טיוטת המלצות הצוות לבחינת נוסחת הקפיטציה שפעלה למעלה מ-6 שנים, והגישה את מסקנותיה להתייחסות קופות החולים בשנת 2019

מדינת ישראל

משרד הבריאות

משרד האוצר

, 29/10/2019י'א חשוון התשפ"א

לכבוד,

מנהלי הכספים של קופות החולים

שלום רב,

הנדון :היוועצות בנושא עדכון נוסחת חלוקת מקורות המימון

לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי בין קופות החולים

ראו נוסח מעודכן של הצעת נוסחת חלוקת המקורות .הנוסח המצורף נבנה בהתבסס על

ההצעות שהעלו קופות החולים בשתי ההתייעצויות הקודמות :שימוע שהתקיים בתאריך

29.4.2019והתייעצות שהתקיימה בתאריך .6.4.2020בשני המפגשים הציגו קופות

החולים את תגובותיהן להמלצות הקודמות של ועדת הקפיטציה .הועדה דנה בכובד ראש

בהצעות של קופות החולים ,וביססה את ההצעה המעודכנת על הנתונים שהציגו קופות

החולים במכתביהן ובדיונים ,ובהתייעצויות שקיימנו עם אנשי מקצוע נוספים .אנו רוצים

לנצל את ההזדמנות להודות לכם ,ולצוותים שלכם ,על העבודה המשמעותית שאתם עושים

לקראת ההיוועצות ,ועל המלצותיכם ,שמקדמות אותנו לנוסחה המיטבית.

בנוסח בהמשך שימו לב לצבעים הבאים:







בשחור מפורטים כללי החלוקה.

באדום מצוינים שינויים מהגרסאות הקודמת של השימוע באפריל 2019ומההתייעצות

באפריל .2020

בכחול מפורטים הסברים לגבי השינויים שעשינו ,והערות חשובות נוספות.

ההיוועצות תתקיים ב ,4/11/2020-זימונים נשלחו.

מבנה נוסחת הקפיטציה ,כפי שהוא מוצע על ידי ועדת הקפיטציה:

כל הסכומים המפורטים להלן הינם במונחי סל ,2016במטרה לשמור על אחידות עם נוסחים קודמים

שנידונו והוסכם עליהם.

א .ראשי הוצאה

להלן מובאים ראשי ההוצאה על-פיהם חושבה הנוסחה ומשקלם בחישוב .החישוב נערך

בהתבסס על הנתונים שהועברו לדוח ההשוואתי של האגף לפיקוח על קופות החולים ושירותי

בריאות נוספים לשנת , 2018עם התאמות קלות לצורך שילוב טיפולי השיניים לילדים

ולקשישים והשירותים האמבולטוריים בבריאות הנפש כראשי הוצאה בנוסחה.

ראש הוצאה

קהילה

אשפוז

מרפאות חוץ

תרופות

מיון

שירותים אמבולטוריים

בבריאות הנפש

טיפולי שיניים לילדים

טיפולי שיניים לקשישים

סה"כ

משקל נוכחי

39.88%

37.53%

9.31%

10.21%

3.06%

0.00%

0.00%

0.00%

100%

משקל חדש

36.62%

34.25%

12.52%

10.10%

2.92%

1.70%

1.19%

0.69%

100%

השינוי ביחס לשימוע ( :)4.2019משקולות ראשי ההוצאה עודכנו לנתוני .2018

השינוי ביחס להתייעצות ( :)4.2020ללא שינוי.

ב .מחלות קשות

סכום בסך 3.3מיליארד ,₪במחירי ,2016יחולקו בגין חולים ב 15-25-מחלות שהן בעלות

העלות השנתית הגבוהה ביותר לחולה .לא יכללו ברשימה מחלות שהן במובהק ניתנות

למניעה ,במטרה לא לייצר תמריץ שלילי למניעה.

המחלות יחולקו ל 3-או יותר קבוצות ,כאשר לכל קבוצה ינתן תג מחיר שונה ,שיהיה יחסי

לעלות שלהן .התשלום יבוצע בגין כל חולה לפי תג המחיר.

