פנדמיה

1

תוכנית מוכנות מערכת

הבריאות לשפעת פנדמית

2007

משרד הבריאות

מעודכנת לתאריך 7ביוני 2007

2

תוכן העניינים

פרק פרק

משנה

נושא

עמוד

ועדות מקצועיות

3

א

הקדמה

4-5

ב

מבוא ,תרחיש הייחוס ושלבי ההיערכות

6-13

ג

היערכות לשפעת פנדמית

1

עיקרי הפעולות לביצוע במעבר בין השלבים

14-17

2

ניטור וזיהוי מוקדם

18-28

3

חיסונים ותרופות אנטי-ויראליות

29-39

4

סוגיות אתיות

40-45

5

היערכות הקהילה

46-62

6

היערכות מד"א

63-67

7

פעילות לבלימת התפשטות המחלה בקהילה

68-73

8

היערכות בתי החולים

74-85

9

היערכות ופעילות המעבדות

86-88

10

היערכות מערך ההסברה והדוברות לציבור

89-90

11

הנחלת הידע

91-99

נספחים

ד

1

נספח מס' - 1סקירת ספרות

100-159

2

נספח מס' -2פירוט חברי הועדות

160-164

3

ועדות מקצועיות

ועדת היגוי מצומצמת

ועדה יועצת להיערכות בתי חולים

ועדה להיערכות הקהילה

ועדה לגיבוש היערכות המעבדות

ועדת תרופות וחיסונים

ועדת ניטור

ועדת הדרכה ותרגול מערכת הבריאות

ועדת הסברה ודוברות לציבור

ועדת מוכנות לשפעת עופות

צוות טיפול מגיפות (צט"ם)

צוות משנה של המועצה הלאומית לאתיקה

עורכי התוכנית:

ד"ר רן בליצר

– ראש מדור אפידמיולוגיה ,ענף בריאות הצבא ,מקרפ"ר ,צה"ל

(כתובת הושמטה)

מר שמואל רזניקוביץ' – משהב"ר ,מתאם היערכות מערכת הבריאות לשפעת פנדמית

sreznik@moh.health.gov.il

פירוט שמות חברי הוועדות מופיע בסוף המסמך.

4

א .הקדמה

צירוף הנסיבות המביא להיארעות פנדמיה של שפעת אינו נדיר .במאה שעברה ארעו שלוש

פנדמיות כאלה ,כאשר הידועה והקטלנית שבהן אירעה בשנת 1918במקביל למלחמת העולם

הראשונה ,וקטלה כ 50-100מליון נפש.

התפרצות בהיקף מצומצם של זן חדש של שפעת ( )H5N1אשר אירעה בשנת 1997היוותה צלצול

אזהרה אשר נשמע ברחבי העול ם ,ומדינות רבות אשר עד אז שמו את ההכנות לפנדמיה בסדר

עדיפות נמוך החלו בהכנות קדחתניות כדי לקדם את פני הרעה .כבר אז ברי היה לכל העוסקים

בתחום שהופעת פנדמיה נוספת איננה מוטלת בספק ,והשאלה היחידה העומדת על הפרק הינה

מתי תתפרץ ,ובאיזו עוצמה .שובו של הזן H5N1לזירה הבינלאומית בעוצמה קטלנית במיוחד

של "שפעת עופות" ,אשר התבססה בדרום מזרח אסיה (אינדונזיה ,קמבודיה ,סין ,וייטנאם,

ותאילנד) והתפשטה מאז ל מדינות שונות באירופה ,אסיה ואפריקה (וישראל) כמו גם מספר צברי

מקרים שככל הנראה נגרמו מהעברה מוגבלת של הנגיף מאדם לאדם מעצימים את החששות כי

הפנדמיה מתקרבת .שיעורי ההדבקה של בני אדם מעופות נגועים הם נמוכים ביותר ,אולם שיעור

הקטלניות של המחלה בבני אדם הנדבקים בה הוא גבוה מאוד ומוערך בכ 59% -בעולם ובכ76% -

באינדונזיה.

ארגון הבריאות העולמי קרא כבר במרץ 2004בכנס חירום להאיץ את תכניות ההתגוננות מפני

הסכנה המתקרבת ,אותה הגדיר "בלתי נמנעת" ,ומאז עוסקות רוב מדינות העולם בהיערכות

אינטנסיבית לאיום זה.

משרד הבריאות עוסק בהיערכות לפנדמיה של שפעת מאז ,1997הכנות אשר הואצו משמעותית

בשנתיים האחרונות עם כינוסן של וועדות מקצועיות ייעודיות למטרה זו .הוועדות עסקו במגוון

התחומים של תכנית המוכנות הלאומית לפנדמיה הבאה – ניטור ,חיסונים ,תרופות אנטי-

ויראליות ,היערכות בתי החולים ,הקהילה והמעבדות וכן תכנית להנחלת הידע בקרב צוותי

הרפואה ותוכנית הסברה לציבור הרחב .בחוברת זו מרוכזים תוצרי העבודה של וועדות אלה,

בדגש על סדרת הפעולות הנדרשות לביצוע עם תחילת התפשטותו מאדם לאדם של זן שפעת

פנדמי ,ככל הנראה מסוג - H5N1בעולם ובישראל.

5

תכנית זו ,בדומה לתכניות מוכנות אחרות בעולם ,לא יכולה להקיף את פרטי התכנון הנדרש בכל

תחום .מטרת תכנית זו הינה לפרט את עקרונות ההתמודדות עם הפנדמיה הצפויה ,להציף את

הסוגיות הבעייתיות ,ולקבוע אילו מהסוגיות יש לפתור כבר כעת ,ועם אילו ניתן להתמודד תוך

כדי אירוע .עפ"י החלטת ממשלת ישראל לוקח משרד הביטחון חלק מרכזי בהיערכות המדינה

לשפעת פנדמית ונציגיו עובדים בתיאום הדוק עם מחברי תו"ל זה .התוכנית למוכנות שנבנתה

ומוצגת במסמך זה מתבססת על אירועי פנדמיה בעבר ועל הידוע על התנהגות נגיף . H5N1

בהתאם לצבירת הידע עם הזמן יוצגו שינויים נדרשים ,וחלקם אף יהיו מהותיים.

אנו מודים לכל חברי הועדות על שהשקיעו ממרצם ומזמנם לכתיבת פרקי התכנית ועדכונם

בגרסה חדשה זו בשנת ,2006ומקווים שהיא תוותר בגדר תכנית מגירה שנים רבות.

ד"ר אלכס לבנטל

מר שמואל רזניקוביץ'

ד"ר רן בליצר

6

ב .מבוא ,תרחיש הייחוס ושלבי ההיערכות

רקע:

מדי חורף גורם נגיף השפעת לתחלואה ותמותה ניכרים בהתפרצויות מקומיות ברחבי העולם.

הנזקים העיקריים בהתפרצויות אלה נגרמים בקרב האוכלוסייה בקצוות הגיל – זקנים ותינוקות,

וכן בקרב הסובלים ממחלות כרוניות מסוימות.

נגיפי השפעת מזן Aיכולים גם לגרום להתפרצות פתאומית של מחלה קשה וחמורה ,בכל שכבות

האוכלוסייה ,על פני אזורים נרחבים של כדור הארץ .יכולת זו של נגיפי השפעת נובעת ממשלב של

מספר גורמים הכוללים יכולת הדבקה גבוהה ,יכולת שינוי פתאומי של הגנום שמקודד את

האנטיגנים

העיקריים

של

הנגיף,

המאגלוטינין

)(Hemagglutinin

ונויראמינידאז

) ,(Neuraminidaseהימצאותם של זנים אחרים של הנגיף בבעלי חיים אחרים (בפרט ציפורים

וחזירים) ,והפוטנציאל למעבר של גנים מוירוסים של בעלי חיים לוירוסים של בני אדם.

במאה העשרים התרחשו בעולם שלוש פנדמיות (מגיפות חובקות עולם) ,כשהמפורסמת שבהן

התרחשה בשנת 1918וזכתה לכינוי "השפעת הספרדית" (“ .(”Spanish fluבהתפרצות זו מתו

ברחבי העולם 50-100מיליון בני אדם ,בפרט בוגרים צעירים .למרות שהפנדמיות המאוחרות

יותר ,שהתרחשו בשנים 1957ו ,1968 -גבו מספר קטן יותר של קורבנות (ירידה שניתן ליחס באופן

חלקי להתפתחותה של אנטיביוטיקה לטיפול בזיהומים המשניים למחלה ולהתפתחותו של טיפול

תומך אגרסיבי יותר) ,הן עדיין לוו בתחלואה ותמותה משמעותיים ובפגיעה בחברה כולה

ובכלכלתה.

שפעת פנדמית עשויה להיגרם עקב הופעתו של נגיף חדש מסוג Aהמותאם להדבקה מאדם לאדם

אך בעל מבנה אנטיגני שאיננו מוכר לאוכלוסייה האנושית .הופעתו של נגיף כזה עשויה לקרות

בשני מנגנונים עיקריים של שינוי גנטי (:)Genetic shift

שחלוף גנים ( )Reassortmentבין נגיפי בעלי-חיים (לרוב עופות) ונגיפי אדם ,תוך יצירת

נגיף היברידי חדש אשר הינו מדבק מאדם לאדם .כך הופיעו ככל הנראה נגיפי השפעת

אשר גרמו לפנדמיות ב 1957 -ו.1968 -

שינוי או סדרה של שינויים גנטיים (מוטציות) בנגיף עופות שהדביק אדם ,אשר מאפשרים

לו להפוך מדבק מאדם לאדם .כך הופיע ככל הנראה נגיף השפעת אשר גרם לפנדמיה ב-

.1918

מבדיקת המבנה הגנטי של נגיף H5N1עולה כי על אף שמדובר בנגיף עופות ,כבר הופיעו שינויים

במבנה הגנטי שלו הדומים במאפייניהם לאלו שנצפו בנגיף של ( 1918ששוחזר לאחרונה) ,נתון

המגביר את החשש משינויים נוספים אשר יהפכו הנגיף למדבק מאדם לאדם.

7

חשיבות:

ארגון הבריאות העולמי מתריע מזה מספר שנים על התפרצות פנדמיה (אפידמיה עולמית) של

השפעת .החשש הגדול הוא להופעת זן שפעת ,Aשאינו נמנה עם שלושת הזנים הכלולים בחיסון,

הנקבעים על ידי ארגון הבריאות העולמי לפני עונת החורף .עד לפני עשרים וחמש שנים הייתה

פנדמיה כזו פורצת מידי עשור .עתה אנו נמצאים למעלה מחצי יובל שנים ללא פנדמיה .מרבית

המומחים סבורים שהפנדמיה הבאה היא בלתי נמנעת ,אך לא ניתן לחזות מראש את מועד

הופעתה.

המרכז האמריקאי לבקרת מחלות מעריך שהפנדמיה הבאה תהיה כרוכה באובדן של

71-166

מיליארד דולר לכלכלת ארצות הברית .במצב כזה תצטרך כל מדינה לחוד וכולן יחדיו להתמודד

עם מצב של תחלואת יתר בשפעת וסיבוכיה ,כולל עומס במרפאות הקהילה ,חדרי המיון ובתי

החולים ,במקביל להיעדרות מהעבודה ,כולל במערכת הבריאות .מצב זה מחייב הערכות מוקדמת

לקראת הפנדמיה הבאה.

בשנים האחרונות אנו עדים למספר סימנים מבשרים המעידים על סבירות גדלה והולכת להופעת

זנים פנדמיים .הופעת זן H5N1בהונג-קונג בשנת 1997הייתה ההתראה הראשונה ,כאשר בשנים

שחלפו מאז אירעו מספר הדבקות של בני אדם בנגיפי עופות ,בעלי שיעור קטלניות משתנה.

האירועים מאז סוף שנת - 2003עם התפשטותו והתבססותו של נגיף H5N1בעל שיעור קטלניות

גבוה בדרום מזרח אסיה שפגע בבני אדם ,ההתפרצויות שנרשמו ברחבי העולם ובמזרח התיכון

והסיכון המתמשך מהפיכתו של זן זה לזן בעל יכולת להעברה יעילה מאדם לאדם (בשלב זה

נרשמו רק אירועים בודדים של חשד להעברה מאדם לאדם) -מהווים סמן נוסף לצורך הדחוף

בהיערכות מדינת ישראל להופעת שפעת פנדמית.

סקירת ספרות מפורטת:

בהמשך לאמור לעיל ,בוצעה גם סקירת ספרות מפורטת ע"י נציגי משרד הביטחון אודות

ההיבטים השונים של מוכנות לפנדמיה של שפעת .סקירה זו מובאת כנספח מספר 1לתו"ל זה.

8

מטרות ויעדים:

מטרת ההיערכות של מערכת הבריאות נוכח החשש של התפרצות שפעת פנדמית היא :הגנה

אפקטיבית רחבה ככל האפשר על חיי תושבי המדינה ,בריאותם ורווחתם .מסמך זה נועד להציע

תוכנית אב ל היערכות מערכת הבריאות לקראת התפרצות פנדמיה של שפעת ,ולהגדיר את

עקרונות הפעולה עם קרות ההתפרצות.

יעדי התוכנית הם:

.1להוריד את שיעורי התחלואה והתמותה מהמחלה.

.2להכיל את האירוע מהר ככל האפשר ,בשלבים בהם האירוע הינו בר-הכלה ,ובכך לעכב

את התפשטות המחלה בהיקף נרחב במדינה.

.3לאפשר המשך ניהול אורח חיים תקין ככל האפשר של האוכלוסייה בעת פנדמיה (בדגש

על פעילות המשטרה ,הצבא ,מכבי אש וגורמים חיוניים אחרים).

.4הפעלה אפקטיבית ויעילה של מערכת הבריאות ,בין השאר ע"י הקטנת העומס הצפוי על

מערכת הבריאות למינימום ומניעת מצב של אי-ספיקה בשל ריבוי פניות ואשפוזים.

.5למזער את הפגיעה הכלכלית אשר תגרם למשק בגין הפנדמיה.

תיחום האחריות להיערכות נוכח פנדמיה והשלבים המקדימים לפנדמיה:

החלטת הממשלה קובעת:

משרד הבריאות אחראי לניהול ההיבטים המקצועיים של ההיערכות ,לרבות:

הפעלת בתי החולים ,המרפאות ולשכות הבריאות ביצוע ניטור קליני ומעבדתי רכש והקצאה של תרופות וחיסונים הסברה מערכת הביטחון אחראית לניהול ההיבטים האחרים של ההיערכות ,באמצעות מערך

פיקוד העורף ומשק לשעת חירום (מל"ח) ,לרבות:

הפעלת מצב חירום סגירת בתי ספר ופתיחתם שמירת הסדר הציבורי הפעלת סגר ,במקרה הצורך -הפעלת המשק

9

מאפייני הפנדמיה -הנחות יסוד:

.1זמן הופעה -פנדמיה של שפעת יכולה להופיע לאורך כל השנה ולאו דווקא בתקופת

הפעילות הרגילה של השפעת העונתית בישראל (נובמבר-מרץ).

.2משך הופעה -בהתאם לניסיון העבר ניתן להניח כי המשך הצפוי של שיא ההתפרצות

יהיה כ 6-8 -שבועות ,אף כי ההתפשטות עשויה להתרחש באופן מדורג במשך חודשים .לא

ניתן לצפות מראש את מספר גלי התחלואה אשר יארעו ,אם כי מקובל להניח כי יופיעו שני

גלי תחלואה לפחות .ה תערבות ע"י תרופות ,חיסונים ,ואמצעים לא תרופתיים עשוייה

להאריך את משך הגל הפנדמי ,במקביל להקטנת היקף התחלואה בו והיקפי התחלואה

בשיאו.

.3תקופת דגירה – על פי מאפייני הנגיף ובהתאם לניסיון העבר ,תקופת הדגירה צפויה

להימשך ברמת הפרט 24-72שעות.

.4משך הדבקה -על פי בדיקות משטחי אף ולוע (נזופרינקס) ,יכולת ההדבקה במבוגרים

נמשכת 4-5ימים .בילדים התקופה המדבקת ארוכה יותר.

