בקרה במוסד לבריאות הנפש - שער מנשה - אוקטובר 2016

דו"ח בקרה מתוכננת בבית חולים פסיכיאטרי העתק לבודק סיכום ממצאים - שם היחידה: בית חולים שער מנשה - תאריך עריכת המבדק:_ 31 באוקטובר 2016 - שם ראש צוות הבקרה: מיקי אלקיים , ע/ פסכ ' מחוזי לבקרה. - שם הבקרים המשתתפים: דר' אלין רוזנצוויג , דר' מריה קורמלצ'ב , דר' מסארווה (בריאות השן), ד"ר תהאני זועבי, גב' מיכל קהלני, גב' חוה שטרמן , גב' אברבאנל ורה, גב' שירלי ירחמיאל, גב' ענת מן , גב' עינב בן חור . הנחיות כלליות: *שאלות לא רלוונטיות ו/או שלא נבדקו אינן גורעות מההערכה הכללי ת . בבקרה שנערכה ע"י צוות הבקרה ב לשכת הפסיכיאטר המחוזי נבדקו הנושאים המצורפים בשאלון המפורט בהמשך. נושאים נוספים שנבדקו ע"י אנשי מקצוע - מטבחים, תזונה, ריפוי בעיסוק, רוקחות ובריאות השן יופיעו בדוחות מצורפים. נושאים לשימור : רשומה סעודית - מנוהלת כנדרש על פי סטנדרטים מקצועיים. ניקיון - המחלק ות שנבדק ו נמצאו נקי ות . גם בביקור שנערך במועד אחר בשעות אחר הצהריים ו ללא הודעה מראש , נמצאה מחלקה נקיה הן בשטחים ציבוריים והן בחדרי המטופלים . תעסוקה - רוב המטופלים נמצאים בפעילות , בחדר התעסוקה או בחצר בליווי מטפלים. המטופלים מסודרים ו לבושים בלבוש נקי בהתאם לעונת השנה. תיקי עובדים כוללים את המידע הדרוש, מ מ ודרים על פי נושאים. נושאים לשיפור: זכויות החולה - יש להתאים לוח ועליו כל הפרטים הנדרשים אודות זכויות החולה , פסיכיאטר מחוזי, נציב קבילות הציבור ודרכי הפניה אליהם. אפוטרופסות - יש להקפיד על תיעוד וכתיבת דוחות באופן סדיר בתיק הממוחשב. תחזוקת מבנה ותנאים פיזיים - לקויים. יש להקפיד על ניקיון ואוורור המחלקות, הורגש ריח שתן במסדרון מח' א-4 מח' ממושכת , רטיבות קשה ועובש בקירות בחדרי המגורים ובשטחים הציבוריים (תמונה מצורפת). יש לדאוג ב אופן מ י ידי לתחזוקה נאותה ( גם אם המבנה לפני שיפוץ ) כך שלא תיפגע בריאותם של המאושפזים . יש לדווח על תיקון הליקוי . מס' מאושפזים - במחלקה א ' 4 נמצאו ביום הבקרה 45 מטופלים . על פי ה נוהל אין לאשפז יותר מ 36 מטופלים . יש לדאוג לפיזור אופטימלי של מטופלים בין המחלקות. ניהול תכנית טיפול באשפוז - לא בכל התיקים נמצא תיעוד על הצגת מטופל ים בישיבה צוות לא יאוחר מחמישה ימים מקבלת ם כ פי ש נדרש בנוהל . יש לדאוג לעדכן ב רשומה וכן לתעד מעקב של מנהל הטיפול אחר ביצוע התוכניות שנקבעו. הגבלת המטופל – בחדר בידוד המצלמה לא מכסה את כל שטח החדר, קיימים אזורים שאינם מצולמים . יש לדאוג שכל השטחים בחדר יהיו בטווח ראיה/צפ י יה. תנאי סף לרישוי: אין אישור כיבוי אש מלא. יש להמשיך ולשאוף ליישום דרישות רשות הכבאות על פי התוכניות . # שאלה הנחיות סולם הערות זכויות המטופל 1 קיימת כרזה עם זכויות חולים המוצגת במקום בולט ונוח לגישה [1]כן [2]חלקי [3]לא [4]לא רלוונטי [5]לא נבדק 2 קיימת כרזה עם מידע על שעות פעילות היחידה [1]כן [2]חלקי [3]לא [4]לא רלוונטי [5]לא נבדק מחלקה בבית חולים 3 עובדי היחידה עונדים תגי זיהוי [1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי על פי הוראת מנכ"ל משרד הבריאות 21-2001 http://www.health.gov.il/download/forms/a1162_mk12_01.pdf 4 קיים רישום מפורט על פניות ותלונות מטופלים [1] כן [2]חלקי [3]לא [4]לא רלוונטי [5]לא נבדק כל פניה מועברת ליאסר מרכז אבטחת איכות. לא נשאר העתק במחלקה 5 למטופלים נגישות לפרטים אודות פסיכיאטר מחוזי, ונציב קבילות הציבור [1]כן [ 2]חלקי [ 3]לא [9]לא רלוונטי יש פרטים לקבלת סיוע משפטי בלבד. אין פרטי לשכת הפסיכיאטר המחוזי 6 קיים לוח מוסדות לפנייה [1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי יש פרטים לקבלת סיוע משפטי בלבד. אין פרטי לשכת הפסיכיאטר המחוזי 7 קיים טלפון ציבורי/ מטבעות [ 1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי 8 קיימת אספקת בגדים אישיים למטופלים בהתאם ל עונות השנה [1]כן [2 ]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי בגדים משותפים, אין בגדים אישיים פרט לשני מטופלים. 9 קיימת אפשרות לשמירת כללי הדת לכל הדתות [1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי 10 קיימת בקרה על הוצאות והכנסות כספים או דברי ערך אשר הופקדו בגזברות [1]כן [2]חלקי [3]לא [4]לא רלוונטי [5]לא נבדק כספים או דברי ערך מופקדים טרם הגעת החולים למחלקה. יש "טופס הפקדה לכספת במיון" עבור משמרות ערב ולילה. העתק נשאר במחלקה. בנוסף קיים פנקס להוצאות/הפקדות של מזומנים מהגיזברות . 11 קיימת מערכת צילום במעגל סגור במרחבים ציבוריים (חדרי המתנה, חדרי אוכל, מסדרון של חדרי האשפוז וחדרי ההסבה). [1]כן [2]חלקי [3]לא [4]לא רלוונטי [5]לא נבדק עפ"י חוזר מנהל רפואה "מערכת צילום במעגל סגור במחלקות.... בהן מטופלים חולים חסרי ישע", אוגוסט 2014. 12 קיים הליך מוסדר של הדרכה והסבר לצוותי הסיעוד והרפואה אודות הפעלת המצלמות. [1]כן [2]חלקי [3]לא [4] לא רלוונטי [5]לא נבדק עפ"י חוזר מנהל רפואה "מערכת צילום במעגל סגור במחלקות.... בהן מטופלים חולים חסרי ישע", אוגוסט 2014. הצילום סטטי וקבוע, בעת תקלה קוראים לצוות טכני. 13 כל צילום שמבוצע מוקלט [ 1]כן [2]חלקי [3]לא [4]לא רלוונטי [5]לא נבדק עפ"י חוזר מנהל רפואה "מערכת צילום במעגל סגור במחלקות.... בהן מטופלים חולים חסרי ישע", אוגוסט 2014 נשמר חודש ימים 14 ההקלטות נמחקות באופן מחזורי ואוטומטי תוך כחודש ממועד הצילום. [ 1]כן [2]חלקי [3]לא [4]לא רלוונטי [5]לא נבדק עפ"י חוזר מנהל רפואה "מערכת צילום במעגל סגור במחלקות.... בהן מטופלים חולים חסרי ישע", אוגוסט 2014 15 הצילומים וההקלטות לא יכללו הקלטת קול [ 1]כן [2]חלקי [3]לא [4]לא רלוונטי [5]לא נבדק עפ"י חוזר מנהל רפואה "מערכת צילום במעגל סגור במחלקות.... בהן מטופלים חולים חסרי ישע", אוגוסט 2014 16 בכניסה לבית החולים ובמחלקות מוצב שילוט ברור המודיע על ביצוע צילום במעגל סגור. [ 1]כן [2]חלקי [3]לא [4]לא רלוונטי [5]לא נבדק עפ"י חוזר מנהל רפואה "מערכת צילום במעגל סגור במחלקות.... בהן מטופלים חולים חסרי ישע", אוגוסט 2014 17 המטופלים אינם מראים סימני הזנחה/ פגיעה/ התעללות כל חשד לפגיעה בחסרי ישע חייב בדיווח [ 1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי חוק העונשין התשל"ז 1977 18 המטופלים אינם מדווחים על פגיעה בכבודם/ אמצעי ענישה [1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי חוק יסוד כבוד האדם וחירותו התשנ"א 1991 אפוטרופסות 19 מתקיים תהליך מינוי אפוטרופוס