מספר החולים בכל מחלה ייקבע ע"י המרכז הלאומי לבקרת מחלות (להלן ,המלב"ם),

באמצעות נתונים שיועברו אליו ע"י קופות החולים ,וע"פ קריטריונים שייקבעו ע"י המלב"מ.

תינתן עד חצי שנה ארכה למלב"מ לקבוע את הקריטריונים להגדרת החולים

אחת לשנה יהיה רשאי המלב"מ לשנות את רשימת המחלות ,בהתאם לעלות המשתנה שלהן.

השינוי ביחס לשימוע הראשון ולהתייעצות:

.1

.2

.3

.4

הרחבת רשימת המחלות

קביעת תג מחיר למחלה באופן חלקי לעלות המחלה ,ולא פיצוי מלא.

קביעת סכום מקסימום לחלוקה ,שאינו ניתן להרחבה בגין עלייה במספר החולים.

עדכון המחלות בכל שנה ללא הליך חקיקה.

סעיף זה הוא הסעיף המשמעותי ביותר שהשתנה בהצעה הנוכחית ,ביחס לקודמות .שינוי זה

מוצע לאור הטענה שעלתה בדיונים על כך שמדד תחלואה הוא המדד המדויק ביותר כדי לייצר

שקילות בין ההקצאה לבין העלות של כל מטופל .בנוסף ,מצאנו ערך בטענה של אחת הקופות,

שהתמחור מלמטה שנעשה עבור המחלות הקשות בגרסה הקודמת מייצר אי דיוקים רבים.

כדי לאפשר הכנסה של מחלות נוספות ,ריכזנו את הסכומים של סעיף המחלות הקשות ,ושל

סעיפים אחרים שהיו בקפיטציה הקודמת ,כך שבסיס המקדמים אינו נפגע.

ג .פרמטרים קיימים

.1הסעיפים הנוגעים לתאונות עבודה ואמבולטוריקה בבריאות הנפש ,ישארו ללא שינוי

בהשוואה לנוסחה הנוכחית.

.2גיל – קבוצות הגיל ללא שינוי בהשוואה לנוסחה הנוכחית.

.3מגדר – ללא שינוי בהשוואה לנוסחה הנוכחית.

ללא שינוי ביחס לשימוע הקודם ולהתייעצות.

ד .פריפריה גיאוגרפית

יוגדל הסכום ל 300-מיליון ₪עבור האוכלוסייה המתגוררת ביישובים באשכולות 1-4במדד

הפריפריה הגיאוגרפית 2015של הלמ"ס ,או חסרי מדד .התוספת למקדמים עבור האשכולות

השונים תינתן באופן דיפרנציאלי כאשר התוספת לאשכול 3תהיה גבוהה ב 50%-מהתוספת

לאשכול ,4והתוספת לאשכולות ,1-2ולחסרי המדד תהיה גבוהה ב 100%-מהתוספת

לאשכול ,4ובפרט:

אשכול במדד הפריפריה

4

3

1-2וחסרי מדד

מקדם

0.025

0.037

0.049

השינוי ביחס לשימוע הראשון ( :)4.2019מעבר לתוספת מקדמים דיפרנציאלית.

השינוי ביחס להתייעצות ( :)4.2020הקטנת הסכום מ 600-מש"ח ל 300-מש"ח.

סעיף זה השתנה לאור הטענה שהוא אינו משיג את תכליתו .הסכום שהוחסר בסעיף זה הוסט

לסעיף מחלות קשות .בנוסף ,שינינו את מדד הפריפריה למדד דיפרנציאלי ,המאפשר תוספת

משמעותית הרבה יותר לפריפריה העמוקה יותר של מחוז דרום על חשבון מחוז הצפון.

שימו לב :בהתייעצות הקרובה נבקש לבחון עמכם את האפשרות להוריד

תוספת זו כליל ,ולהפנות 300מלש"ח נוספים לסעיף המחלות הקשות.

