אירועים מחוייבי דיווח לפי חוזר משרד הבריאות

כ"א באייר, התשע"ז 17/05/2017 סימוכין: 50491117 מס' פניה: 601794 ענת אילוז תאריך פתיחה: (בתשובתך ציין מספר פניה) שלום רב, הנדון: פנייתך בנוגע למספר האירועים המיוחדים והפטירות מחוייבי דיווח ראשית, אבקש להתנצל על השיהוי במענה לפנייתך. לגופו של עניין, אבקש להשיבך בדברים הבאים: בהתאם לסעיפים 9(ב)(1) ו-11 לחוק חופש המידע, ולאחר ששקלנו את בקשתך למול האינטרס הציבורי והחשש לשיבוש התפקוד התקין של הרשות הציבורית ויכולתה לבצע את תפקידיה , לרבות האפשרות למסור את המידע בשינויים מחוייבים – הרינו למסור את המידע המבוקש בפילוח לפי עילות הדיווח של האירועים המיוחדים מחויבי הדיווח ולא בפילוח לפי בתי חולים , מהנימוקים שיפורטו להלן . חובת הדיווח של אירועים מיוחדים מוגדרת בחוזר מינהל הרפואה מספר 11/2012 מיום 9.5.2012 – "חובת הודעה של מוסד רפואי על פטירות ואירועים מיוחדים" (להלן ייקרא " חוזר מינהל הרפואה ") . מערכת הדיווח על אירועים מיוחדים , מושא הפנייה, היא נדבך חיוני לקידום בטיחות המטופל ומהווה מרכיב מרכזי בקידום האיכות והבטיחות במערכת הבריאות. בהתאם לניתוח המידע שנצבר במשרד הבריאות, הטמעת מערכת ממוחשבת ייעודית לדיווח על אירועים חריגים אכן שיפרה את יכולת ניהול הידע הלאומי במערך לבטיחות הטיפול, לזיהוי מוקדים עתירי סיכון ולהתערבות ממוקדת להפחתת הסיכון . שיפור זה נבע, בין היתר, מ עלייה משמעותית של מספר האירועים שדווחו למשרד הבריאות משנת 2015 לשנת 2016, כאשר במספר האירועים מחייבי דיווח יש עלייה של 58% בדיווחים בתקופה זו. אך לא רק זאת. המוסדות הרפואיים עליהם חל חוזר מינהל הרפואה מדווחים למשרד הבריאות גם על אירועים שאינם מחייבי דיווח וגם בנוגע לדיווחים אלו חלה עלייה של 50% משנת 2015 לשנת 2016 . עם זאת, חרף מגמה חיובית כאמור, עדיין מדובר בתהליך הטמעה ארוך, עם ריבוי שותפים וצרכים ומשרד הבריאות מעוניין להמשיך את המגמה החיובית של הדיווחים והוא סבור כי פרסום הדיווחים בפילוח לפי בתי חולים יפגע ממשית בהסתברות גבוהה בדיווחי אירועים מחוייבי דיווח ובדיווחי אירועים שאינם מחוייבי דיווח. מסירת ה מידע המבוקש בפילוח לפי בתי חולים תפגע במטרה החשובה שעומדת בבסיס חוזר מינהל הרפואה ועשויה לגרום ל שרב ו ב גורמים זרים בדיווחי בתי החולים – לרבות לגבי דיווחים שאינם מחויבי דיווח – דיווחים אותם משרד הבריאות מעודד ורואה בהם חשיבות יתירה. על כן, כאמור, באיזון בין האינטרסים והחשיבות שמשרד הבריאות רואה בעידוד וקידום הדיווחים (המשכיות המגמה הקיימת) – שגם הם מהווים חלק חשוב באינטרס הציבורי ל קידום איכות הטיפול הרפואי – מוגש לך המידע המבוקש בפילוח לפי סוגי האירועים המיוחדים. להלן פירוט הדיווחים בפילוח לפי האירועים המיוחדים החייבים בדיווח: האירוע המחו יב בדיווח 2015 2016 נזק חמור ובלתי הפיך שנגרם למטופל במהלך טיפול רפואי או לאחריו, לרבות פטירה, ושכל פניו לא ניתן לשייכו למהלך הטבעי/הצפוי של מחלתו. 236 239 מתן שגוי של תרופה שגרמה למטופל נזק של ממש לרבות פטירה 6 7 ניסיון התאבדות של מטופל שנעשה תוך כדי אשפוז או חופשה מאשפוז והסתיים בנזק חמור ובלתי הפיך או בפטירה 21 24 פטירת אישה במהלך הריון או לידה או בתוך 42 יום ממועד הלידה ופטירה תוך שנה ממועד הלידה אם סיבת הפטירה קשורה להריון או ללידה 8 4 פטירה של יילוד (שטרם השתחרר מבית החולים) שנולד החל מהשבוע ה-32 שאיננה כתוצאה ממום מולד 32 26 התרחשות לגבי החליט מנהל המוסד הרפואי למנות ועדת בדיקה כמשמעותה בסעיף 21 לחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996 5 16 כאשר מזוהה נזק חוזר למטופלים כתוצאה משימוש בטכנולוגיה רפואית מסוימת (שיטה ניתוחית, גישה ניתוחית, אביזר רפואי וכו') 10 14 נזק חמור שנגרם למטופל או לעובד המוסד הרפואי כתוצאה מתקלה במכשור במהלך טיפול רפואי 2 12 נזק חמור בלתי הפיך שנגרם למטופל בשטח מוסד רפואי כתוצאה ממבנה או תשתיות השייכות למוסד 2 1 תקלה או הפסקה בפעילותו של שירות חיוני לתפקודו התקין של מוסד רפואי או חלק ממנו (כולל: חשמל, מים וגזים רפואיים) 14 18 מצב חירום פנימי או חיצוני המוסד הרפואי המשפיע או העלול להשפיע על תפקודו 1 1 אחר 65 0 הודעות על פטירה מחוייבת דיווח (לפי סעיף 5.2 לחוזר מינהל הרפואה) 4,014 3,110 בכבוד רב ענת אילוז, עו"ד הממונה על חוק חופש המידע