במידת הצורך [1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי במחלקה הממושכת (א4) בוצע באופן מושלם 20 מתקיים תהליך ביטול או החלפת אפוטרופוס במידת הצורך 1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי 21 לצורך מינוי אפוטרופוס, ביטול או שינוי, רופא מומחה רושם תעודת מומחה 1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי 22 קיים רישום כשרות משפטית של המטופל ע"י רופא מטפל ברשומות הרפואיות 1]כן [2]חלקי [3]לא [ 9]לא רלוונטי 23 קיים דו"ח סוציאלי ע"י עובד סוציאלי 1]כן [ 2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי 1. נבנו מדדים לתוכנית טיפול של עבודה סוציאלית, תוכנית מעולה !!! אך טרם הוטמעה. 2. יש להקפיד על תיעוד וכתיבה בפרומתאוס . 24 קיים רישום כשרות משפטית של המטופל ע"י צוות סיעודי ברשומות סיעודיות 1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי לא נבדק. מבנה ותנאים פיזיים 25 קיימים צרכי שינה לכל מטופל (מזרון חסין אש, כרין, סדין, שמיכה, ציפית, יפה, כיסוי מיטה, שמיכת צמר) [1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי 26 קיים ריהוט אישי לכל מטופל (כ י סא , ארונית אישית, מנורת קריאה, אפשרות לאחסון חפצים אישיים ) [ 1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי למטופלים עצמאיים. לשאר המטופלים מיטה בלבד ללא ארון/שידה/מדף אישיים 27 חולה המאושפז למעלה משנה נמצא בחדר בו פחות מ- 4 חולים [1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי 28 לכל מטופל לפחות 1.5 מטר בחדר [1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי 29 החלונות בחדר תקינים: ניתנים לסגירה, פונים החוצה עם סידורי הצללה [1 ]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי 30 קיימת תאורה מתאימה במחלקה (כולל תאורת חירום) [1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי 31 קיים מיזוג אוויר לחימום וקירור [ 1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי 32 קיים ניקיון סביר במחלקה [1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי יש ריח שתן במסדרון 33 המבנה מתוחזק כנדרש [1]כן [2]חלקי [ 3]לא [9]לא רלוונטי בכל המחלקה רטיבויות, קירות מקולפים ובחלקם עובש. חדרי מגורים עם עובש קשה (תמונה מצורפת מאחד החדרים). במקלחות אין חלון/פתח אוורור. קיימות וונטות שרק חלקן עובדות. 34 קיימות במחלקה מערכות בטיחות תקינות (לחצנים, מערכת כריזה) והצוות יודע להפעילן [ 1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי עפ"י נוהל קבלה ואשפוז בבית חולים מס' 51.002 (1.1.2016), סעיף 6.4.3. 35 במחלקה לא יותר מ- 36 מאושפזים [1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי ביום הבקרה 45 מאושפזים טיפול ו תיעוד 36 חולים שנתקבלו לאשפוז במחלקה או הועברו ממחלקה למחלקה אחרת, נבדקים בידי רופא המחלקה המקבלת בדיקה גופנית ונפשית. [ 1]כן [2]לא [9]לא רלוונטי על פי תקנות טיפול בחולי נפש, התשנ"ב-1992 תקנה 16 37 בעת קבלת חולה למחלקה מבוצעת קבלה סיעודית כולל אומדנים [1] כן [2]לא [9]לא רלוונטי 38 חולה המביע הסכמתו לאשפוז בע"פ אך מסרב לחתום על טופס הסכמה , תירשם הסכמתו ברשומה חתומה ע"י שני רופאים או רופא ואחות . ]כן [2]לא [9]לא רלוונטי עפ"י נוהל קבלה ואשפוז בבית חולים מס' 51.002 (1.1.2016), סעיף 2.3.6.3. 