תרחיש ייחוס:

משרד הבריאות ממליץ להיערך לסדרה של תרחישים אפשריים ,הצפויים לאור חומרת המחלה

ומאפייניה .התרחישים מתוארים בטבלה 1להלן -לפי דרגות חומרה עולות מדרגה ( 2התרחיש

הקל ביותר להיערכות) ועד לדרגה ( 5התרחיש החמור ביותר להיערכות)

תרחיש ייחוס מדורג

חומרת התרחיש

(דרגה)

2

סוג התרחיש

3

5

4

תרחיש ע"פ מודל דמוי

1957

(תרחיש הייחוס הקודם)

25%

תרחיש ביניים 1

תרחיש ביניים 2

תרחיש דמוי 1918

25%

25%

25%

העדרות מעבודה

בשיא

25%

30%

35%

40%

פנייה לרופא

עד 1,300,000

עד 1,300,000

עד 1,300,000

עד 1,300,000

תחלואה קלינית

אשפוזים

עד )0.36%~( 26,000

90,000

()1.25%

150,000

()2.1%

)3.3%( 240,000

ט.נ.

עד )0.06% ~( 4000

14,000

()0.2%

25,000

()0.3%

)0.5%( 36,000

הנשמה

עד )0.03% ~( 2000

7,000

()0.1%

12,500

()0.15%

)0.25%( 18,000

תמותה (שיעור)

[]CFR

עד )0.08% ~( 6000

[~ ]0.33%

15,000

()0.21%

[]0.83%

30,000

()0.42%

[]1.67%

)0.63%( 45,000

[]2.5%

10

מבין ארבעת התרחישים שלעיל ,הנחה מנכ"ל משהב"ר ,על פי המלצת הצט"מ ,על

היערכות מלאה לתרחיש בדרגה ,4אשר יוגדר מעתה כתרחיש הייחוס.

היערכות לתרחיש המחמיר יותר (דרגה )5תיעשה ברמת התורתית ,בדגש על אמצעים לא

תרופתיים וללא השקעת משאבים ברכש והצטיידות מקדימים מעבר למתוכנן לקראת

תרחיש בדרגה .4

חומרת הפנדמיה – תרחיש הייחוס

מס'

נפטרים

מס'

אשפוזים

45,000

240,000

( דמוי ) 1918

30,000

150,000

דרגה 4

<2%

15,000

90,000

דרגה 3

<1%

6,000

26,000

דרגה 2

שעור

תמותת חולים

דרגה 5

>2%

<0.5%

( דמוי ) 1957

תרחיש הייחוס אליו יש להיערך מעתה הינו ,כאמור ,תרחיש בדרגה 4כמפורט בתרשים

שלעיל ,ואשר משמעותו המעשית הינה:

.1היארעות המחלה – ארגון הבריאות העולמי מציע להיערך לתרחיש של תחלואה

של כ 25% -מהאוכלוסייה .יש לצפות להיארעות גבוהה יותר בקרב ילדים לעומת

מבוגרים.

.2היקפי תחלואה ותמותה – עפ"י הנחות היסוד ,ובהתבסס על מודלים שפרסם ה-

,CDCיש להיערך לתרחיש של תחלואה (סימפטומטית) של כ25% -

מהאוכלוסייה .דהיינו ,בישראל ,כ 1,800,000 -חולים .ניתן לצפות להיארעות

גבוהה יותר בקרב ילדים לעומת מבוגרים .דיונים נוספים לגבי תרחיש הייחוס

והיקפו ממשיכים להתבצע.

.3מדבקות המחלה – לא ניתן לצפות מראש את מידת המידבקות של הזן הפנדמי,

אך נתון זה יש פיע באופן מהותי על יעילות צעדי מניעה שונים לבלימת ההתפרצות,

כדוגמת טיפול תרופתי מניעתי ,בידוד החולים ,סגר וכיו"ב .קביעת עקרונות

ההתמודדות תקבע לכן ,במידה רבה ,לאחר פרוץ הפנדמיה בעולם וקבלת נתונים

11

ראשונים על מאפייני הנגיף .על פי מודלים מתמטים צפוי כי אדם חולה ידביק

בממוצע שני אנשים נוספים.

.4גיל הופעת התחלואה – בשנים רגילות עיקר התחלואה היא בילדים בעוד

שהתחלואה הקשה ומקרי המוות מתרכזים באנשים מבוגרים עם מחלות רקע.

דפוס הופעה זה יכול להשתנות עם הופעתה של פנדמיה .בפנדמיה של 1918

התחלואה התרכזה בעיקר בבוגרים צעירים ,בעוד שבפנדמיה של שנת 1968היא

התרכזה בעיקר בילדים מתחת לגיל 5ובאוכלוסייה המבוגרת.

.5תמותה -מקרי המוות מתרחשים בשפעת עונתית בעיקר בקצוות הגיל – ילדים

וזקנים ,כאשר בפנדמיה של שנת 1918ארעה תמותה ניכרת בקרב בוגרים צעירים.

בפנדמיה של שנת 1957דלקות ריאה ודלקות קני הנשימה (ברונכיטיס) ,שהנן

סיבוכים שכיחים של המחלה ,היוו את עיקר הסיבות לאשפוז ותרמו 50%לסיבות

המוות בעקבות המחלה .בפנדמיה זו של שנת ,1957שהייתה מתונה יחסית ,שיעור

קטלניות המחלה באנגליה הוערך בין 1.3ל 3.5 -מקרי מוות לכל 1,000מקרי

מחלה .לפי הח לטת צוות טיפול מגיפות (צט"ם) ,על מדינת ישראל להיערך

בתרחיש הייחוס העדכני לסה"כ כ 30,000 -מקרי תמותה עקב הפנדמיה בישראל,

על אף ששיעור הקטלניות הנוכחי של זן שפעת העופות H5N1עלול להביא

לשיעורי תמותה גבוהים הרבה יותר.

.6שירותי רפואה – בבתי החולים – מקובל להניח כי בשיא הפנדמיה תגרם עלייה

בדרישה למיטות אשפוז של כ 25% -לפחות ,כאשר מצפים לתוספת של עד כ-

150,000אשפוזים בבתי החולים .לפי המודל שנבחר ,בו ימשך הגל העיקרי של

הפנדמיה 8שבועות ,יש להיערך לתוספת של כ 10,000-אשפוזים חדשים מדי שבוע

בתחילת הגל .בשבועיים הקשים ביותר בשיא הפנדמיה יש להיערך לתוספת של כ-

19,000אישפוזים ,למשך אשפוז ממוצע של כשבוע אחד .בשיא הפנדמיה יזדקקו

כ( 0.3% -כ )25,000 -מהחולים הנ"ל לאשפוז בט.נ ,.ומחצית מהם כ0.15% -

( )12,500יזדקקו להנשמה .יש להיערך לתרחיש בו 30,000חולים ימותו ,רובם

תו"כ אשפוז .יודגש כי תרחיש זה מביא את מערך האשפוז לקצה גבול יכולתו.

המשמעות היא כי יתכן צורך בשיא הפנדמיה להפעיל שלוחות אשפוז .בהתייחס

לכח אדם הנדרש ולמצאי מכונות הנשמה הקיים כיום בתוספת לרכש המתוכנן –

נראה כי ההיקף הקיים יענה על הדרישה וייתן מענה סביר.

במרפאות הקהילה -צפויים כ 1,300,000 -ביקורים נוספים במרפאות הקהילה,

כאשר לשם תכנון ניתן להיערך לעומס בו בשיא גל הפנדמיה יתקבלו 40%

מהביקורים הנ"ל בתוך כשבועיים.

.7היעדרות מעבודה – מקובל להעריך שבשיא הפנדמיה יעדרו עובדים במערך

הרפואי מעבודתם בשל מחלה או טיפול בבן משפחה ,או בשל חשש מהדבקה.

בפנדמיה של שנת 1957נעדרה 8-10%מהאוכלוסייה ממקום העבודה למשך של

12

שלושה ימים ויותר .ההיעדרות כללה גם את עובדי הרפואה ובליברפול בבריטניה,

דווח על שיעור היעדרות של 12.6-19.4%בקרב האחיות במהלך ארבעת השבועות

הראשונים של ההתפרצות .לצורך תכנון ,התחזית לגבי שיעור עובדי בריאות

הנעדרים מעבודתם בשיא הפנדמיה עומדת בתרחיש הייחוס החדש על עד לכ-

. 35%

.8בתי ספר – השפעת עלולה להתפשט במהירות בבתי ספר .בפנדמיה של שנת 1957

עד 50%מהילדים בגילאי ביה"ס באנגליה פיתחו את המחלה .בעת הופעתה של

פנדמיה יש להיערך לאפשרות של סגירת בתי ספר כצעד לבלימה של ההתפרצות.

13

שלבי ההיערכות הלאומית לקראת פנדמיה

שלב :1נגיף שפעת חדש בבע"ח .סיכון נמוך להופעת מקרים באדם.

שלב :2נגיף שפעת חדש בבע"ח .סיכון גבוה להופעת מקרים באדם.

תקופה בין-

פנדמיות

שלב :3מקרי שפעת עופות בבני אדם (העברה מקרית ונדירה מאדם לאדם)

א .מחוץ לישראל

ב .בישראל (בעופות ,הדבקת בני אדם מעופות)

שלב :4מדבקות מוגבלת מאדם לאדם ,מחלה ממוקמת

א .מקבצי תחלואה קטנים מחוץ לישראל

תקופת התראה

לפני פנדמיה

ב .תחלואה כנ"ל גם בישראל

שלב :5מדבקות משמעותית מאדם לאדם ,מחלה עדיין ממוקמת

א .מקבצי תחלואה משמעותיים מחוץ לישראל

ב .תחלואה כנ"ל גם בישראל

שלב :6פנדמיה (העברה נרחבת ומפושטת ברחבי העולם)

א .טרם התפשטות המחלה בישראל

ב .התפשטות המחלה בישראל

קביעת השלב בו אנו מצויים בכל רגע נתון תתבצע ע"י ה .WHO -קביעת תת-השלב המקומי

תקבע ע"י משרד הבריאות.

לא ניתן לחזות את משך הזמן שיחלוף מהמעבר משלב 3לשלב .6הדבר עשוי לארוך חודשים

רבים ,מצב אשר יקנה זמן להיערכות ולתכנון מקיפים ,אך עשוי גם לקרות במהירות רבה

מאד.

בתכנית זו לא נתייחס לשלב החזרה לשגרה שלאחר הפנדמיה .התכנון לקראת שלב זה יתבצע תוך

כדי ההתפרצות.

14

.1עיקרי הפעולות לביצוע במעבר בין השלבים

עיקרי הפעולות לביצוע בעקבות הכרזת אב"ע על מעבר לשלב 4בהיעדר תחלואה

בישראל:

(שלב = 4מקבצים קטנים ומקומיים של חולים עם יכולת הדבקה מוגבלת מאדם לאדם):

ברמת הנהלת משרד הבריאות – הרשות העליונה לאשפוז:

.1הפעלת מטה הרשות בהיקף חלקי.

.2בחינת סטאטוס יכולת התגובה של מערכת הבריאות להתמודדות עם היקף התחלואה

הצפוי :מיטות אשפוז ,כ"א ,ציוד רפואי מתכלה ובר-קיימא (אמצעי ניטור והנשמה) ,בגדי

מגן אישיים[ .תהליך זה מתבצע כבר בשלב - 3במעבר לשלב 4מתבצע וידוא מוכנות].

.3יציר ת תכנית אופרטיבית להפעלה מיידית על בסיס בחינת התוכניות שהוכנו במערכת

הבריאות להתמודד עם היקף התחלואה הצפוי :הוספת מיטות אשפוז נוספות במידת

הצורך ,תגבור כ"א רפואי וסיעודי במידת הצורך בין השאר ע"י מעבר ל 12 -שעות עבודה,

איתור וגיוס מתנדבים ,הפעלת שלוחות לפי צורך ,תגבור ציוד רפואי מתכלה ,בגדי מיגון

אישיים ,אמצעי ניטור והנשמה וכדומה ממחסני האגף לשע"ח ,בדיקת מאגר התרופות

הלאומי למניעה.

.4בדיקה של כלל המקרים החשודים במעבדה המרכזית לנגיפים .השוואת הזנים בארץ

לזנים מחו"ל .בדיקה (בחו"ל) של עמידות לתרופות.

" .5הגדרת מקרה" ( )case definitionשל חולים ומגעים ,על בסיס המידע שיתקבל מאב"ע,

ופרסומו בקרב גורמי מערכת הבריאות.

.6עדכון משרד הביטחון כולל צוות ניהול משבר ,מל"ח ,כלל משרדי הממשלה ,הרשויות

המקומיות והגופים החיוניים במעבר לשלב 4ובמשמעויות הנובעות מכך.

.7הנחית בתי החולים וקופות החולים לרענן הפק"לים שהוכנו בדגש על בטיחות הצוות,

רענון התוכניות והנהלים ,הדרכת העובדים בכל הנוגע לשימוש בבגדי המיגון האישיים.

תרגול ע"י משחקי מנהלים ותרגילים משולבים.

.8בקהילה :הנחית קופות החולים לרענן הפק"לים שהוכנו בדגש על הפעלת הCALL -

,CENTERSצוותי בית ,הפעלת מרפאות במתכונת חירום ,תגבור כ"א ומוכנות להפעלת

תכנית ההתמודדות עם תחלואה בקרב צוותים רפואיים.

.9בחינת ההיבטים התקציביים בדגש על תגבור רמות מלאי ציוד מיגון אישי ,שעות נוספות

וכדומה וקיום דיונים עם נציגי משרד האוצר.

.10ריענון רשימת עובדי מערכת הבריאות ,משרדי הממשלה והגופים החיוניים שיצטרכו

לקבל תרופות אנטי-ויראליות "תמיפלו" למניעה; ריענון נהלי חלוקת התרופות למוסדות

ולארגונים השונים בהתאם למלאי התרופות במחסני האגף לשע"ח.

15

.11קיום דיונים מקצועיים מול גורמי פיקוד העורף ומשרד הביטחון בדבר מתכונת חלוקת

התרופות למניעה לגורמים הנ"ל (במרכזי החלוקה של פקע"ר או בקופות החולים) .יודגש

כי חלוקת התרופות למניעה מתמשכת בצוותים חיוניים למשק תתבצע ,אם בכלל ,רק

בשיא הפנדמיה במהלך שלב 6בכדי למנוע קריסת אותם שירותים חיוניים.

.12חלוקת תרופות לחולים ,ודיון באפשרות של מתן תרופות כטיפול מונע לאחר חשיפה

למגעים על מנת לנסות ולצמצם את התפשטות התחלואה.

.13בחינת מלאי התרופות האנטי-ויראליות והתרופות האנטיביוטיות ורכש נוסף לפי הצורך.

.14בדיקת זמינות ויציאה לרכש מיידי של חיסונים ,עפ"י זמינותם בהתאם להסכמי הרכש

שייחתמו.

.15רכש מיידי של מסכות ,N95ע"פ זמינותן.

.16הפעלת תוכנית ההסברה לציבור -הרלבנטית לשלב .4מתן דגש גם להסברה לעובדי

מערכת הבריאות והגופים החיוניים .מרכזי המידע של משרד הבריאות ,קופות החולים

ופיקוד העורף יופעלו במידת הצורך בהיקף שיקבע אד –הוק.

.17הידוק שיתוף הפעולה האזורי עם משרדי הבריאות ברשות הפלשתינאית ,בירדן

ובמצרים.

.18ניטור:

הגברת ניטור -כולל הוספת חדרי מיון של בתי החולים הדסה ,סורוקה ורמב"ם.



דיווח יומי על בסיס המערכות של המרכז הלאומי לבקרת מחלות ושל ענף בריאות

הצבא על מצב התחלואה דמוית השפעת

זיהוי מקרים חשודים לאור ביקור במדינה נגועה או עפ"י סימנים קליניים.

הכנת דו"ח מרוכז שבועי ע"י המרכז לבקרת מחלות ובו נתוני התחלואה /תמותה

בהשוואה רב שנתית (הדו"ח יועבר בדוא"ל ללשכות הבריאות ,רופאי בתי החולים

ולקהילה).

הכנת ותרגול צוותי חקירה אפידמיולוגיים יעודים ,בפריסה ארצית.

התכנסות קבועה של ועדת ההיגוי המורחבת.

עפ"י הנחיות בינלאומיות יש לשקול ביצוע ניטור לבאים והיוצאים מהמדינה

במעברי הגבול היבשתיים ,הימיים והאוויריים.

עיקרי הפעולות לביצוע בעקבות הכרזת אב"ע על מעבר לשלב ( 5אין תחלואה בישראל):

[=מקבצים גדולים יותר של חולים ,אך יכולת ההדבקה מאדם לאדם עדיין מקומית ,מצב המעיד

שהווירוס התאים עצמו טוב יותר למעבר/הדבקה מאדם לאדם ,אך הוא עדיין לא עובר בצורה

מלאה .יחד עם זאת ,הסבירות להתפתחות של פנדמיה מלאה באוכלוסיה הכללית -מלווה ביכולת

הדבקה גוברת ויציבה מאדם לאדם -הנה גבוהה מאוד.

