה

מידע הנוגע לאפשרותם לפנות

לועדה הפסיכיאטרית המחוזית

ודרכי הפנייה

יש ליידע את המטופל או בני

משפחתו/אפוטרופוס אודות

האפשרות בקבלת סיוע משפטי

ללא תשלום

המסגרת דואגת ליידע את משפחת

החולה ,בהתאם לנסיבות ,על מועד

הדיון אליו הוזמן החולה

משפחת החולה מוזמנת לדיון עפ"י

דרישת הועדה או לפי הצורך

117

תיק עובד

118

119

120

121

122

האם ישנו עובד המרכז את הטיפול

בחיסוני העובדים

האם העובדים מופנים לקבלת

חיסונים ולביצוע הבדיקות לפי

עיסוקם

האם מתבצע סיכום עיתי של נתוני

קבלת החיסונים

האם המעסיק מממן את

החיסונים

סירוב עובד לקבלת חיסון מתועד

בכתב בטופס ייעודי המתוייק

בתיק העובד

הנחיות

סולם

[]3לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

123

קיים תיק מסודר לכל עובד הכולל

גם תעודות מקצועיות

124

מבוצעת הערכת תפקוד של עובדים

לפחות אחת לשנה

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

125

126

קיים אישור על היעדר עבירות מין

לכל עובד ממין זכר כולל מתנדבים

ועובדי קבלן

את המטופלים בהוראת אשפוז

מחתימים על טופס הודעה למטופל-

זכות לייצוג משפטי ,אבל את

המטופלים בצו אשפוז מחתימים רק

על טופס הודעה לאחראי על ייצוג

ולא מחתימים על הטופס הודעה

למטופל

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

קיימת הדרכה קבועה לצוות

מקצועי

הערות

נמסר ע"י דלית כץ סולברג

מנהלת אדמיניסטרטיבית כי אין

אחות אפידמיולוגית והצוות

הסעודי לא עוסק בחיסוני

עובדים.

נדרשים לבדיקת מנטו בלבד בעת

קבלה לעבודה.

לפסיכולוגית לא נערך בין השנים

2007-2016

אין תיעוד בתיק ,דווח בעל פה

שמקבלים

קרית הממשלה שד' פלי"ם 15א ,חיפה מיקוד 31999ת"ד ,800טל' ,04-8632937/9פקס 048632936

المجمع الحكومي ،جادة باليام 15أ حيفا ،ميكود 31999صندوق بريد ،800هاتف ،04-8632937/9فاكس 048632936

Government Complex, Palyam Ave. 15a, Haifa 31999, P.O. Box 300, Tel 048632945/06, Fax 07371332505

לשכת הפסיכיאטר המחוזי

לשכת הבריאות המחוזית חיפה

צוות בקרה

פקס048632936 :

#

127

שאלה

קיים טופס חתום על התחייבות

לשמירת סודיות רפואית בתיק

העובד

הנחיות

סולם

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

הערות

ללא תאריך

לפסיכולוגית אין

תנאי סף לרישוי

128

129

יש מערכת נהלים פנימיים ,עם

תאריך החלת הנוהל ,קביעת

אחראי לביצוע הנוהל וחתימת

הגורם שקבע את הנוהל

קיים צוות מקצועי עם הכשרה

בהתאם לתקנות (מנהל ,רופא,

עו"ס ,פסיכולוג ,סיעודי ,מדריך

חברתי ,מדריך תעסוקתי)

130

קיימת גישה נוחה למוסד

131

קיימת אפשרות לנעילת דלתות

בהן הדבר דרוש

132

133

במבנה אין מפגעים פיזיים

מועסקים שומרים בשעות פתיחה

קיימים נהלי בטיחות

134

135

קיימים אישורי מכבי אש

136

קיימים שירותים נפרדים נשים/

גברים

137

138

במטבח מתקני אחסון הולמים

ונקיים

קיים חדר אוכל נקי ומרווח

139

קיימת תחנת אחות המבטיחה

פרטיות

140

קיים חדר רופא המבטיח פרטיות

141

קיים חדר לטיפול פרטני

פסיכוסוציאלי המבטיח פרטיות

142

קיימת עגלת החייאה או תיק ציוד

החייאה

143

קיימת מיטה לבדיקה

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

[]1כן

על פי הנחיות ISO

נמצא בהכנה .חלק מהנהלים

ישנים מאוד.

בהכנה .חלק כתובים וטרם

חתומים

אין אישור מכבי אש .יש

פרוטוקול בדיקה עם הנחיות

ללא שילטו גברים/נשים

קרית הממשלה שד' פלי"ם 15א ,חיפה מיקוד 31999ת"ד ,800טל' ,04-8632937/9פקס 048632936

المجمع الحكومي ،جادة باليام 15أ حيفا ،ميكود 31999صندوق بريد ،800هاتف ،04-8632937/9فاكس 048632936

Government Complex, Palyam Ave. 15a, Haifa 31999, P.O. Box 300, Tel 048632945/06, Fax 07371332505

לשכת הפסיכיאטר המחוזי

לשכת הבריאות המחוזית חיפה

צוות בקרה

פקס048632936 :

#

144

שאלה

בדיקת עגלת ההחייאה /תיק

נערכת אחת לשבוע

הנחיות

סולם

[]2חלקי

[]3לא

[]9לא רלוונטי

הערות

נבדקת כל יום

קרית הממשלה שד' פלי"ם 15א ,חיפה מיקוד 31999ת"ד ,800טל' ,04-8632937/9פקס 048632936

المجمع الحكومي ،جادة باليام 15أ حيفا ،ميكود 31999صندوق بريد ،800هاتف ،04-8632937/9فاكس 048632936

Government Complex, Palyam Ave. 15a, Haifa 31999, P.O. Box 300, Tel 048632945/06, Fax 07371332505