39 מטופל שאושפז בהסכמה ו יש לו אפוטרופוס, קיים תיעוד ברשומה אודות יידוע האפוטרופוס רשומה רפואית [1] כן [2]לא [9]לא רלוונטי עפ"י נוהל קבלה ואשפוז בבית חולים מס' 51.002 (1.1.2016), סעיף 6.3.2.2. 40 קיים ברשומת המטופל תיעוד שינוי "סטטוס חוקי" חתום ע"י רופא [ 1]כן [2]לא [9]לא רלוונטי 41 קיים תיעוד חתום ע"י רופא: תיאור אובייקטיבי, תלונות סובייקטיביות, סטטוס, ממצאים והמלצות. לפחות פעמיים בשבוע במחלקה אקוטית ואחת לשבוע במחלקה כרונית. רשומה רפואית [ 1]כן [2]לא [9]לא רלוונטי עפ"י נוהל קבלה ואשפוז בבית חולים מס' 51.002 (1.1.2016), סעיף 6.8.1. 42 קיימים נימוקים רשומים ע"י הרופא לשינוי ב טיפול תרופתי [1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי 43 הצוות הסיעודי מתעד טיפול והתערבות סיעודית בכל משמרת רשומה רפואית וסעודית [1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי עפ"י נוהל קבלה ואשפוז בבית חולים מס' 51.002 (1.1.2016), סעיף 6.8.3. 44 פסיכולוגים, עו"ס ושאר צוות הטיפול מתעדים את תוכן ההתערבויות והמפגשים לאחר כל פגישה. רשומה רפואית 1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי עפ"י נוהל קבלה ואשפוז בבית חולים מס' 51.002 (1.1.2016), סעיף 6.8.4 45 דיווח לגורמים המתאימים על היעדרות מטופל [1]כן [2]לא [9]לא רלוונטי בתיקים אשר נבדקו – לא ה י יו היעדרויות המטופל 46 תיעוד על רישום נפטר ועל הודעה על פטירה במהלך אשפוז [1]כן [2]לא [9]לא רלוונטי ניהול תכנית טיפול באשפוז – עפ"י נוהל 51.004 , מרץ 2016 47 לכל מטופל מונה "מנהל מקרה" עד 48 שעות מקבלתו ושמו מוגדר ברשומות רשומה רפואית [1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי במחלקה 4א – יש מנהל מקרה למטופל, במחלקה 3א לא פועלים ע"פ שיטת "ניהול מקרה" באופן פורמלי, עם זאת באופן מעשי – הרופא הוא מנהל את כל המקרים וקיים תיעו ד מסודר של שם המטופל ושם הרופא שלו. 48 תכנית טיפול ראשונית נקבעת ע"י רופא עד 24 שעות מקבלת המטופל [1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי ברוב התיקים אשר נבדקו 49 מתבצעת הערכת מסוכנות לחולה ע"י רופא וצוות סיעודי תוך 3 ימים מקבלתו [1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי 50 תכנית טיפול נכתבת תוך 5 ימים מקבלת המטופל למחלקה [1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי ברוב התיקים אשר נבדקו 51 המטופל הוצג בישיבת צוות לא יאוחר מחמישה ימים מקבלתו והדיון מתועד . [1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי התיעוד נמצא בחלק מהתיקים אשר נבדקו 52 הערכת תכנית הטיפול מבוצעת לחולים ממושכים לפחות פעם בשלושה חודשים. [1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי 53 מנהל המקרה מוודא ביצוע תכניות טיפול והתאמתן למצבו המשתנה של המטופל [1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי לפי נוהל הבטחת רצף טיפול מס' 51.003, ינואר 2016 ראה הערות לסעיף 47 54 אם מטופל עבר לסטטוס "טיפול יום", מנהל המקרה ממשיך את הטיפול [1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי לפי נוהל הבטחת רצף טיפול מס' 51.003, ינואר 2016 55 לקראת שחרור המטופל תואם תור להמשך טיפול בקהילה [1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי לפי נוהל הבטחת רצף טיפול מס' 51.003, ינואר 2016 56 במועד העברה/ שחרור המטופל, מתאם הטיפול מעביר סיכום מידע בכתב אודות המטופל הכולל: סיבת האשפוז, אבחנות, מצב גופני ונפשי בעת ההעברה/שחרור, טיפול תרופתי ואחר. [1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי הגבלת מטופל - קשירה 57 חולים הזקוקים לקשירה למיטה, ייקשרו רק בחדר המיועד לכך [1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי 58 קיימות בחדר לא יותר משלוש מיטות קשירה [ 1]כן [2]לא [9]לא רלוונטי תקנה 28. קשירה בחדר יש 2 מיטות 59 בכל מיטה מזרן חסין אש [1]כן [2]לא [9]לא רלוונטי תקנה 28. קשירה 60 קיימים בחדר גלאי עשן . בקרבת החדר מצוי ציוד תקין ומתאים לכיבוי אש [ 1]כן [2]לא [9]לא רלוונטי תקנה 28. קשירה 61 קיימת מערכת אוורור [ 1]כן [2]לא [9]לא רלוונטי תקנה 28. קשירה 62 קיים ריהוט הכרחי בלבד [1]כן [2]לא [9]לא רלוונטי תקנה 28. קשירה 63 החדר נגיש ובטווח ראייה מתחנת אחות [1]כן [2]לא [9]לא רלוונטי 64 קיימת דלת הניתנת לנעילה מבחוץ [1]כן [2]לא [9]לא רלוונטי 65 קיימים אמצעי קשירה תקניים [ 1]כן [2]לא [9]לא רלוונטי 66 אין אפשרות גישה חופשית לחולה המוגבל, מלבד הצוות המטפל [1 ]כן [2]לא [9]לא רלוונטי 67 קיימים שירותים תקינים בסמוך לחדר הקשירה [1 ]כן [2]לא [9]לא רלוונטי שירותים + מקלחת היה חסר סבון וניר ניגוב ידיים (א3) 68 קיים ספר קשירות תקני [ 1]כן [2]לא [9]לא רלוונטי 69 בספר הקשירה קיים רישום של הפרטים הנוגעים לקשירה – שעת הקשירה, שם האח/ ות וחתימה [1]כן [2]לא [9]לא רלוונטי במקרה אחד לא נרשמה במדוייק המשך קשירה והתרה. ניתן היה להבין מהמשך הרישום. 70 קיימת הוראה בדבר שימוש באמצעי הגבלה או כפיה, חתומה ע"י רופא בדף הוראות ובספר הקשירות. [1 ]כן [2]לא [9]לא רלוונטי 71 במצב חירום בהיעדר רופא, בו בוצעה קשירה ע"י אחות אחראית, קיים רישום בספר קשירות וברשומה סעודית של הפרטים הנוגעים לקשירה – שעת הקשירה, שם הרופא אליו פנו, שעת הפניה ושעת הגעת הרופא. [1]כן [2]לא [9] לא רלוונטי לא קרה במחלקה הנבדקת (א-4) וגם ב א-3, יש רופא תורן שנותן מענה. 72 קיים רישום ביצוע ותיעוד אומדנים אחת לשעתיים – מצב הכרה, מידת שיתוף פעולה, צורך בהמשך הגבלה, אומדן גפיים ושינוי תנוחה. [ 1]כן [2]לא [9]לא רלוונטי אחת לחצי שעה 73 קיים תיעוד כתוב של ביקור איש צוות את המטופל אחת לחצי שעה למתן מענה לצרכים בסיסיים. [1]כן [2]לא [9]לא רלוונטי 74 משך הקשירה המותר הוא עד 4 שעות. בתום פרק הזמן, החולה נבדק ע|"י הרופא. [ 1]כן [2]לא [ 3 ]לא נבדק [9]לא רלוונטי 75 במקרה בו הוארכה הקשירה לפרקי זמן נוספים של עד 4 שעות, ההארכה תכלול הערכת מצבו הנפשי של החולה, רישום הממצאים והוראה מחודשת. [1]כן [2]לא [ 3 ]לא נבדק [9]לא רלוונטי נמצא במחלקה א-3 לא קרה במחלקה הנבדקת (א-4) 76 במידה והמטופל הוגבל לפרק זמן רצוף העולה על 24 שעות, קיים אישור כתוב של מנהל המחלקה 1]כן [2]לא [ 3 ]לא נבדק [ 9]לא רלוונטי לא קרה במחלקה הנבדקת (א-4) גם לא ב א-3. 