16

ברמת הנהלת משרד הבריאות – הרשות העליונה לאשפוז:

המשך ביצוע כלל הפעולות המפורטות בסעיף ,4ובנוסף:

.1עדכון ממשלת ישראל ,משרד הביטחון ,מל"ח ,מנהלי הגופים החיוניים והרשויות

המקומיות על המעבר לשלב 5ומשמעויותיו.

.2העברת האחריות לניהול המשבר ממשרד הבריאות ל"צוות ניהול משבר" של משרד

הביטחון.

.3הפעלת מטה הרשות העליונה לאשפוז וכלל גורמי מערכת הבריאות בפריסה מלאה.

.4עדכון כלל גורמי מערכת הבריאות.

.5ניטור יומי עפ"י התוכנית המפורטת בתו"ל.

.6הפעלת תוכנית ההסברה לציבור -הרלבנטית לשלב .5מתן דגש להסברה לעובדי מערכת

הבריאות והגופים החיוניים; הפעלת מרכזי מידע לציבור.

.7חלוקת תרופות לטיפול לבתי החולים וקופות החולים.

.8בחינת ההיבטים התקציביים בדגש על תגבור רמות מלאי ציוד מיגון אישי ,שעות נוספות

וכדומה וקיום דיונים עם נציגי משרד האוצר.

.9הפעלה מוגבלת של אמצעים שאינם תרופתיים ברמה האישית והציבורית ,לאחר שהצט"ם

ב חן איזו תוכנית ליישם ו"צוות ניהול משבר" בראשות עוזר שר הביטחון אישר הפעלתם.

.10קיום מפגשי עבודה עם גורמי בריה"צ במדינות האזור :ירדן ומצרים והרש"פ כדי לדון

בתוכניות האופרטיביות אותן יש לנקוט כדי למנוע /לצמצם העברת המחלה ממדינה

למדינה.

עיקרי הפעולות לביצוע בעקבות הכרזת אב"ע על מעבר לשלב ( 6אין תחלואה בישראל):

ברמת הנהלת משרד הבריאות – הרשות העליונה לאשפוז:

.1עדכון ממשלת ישראל ,משרד הביטחון ,מל"ח ,הרשות המקומית מנהלי האגפים החיוניים

על המעבר לשלב 6ומשמעויותיו.

.2הפעלת מטה הרשות העליונה לאשפוז וכלל גורמי מערכת הבריאות בפריסה מלאה.

.3עדכון כלל גורמי מערכת הבריאות.

.4הפעלת תוכנית ההסברה לציבור ,הרלבנטית לשלב .6מתן דגש להסברה לעובדי מערכת

הבריאות והגופים החיוניים; הפעלת מרכזי מידע לציבור :משרד הבריאות ,קופות

החולים ופיקוד העורף.

.5חלוקת התרופות לטיפול בחולים ובמגעיהם לאחר חשיפה בהתאם ,תוך החלטה על תעדוף

בהתאם לזמינות בפועל.

17

.6תיקוף ההחלטה על נקודות ההפסקה של שימוש בתרופות למניעה אחר חשיפה.

.7חלוקת תרופות למניעה לגורמים הרלבנטיים בעיתוי שיקבע לאחר היוועצות בצט"ם.

.8הפעלת אמצעים שאינם תרופתיים אותם יש ליישם ברמה האישית והציבורית ,לאחר

שהצט"ם בחן איזו תוכנית ליישם ו"צוות ניהול משבר" בראשות עוזר שר הביטחון אישר

הפעלתם.

.9קיום מפגשי עבודה עם גורמי בריה"צ במדינות האזור :ירדן ,מצרים והרש"פ כדי לדון

בתוכניות האופרטיביות אותן יש לנקוט כדי למנוע /לצמצם העברת המחלה ממדינה

למדינה.

.10היערכות מערכת הבריאות ,בסיוע צה"ל ומשטרת ישראל ,לביצוע מבצע החיסון ההמוני

לכשייוצר החיסון כנגד הזן הפנדמי.

עיקרי הפעולות לביצוע בעקבות זיהוי מקרי תחלואה בישראל (בכל שלב):

.1הפעלת מטה הרשות העליונה לאשפוז וכלל גורמי מערכת הבריאות בפריסה מלאה.

.2הפעלת מכלול האמצעים הלא-תרופתיים (אמצעי בריאות הציבור) אותם יש ליישם ברמה

האישית והציבורית ,לאחר שהצט"ם המליץ על תוכנית מפורטת ליישום ו"צוות ניהול

משבר" בראשות עוזר שר הביטחון אישר הפעלתם.

.3ריכוז נתונים יומי בדבר תחלואה ,תמותה ,חלוקת תרופות ,מתן חיסונים (לכשיפותח)

וכדומה ,עיבו דם וגיבושם לצורך יצירת "תמונת מצב לאומית" ,והעברתם למל"ח ולצוות

ניהול משבר.

.4חלוקת תרופות למניעה לגורמים הרלבנטיים בשיא הפנדמיה בארץ.

.5הנחיית בתי החולים וקופות החולים להפעיל הפק"לים שהוכנו לשלב זה:

-

העברת מידע יומי על פניות למיון ,מונשמים וטיפול נמרץ כמפורט בפרק ניטור.

-

הדרכות לצוותים.

-

תרגול ע"י משחק מנהלים ותרגילים משולבים :שלדי ומלא.

-

השלמת הצטיידות באמצעי מיגון אישי ותרגול השימוש בהם.

-

רענון נהלי דיווח ושליטה.

-

תוכניות תגבור כ"א.

-

הכנת חדרי מיון קדמיים.

-

ניטור קליני ומעבדתי כמפורט בפרק ניטור.

18

ג' - 2ניטור וזיהוי מוקדם

רקע:

זיהוי נגיף שפעת חדש וניטור התפשטותו הינו קריטי מבחינת מנהלי האירוע במקרה של אפשרות לפנדמיה

של שפעת .זיהוי ודאי של נגיף יחייב נקיטת פעולות בכל הרמות ,בלוח זמנים מזורז.

השלב הנוכחי לגבי ישראל הוא שלב 3א' מתוך ששת שלבי ההערכות ,והוא הראשון של תקופת ההתראה

לפנדמיה ( ) pandemic alertדהיינו ,אובחנו מקרי שפעת עופות בבני אדם עם העברה מקרית ונדירה

מאדם לאדם.

הגדרת מקרה (:)case definition

הגדרת מקרה של שפעת פנדמית אינה בנמצא.

ההגדרה האופרטיבית הנוכחית ,ועד לקבלת הגדרה שונה מארגון הבריאות העולמי ,היא זו של שפעת

העופות ,הנגרמת על ידי הווירוס ). ]Highly Pathogenic Avian Influenza [ A (H5N1

מקרה מאושר מעבדתית יוגדר כמקרה קליני ,בו נתקבלה תשובה חיובית לשפעת בבדיקות

מעבדה.

*קיים סיכוי סביר כי יהיה צורך בשינוי "הגדרת מקרה" על-פי מאפייני הנגיף החדש

שיזוהה (ראה הערה בסוף הפרק).

שלב 3א' -מקרי שפעת עופות בבני אדם עם העברה מקרית ונדירה מאדם לאדם

המטרה:

הפעלת מערכת הניטור השגרתית ,אשר מטרותיה הן:

.1לספק נתונים על זני שפעת הפעילים בישראל ולאפשר השוואה עם הזנים המופיעים

בתרכיב החיסון.

.2לאפיין את האוכלו סייה החולה במטרה לזהות קבוצות בסיכון גבוה ,בהשוואה

לאוכלוסייה שחלתה בעונות שפעת אחרות.

.3לאפיין את התפשטות המחלה באוכלוסייה ,בהשוואה לעונות שפעת אחרות.

.4לאפיין את העומס על מערכת הבריאות בעקבות התפרצות של שפעת.

.5לגלות אירועים חריגים של תחלואה נשימתית ,כולל גילוי זני שפעת חדשים אפילו אם הם

לא יהיו "זן פנדמיה".

.6לספק מידע מהימן ועדכני למקבלי ההחלטות שיאפשר להם לקבוע סדרי עדיפויות ולמסור

מידע אמין לציבור.

19

להלן ייכתב הניטור תוך מתן שתי חלופות להנחות היסוד על פי המשאבים שיוקצו לכך.

א .חלופה א'-

הנחת יסוד :לא יוקצה תקציב ייעודי לתגבור ניטור השפעת המתבצע כיום.

השיטה:

שילוב של ניטור מעבדתי וניטור קליני.

הניטור המעבדתי:

הניטור יתבצע ע"י ביצוע בדיקות במעבדה המרכזית לנגיפים של משרד הבריאות בתל-השומר ,מן

המקורות הבאים:

.1רשת מרפאות הניטור ,הכוללת 7מרפאות זקיף (סנטינל) אשר יופעלו ע"י המרכז הלאומי

לבקרת מחלות במשך כ 6-חודשים בשנה (מידי שנה תקבע אד-הוק תקופת הפעלת רשת

הניטור) .מכל מרפאה ישלחו עד 6דגימות בשבוע של חולים העונים להגדרת "מקרה" של שפעת

(במשלוח חד שבועי) .המניין הכולל של הבדיקות שישלחו ממרפאות הזקיף יגיע עד ל42 -

לשבוע .כל תוצאות הבדיקות ידווחו באופן שוטף למלב"מ.

.2מאושפזים -תוצאות הבדיקות לקיום נגיפי השפעת בקרב מאושפזים ידווחו באופן שוטף

למלב"מ.

.3התפרצויות -תוצאות הבדיקות לקיום נגיפי השפעת בהתפרצויות ידווחו באופן שוטף למלב"מ,

ובהתאם לצורך תבוצע חקירה אפידמיולוגית על ידי לשכת הבריאות המתאימה.

בנוסף למעבדה המרכזית לנגיפים ,המעבדות לנגיפים בבי"ח הדסה ובבי"ח סורוקה יעדכנו את

המלב"מ באופן שוטף לגבי תוצאות הבדיקות לקיום נגיפי השפעת בקרב מאושפזים במוסדותיהם.

תתוכנן תוכנית מגירה אשר תכלול:

.1הוספת 8מרפאות זקיף ומיון ילדים במרכז הרפואי "שיבא" לרשת מרפאות הניטור ,אשר

יופעלו במעבר לשלב 1בהיערכות (ראה המשך).

.2הפעלת רשת מרפאות הניטור ביתר חודשי השנה במידת הצורך.

הניטור הקליני:

.1המחלקה לאפידמיולוגיה:

א .דווח שבועי של נתוני תמותה מדלקת ריאות ,אשר יועברו במקביל למלב"מ.

ב.

מעקב אחרי דיווחים של ארגון הבריאות העולמי.

20

.2האגף למידע ומחשוב (ציונה חקלאי):

מידי יום קבלת נתונים על פניות למיון ילדים ולמיון פנימי בבתי החולים של שירותי

בריאות כללית והעברתם למלב"מ (באמצעות "מערכת מידע בריאות").

.3המרכז הלאומי לבקרת מחלות:

ירכז באופן שוטף את הנתונים הבאים:

א .נתונים יומיים (פרט לשבת) על מספר ביקורים בגלל מחלה דמוית שפעת ובגלל דלקת

ריאות במרפאות הקהילה של מכבי שירותי בריאות.

ב.

נתונים יומיים על פניות למיון ילדים ולמיון פנימי בבתי החולים של שירותי בריאות

כללית באמצעות "מערכת מידע בריאות" של האגף למידע ומחשוב.

ג.

נתונים יומיים על תפוסת מיטות ממוצעת במחלקות פנימיות ובמחלקות ילדים בכלל

ביה"ח המדווחים מדוח "ברלוביץ".

ד.

נתונים יומיים על אחוז מונשמים בכלל ביה"ח המדווחים מדוח "ברלוביץ".

ה.

נתונים יומיים על מספר הנפטרים בקהילה מכל הסיבות במחוז תל אביב ,מלשכת

הבריאות המחוזית תל אביב.

ו.

נתונים שבועיים על תמותה מדלקת ריאות מהמחלקה לאפידמיולוגיה.

ז.

דיווחים על התפרצויות של תחלואה דמוית שפעת בקהילה (לשכות הבריאות וענף

בריאות הצבא).

במרכז הלאומי לבקרת מחלות תתבצע אינטגרציה שבועית של כל הנתונים הנ"ל יחד עם

נתוני המעבדות שתוארו לעיל לדוח אחד שיציג את נתוני התחלואה והתמותה משפעת

בהשוואה רב -שנתית .הדוח יופץ מידי שבוע במהלך החודשים ספטמבר עד מאי בדואר

אלקטרוני בתפוצה רחבה להנהלת המשרד ,ללשכות הבריאות ,לרופאי בתי חולים,

לקהילה ולדובר המשרד.

בנוסף ,המרכז הלאומי לבקרת מחלות יבצע סקרים אפידמיולוגים על הופעת סימנים דמויי

שפעת בקרב האוכלוסייה הכללית וקבוצות יעד בהתאם לצורך.

ב .חלופה ב'-

הנחת יסוד :יוקצה תקציב ייעודי לתגבור ניטור השפעת המתבצע כיום.

השיטה:

שילוב של ניטור מעבדתי וניטור קליני ,אשר יתקיימו במהלך כל חודשי השנה.

21

הניטור המעבדתי:

הניטור יתבצע ע"י ביצוע בדיקות במעבדה המרכזית לנגיפים של משרד הבריאות בתל-השומר ,מן

המקורות הבאים:

.1רשת מרפאות הניטור ,הכוללת 15מרפאות זקיף (סנטינל) קבועות בפיזור גיאוגרפי הולם אשר

יופעלו ע"י המרכז הלאומי לבקרת מחלות .מכל מרפאה ישלחו עד 6דגימות בשבוע של חולים

העונים להגדרת "מקרה" של שפעת (במשלוח חד שבועי).

.2מיון ילדים של המרכז הרפואי "שיבא" -ישלח באופן שוטף עד 10דגימות בשבוע .כל הדגימות

יילקחו מילדים העונים להגדרת "מקרה" של שפעת.

.3המניין הכולל של הבדיקות שישלחו למעבדה המרכזית לנגיפים ממרפאות הזקיף וממיון

ילדים ב"שיבא" יגיע עד ל 100 -לשבוע .כל תוצאות הבדיקות ידווחו באופן שוטף למלב"מ.

.4מאושפזים -תוצאות הבדיקות לקיום נגיפי השפעת בקרב מאושפזים ידווחו באופן שוטף

למלב"מ.

.5התפרצויות -תוצאות הבדיקות לקיום נגיפי השפעת בהתפרצויות ידווחו באופן שוטף

למלב"מ ,ובהתאם לצורך תבוצע חקירה אפידמיולוגית על ידי לשכת הבריאות המתאימה.

בנוסף למעבדה המרכזית לנגיפים ,המעבדות לנגיפים בבי"ח הדסה ובבי"ח סורוקה יעדכנו את

המלב"מ באופן שוטף לגבי תוצאות הבדיקות לקיום נגיפי השפעת בקרב מאושפזים במוסדותיהם.

הניטור הקליני:

.1המחלקה לאפידמיולוגיה:

א .דווח שבועי של נתוני תמותה מדלקת ריאות ,אשר יועברו במקביל למלב"מ.

ב.

מעקב אחרי דיווחים של ארגון הבריאות העולמי.

.2האגף למידע ומחשוב (ציונה חקלאי):

מידי יום קבלת נתונים על פניות למיון ילדים ולמיון פנימי בבתי החולים של שירותי בריאות

כללית והעברתם למלב"מ (באמצעות "מערכת מידע בריאות").

.3המרכז הלאומי לבקרת מחלות:

ירכז באופן שוטף את הנתונים הבאים:

א .נתונים יומיים (פרט לשבת) על מספר ביקורים בגלל מחלה דמוית שפעת ובגלל דלקת

ריאות במרפאות הקהילה של מכבי שירותי בריאות.

22

ב.

נתונים יומיים על פניות למיון ילדים ולמיון פנימי בבתי החולים של שירותי בריאות

כללית בגלל מחלה דמוית שפעת ובגלל דלקת ריאות באמצעות "מערכת מידע

בריאות" של האגף למידע ומחשוב.

ג.

נתונים יומיים על תפוסת מיטות ממוצעת במחלקות פנימיות ובמחלקות ילדים בכלל

ביה"ח המדווחים מדוח "ברלוביץ".

ד.

נתונים יומיים על אחוז מונשמים בכלל ביה"ח המדווחים מדוח "ברלוביץ".