ה .אוכלוסייה מבוגרת בעוני

יוקצה סכום של 250מיליון ₪לאוכלוסיית בני ה +65-אשר מתגוררת ביישובים בדירוג 1-4

במדד החברתי – כלכלי של הלמ"ס ,או חסרי מדד .התוספת למקדמים עבור האשכולות

השונים תינתן באופן דיפרנציאלי כאשר התוספת לאשכול 3תהיה גבוהה ב 50%-מהתוספת

לאשכול ,4והתוספת לאשכולות ,1-2ולחסרי המדד תהיה גבוהה ב 100%-מהתוספת

לאשכול ,4ובפרט:

אשכול במדד חברתי כלכלי

4

3

1-2וחסרי מדד

מקדם

0.121

0.181

0.242

השינוי ביחס לשימוע הראשון ( :)4.2019בוטל מנגנון סוציו אקונומי לפי קצבאות .הוגדר

מנגנון דיפרנציאלי לפי מדד למ"ס.

השינוי ביחס להתייעצות ( :)4.2020ללא שינוי.

בעקבות הערות הקופות ,שינינו את המדד הסוציו אקונומי למדד דיפרנציאלי ,המאפשר תוספת

משמעותית רבה יותר לאוכלוסייה עניה.

שימו לב :כמו בסעיף הפריפריה ,בהתייעצות הקרובה נבקש לבחון עמכם

את האפשרות להוריד את הסעיף הזה כליל ,ולהסיט 250מלש"ח נוספים

לסעיף המחלות הקשות.

ו.

אוכלוסייה מבוגרת

על מנת לעודד את התחרות בין קופות החולים עבור קבוצת המבוטחים בני ה ,+65-יוקצו 250

מיליון ₪נוספים לכלל אוכלוסיית בני ה.+65-

המקדם לאוכלוסייה זאת הינו .0.048

ללא שינוי ביחס לשימוע הקודם ולהתייעצות.

ז .הוצאות קבועות

יוקצה סכום של 200מיליון ₪באופן שווה בין ארבע הקופות מאחר וקיימות הוצאות קבועות

הדרושות להפעיל קופה ללא תלות במספר המבוטחים בה.

ללא שינוי ביחס לשימוע הקודם ולהתייעצות.

ח .מעברי מטופלים

על-מנת לשקף את העלות השולית במעבר בין קופות החולים הן לקופה שאליה הצטרף

המבוטח והן לקופה שממנה עבר המבוטח ,קופת החולים ממנה עבר המבוטח תקבל עבורו

בשנה הראשונה 70%מהמשקל הקפיטציוני ,ויתרת הסכום תועבר לקופה אליה הצטרף.

בשנה השנייה לאחר המעבר 30% ,מהתקבול הקפיטציוני בגין המטופל יועבר לקופה ממנה

עבר ,ויתרת הסכום תועבר לקופה אליה הצטרף .החל מהשנה השלישית ואילך ,מלוא הסכום

הקפיטציוני בגין המבוטח יועבר לקופה אליה הצטרף .השיעורים המופיעים בסעיף זה ייקבעו

באופן סופי לאחר השימוע.

ללא שינוי ביחס לשימוע הראשון ולהתייעצות.

משקולות נוסחת הקפיטציה המוצעת על-ידי הצוות:

קבוצת גיל

עד 1

1-4

5-14

15-24

25-34

35-44

45-54

55-64

65-74

75-84

+85

נקבה

0.940

0.514

0.339

0.525

0.818

0.850

1.018

1.557

2.163

3.319

3.492

זכר

1.115

0.593

0.397

0.421

0.441

0.585

0.979

1.790

2.616

4.000

4.386

המשקולות שונו בהתאם לשאר השינויים ,ובהתאם לנתונים המעודכנים.

כניסה לתוקף:

הצוות שוקל להמליץ בפני שרי הבריאות והאוצר לקבוע כי הנוסחה החדשה תיכנס לתוקף החל מיום 1

בינואר ,2021כאשר סעיף המחלות הקשות יכנס ביולי ,2021וזאת לאחר מתן חצי שנה לבניית

קריטריונים למחלות הקשות ולהיערכות להעברת הנתונים.

התייעצות:

הנכם מתבקשים להעביר את התייחסותכם להמלצות בכתב עד ליום .4.11.2020