77 במקרה בו צריך להעביר את החולה לטיפול או לשירותים או מקלחת, החולה מותר בליווי שני אנשי צוות לפחות. ]כן [2]לא [ 3 ]לא נבדק [9]לא רלוונטי דיווח צוות. 78 במידה והאח/אחות מגיע למסקנה כי ניתן להתיר את החולה ולבטל את הוראת הקשירה, ידווחו על כך לרופא וירשמו בספר הקשירות את שעת ביטול הקשירה, שם הרופא אליו פנו ושעת הפניה. ]כן [2]לא [ 3 ]לא נבדק [9]לא רלוונטי הגבלת מטופל - בידוד 79 קיים חדר ייעודי לבידוד חולה [ 1]כן [2]לא [9]לא רלוונטי חדר מרופד 80 חדר הבידוד קרוב לתחנת האחות [1]כן [2]לא [9]לא רלוונטי 81 ישנה אפשרות לנעילת דלת הכניסה מבחוץ [1]כן [2]לא [9]לא רלוונטי 82 החדר מתוכנן בצורה שאינה מאפשרת פגיעה עצמית [ 1]כן [2]לא [9]לא רלוונטי 83 בחדר הבידוד אין חומרים דליקים [ 1]נכון [2]לא נכון [9]לא רלוונטי 84 בחדר הבידוד קיים גלאי עשן ובקרבתו ספרינקלר [ 1]נכון [2]לא נכון [9]לא רלוונטי 85 בחדר הבידוד יש אינטרקום דו-כיווני פתוח [ 1]כן [2]לא [9]לא רלוונטי 86 בחדר הבידוד קיימות מצלמות במעגל סגור עם מסוף לתחנת אחות [1]כן [2]לא חלקי [9]לא רלוונטי המצלמה לא מכסה את כל שטח החדר. יש אזורים שאינם מצולמים. 87 בחדר קיים מיזוג אויר כולל אויר צח [ 1]כן [2]לא [9]לא רלוונטי 88 קיימת תאורה בשליטה חיצונית [ 1]כן [2]לא [9]לא רלוונטי 89 קיים ספר בידוד [ 1]כן [2]לא [9]לא רלוונטי רישום בגיליון החולה. 90 קיימות הוראות בדבר הכנסה לבידוד ע"י רופא בדף הוראות בספר [ 1]כן [2]לא [9]לא רלוונטי 91 קיים תיעוד אודות מצבו של החולה של בבידוד אחת לשעה לפחות ע"י הצוות הסיעודי [ 1]כן [2]לא [9]לא רלוונטי 92 במידה ואח/אחות הגיעה למסקנה כי ניתן לבטל את הוראת הבידוד, האח/ ות ידווח על כך לרופא , ירשום בספר את שעת ביטול הבידוד, שם הרופא אליו פנו ושעת הפניה. [1]כן [2]לא [9]לא רלוונטי 93 במקרה בו צריך להעביר את החולה לטיפול או לשירותים, יש צורך ב ליווי ע"י איש צוות אחד לפחות [1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי ניתן לבדוק בנהלי המחלקה. עפ"י נוהל בית חולים פסיכיאטרי סעיף 13.3 מופיע בנוהל פנימי בטיחות וביטחון 94 קיים נוהל המגדיר מצבים ודרכי פעולה במקרים בהם נשאר איש צוות יחיד במחלקה סגורה [ 1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי עפ"י נוהל קבלה ואשפוז בבית חולים מס' 51.002 (1.1.2016), סעיף 6.4.3. האחות נשארת נעולה בתחנה, האח יוצא לעזרה. 95 קיימים סורגים בחלונות חיצוניים [1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי גלאי חלונות עם התרעה לתחנת אחות. 96 קיימים פתחי מילוט [ 1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי 97 קיים מקלט או חדר ביטחון [1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי קיים מרחב מוגן 98 קיים ארון תרופות נעול ומאובטח [1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי 99 קיימת תיקייה מאובטחת [1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי ממוחשב 100 הכניסה למבנה מאובטחת [ 1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי 101 לחצני המצוקה תקינים וממוקמים במקום נגיש [1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי נבדק- זמן תגובה פחות משלוש דקות. 102 קיימת ערכה לטיפול חירום והחייאה במצב תקין+ דף מעקב [1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי יש תרופות שחסרות , אולם בטיפול בית מרקחת, הצוות הסעודי דווח על החוסרים . 