ה.

נתונים יומיים על מספר הנפטרים בקהילה מכל הסיבות במחוז תל אביב ,מלשכת

הבריאות המחוזית תל אביב.

ו.

נתונים שבועיים על תמותה מדלקת ריאות מהמחלקה לאפידמיולוגיה.

ז.

דיווחים על התפרצויות של תחלואה דמוית שפעת בקהילה (לשכות הבריאות וענף

בריאות הצבא).

במרכז הלאומי לבקרת מחלות תתבצע אינטגרציה שבועית של כל הנתונים הנ"ל יחד עם

נתוני המעבדות שתוארו לעיל לדוח אחד שיציג את נתוני התחלואה והתמותה משפעת

בהשוואה רב -שנתית .הדוח יופץ מידי שבוע בתפוצה רחבה להנהלת המשרד ,ללשכות

הבריאות ,לרופאי בתי חולים ,לקהילה ולדובר המשרד.

בנוסף המרכז הלאומי לבקרת מחלות יבצע:

א .סקרים אפידמיולוגים על הופעת סימנים דמויי שפעת בקרב האוכלוסייה הכללית

וקבוצות יעד בהתאם לצורך.

ב.

סקרי רמות נוגדנים בסיוע המעבדה המרכזית לנגיפים והמעבדה במרכז הרפואי של

"הדסה" בעין כרם .הסקר יכלול כ 500 -נסיובים מתוך בנק הנסיובים המצוי במלב"מ.

23

עיקרי תוכנית הניטור עם איבחון נגיף שפעת פנדמית

שלב 4א' וכן שלב 5א':

[ מדבקות מוגבלת מאדם לאדם ,מחלה ממוקמת -מקבצי תחלואה קטנים מחוץ

לישראל או מדבקות משמעותית מאדם לאדם ,מחלה עדיין ממוקמת -מקבצי תחלואה

משמעותיים מחוץ לישראל]

כל עוד ההתפרצויות הן בשלבי 4א' ו 5-א' כלומר מקבצי התחלואה הן מחוץ לישראל –

אין הבדל משמעותי ביניהם מבחינת הניטור.

הנחות עבודה:

הגדרת מקרה ( )case definitionחדשה ומעודכנת תינתן על ידי ארגון הבריאות העולמי .המגיפה -

בלתי נמנעת בישראל.

המטרה :

הגברת הניטור על מנת לזהות ככל המוקדם מקרים של תחלואה בשפעת פנדמית בישראל.

הנחת היסוד:

עם הכרזה של ארגון הבריאות העולמי על פנדמיה של שפעת יקצה משרד האוצר תקציב ייעודי

לתגבור ניטור השפעת.

השיטה:

הניטור המעבדתי:

עם תחילת שלב 4יתוגבר מערך הניטור המעבדתי:

.1סה"כ תפעלנה 15מרפאות "זקיף" בפיזור גיאוגרפי הולם ,כאשר כל אחת תשלח עד 10

דגימות בשבוע .בנוסף ישלחו באופן שוטף עד 50דגימות בשבוע ממיון ילדים במרכז הרפואי

"שיבא" .סה"כ ישלחו למעבדה המרכזית לנגיפים עד 200דגימות בשבוע מאנשים העונים

להגדרת "מקרה" .עם העלייה בהיקף הבדיקות תישקל אד הוק הנחייה למשלוח הדגימות

מהמרפאות פעמיים בשבוע.

.2יתווספו לניטור חדרי המיון בבתי החולים הדסה בירושלים ,רמב"ם בצפון וסורוקה בדרום.

הדגימות ממיונים אילו תועברנה למעבדות הוירולוגיות בביה"ח הדסה עין כרם ,רמב"ם

וסורוקה בהתאמה .מספר הדגימות השבועי המכסימלי שייבדק בשלב ההיערכות100 :

בהדסה 100 ,ברמב"ם ו 10 -בסורוקה.

24

המניין הכולל של הבדיקות יגיע עד ל 410 -בשבוע.

מדגם מיצג מן הדגימות החיוביות לשפעת תסווגנה על ידי המעבדה המרכזית לנגיפים או המעבדה

לנגיפים בהדסה עין-כרם ,ואילו כל דגימה חיובית לנגיף השפעת הפנדמי תאומת על ידי המעבדה

המרכזית לנגיפים.

כל תוצאות הבדיקות ידווחו באופן שוטף למלב"מ.

הניטור הקליני:

הניטור הקליני יתבצע כמו בשלב .3

במרכז הלאומי לבקרת מחלות תתבצע אינטגרציה שבועית של כל הנתונים הנ"ל יחד עם נתוני

המעבדות שתוארו לעיל לדוח אחד שיציג את נתוני התחלואה והתמותה משפעת בהשוואה רב-

שנתית .הדוח יופץ בדואר אלקטרוני בתפוצה רחבה להנהלת המשרד ,ללשכות הבריאות ,לרופאי

בתי חולים ,לקהילה ולדובר המשרד .תישקל אד הוק העלאת תדירות הפצת הדוח בהתאם

להתפתחויות בשטח.

בנוסף ,המרכז הלאומי לבקרת מחלות יבצע סקרים אפידמיולוגים על הופעת סימנים דמויי שפעת

בקרב האוכלוסייה הכללית וקבוצות יעד בהתאם לצורך.

בהיוועצות עם ועדת ההיגוי המורחבת ועפ"י הנחיות בינלאומיות יש לשקול ביצוע ניטור לבאים

והיוצאים מהמדינה במעברי הגבול היבשתיים ,הימיים ,והאוויריים ,על פי הנחיות מקומיות

ובינלאומיות.

שלב 4ב' וכן שלב 5ב':

[ מדבקות מוגבלת מאדם לאדם ,מחלה ממוקמת -תחלואה גם בישראל או מדבקות

משמעותית מאדם לאדם ,מחלה עדיין ממוקמת -תחלואה גם בישראל]

הנחות עבודה:

הגדרת מקרה ( )case definitionחדשה ומעודכנת תינתן על ידי ארגון הבריאות העולמי .המגיפה -

בלתי נמנעת בישראל.

בשלב זה יעשו ניסיונות למנוע את התפשטות המחלה באוכלוסייה.

המטרה:

הגברת הניטור בכדי לזהות התפשטות המחלה והופעת מוקדים נוספים.

25

השיטה:

ניטור מעבדתי:

המשך ניטור מעבדתי מתוגבר כמו בשלב .3היינו -סה"כ עד 410דגימות בשבוע לפי החלוקה

הבאה :עד 200דגימות למעבדה המרכזית לנגיפים (עד 10דגימות מכל מרפאת "זקיף" ועד 50

דגימות ממיון ילדים במרכז הרפואי "שיבא") ,עד 100דגימות למעבדה הוירולוגית בביה"ח הדסה

עין כרם ,עד 100דגימות למעבדה הוירולוגית ברמב"ם ועד 10דגימות למעבדה הוירולוגית

בסורוקה (ממיוני הדסה ,רמב"ם וסורוקה בהתאמה).

מדגם מיצג מן הדגימות החיוביות לשפעת תסווגנה על ידי המעבדה המרכזית לנגיפים או המעבדה

לנגיפים בהדסה עין-כרם ,ואילו כל דגימה חיובית לנגיף השפעת הפנדמי תאומת על ידי המעבדה

המרכזית לנגיפים.

כל תוצאות הבדיקות ידווחו באופן שוטף למלב"מ.

תישקל אד הוק הורדת העומס על המעבדות בהתאם להתפתחויות בשטח.

ניטור קליני:

הניטור הקליני יתבצע כמו בשלב .3

במרכז הלאומי לבקרת מחלות תתבצע אינטגרציה שבועית של כל הנתונים הנ"ל יחד עם נתוני

המעבדות שתוארו לעיל לדוח אחד שיציג את נתוני התחלואה והתמותה משפעת בהשוואה רב-

שנתית .הדוח יופץ בדואר אלקטרוני בתפוצה רחבה להנהלת המשרד ,ללשכות הבריאות ,לרופאי

בתי חולים ,לקהילה ולדובר המשרד .תישקל אד הוק העלאת תדירות הפצת הדוח בהתאם

להתפתחויות בשטח.

בנוסף ,המרכז הלאומי לבקרת מחלות יבצע סקרים אפידמיולוגים על הופעת סימנים דמויי שפעת

בקרב האוכלוסייה הכללית וקבוצות יעד בהתאם לצורך.

חקירה אפידמיולוגית:

בשלבים 4ו 5 -תתבצע חקירה אפידמיולוגית מקיפה ויסודית ככל שניתן בכל מקרה ומקרה

בניסיון לאתר את כל המגעים ולשקול טיפול תרופתי ,בידוד והסגר לפי הצורך.

הערה :ככל שהנגיף הפנדמי יהיה אלים יותר ,המחלה צפויה להתפשט מהר יותר ושלב זה יתקצר

ואולי אף לא יתקיים כלל.

26

שלב - 6פנדמיה (העברה נרחבת ומפושטת ברחבי העולם)

הנחות העבודה:

הגדרת מקרה ( )case definitionחדשה ומעודכנת תינתן על ידי ארגון הבריאות העולמי.

התפשטות המגיפה בישראל בלתי נמנעת.

המטרה:

יצירת עקומה אפידמיולוגית ,פילוח מאפייני התחלואה מבחינת קבוצות גיל ופיזור גיאוגרפי.

השיטה:

ניטור מעבדתי:

עפ"י החלטת ועדת הניטור ,בשלב זה כבר אין צורך בניטור מוגבר של דגימות .עם הופעת ריבוי

חולים בארץ ממחלת השפעת בזן הפנדמי ,יחזור הניטור המעבדתי לרמתו בשלב .0הדגימות

יועברו למעבדה המרכזית לנגיפים בלבד.

ניטור קליני:

הניטור הקליני יתבצע כמו בשלב 3בחלופה הראשונה.

במרכז הלאומי לבקרת מחלות תתבצע אינטגרציה שבועית של כל הנתונים הנ"ל יחד עם נתוני

המעבדות שתוארו לעיל לדוח אחד שיציג את נתוני התחלואה והתמותה משפעת בהשוואה רב-

שנתית .הדוח יופץ בדואר אלקטרוני בתפוצה רחבה להנהלת המשרד ,ללשכות הבריאות ,לרופאי

בתי חולים ,לקהילה ולדובר המשרד .תישקל אד הוק העלאת תדירות הפצת הדוח בהתאם

להתפתחויות בשטח.

בנוסף ,המרכז הלאומי לבקרת מחלות יבצע סקרים אפידמיולוגים על הופעת סימנים דמויי שפעת

בקרב האוכלוסייה הכללית וקבוצות יעד בהתאם לצורך.

עקרונות הניטור בשלבים השונים מסוכמים בטבלה .1

27

טבלה :1היערכות מערכת הניטור לפי שלבי התחלואה

מרכיבי הניטור

שלב 3

ללא הקצאת

משאבים נוספים

ניטור מעבדתי

7מרפאות זקיף.

סה"כ עד 42

דגימות בשבוע

למעבדה

המרכזית

לנגיפים (משלוח

חד שבועי

מהמרפאות)

ביקורי רופא

בקהילה (מרפאות

מכבי שירותי

בריאות) באבחנה

דמוית שפעת

ודלקת ריאות

פניות למיון ילדים

ולמיון פנימי

בבתיה"ח של

שירותי בריאות

כללית (מערכת

מידע בריאות)

תפוסת מיטות

(דוח "ברלוביץ")

אחוז מונשמים

(דוח "ברלוביץ")

מספר נפטרים

בקהילה מכל

הסיבות במחוז

תל אביב (לשכת

הבריאות

המחוזית ת"א)

יומי

שלב 6

שלבים 4-5

יצירת עקומת

הגברת פעולות

עם הקצאת

הניטור והזיהוי תחלואה ,מאפייני

משאבים נוספים

החולים

לאיתור הנגיף

15מרפאות זקיף חזרה לשלב 3

15מרפאות זקיף

ומיון ילדים

ומיון ילדים

"שיבא" .סה"כ עד "שיבא"

100דגימות בשבוע השולחים סה"כ

למעבדה המרכזית עד 200דגימות

בשבוע למעבדה

לנגיפים (משלוח

המרכזית

חד שבועי

מהמרפאות ורציף לנגיפים (יישקל

אד הוק משלוח

מהמיון)

דו שבועי

מהמרפאות).

שילוב חדרי מיון

סורוקה ,הדסה

ורמב"ם עם

שיתוף מעבדות

בתי"ח בזיהוי.

סה"כ דגימות:

רמב"ם עד ,100

הדסה עד 100

וסורוקה עד 10

יומי

יומי

יומי

יומי

יומי

יומי

יומי

יומי

יומי

יומי

יומי

יומי

יומי

יומי

יומי

יומי

יומי

יומי

יומי

28

מרכיבי הניטור

שלב 3

תמותה מדלקת

ריאות (המחלקה

לאפידמיולוגיה)

שלב 6

שלבים 4-5

מרכיבי הניטור

שבועי

שבועי

שבועי

שבועי

שבועי

שבועי

שבועי ועדכון

שבועי ועדכון לפי

לפי הצורך

הצורך

-

יומי – דיווח

שמי פרטני

יומי -סיכום

לפי מוסד

-

-

יומי

דוח מסכם שיוכן

ע"י המלב"מ ויופץ

בתפוצה רחבה

כולל להנהלת

המשרד ,לרופאי

הלשכות ,בתי

החולים ,הקהילה

ולדובר המשרד

דיווח מבתי

חולים על

תחלואה

נשימתית קשה

בקרב חולים

שהגיעו מאזורים

שבהם זוהה נגיף

מזן פנדמי

דיווח על תחלואה -

בקרב צוות רפואי

29

ג' - 3חיסונים ותרופות אנטי -ויראליות

הנחות יסוד

.1הפתרון התרופתי היחיד לצמצום היקף התחלואה ,כל עוד לא תהיה זמינות עולמית

לחיסונים ספציפיים לזן הפנדמי ,יהיה תרופות אנטי-ויראליות שינתנו למניעה ו/או

לטיפול בשפעת.

.2יעילותם של חיסונים כנגד זנים נוכחיים של שפעת עופות (המצויים כיום בשלבי פיתוח

במדינות שונות) כנגד הזן הפנדמי תתברר רק עם פרוץ הפנדמיה ,בטיחות השימוש

בחיסונים אלה טרם התבררה במחקרים רחבי היקף .במידה ותתקיים חסינות צולבת עם

הזן הפנדמי יכולים להוות חיסונים אלה ,כלי מרכזי נוסף להתמודדות עם פנדמיה של

שפעת.

.3יעילות התרופות במניעה ובטיפול בשפעת פנדמית תהיה דומה ליעילותן בשפעת שאיננה

פנדמית.

.4אם לא יוכן מראש מלאי מספק של תרופות אנטי-ויראליות ,לא יהיה ניתן להשיגן ב"זמן

אמת".

.5החלק העיקרי של הפנדמיה יימשך כ 50 -ימים בהתפלגות לא אחידה.

.6עפ"י הנחות יסוד אשר פורסמו בספרות המדעית ,ולפי טווחים המצוינים בכלי היערכות

אמריקאים ניתן להיערך לתרחיש לפיו (במודל שאינו כולל התערבות כלשהי) תארע

התחלואה בכ 25% -מהאוכלוסייה (דהיינו כ 1,700,000 -חולים) ,וכן צפויה תוספת של כ-

500,000-1,200,000ביקורי רופא 10,000-23,000 ,אשפוזים ו 2,000-5,000 -מקרי תמותה.

נתוני התחלואה והתמותה בשפעת עפות בדרום מזרח אסיה ,והניסיון מפנדמית 1918

מצביעים על פוטנציאל לשיעורי סבוכים ותמותה גבוהים יותר מהמצוין לעיל.

חיסונים כנגד שפעת

.1כאמור ,בימים אלו נערכות מספר מדינית בעולם לפיתוח חיסונים .הנחת היסוד היא

שהחיסון לא יהיה זמין בזמן אמת -בחודשים הראשונים לפרוץ הפנדמיה.

.2עם זאת ,כחלק מן ההיערכות לפנדמיה יש מקום להמליץ על הגברת המודעות וההיענות

למתן חיסון שפעת עונתי לצוות רפואי ולקבוצות סיכון כמוגדר בכל שנה (בשלב ההערכות)

ובזמן הפנדמיה מהסיבות הבאות:

א.

בעת פנדמיה תתכן פעילות גם של שפעת "רגילה" .מתן החיסון יפחית את מקרי

התחלואה שיחשדו כשפעת פנדמית .מסיבה זו יש לנסות ולהגביר גם את ההיענות

לחיסונים כנגד פנאומוקוק עפ"י ההתוויות המקובלות בשגרה.