103 קיים תיעוד אודות עדכון בביצוע החייאה ל צוות הסיעודי בשנתיים האחרונות [1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי מתועד בתיק אישי, באחריות מנהלת הסיעוד פעם אחרונה בוצע עדכון ב2015 מתוכנן ל 2017. 104 קיימת אזהרה ברשומות אודות חולה המסכן את הצוות [1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי ידון צהוב למי שנמצא מעל 8 באומדן מסוכנות של צוות סיעודי. 105 קיימות הנחיות כתובות לטיפול בחולים מסוכנים [ 1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי במחשב 106 הצוות מכיר את ההנחיות לטיפול בחולים מסוכנים ואלימים [1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי 107 מחברת אירועים חריגים מנוהלת באופן תקין יש לבדוק את הטיפול ב- 3 טופסי ארועים חתומים אשר התרחשו בחודש האחרון [1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי אין מחברת אולם יש רישום בתיק החולה ובתיק ניהול סיכונים. ועדה פסיכיאטרית מחוזית 108 קיימת הפנייה לועדה של מטופל להארכת הוראת אשפוז לפחות 24 שעות לפני תום ההוראה [1]כן [2]חלקי [3]לא [ 9]לא רלוונטי בתיקים אשר נבדקו לא היה צורך 109 קיימת הפנייה לועדה של מטופלים בצו לפחות אחת לששה חודשים (כולל בטיפול מרפאתי כפוי) [1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי 110 ההפניה לועדה כוללת מכתב של מנהל בית החולים/ מחלקה ובו פרטים אמנסטיים רלוונטיים [1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי 111 מכתב ההפניה חתום על ידי המנהל [ 1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי 112 במקרה של מטופלים עפ"י צו בית משפט- מ צ ורף למכתב כתב אישום והחלטת בימ"ש [1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי 113 מוקצה חדר ישיבות נאות ומרווח [1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי לא נבדק 114 בקבלה ובמהלך האשפוז/ הטיפול הובא לידיעת המאושפזים בכפייה מידע הנוגע לאפשרותם לפנות לועדה הפסיכיאטרית המחוזית ודרכי הפנייה [1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי 115 יש ליידע את המטופל או בני משפחתו/אפוטרופוס אודות האפשרות בקבלת סיוע משפטי ללא תשלום 1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי 116 המסגרת דואגת ליידע את משפחת החולה, בהתאם לנסיבות, על מועד הדיון אליו הוזמן החולה [1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי 117 משפחת החולה מוזמנת לדיון עפ"י דרישת הועדה או לפי הצורך [1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי תיק עובד 118 האם ישנו עובד המרכז את הטיפול בחיסוני העובדים [1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי 119 האם העובדים מופנים לקבלת חיסונים ולביצוע הבדיקות לפי עיסוקם [1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי כל העובדים מופנים על פי עיסוקם 120 האם מתבצע סיכום עיתי של נתוני קבלת החיסונים [ 1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי 121 האם המעסיק מממן את