30

ב.

חיסון עונתי כנגד שפעת יכול לצמצם את התופעה של Re-assortmentבבני אדם

(הדבקה משולבת בזן של שפעת עופות ושפעת הומאנית ,ויצירת זן פנדמי בבני

אדם חולים).

.3בעת הפנדמיה עצמה אין מקום לשינוי בסדרי העדיפויות הרגילים למתן החיסון העונתי.

.4בעת הסברה בשלב ההערכות ,חשוב להדגיש כי החיסון העונתי איננו יעיל כנגד שפעת

פנדמית ,אך חשוב להתחסן מהסיבות שפורטו לעיל בסעיף .2

.5מרגע שהחיסון הספציפי לזן הפנדמי יהפוך זמין ,רכש החיסון והפצתו יבוצע במרוכז ע"י

חברת שראל ואגפי הלוגיסטיקה של קופות החולים וזאת בהתייעצות עם המח'

לאפידמיולוגיה ומחלות זיהומיות .יש להניח שגם במקרה כזה לא יתאפשר רכש די

חיסונים כדי לחסן את כלל תושבי מדינת ישראל .יש לחסן את קבוצות האוכלוסייה לפי

סדר העדיפות הבא (הרציונל לקביעת קדימות זהה לרציונל לקביעת קדימות לגבי תרופות,

פירוט בהמשך):

א .צוותי רפואה שבאים במגע עם חולים ,כולל נהגי אמבולנס וצוותי רפואה בקהילה.

ב .עובדים חיוניים (הגדרתם עפ"י משרד התמ"ת) שהיעדרותם ממקומות העבודה תפגע

בתפקוד המ דינה ,דוגמת עובדי חברת החשמל ,תקשורת ,כיבוי ,קבורה ,מקורות,

רשות התחבורה ונותני שירותים אחרים.

ג .חולים בסיכון גבוה לסיבוכים ותמותה משפעת.

ד .שאר האוכלוסייה.

הערה:

סדר עדיפות זה מצריך את התייחסות צוות המשנה של המועצה הלאומית לאתיקה.

מדיניות החיסון הפרטנית תק בע ע"י המחלקה לאפידמיולוגיה .החיסון עצמו יינתן עפ"י תוכנית

לוגיסטית מפורטת ,כפי שתקבע ע"י משרד הביטחון ופקע"ר ,בתיאום עם משרד הבריאות.

לאור הצפי כי החיסונים הראשונים יגיעו לישראל רק לאחר חודשים מספר מפרוץ הפנדמיה,

תוכנית מפורטת לביצוע החיסונים תתגבש בהתאם לנסיבות .במידה ויתאפשר רכש של חיסונים

מתאימים ,תוכן תוכנית חיסון המוני מפורטת בהתאם.

אם החיסון לא יסופק במזרק מוכן ,יש להיערך להשלמת ציוד נלווה לחיסון ,כלומר מחטים,

מזרקים ,פדי גאזה ,כלוראקסידין לחיטוי ועוד .הצבא ,המשטרה ושאר כוחות הביטחון יערכו

לביצוע החיסון על בסיס כוח האדם הרפואי שלהם.

יש לציין כי כיום מתקיימים בעולם תהליכים לפיתוחים שונים של חיסונים העשויים להיות

יעילים כנגד פנדמיה ,כולל אפשרות של ייצור חיסונים בהיקף מספק עוד בטרם תפרוץ הפנדמיה.

תהליכים אלו כוללים ,בין היתר ,ייצור של חיסון ספציפי כנגד נגיף שפעת עופות מסוג H5N1אשר

בודד מבני אדם באסיה .חיסון זה מצוי כעת בשלבי ניסוי מתקדמים בבני אדם ,אולם לא ניתן

לצפות האם הווירוס אשר מוסיף להשתנות באופן תדיר יוותר רגיש לחיסון זה בשלב בו יושלמו

31

הניסויים הקליניים .לא ניתן גם לצפות איזו דרגת חסינות יקנה חיסון זה כנגד זן פנדמי אשר נוצר

מ reassortment -של זן זה עם זן שפעת של בני אדם.

בשלבי פיתוח שונים בארץ ובחו"ל מצויים חיסונים פעילים וסבילים (=נוגדנים) העשויים להיות

יעילים כנגד שפעת ללא תלות בזן ספציפי .תהליכים אלו מצויים בשלבים שונים ,חלקם

מתקדמים יותר ,ורו בם בשלבים ראשוניים בלבד ,כשסיום הפיתוח והרישוי צפוי רק בעוד מספר

שנים .נכון לינואר , 2006לא ניתן לכלול חיסונים אלו בתוכנית ההיערכות ,שכן לא ברור אם ,מתי

ובאיזו כמות ניתן יהיה לעשות שימוש מעשי בחיסונים אלו .עם זאת ,ועדת החיסונים ממשיכה

במעקב אחר ההתפתחויות בארץ ובעולם ,והתו"ל עשוי להתעדכן בהתאם לשינויים.

חיסונים כנגד מחלה פנאומוקוקלית

מחלה פנאומוקוקלית ,ובפרט דלקת ריאות ,מהווה סיבוך משמעותי וקשה של שפעת עונתית,

וצפויה להביא לתחלואה ותמותה ברי מניעה בעת פנדמיה של שפעת .גם כיום ובפרט בעת עליית

מדרגה בחשש מפנדמיה (שלב 4ואילך) יש להקפיד על כיסוי מלא ככל האפשר של קבוצות המטרה

לחיסון זה (כהגדרתם בתדריך החיסונים של המחלקה לאפידמיולוגיה במשהב"ר).

תרופות אנטי ויראליות

.1קיימות 2קבוצות של תרופות למניעה וטיפול בשפעת:

א .M2 Channel blockers .לקבוצה זו שייכות התרופות Amantadine

ו. Rimantadine-

ב .Neuraminidase inhibitors .לקבוצה זו שייכות התרופות Oseltamivir

ו( Zanamivir-בשלב זה ההתייחסות היא ל Oseltamivir -בלבד ,שכן תרופה זו

רשומה בישראל בהתוויה לטיפול ומניעת שפעת ,אך ככל הנראה ניתן להשתמש

ב Zanamivir-באופן דומה).

.2ההבדלים בין התרופות השונות מפורטים בטבלה מספר .1

.3פירוט המינון הנדרש לטיפול או למניעה בכל אחת מהתרופות יפורט בסעיף של

אסטרטגיות טיפוליות אפשריות.

32

טבלה מספר :1

הנתונים ההשוואתיים הקיימים כיום בספרות לגבי יעילות ,בטיחות ותופעות לוואי ,שיעור

עמידות ושיעורי ההיענות הצפויים בהתאם לתופעות הלוואי במתארים השונים:

התרופה

קריטריון

Amantadine

Rimantadine

Oseltamivir

יעילות כנגד שפעת

A

A

A+B

השפעת טיפול בשפעת

קיצור המחלה ביום

קיצור המחלה ביום

קיצור המחלה ביום +

הפחתת תחלואה-

מניעה לפני חשיפה*

63%

63%

71%

הפחתת תחלואה-

63%

63%

80%

צמצום אשפוזים ,תרופות

מניעה לאחר חשיפה*

הפסקת טיפול (ת"ל)

מהירה (נמצאה בחלק

מזני ,H5N1וברוב

הגדול של זני השפעת

העונתית בארה"ב)

( 11%חלקן קשות)

מהירה (נמצאה בחלק

מזני ,H5N1וברוב

הגדול של זני השפעת

העונתית בארה"ב)

6%

2%

שימוש בילדים

בארץ מגיל 9בלבד

מגיל שנה

מגיל שנה

Viral shedding

אין השפעה?

אין השפעה?

מפחית ב 2-סדרי גודל

הפחתת תמותה

אין נתונים

אין נתונים

אין נתונים

חיי מדף

5שנים

5שנים

5שנים (מוצר סופי)

6שנים (חומר גלם)

משך טיפול

10ימים

10ימים

5ימים

משך PEP

10ימים

10ימים

7-10ימים

התפתחות עמידות

איטית( .דיווחים בודדים

לגבי )H5N1

* ע"פ סקירה סיסטמאתית ומטה-אנליזה אשר ביצענו לצורך זה.

רכש ואגירה של תרופות אנטי-ויראליות:

הממשלה הקציבה תקציב יעודי לרכש של תרופות אנטי-ויראליות .התרופות יחולקו בהתאם

לאסטרטגיה הטיפולית שאושרה ע"י הנהלת המשרד.

קיימים ממצאים לפיהם הזן הפתוגני H5N1הגורם כעת לשפעת העופות באסיה הראה סימני

עמידות ל .M2-Channel blockers -עם זאת ,על פי מומחי ארגון הבריאות העולמי איתם

התייעצנו ,מכיוון שהזן הפנדמי ייווצר ככל הנראה מהכלאה ( )Reassortmentבין זן העופות

(העמיד לאמנטדין) לזן אנושי (רובם רגישים לאמנטדין) ,שייתכן ויהיה עמיד או רגיש לתרופה זו,

אנו סבורים שיש להתמקד ברכש תרופות מקבוצת ה NAI -על אף מחירם הגבוה יותר .לתרופות

33

אלה יתרונות נוספים ,כפי שהוצג בטבלה לעיל .עם זאת ,בהינתן תקציב מוגבל ,קיים הגיון רב

בהפניית חלק קטן מהתקציב לרכש של כמות גדולה יחסית של אמנטדין ,מתוך ידיעה שיתכן ולא

ניתן יהיה להשתמש בתרופה.

ממודל עלות-תועלת אשר פותח על ידינו עולה כי רכש ואגירה של תרופות אנטי-ויראליות לא רק

יסייע להקטנת תחלואה (ויתכן שאף להפחתת תמותה) ,אלא גם יביא לחיסכון כלכלי ניכר

ביותר .היחס בין החיסכון הפוטנציאלי בעת פנדמיה לבין עלויות התרופה מראה ,לפי חישובינו ,כי

רכש התרופות משתלם כלכלית גם אם הסיכון השנתי לפרוץ פנדמיה קטן עד כדי .1.25%לשם

השוואה – אם נניח כי גם במאה הזו תופענה שלוש פנדמיות גדולות בלבד (כפי שאירע במאה

הקודמת) ,הרי שהסיכון השנתי לפרוץ פנדמיה עומד על כ.3% -

אסטרטגיות טיפוליות:

ככלל ,יבחרו האסטרטגיות הטיפוליות בהתאם למלאי התרופות שיהיה קיים באותו זמן

ולמאפייני המחלה אשר יודעו עד אז .ניתן יהיה לבחור באסטרטגיה טיפולית אחת או יותר ,כאשר

סדרי העדיפויות ייקבעו בזמן אמת.

האסטרטגיות האפשריות:

.1טיפול מניעתי:

א .טיפול מונע רציף למשך תקופה שתוגדר עם פרוץ הפנדמיה לאחת או יותר

מהקבוצות הבאות:

)1צוות רפואי בסיכון גבוה (רופאים ,אחיות ,כוחות עזר המטפלים בחולים הכלליים

והגריאטריים ובקופות החולים ,עובדי מד"א הבאים במגע עם חולים).

)2עובדים חיוניים במשק כפי שיוגדרו על ידי משרד התמ"ת.

ב.

טיפול לאחר חשיפה לחולה בקרב בני ביתו אשר יינתן:

)1רק לנחשפים (בני בית) שהם בקבוצת סיכון לסיבוכי שפעת.

)2לכלל בני ביתם של החולים.

ג.

:Outbreak controlיינתן לקבוצת אוכלוסיה מוגדרת (מוסד ,בית ספר ,גן

ילדים ,בסיס צבאי) ,כאשר מתרחשת בה התפרצות (כפי שתוגדר בזמן אמת).

המינון בטיפול מניעתי לנחשפים:

100mg – Amantadineפעמיים ביום למשך 10ימים.

100mg - Rimantadineפעמיים ביום למשך 10ימים.

75mg– Oseltamivirפעם ביום למשך 7-10ימים.

34

מינון oseltamivirבטיפול מניעתי לילדים:

משקל גוף

קטן או שווה ל 15-ק"ג

יותר מ 15-ק"ג עד 23ק"ג

יותר מ 23-ק"ג עד 40ק"ג

יותר מ 40-ק"ג

מינון מומלץ ל 10 -ימי טיפול*

30מ"ג פעם ביום

45מ"ג פעם ביום

60מ"ג פעם ביום

75מ"ג פעם ביום

*טיפול מניעתי בילדים לא נבדק למשך יותר מ 10 -ימים.

.2טיפול בחולים:

מתן תרופות לטיפול בחולה עצמו נחשב יעיל ככל שניתן סמוך יותר לתחילת המחלה ,ובכל

מקרה לא יעיל לאחר יותר מ 48-שעות מתחילת המחלה .את הטיפול ניתן לתת באופן

כללי או ממוקד:

א .טיפול בכל החולים (כ 1,700,000 -איש)

ב.

טיפול בחולים בקבוצת סיכון לסיבוכים בלבד (כ 225,000 -איש)

המינון בטיפול קורטיבי:

100mg – Amantadineפעמיים ביום למשך 10ימים.

100mg - Rimantadineפעמיים ביום למשך 10ימים.

75mg– Oseltamivirפעמיים ביום למשך 5ימים.

מינון oseltamivirבטיפול קורטיבי לילדים:

משקל גוף

קטן או שווה ל 15-ק"ג

יותר מ 15-ק"ג עד 23ק"ג

יותר מ 23-ק"ג עד 40ק"ג

יותר מ 40-ק"ג

מינון מומלץ ל 5-ימי טיפול

30מ"ג פעמיים ביום

45מ"ג פעמיים ביום

60מ"ג פעמיים ביום

75מ"ג פעמיים ביום

האסטרטגיה הטיפולית הנבחרת:

תוצאות מודל עלות-תועלת (אשר הוזכר לעיל) מדגימות כי מבין האפשרויות המוזכרות לעיל,

האסטרטגיה המשיגה חסכון למשק ביחס לעלות ההשקעה הינה מתן טיפול בחולים ובבני

משפחותיהם ,ובתנאי שיוכלו לקבל הטיפול לא יותר מ 48 -שעות לאחר הופעת הסימנים

הקליניים בחולה .הטיפול בחולים אשר הינם בסיכון גבוה לפתח סיבוכים של מחלת השפעת כמו

חולים הסובלים ממחלות לב ודרכי הנשימה הינו משתלם במיוחד בשל העלות הגבוהה של

הוצאות האשפוז בחולים אלו.

מודל מתמטי דינאמי אשר פותח על ידינו הדגים כי במידה וינוצלו התרופות גם למתן מניעתי בבני

משפחה לאחר חשיפה ,כמות התרופות שתידרש תהיה זהה או פחותה לזו הנדרשת לטיפול

בחולים בלבד ,תוך צמצום ניכר בהיקפי התחלואה והתמותה .עם זאת ,קיום אסטרטגיה זו מותנה

בהימצאות כמות גדולה של תרופות ,והוא נושא בחובו אפשרות תיאורטית לכישלון עקב ניצול

35

מהיר של מלאי תרופות מוגבל .על כן ,בהינתן כמות התרופות הקיימת כיום והצפויה להגיע

בתקופה הנראית לעין ,אנו ממליצים בשלב זה להשתמש בתרופות בראש ובראשונה לטיפול

בחולים אשר הינם בסיכון גבוה לפתח סיבוכים של מחלת השפעת ,בצוותי רפואה המצויים

בסיכון והמהווים מקור להדבקת חולים אלו ,ובצוותים חיוניים למשק אשר הפסקת תפקודם

תביא בעצמה למצוקה קשה עד כדי החמרת היקפי תמותה ותחלואה.

טיפול מונע קבוע בקבוצות אוכלוסיה גדולות ,לרבות טיפול מונע מתמשך באוכלוסיה בסיכון גבוה

לסיבוכים איננו מהווה שימוש יעיל בתרופות .למרות האמור לעיל ,לאור החסר הצפוי באנשי

רפואה בעת הפנדמיה ,ולאור הסכנה באי-ספיקה של בתי החולים ,הועדה סבורה שאין מנוס

מלטפל באופן מניעתי ורציף בכל אנשי הרפואה בבתי החולים ובקהילה הנחשפים לחולים

במחלות נשימה בשלב האקוטי כאשר היקפי התחלואה במוסד הנדון מביאים לאיום של אי

ספיקה תפקודית .כמו-כן ,מומלץ לתת טיפול מונע מתמשך גם לצוותים חיוניים במשק ,על מנת

לשמר את התפקודים החיוניים ,לפי אותם העקרונות.