החיסונים [ 1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי 122 סירוב עובד לקבלת חיסון מתועד בכתב בטופס ייעודי המתוייק בתיק העובד [1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי 123 קיים תיק מסודר לכל עובד הכולל גם תעודות מקצועיות [ 1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי 124 מבוצעת הערכת תפקוד של עובדים לפחות אחת לשנה [1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי 125 קיימת הדרכה קבועה לצוות מקצועי [1]כן [2]חלקי [ 3]לא נבדק 126 קיים אישור על היעדר עבירות מין לכל עובד ממין זכר כולל מתנדבים ועובדי קבלן [ 1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי 127 קיים טופס חתום על התחייבות לשמירת סודיות רפואית בתיק העובד [1 ]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי תנאי סף לרישוי 128 יש מערכת נהלים פנימיים, עם תאריך החלת הנוהל, קביעת אחראי לביצוע הנוהל וחתימת הגורם שקבע את הנוהל [1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי על פי הנחיות ISO 129 קיים צוות מקצועי עם הכשרה בהתאם לתקנות (מנהל, רופא, עו"ס, פסיכולוג, סיעודי, מדריך חברתי, מדריך תעסוקתי) [1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי 130 קיימת גישה נוחה למוסד [1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי תוך 90 יום חייב להראות תוכניות בנייה או שיפוץ לקיום גישה נוחה רק בתחבורה ציבורית + הסעה כל חצי שעה בתוך המתחם. 131 קיימת אפשרות לנעילת דלתות בהן הדבר דרוש [1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי 132 במבנה אין מפגעים פיזיים [ 1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי יש לכוון את זרם המים בקולר בחצר מחלקה א-3 133 מועסקים שומרים בשעות פתיחה [1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי 134 קיימים נהלי בטיחות [1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי 135 קיימים אישורי מכבי אש [1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי יש תוכנית עבודה מסודרת . מטפים לכיבוי אש בתוקף. + שמיכה ייעודית בתחנת אחות. + עמדות גלגלוני מים. 136 קיימים שירותים נפרדים נשים/ גברים [1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי קיימים אגפים נפרדים. 137 במטבח מתקני אחסון הולמים ונקיים [1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי 138 קיים חדר אוכל נקי ומרווח [1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי 139 קיימת תחנת אחות המבטיחה פרטיות [1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי 140 קיים חדר רופא המבטיח פרטיות [1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי 141 קיים חדר לטיפול פרטני פסיכוסוציאלי המבטיח פרטיות [1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי 142 קיימת עגלת החייאה או תיק ציוד החייאה [1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי 143 קיימת מיטה לבדיקה [1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי 144 בדיקת עגלת ההחייאה /תיק נערכת אחת לשבוע [1]כן [2]חלקי [3]לא [9]לא רלוונטי אחת ליממה. מחלקה א-1, חדר מגורים , קיר מעל מיטת המטופל.