תרופות עבור טיפול מונע יישמרו ויופעלו לכן רק בשיא הפנדמיה ,ורק באופן פרטני במוסד ספציפי

כאשר היקפי התחלואה יעלו מעל לסף שיוגדר ,לפי צפי ההגעה לאי ספיקה תפקודית של המוסד

(הרפואי או החיוני) בשל התחלואה .עבודת מטה נדרשת למיפוי מוסדות ושירותים חיוניים

למטרה זו ,ולבחינת סבילות מוסדות ושירותים אלה להיעדרות כוח אדם בשל תחלואה.

הרציונל לקביעת קדימויות

הרציונל שעמד בפני הועדה בעת המלצה על קדימויות הטיפול הינו כדלקמן:

•

טיפול/מניעה בצוות רפואי:

– מניעת היעדרויות מעבר לסף מוגדר תאפשר הפרעה מינימאלית למתן שירותי

בריאות חיוניים

– יקטין את התפשטות המחלה ע"י האוכלוסייה שסיכוייה גדולים להעביר את הנגיף

– צוות המגיע מרצונו לעבוד בנסיבות בהן הסיכוי לחשיפה והדבקה הינו מרבי ,צריך

שידע שיטופל במידה ויחלה.

•

מניעה בצוותים חיוניים

– מניעת היעדרויות מעבר לסף מוגדר תאפשר הפרעה מינימאלית לאספקת שירותים

חיוניים

– יקטין ההפרעה לכלכלה ע"י אבטחת מלאים חיוניים

•

טיפול/חיסון באוכלוסייה בסיכון

– צמצום תחלואה ותמותה

– צמצום צריכת שירותי הרפואה

•

טיפול/חיסון בכלל האוכלוסייה

– צמצום תחלואה ותמותה והקטנת ההשפעה של הפנדמיה בארץ

36

על כן ,בראש סדר העדיפות לשימוש בתרופות בעת פנדמיה:

.1טיפול בצוות רפואי שחלה (בבתי החולים הכלליים והגריאטריים ,בקהילה

ובמד"א).

.2טיפול בחולים בסיכון גבוה לסיבוכים.

.3טיפול מונע מתמשך בתקופת שיא הפנדמיה בצוותים חיוניים למשק (לרבות צוות

רפואי) ,על פי היקף התחלואה והשפעתו על המוסד/שירות הנדון.

.4טיפול בשאר החולים.

יש לציין כי סדרי עדיפויות אילו מותנים באישור סופי של צוות המשנה של המועצה הלאומית

לאתיקה שמונתה לעניין זה.

האסטרטגיה הטיפולית הפרטנית והתיעדוף בפועל יקבעו ,בין השאר ,לפי כמות התרופות הזמינה

במחסנים ,ולאור נתונים אפידמיולוגים על הזן הפנדמי (רגישות לתרופות ,מדבקות ,קבוצות סיכון

להדבקה ולסיבוכים).

עקרונות חלוקת התרופות

העקרונות לפיהם יחולקו התרופות הם כדלהלן:

שלב 3ב' (מקרים של שפעת עופות בישראל ,בעופות או בני אדם):

חולים העונים להגדרת המקרה של שפעת עופות יטופלו ב .Oseltamivir-בהעדר נתונים מעודכנים

לגבי יעילות הטיפול ,המינון יהיה 75mgפעמיים ביום למשך 5ימים.

מגעים הדוקים של חולים או של מי שבאו במגע הדוק עם עופות נגועים יאותרו באמצעות חקירה

אפדימיולוגית ,ויטופלו בטיפול מונע בהתאם להחלטה של ועדת התרופות בזמן אמת.

שלבים 4ב' ו5 -ב' (מקרים ראשונים של העברה מאדם לאדם בישראל/התפרצויות ראשונות

בישראל):

חולים העונים להגדרת המקרה של שפעת פנדמית יטופלו ב .Oseltamivir-בהעדר נתונים

מעודכנים לגבי יעילות הטיפול ,המינון יהיה 75mgפעמיים ביום למשך 5ימים.

טיפול במעגלים למגעים של החולים בניסיון להכיל את המקרים הראשונים או ההתפרצויות

הראשונות יינתן בהתאם לממצאי החקירה האפידמיולוגית שתתבצע ,ולפי החלטה בזמן אמת של

ועדת התרופות.

שלב ( 6פנדמיה):

.1הגדרת הגורמים שיקבלו את התרופות:

.Iבשלב הנוכחי בו מאגר התרופות מוגבל יחולקו התרופות כדלקמן:

:Oseltamivir )1

37

א .טיפול ב Oseltamivir-בחולים מקרב צוותים בחשיפה גבוהה לחולים בבתי

החולים הכלליים (המטפלים בחולים בחדר המיון ,מחלקות האשפוז הפנימיות

וילדים הקולטות חולים והמחלקות לטיפול נמרץ) -רופאים ,אחיות ,מנמ"ש

ופרא-רפואי (עובדי ניקיון ,אלונקאים ,טכנאי רנטגן) –במידה ויחלו יקבלו 1מחזור

תרופות לטיפול .סה"כ 10כדורים לעובד/ת .כרבע מאוכלוסיית יעד זו צפויה

להיות חולה ולהזדקק לטיפול.

ב .טיפול ב Oseltamivir-בחולים מקרב צוותים בחשיפה גבוהה לחולים במרפאות

קופות החולים (המטפלים העוסקים ברפואה ראשונית) -רופאים ,אחיות ,פקידות

קבלה ורוקחים וכן עובדים הבאים במגע עם חולים במד"א במידה ויחלו יקבלו 1

מחזור תרופות לטיפול .סה"כ 10כדורים לעובד/ת .כרבע מאוכלוסיית יעד זו

צפויה להיות חולה ולהזדקק לטיפול.

ג .טיפול ב Oseltamivir-לחולים בסיכון גבוה:

מחו שבת כעת לפי קבוצת האוכלוסייה המוגדרת כך בהקשר לשפעת העונתית.

בעת התפרצות הפנדמיה תקבע סופית האוכלוסייה בסיכון עפ"י הנתונים

האפדימיולוגיים שיתקבלו מאותן מדינות שיפגעו ראשונה ע"י הפנדמיה .ההיקף

המשוער של החולים מקרב אוכלוסייה זו גבוה פי כמה ממלאי הכדורים הקיים

כעת .על כן יתבצע תעדוף בזמן אמת .סה"כ 10כדורים לאדם.

:Amantadine )2

א .בעת שיא הפנדמיה ,מניעה בקרב צוותים חיוניים בבתי החולים הכלליים ,כפי

שיוגדרו מתוך כלל צוותי בתי החולים על ידי ועדת בתי חולים וועדת התרופות.

יקבלו ( Amantadineשני כדורים ליום) למניעה במשך עד 6שבועות (בתלות בגודל

האוכלוסייה שתקבע ומלאי התרופות הקיים) .סה"כ עד 80כדורים לעובד/ת.

ב .בעת שיא הפנדמיה ,מניעה בקרב צוותים חיוניים במרפאות קופות החולים

ובמד"א כפי שיוגדרו על ידי ועדת הקהילה וועדת התרופות .יקבלו Amantadine

(שני כדורים ליום) למניעה במשך עד 6שבועות ,סה"כ עד 80כדורים לעובד/ת

(בתלות בגודל האוכלוסייה שתקבע ומלאי התרופות הקיים).

ג .בעת שיא הפנדמיה ,מניעה בקרב

גורמים חיוניים עפ"י רשימה שתוכן ע"י

ובאחריות מל"ח .הרשימה תכלול ארגונים שונים ,ביניהם :חברת החשמל,

מקורות ,יצרני מזון חיוניים ,בזק וכו' .יקבלו ( Amantadineשני כדורים ליום)

למניעה במשך עד 6שבועות ,סה"כ 80כדורים לעובד/ת (בתלות בגודל

האוכלוסייה שתקבע ומלאי התרופות הקיים).

38

.IIבשלב הבא ,עד הגעת מלוא מלאי התרופות (ל 25%-מהאולכוסייה) יחולקו התרופות

כדלקמן:

:Oseltamivir )1

א .טיפול בחולים בקרב צוותים חיוניים בבתי החולים הכלליים) :ללא שינוי מסעיף

1א').

ב .טיפול בחולים בקרב צוותים חיוניים במרפאות קופות החולים ובמד"א) :ללא

שינוי מסעיף 1ב').

ג .חולים בסיכון גבוה המבוטחים בקופות החולים) :ללא שינוי מסעיף 1ג') ,למעט

ההיקף ,שיספיק לטיפול בכל החולים הצפויים (לפי ההערכות הקיימות) .סה"כ

10כדורים לאדם.

ד .מניעה בקרב צוותים חיוניים בבתי החולים הכלליים והגריאטריים :אוכלוסיית

היעד זהה למפורטת בסעיף 2א' לעיל ,אך ייעשה שימוש ב ,Oseltamivir-במינון

של כדור אחד למניעה למשך עד 6שבועות (סה"כ עד 40כדורים לעובד/ת).

ה .מניעה בקרב צוותים חיוניים במרפאות קופות החולים ומד"א :אוכלוסיית היעד

זהה למפורטת בסעיף 2ב' ,אך ייעשה שימוש ב ,Oseltamivir-במינון של כדור

אחד למניעה למשך עד 6שבועות (סה"כ עד 40כדורים לעובד).

ו .גורמים חיוניים בהתאם לפירוט בסעיף )2 )1ג' ,יקבלו ,Oseltamivirב מינון של

כדור אחד למניעה למשך עד 6שבועות (סה"כ עד 40כדורים לעובד).

:Amantadine )2יישמר כעתודה בלבד .לא מוגדרת אוכלוסייה מראש.

.IIIבמהלך שנת 2007צפוי להגיע מלאי נוסף של תרופות ,עד לכיסוי כולל של כ25%-

מהאוכלוסייה בOseltamivir-

בשלב זה ,יינתן טיפול ב Oseltamivir-לכלל החולים ,ולא רק לחולים בקבוצת סיכון ,במינון של 2

כדורים לאדם ליום (סה"כ 10כדורים).

.2דרכי ההפצה ממחסני האגף לשע"ח ללקוחות:

עפ"י תוכנית הפצה שתוכן ע"י האגף לשע"ח ומשרד הביטחון.

39

.3דרכי החלוקה במקומות העבודה:

א .מניעה :הרופ אים ,האחיות ועובדי המנמ"ש החיוניים בקהילה ובבתי החולים

יקבלו התרופות מרוקחי בתי החולים והקופות שלהם .היקף מדויק ייקבע לאור

נתונים אשר יועברו לאגף לשע"ח ע"י בתי החולים והקופות.

ב .טיפול בחולים מקרב צוות רפואי של בתי חולים וקופות החולים :יקבלו טיפול

כנגד מרשם אישי בנקודות החלוקה של פיקוד העורף.

ג .מניעה בקרב גורמים חיוניים :באחריות מל"ח (נמצא בעבודת מטה)

.4קביעת מדיניות חלוקת התרופות :קביעת מדיניות לעיתוי החלוקה תהיה באחריות

הרשות העליונה לאשפוז.

.5הגדרה של חולים בסיכון גבוה :על מנת לוודא כי התרופות לטיפול יחולקו לחולים

בסיכון גבוה בלבד ,ולא לכלל החולים באוכלוסייה ,מומלץ לסמן כבר כעת אוכלוסיה זו.

נכון להיום ,אין ביכולתנו להעריך באופן מדויק מיהם החולים שיהיו בקבוצת סיכון

לתחלואה קשה יותר ,שכן הדבר תלוי בהתנהגות הנגיף בזמן אמת .עם זאת ,המדיניות

המקובלת בעולם היא להגדיר קבוצה זו בהתאם לאוכלוסיה המצויה בסיכון גבוה בשפעת

עונתית בשל מחלת רקע ולא על בסיס גיל .קבוצה זו דומה בהרכבה לקבוצה בה יש התוויה

למתן חיסון עונתי כנגד שפעת.

אנו ממליצים כי תעשה פעילות מכינה במסגרת קופות החולים ,על מנת להגדיר מראש

אוכלוסיה זו ,ואף לסמן סימול מיוחד בתיקם הרפואי ,על מנת לאפשר שליטה ובקרה בעת

חלוקת התרופות לפנדמיה.

40

ג' -4סוגיות אתיות

התפקיד והמתכונת של ההנחיות האתיות:

העיקרון האתי העיקרי חייב להנחות את ההיערכות הממלכתית המיועדת להשיג את המטרה

האמורה -הגנה אפקטיבית רחבה ככל האפשר על חיי האזרחים ,בריאותם ורווחתם – באופן

המוצלח והיעיל ביותר.

במסגרת ההנחיה האתית ,חייב להיעשות שימוש אופטימלי באמצעים העומדים לרשות המערכת

הממלכתית והמערכות האחרות הנוגעות בדבר בכל זמן נתון.

ההנחיה האתית מוכרחה להיות גמישה ,שכן הפנדמיה והחשש מפניה יכולים להיות מושפעים

מגורמים שונים ,שאינם ניתנים להערכה מוקדמת ומדויקת:

הביולוגיה של המחולל – קטלניות ,רגישות לתכשירים אנטיויראליים ,אפידמיולוגיה

ויכולת הדבקה;

מאפייני האוכלוסיות העלילות – צפיפות ,פיזור גילאים ,היקף קבוצות סיכון;

מאפייני התנהגות של אזרחים נוכח הפנדמיה או החשש מפניה.

בכל סוגיה ,יש טעם ללמוד מן ההיערכות המקצועית והאתית של משרדי בריאות וגורמים

ממלכתיים אחרים במדינות דמוקרטיות ושל גופים בינלאומיים ,כדוגמת ארגון הבריאות העולמי,

.CDC

ההיבטים האתיים העיקריים:









הקצאת המשאבים הרפואיים בתנאים שונים של מחסור בהם;

הגבלת חירויות אזרחיות ,מעבר למקובל בשגרה;

אכיפת האתיקה המקצועית של צוותים רפואיים ,בתנאי חירום;

ארגון ההתחשבות בהיבטים אתיים בתהליכים שוטפים של קבלת החלטות.

ההיבט השני ידון לאחר הצגת הרקע המשפטי ,בסעיף הבא .ההיבטים האחרים יידונו בהמשך

סעיף זה.

הקצאת משאבים רפואיים בתנאי מחסור

מן החובה הבסיסית להגן על חיי האזרחים ,בריאותם ורווחתם ,נוכח פנדמיה והחשש מפניה ,נגזר

התעדוף הבא בהקצאת המשאבים הרפואיים:

טיפול בחולים בשפעת ,המזוהים על פי ההתוויות הרפואיות;

טיפול במטפלים בחולים בשפעת ,על פי הגדרות התפקידים,

ובעובדים בהגנה על חיי אדם ,מפני סכנה מיידית;

טיפול באוכלוסיות שבסיכון גבוה לאחר חשיפה:

41

משפחות החולים בשפעת;

משפחות המטפלים בחולים בשפעת;

טיפול באוכלוסיות של קבוצות הסיכון הרפואיות:

בדירוג על פי רמת הסיכון הרפואי;

טיפול במטפלים בחולים באוכלוסיות של קבוצות הסיכון

ובעובדים בהגנה על חיי אדם ,מפני סכנה אפשרית;

טיפול בעובדי תשתיות חיוניות לכלכלה ולחברה,

ביניהן – מים ,חשמל ,מזון ,סדר ציבורי.

במקרה של כורח להקצאה בתנאי מחסור שאינם מאפשרים טיפול בכל הקבוצות הללו ,ייעשה

שימוש בחלק עליון של סדר עדיפויות זה ,מבלי להגיע לחלק התחתון הנותר.

(יש לעדן את העדיפויות לגבי טיפול ומניעה באוכלוסיות השונות)

הצדקת התעדוף:

מטרת הטיפול ,במסגרת ההיערכות הממלכתית כנגד הפנדמיה ,היא לספק לאזרחי המדינה הגנה

אפקטיבית ,רחבה ככל האפשר ,על חיים ,בריאותם ורווחתם.

על פי העקרונות המוסריים של המדינה הדמוקרטית ,במיוחד – עיקרון כבוד האדם ,על ההיערכות

הממלכתית לעמוד בשתי דרישות כלליות:

ראשית ,לתת עדיפות להגנה על החיים על פני הגנה על הבריאות ולתת לשתיהן עדיפות על פני

ההגנה על הרווחה;

שנית ,לתת הגנה הוגנת ,שהיא הגנה ישירה על האדם על פי הערכה מקצועית של הסכנה הרפואית

לחייו ,לבריאותו או לרווחתו ,או הגנה עקיפה על האדם ,בידי אחרים ,על פי הערכה מקצועית של

תרומתם של אלה להגנה על החיים ,הבריאות והרווחה.

מן העקרונות הללו עולה ההצדקה של התעדוף שהוצג לעיל:

טיפול בחולים – עדיפות עליונה לקבוצה זו עולה מן החובה לתת הגנה קודם כל למי שחייו

נמצאים בסכנה מיידית בשל המחלה .תעדוף כזה יקטין את התמותה הצפויה בין החולים.

כאן יש להביא בחשבון את מועד תחילתה של המחלה ולתת עדיפות לאלה שאושפזו

במהלך 48השעות הראשונות להופעת תסמיני המחלה.

טיפול במטפלים בחולים – הטיפול במטפלים דרוש לשם ההגנה על בעלי העדיפות

הקודמת .בשל היותם מטפלים ,הם חשופים למחלה ולכן נמצאים ברמת סיכון גבוהה

במיוחד.

הטיפול במטפלים יאפשר את קיצור משך המחלה במטפלים שיחלו ,כדי שיוכלו להמשיך

במשימתם הטיפולית.

42

הטיפול בעובדים המגינים על חיי אדם מפני סכנה מיידית מקביל לטיפול במטפלים

בחולים .המדובר באנשי מד"א או לוחמים וכדומה העוסקים בהגנה על חיי אדם באופן

שאין לו תחליף :אם הם לא ימלאו כראוי את תפקידיהם ,אזרחים ימותו באופן מיידי.

טיפול במשפחות של חולים ומטפלים בחולים – הטיפול הזה מתבקש ,מפני שהמדובר במי

שנחשפו למ חלה במהלך שהות קרובה ומשמעותית ,בהיותם בני המשפחה הקרובה של

החולים ,או במי שנחשפו באופן כזה למי שנחשף למחלה בהיותו מטפל בחולים.

באוכלוסיות אלה יש רמת סיכון גבוהה לנשיאת מחלה.

סביר להניח ,כי טיפול באוכלוסיות אלה יוכל גם לצמצם את קצב ההתפשטות של

המחלה.

ככל שהמדובר בצוותים רפואיים ,יהיה בטיפול זה במשפחותיהם עידוד למלא את החובות

האתיות של טיפול בחולים.

טיפול בקבוצות סיכון רפואיות – חולים בקבוצות סיכון כאלה אינם חשופים למחלה וגם

לא למי שחשוף לה ,אולם מצבם הרפואי נותן להם עדיפות על פני אחרים ,מפני שאם

ייחשפו למחל ה ,הסכנה הנשקפת להם תהיה יותר גדולה מאשר באוכלוסיות אחרות.

המדובר בחולים הסובלים ממחלה קשה המפחיתה את סיכויי הישרדותם .הטיפול בהם אמור

למנוע את התוצאות הקטלניות של התחלואה.

אלה הם חולים בעלי כשל חיסוני ,חולים בעלי תפקודי לב או ריאה לקויים ,חולי סכרת,

חולים המטופלים בתרופות המפחיתות את כושר עמידותם.

גם תינוקות ,פגים ונשים בהריון הם אוכלוסיות סיכון.

התעדוף בתוך האוכלוסיות שבסיכון יהיה על פי מידת הסיכון שבכל אחת מהן ,ככל הידוע

באותו זמן.

העדר מידע מוקדם על אופי התחלואה ועלילות האוכלוסיות השונות יהיה בסיס התעדוף

הניסיון הנלמד מפנדמיות העבר.

טיפול במטפלים של אנשים בקבוצות הסיכון הרפואיות – טיפול באלה חיוני כדי לאפשר

את הצלת האנשים בקבוצות הסיכון האלה.

טיפול בעובדים בהגנה על חיי אדם מפני סכנה אפשרית – הטיפול בצוותי חירום ,לוחמים

ובעלי תפקידים אחרים של הגנה על חיי אדם מפני סכנה אפשרית ,לא מיידית ,מקביל

לטיפול במטפלים של אנשים בקבוצות הסיכון הרפואיות .בשני המקרים מדובר על הגנה

על חיי אדם מפני סכנה אפשרית ,שגם אם היא לא מיידית ,הרי אם היא מתממשת היא

חמורה.

טיפול בעובדי תשתיות חיוניות לכלכלה ולחברה – זהו טיפול עקיף ברווחתם של

האזרחים .תחלואה משמעותית באוכלוסיות העובדים בתחומי התשתיות החיוניות הללו

תשבש באופן רחב ועמוק את סדרי החיים התקינים של האזרחים.

43

הטיפול ביתר האזרחים יהיה על פי העקרונות הכלליים של הגנה על החיים ,הבריאות

והרווחה ,במסגרת הסדרים הוגנים ,בהתאם למצב הרפואי.

חלק מסדר עדיפויות זה עלול להשתנות כנגזרת של מידע בזמן אמיתי על האפידמיולוגיה

והקטלניות של הוירוס וכן התגובה של הוירוס לטיפולים שיהיו בהישג יד בעת ההתפרצות.

אכיפת האתיקה המקצועית של צוותים רפואיים ,בתנאי חירום

כדי להגן באופן אפקטיבי על חיי האזרחים ועל בריאותם ,נדרש מאמץ מיוחד של הצוותים

הרפואיים לבצע את המשימות המקצועיות שלהם ,בתנאים המיוחדים של פנדמיה.

בתנאי חירום כאלה ,לא יהיה מקום להשלים עם שום תופעה של התחמקות מביצוע המשימות

המקצועיות .כיוון שהמדובר בהגנה על חיי אדם ,אנשי צוות רפואי המתחמקים ממשימות הגנה

כאלה על חיי אדם משולים לחיילים המתחמקים מביצוע המשימות הצבאיות המקצועיות שלהם

נוכח פני אויב.

תפיסה מקובלת של ערכי הרפואה מחייבת כל רופא ,כל אחות וכל עובד אחר של הצוות הרפואי

להתמסר להגנה על חיי המטופלים שבאחריותם.

זוהי חובה בסיסית בתחום האתיקה הרפואית .היא חלה לא רק כאשר המדובר בטיפול פשוט

ושגרתי ,אלא גם ואף במיוחד כשהמדובר בטיפול מורכב ומיוחד של הגנה על חיי אדם ,בתנאי

חירום.

לא נתעלם מן העובדה ,כי ביצוע משימה מקצועית בתנאי חירום כרוך ,לעתים ,בסכנה לא רק לחיי

המטופל אלא גם לבריאותו ואף לחייו של המטפל .נוכח עובדה זו ,ההתנהגות האתית אינה

במתכונת של התחמקות ,הפוטרת את המטפלים מן הסכנה ,אלא במתכונת של נקיטת אמצעי

זהירות נאותים ,כדי להתגונן מפני אותה סכנה .התנהגות פזיזה ,של התעלמות מן הסכנה ,היא

התנהגות בלתי ראויה ,ממש כשם שהתנהגות מבוהלת ,של בריחה מפני הסכנה ,היא התנהגות

שכזו .ההתנהגות הראויה היא עשיית המעשה הנכון ,של הגנה על חיי המטופלים ובריאותם,

באופן הנכון ,שיש בו הגנה נאותה גם על חיי המטפלים ובריאותם.

כדי להיערך כראוי לקראת פנדמיה מומלץ:

ראשית ,כל ארגון מקצועי של עובדי בריאות ידון בחלקים הרלבנטיים של הקוד האתי שלו ,כדי

להבהיר את החובה האתית להתמסר לטיפול בחולים ,גם בתנאים החירום המיוחדים של

הפנדמיה ,תוך נקיטת אמצעי הזהירות הנאותים ,כמקובל בפעילות המקצועית נוכח מחלות

מדבקות.

שנית ,ההיערכות האתית של כל ארגון מקצועי של עובדי בריאות אמורה לכלול לא רק דיון בקוד

האתי ,אלא גם פעילות של הטמעת החובה האתית להתמסר לטיפול בחולים ,גם בתנאי החירום

המיוחדים של הפנדמיה.

44

שלישית ,ההיערכות הממלכתית לקראת פנדמיה תכלול ,בעוד ששה חדשים ,בדיקה של הדיונים

האתיים הנדרשים ,ובעוד שנה ,בדיקה של תהליכי ההטמעה של החובה האתית האמורה.

רביעית ,ההיערכות האתית אמורה להתבצע במישורים האתיים של הארגונים המקצועיים של

עובדי הבריאות ,ולא במישור משפטי או משמעתי .עם זאת ,רמה נמוכה של רענון החובה האתית

האמורה או הטמעתה תיתן מקום לדון בהצעות חקיקה ,בין אם בחוק זכויות החולה ובין אם

בחוק אחר.

התחשבות בהיבטים אתיים בתהליכים שוטפים של קבלת החלטות

ההיערכות לפנדמיה ולחשש מפניה מוכרחה להיות גמישה ,מפני

שייתכנו תרחישים רבים של הופעת הפנדמיה והתפתחותה וגם

תרחישים שונים של גילויי חשש מפניה.

לפיכך ,ההיערכות לפנדמיה ולחשש מפניה כוללת מנגנונים שונים של קבלת החלטות ,בזמן

מתאים ,בהתאם לנסיבות :צוותי ניהול משברים (עוזר שר הביטחון) ,צוות טיפול במגיפות,

פורום המועצה העליונה לאשפוז ועוד.

כדי להבטיח התחשבות ראויה בהיבטים האתיים ,במסגרת התהליכים השוטפים של קבלת

החלטות במנגנונים אלה ,מומלץ:

ראשית ,בכל מנגנון של קבלת החלטות יהיה נציג של המועצה הלאומית לביו-אתיקה;

שנית ,ההחלטות של המנגנונים האלה ייבדקו לאור העיקרים הבאים:

שמירת כבוד האדם ,ובכלל זה – חובות ההגנה על חיי האדם ,בריאותו וחירותו;

הטלת מגבלות מיוחדות על חירויות הפרט באופן מידתי;

הקפדה על ההגינות בטיפול ,בכלל זה – שוויוניות נאותה;

טיפוח אימון הציבור במדיניות ,בכלל זה – שקיפות ואחריותיות;

טיפוח תודעת הסולידריות האזרחית

כינון חובה להדדיות RECIPROCITY

45

.3היבטים אתיים ומשפטיים

במסגרת ההיערכות יש להביא בחשבון תרחישים שיחייבו הטלת מגבלות מיוחדות על חירויות

האזרח ,בפרט:

הגבלות תנועה – סגרים אזוריים ,בתוך המדינה ובגבולותיה;

כפיית טיפול (תרופות וחיסונים) ואשפוז;

הגבלות על פעילות במקומות עבודה;

פגיעות כלכליות עקב אי יכולת להשתכר כתוצאה מהפעלת סמכויות מנהליות.

נקיטת צעדים של ה טלת מגבלות על חירויות האזרח ,לשם הגנה אפקטיבית על חיי אדם ,בריאותו

ורווחתו ,מחייבת לא רק בדיקה אתית ,אלא גם בדיקה משפטית ,בהתאם לעקרונותיה של

המדינה הדמוקרטית.

46

ג' - 5היערכות הקהילה

רקע:

מערך הרפואה בקהילה מתמודד מידי שנה עם עיקר התחלואה העודפת בעונת השפעת.

גם בהתפרצות פנדמיה של שפעת ,יטופל הרוב המכריע של החולים במרפאות קופות החולים.

המאפיינים הייחודיים של התפרצות שפעת פנדמית ובעיקר היקפי התחלואה ,העומסים שייוצרו,

הגבלת משאבי האשפוז ,החשש של צוותי הרפואה מהידבקות מחייבים את מערך הרפואה

הקהילתי להיערך לקראת סכנת השפעת הפנדמית.

המטרה:

קופות החולים יכתבו נוהל הפעלה מוסדי להיערכות הקופה לקראת התפרצות פנדמיה של שפעת,

יפיצו נוהל זה לרמת המרפאות ,יעלו הנוהל באתר האינטראנט הארגוני וינחו מנהלי המרפאות

לתיוקו באוגדן שעת החירום ,ידריכו ויתרגלו הצוותים .נוהל ההפעלה המוסדי יהיה מבוסס על

מסמך זה.

היערכות קופות החולים על פי השלבים שתוארו בפרק המבוא (השלבים מותאמים

להנחיות של ה WHO -מעודכנים ל)30.1.06-

שלבים –4-5מדבקות מאדם לאדם ,מחלה ממוקמת:

עם הופעת שפעת מזן פנדמי (מדבק מאדם לאדם) מחוץ למדינת ישראל (=תחילת שלב )4

יתבקשו קופות החולים ע"י המלב"ם ושירותי בריאות הציבור ,לתגבר את מערך ניטור

השפעת בהיקף של 15מרפאות "זקיף" בפיזור גיאוגרפי הולם ,כאשר כל מרפאה תשלח עד

10דגימות בשבוע .הקופות תעברנה ללשכות הבריאות ,על פי הנחיות משרד הבריאות,

נתונים על מספר הפונים לכל מרפאה עם תלונות דמויות שפעת (בחתך גילאים ומחוזות).

בנוסף ,יש לדווח טלפונית ללשכות הבריאות על כל מקרה חשוד כשפעת שאינה "רגילה"

ועלולה להיות הופעת מקרים ראשונים בארץ.

בשלב זה ,יעסקו הנהלות הקופות בתכנון פרטני של הפעלת מערך המרפאות במקרה הגעת

הפנ דמיה לישראל ,ויתכננו הפעלת מערך הדרכה ותרגול לצוותי המרפאות.

בהמשך ,תוך הופעת התפרצויות שפעת מזן פנדמי (מדבק מאדם לאדם) מחוץ למדינת ישראל,

יידרשו קופות החולים להיערך במספר מישורים:

.1על הקופות לסייע במתן מידע לציבור באמצעות מרכזי המידע שלהן וע"י מתן מענה

לשאלות הציבור במרפאות עצמן.

.2לסייע באיתור צברי תחלואה חריגה ולדווח על חשד ללשכות הבריאות המחוזיות.

47

.3לטפל בחולים ולסייע למגעים הנדרשים להיות בהסגר בית באספקת מידע רפואי ושירותי

רפואה.

.4בשלב זה ,יעסקו הנהלות הקופות בתכנון פרטני של הפעלת מערך המרפאות במקרה הגעת

הפנדמיה לישראל ,ויפעילו מערך הדרכה ותרגול לצוותי המרפאות.

שלב :6פנדמיה (העברה נרחבת ומפושטת ברחבי העולם)

מרפאות הקהילה – עקרונות ההיערכות:

מרפאות הקהילה יטפלו בחולים בעת פנדמיה בהתאם לנהלים שיופצו על ידי הנהלות

קופת החולים ,בהסתמך על הנחיות משרד הבריאות ובעת הצורך גם בהתאם להנחיות

לחיסון שתפיץ המחלקה לאפידמיולוגיה להנהלות קופות החולים.

על קופות החולים להכין תוכנית לפעילות מרפאות הקהילה במתאר של ריבוי קיצוני של

חולים.

יש להיערך כך שבעת פנדמיה יופנו החולים לבתי החולים רק לאחר שמוצו כל אפשרויות

הטיפול בקהילה.

רוב הטיפול בפנדמיה יתרכז בקהילה ועל קופות החולים להיערך בהתאם ,תוך מוכנות

לתגבור צוותי הרפואה והרחבת שעות הפעילות במרפאות .לפי תרחיש הייחוס ,בשיא

ההתפרצות (במשך כשבועיים) ,צפויים לפנות למרפאות בקהילה כ 40% -מכלל החולים

הצפוי להגיע בכלל תקופת הפנדמיה ,בעוד חלק לא מבוטל מכוח האדם (מוערך ב)25% -

עלול להיעדר ממקום העבודה .על קופות החולים להיערך לעומס זה.

מומלץ לקופות החולים לגזור תרחיש ייחוס קופתי לרמת המחוזות ואף למטה מזה.

מומלץ להיעזר בכלי הנקרא Flu Aidשניתן למצוא בכתובת :

http://www2.cdc.gov/od/fluaid/fluaid_page1.asp

המדיניות הטיפולית שתינקט בעת אירוע פנדמיה של שפעת תלויה בראש ובראשונה

בכמות התרופות האנטי-ויראליות היעילות שתהיינה בישראל ובאפשרות הלא סבירה

שיהיה בידנו חיסון מתאים במהלך המגיפה .על הקופות בתאום עם פיקוד העורף לתכנן

ולהיערך לאפשרות של מתן תרופות למטופלים בהתאם לכך.

הסעיפים הבאים יפרטו את המענה בהתאם למצאי התרופות הקיים:

עקרונות השימוש בתכשירים אנטי-ויראלים:

כללי:

יתכן והתרופות האנטי-ויראליות הקיימות יכולות לצמצם את ממדי ההידבקות בשפעת בזמן

פנדמיה ולהפחית את התמותה מסיבוכי המחלה.

48

המלא י הקיים היום ואפילו המלאי הצפוי להירכש בשנים הקרובות ,אינו מאפשר מתן תרופות

לטיפול בכל החולים וגם למניעה .בהתחשב במידע שיהיה בידי הציבור ,צפוי כי רבים ירצו לקבל

את התרופות ע"מ להגן על עצמם ועל בני משפחתם .מכאן שאין מנוס ממנגנון חלוקת תרופות

הנמצא בפיקוח.

לרופאי הקהילה ,תפקיד מרכזי במתן המרשם לתרופות לאוכלוסיות שיקבלו את התרופות.

סקירה על התרופות הקיימות ועל האסטרטגיה הטיפולית על פי המצאי הקיים מופיעה בפרק ג' 2

העוסק בחיסונים ותרופות אנטי-ויראליות.

עקרונות הטיפול:

.1הטיפול בתכשירים אנטי ויראליים יכול להינתן:

א .למניעה

ב .לטיפול בשלב מוקדם של המחלה (תוך 48שעות ראשונות מפרוץ הביטויים

הקליניים של המחלה)

.2שני התכשירים הקיימים כיום בישראל הם:

א.

Oseltamivir

בAmantadine .

.3קדימויות לטיפול בתכשירים אנטי-ויראליים:

על פי ההמלצה של ועדת התרופות (ראה פירוט בפרק ג' )2הוחלט לייעד את כמות

ה Oseltamivir -הקיימת כיום לטיפול (ולא למניעה) בצוותים מטפלים שחלו ובחולי

שפעת הנמצאים בסיכון גבוה לסיבוכים.

ה – – Amantadineיינתן לטיפול מניעתי מתמשך בצוותי רפואה ולצוותים חיוניים

אחרים (בטחון ,ממשל וכד' כפי שיוגדר) בתקופת שיא הפנדמיה (במידה והנגיף יהיה רגיש

לתרופה).

בשלב זה ,על הנהלות קופות החולים ופיקוד העורף להיערך למתן התכשירים בהתוויות

הנ"ל .בעתיד ,עם הגעת הרכש הנוסף ,ישונו הנחיות אלו בהתאם להנחיות משרד הבריאות

כמפורט בפרק התרופות.

מניעת הדבקה במרפאות

.1יש להיערך לביצוע הפרדה (בזמן ובמרחב) במרפאות ,בין פונים אשר חשודים כסובלים

משפעת לבין חולים אחרים במרפאה ,וזאת על מנת להקטין את סיכויי ההדבקה.

.1.1

יש להגדיר בכל מרפאה אזור אליו יופנו מטופלים שאין להם סימני שפעת .רוב שטח

המרפאה יוקדש לבדיקת החולים עם סימני השפעת ,ויש להיערך לספק לפונים באיזור זה

מסכת פה אף לצמצום סכנת ההידבקות ולמתן תחושת ביטחון.

.1.2

יש להכין שילוט ברור שיסייע לביצוע ההפרדה.

49

.1.3

בתנאי עומס קשה ,קרוב לוודאי כי הסינון לא יוכל להתבצע .במקרה זה ,כדי להגן על

הפונים למרפאה יש לצייד את כל הפונים למרפאה במסכות פה אף בהגיעם למרפאה.

.2בקרת זיהומים של עובדי המרפאה בעת פנדמיה :ההנחה הסבירה היא שדרך ההדבקה

העיקרית של נגיף שפעת גורם פנדמיה תהיה טיפתית.

.3העיקרון המנחה למניעת הדבקה של צוות מטפל :הגנה נשימתית כנגד טיפות (הגדולות מ5-

מיקרון) המופקות מחולים משתעלים או מתעטשים ע"י מסיכת פה אף כירורגית.

.4העברה באמצעות מגע בטיפות מיקרוסקופיות מזוהמות והכנסתן לאף /פה של המטפל .יש

להדגיש חשיבות היגיינת ידיים.

.4.1

רחיצת ידיים תתבצע לפני כל מגע בחולה ולאחריו; לפני עטיית כפפות ולאחר הסרתן.

.4.2

יש לעודד השימוש בתרחיץ לחיטוי ידיים על בסיס אלכוהול ולפעול לזמינותו

למטפלים במרפאות.

.4.3

רחצת ידיים תיעשה ע"י סבון אנטיספטי כגון "ספטל סקרב".

.5אמצעי המיגון של צוות המטפל בחולי שפעת בזמן פנדמיה:

.5.1

מסיכה כירורגית -חבישת מסכה כל העת.

.5.2

יש להחליף מסיכה בכל מקרה שמתלחלחת -יעילות הסינון נפגעת ע"י דיבור; ולפחות

פעם ב 4-שעות.

.5.3

חלוק -הצוות יעבוד עם חלוק מעל בגדים אישיים.

.5.3.1יש להחליף חלוק בתום יום העבודה ובכל מקרה שמתלכלך; חלוק רב פעמי יועבר

לכביסה מרוכזת ע"פ הלוגיסטיקה הנקוטה בקופה.

.5.3.2חלוקים רב פעמיים יטופלו בהתאם להנחיות משרד הבריאות.

.5.4

יש לעטות כפפות כחלק מאמצעי זהירות שגרתיים.

.5.4.1יש לעטות כפפות בכל מגע עם ריריות או הפרשות /דם ונוזלי גוף של חולה

.5.4.2יש להחליף כפפות בין מטופל למטופל.

.5.4.3יש להימנע מלזהם בכפפות בהן טופל חולה את הסביבה (כגון מקלדת המחשב)

.5.4.4צוות המטפל בילדים קטנים עם שפעת יעטה כפפות לכל אורך הטיפול.

.5.5

משקפיים /משקף מגן אינם חלק מטיפול בחולה שפעת .נחוץ רק כחלק מאמצעי זהירות

שגרתיים בביצוע פעולות בסיכון להתזה לריריות.

תגבור היחידות להמשך טיפול:

לאור הצפי לתחלואה משמעותית בקרב הצוותים והעומס הצפוי על המרפאות ,לא ניתן יהיה

לתגבר משמעותית את היחידות להמשך טיפול .תישמר עדיפות ברורה לחולים המרותקים והם

ימשיכו לקבל את השירות בביתם.

50

הועדה ממליצה לבחון 3מקורות אפשריים לתגבור היחידות בכ"א:

א .רופאים המועסקים בקופות ברפואה שניונית( .אחריות :הנהלות קופות החולים).

ב .הרחבת סמכויות האחיות במיון חולים ,מתן מרשמים ופעולות נוספות על פי הכשרתן.

(א חריות משרד הבריאות מינהל הסיעוד להכנת והפצת הסמכויות).

ג .אפשרות תגבור הקופות בכ"א ממקורות חיצוניים באחריות האגף לשע"ח (סטודנטים

במקצועות הבריאות).

בשונה ממתארים אחרים בהם צפוי עומס באשפוז ועל כן קיים צורך לשחרור מוקדם

של מאושפזים לקהילה ,הרי שכאן ,צפוי קושי ניכר בקליטת אוכלוסייה ששוחררה

טרם זמנה ,שכן עיקר הנטל במתאר זה מוטל על הקהילה.

אמצעים להתמודדות עם העומס:

תגבור שעות הפעילות ושינוי מתכונת העבודה – בהתאם להחלטות הרשות העליונה

לאשפוז.

יש להנהיג נוהל על פיו במהלך תקופת הפנדמיה ,לא יהיה צורך באישור רופא לשם

העדרות מהעבודה עקב חולי .קיימת חשיבות רבה להפצת הנוהל לציבור העובדים

והמעסיקים קודם להתפרצות ובעת ההתפרצות( .באחריות האגף לשע"ח בשיתוף

המחלקה המשפטית של המישרד).

הסברה לציבור:

מערך הדוברות של משרד הבריאות בשיתוף מערכי הדוברות של קופות החולים

יציגו ת כנית לצמצום פניות מיותרות למרפאות ,כגון :פניות לצורך קבלת אישורים

מנהליים ,בדיקות סינון וכדומה .ייעשה שימוש באמצעי התקשורת המודפסים

והאלקטרוניים המשודרים ובאינטרנט לפרסום המלצות והכוונת האוכלוסייה

כמו :ההמלצה לפנות לרופא בקהילה רק אם מופיעים סימני שפעת (במידה ויש

טיפול תרופתי לתת לחולים) או מצבי סיכון שיכולים להביא לאשפוז או שאין

להגיע לשירותי הרפואה לכל צורך שאינו מקרה חירום רפואי .או הימנעות

משהייה במקומות הומי אדם.

אמצעי ההסברה לציבור הרחב:

oה CALL CENTERS -של קופות החולים או הוספת מרכז נוסף.

oאמצעי התקשורת האלקטרוניים.

oאתר האינטרנט של משרד הבריאות.

51

דגשים רפואיים בניהול התפרצות של מחלת השפעת:

מחלה דמוית שפעת כוללת כיום את התסמינים הבאים (הגדרה זו צפויה להשתנות באירוע):

חום ושיעול שהחלו כמחלה חריפה.

סימנים נלווים מחשידים :כאבי גרון ,חולשה ,צמרמורת ,כאבי שרירים ,כאבי ראש ,קוצר

נשימה ,כאבים בחזה ,כאב אוזניים ,בחילה ,הקאה ,שלשול ,כאבי בטן.

רוב החולים אינם זקוקים לבדיקת רופא.

תפקיד הרופא במרפאה הראשונית – לבצע מיון ראשוני ,להעניק טיפול לפי הצורך ועל פי

המדיניות שתיקבע ולהחליט על הפניה לבית חולים.

יש לפעול על פי התרשים הבא:

תרשים זרימה -ניהול המחלה

מרפאה

ראשונית

תסמיני

שפעת

לא

טיפול

שגרתי

כן

הערכה

ובדיקה

קלינית

לא יציב

הפניה

למיון

יציב ,תחלואה

נלווית מאוזנת

משוחרר לביתו

מעקב והמשך טיפול

52

אוכלוסיות בסיכון לפתח סיבוכי שפעת:

חולים כרוניים במחלות דרכי הנשימה

הריון – טרימסטר אחרון

סוכרת

אי ספיקת כליות

איידס ודיכוי מערכת החיסון ,כגון עקב טיפול כמוטרפי או הקרנתי פעיל ,השתלת איברים

גיל מעל 65

דיירי בתי אבות

תינוקות עד גיל שנתיים

מחלת לב איסכמית

אי ספיקת לב

קבוצות סיכון אחרות (כגון ילדים) תוגדרנה בהינתן זן הפנדמיה ואלימותו.

חולים בשפעת פנדמית מקבוצות סיכון אלה יטופלו תרופתית ועל כן יש לגבש תכנית כיצד ייבדקו

ויקבלו את הטיפו ל התרופתי .בשל הרצון לצמצם את שיעורי ההדבקה ,יש לשאוף למתן בדיקה

וטיפל בבתים בעיקר אצל אוכלוסיית החולים בסיכון שחלקם גם מוגבלים בניידות .מידת היכולת

לתת את הטיפול בבית תלויה בעומס שיהיה במרפאות (שיעור ביקורים לרופא פעיל).

התוויות מומלצות נוספות לפניה לבדיקת רופא בזמן פנדמיה:

התייבשות וחוסר יכולת לשתות

קוצר נשימה ,כיחלון

דם בליחה

חום ממושך מעל 10ימים

הישנות תסמיני מחלה קשים לאחר החלמה .לכאורה ,קיימת עדיפות לפנייה למערך מרפאות

הקהילה אך במידה והשירות אינו זמין מסיבה כל שהיא ,יפנה החולה במצבים אלה ישירות לבית

החולים .דגשים בבירור קליני של חולי שפעת:

התוויות עיקריות להפניה למחלקה לרפואה דחופה (מלר"ד):

ככלל ,ההפניה היא עקב סיבוכי שפעת שלא ניתן לטפל בהם בקהילה:

דלקת ריאות עם מצוקה נשימתית (אמבולנס).

דלקת ריאות שלא הגיבה לטיפול אנטיביוטי (רכב פרטי בהעדרו באמבולנס).

דלקת ריאות במבוגרים מעל גיל ( 65רכב פרטי בהעדרו באמבולנס).

שינוי במצב הכרה או סיבוך נוירולוגי אחר (אמבולנס).

החמרה קשה במחלות הרקע שמחייבות אשפוז (אמבולנס).

53

מדדים לסייע בהחלטה על הפניית המטופל לבית חולים:

הערה :המדדים מיועדים לסייע בקבלת החלטות ואינם עומדים בפני עצמם.

חום

מתחת 35או מעל 39

דופק

הפרעת קצב אקוטית ,או מעל 100בדקה

לחץ דם

מתחת 100סיסטולי

מספר נשימות

מעל 22בדקה

צבע עור

כיחלון

תסמינים וממצאים בבדיקת בית החזה

כאבים וממצאים חיוביים בהאזנה

מצב מנטאלי

בלבול חדש

תפקוד

ירידה משמעותית בתפקוד ,הקאות תכופות

רוויון חמצן

מתחת 90%באוויר החדר

דגשים בנושא מעקב וסימני אזהרה להחמרה:

חום הנמשך מעבר לשבוע ימים

הופעת קוצר נשימה

שיעול פרודוקטיבי אשר הופך להיות מוגלתי

כאבים ממוקמים בלחיים \ מצח המתגברים ומוחמרים בתנועה ,מלווים בנזלת מוגלתית.

גורמי סיכון לתחלואה קשה בשפעת:

מחלות כרוניות קרדיאליות

מחלות כרוניות ריאתיות (ציסטיק פיברוזיס ,דיספלזיה ברונכו-פולמונארית ,אסטמה)

סוכרת ומחלות מטבוליות

מחלות ממאירות

דיכוי חיסוני

מחלת כליות כרונית

אנמיה ,המוגלובינופטיה

מאושפזים בבית חולים לטיפול כרוני

מטופלים באספירין (סכנה לתסמונת ריי).

54

דגשים בטיפול:

תחילת טיפול תרופתי בקבוצות סיכון תוך 24שעות מתחילת המחלה

טיפול תומך ,שתייה מרובה ,הימנעות מחשיפה לעשן ,לאלכוהול.

טיפול סימפטומאטי.

טיפול אנטי ויראלי-על פי המדיניות שתקבע ע"י משרד הבריאות.

ככלל ,אין צורך בטיפול אנטיביוטי ,אלא לטיפול בסיבוכים.

[למרות שהאנטיביוטיקה אינה חלק מהטיפול יש להיערך לשימוש נרחב באנטיביוטיקה :בפרט

אמוקסיצילין ,אריטרומיצין או מקרולידים אחרים וצפלוספורינים].

דגשים בבירור קליני:

ככלל ,אין התוויה לביצוע בדיקות מעבדה בחשד לשפעת ,שכן הבדיקות הספציפיות

לאבחון שפעת אינן רלבנטיות לקבלת החלטות על הטיפול הרפואי.

כאשר דרוש בירור נוסף ,לשלילת דלקת ריאות או דלקת מערות האף ,יש להעדיף ביצוע

הבירור בקהילה ,ולא בבית החולים.

מחלת השפעת בתינוקות וילדים:

בנוסף לסימנים שהוזכרו לגבי מבוגרים ,תסמיני שפעת בילדים יכולים לכלול גם:

חום מעל 38

הפסקת נשימה ((APNEA

שיעול ,נזלת ,קוצר נשימה ,נשימה מהירה ,צרידות ,כאבי אוזניים

הרגשה כללית רעה

לטרגיה

הפסקת משחק

סירוב לאכול כרגיל

הקאה ,שלשול

עצבנות ,איריטביליות ,בכי רב.

התוויות מומלצות להפניית ילדים לבדיקת רופא בזמן פנדמיה:

התייבשות וחוסר יכולת לשתות

קוצר נשימה ,כיחלון

החמרה בחום (לפרט)

55

חום ממושך מעל 7ימים

מצב כללי רע ,אפטיה

התכווצויות

הישנות תסמיני מחלה קשים לאחר החלמה לכאורה

אזהרה לגבי סיכון לתסמונת REYEבילדים בטיפול באספירין.

תרשים זרימה לניהול המחלה בתינוקות ובילדים עד גיל :18

מרפאה

ראשונית

תסמיני

שפעת

לא

טיפול

שגרתי

כן

הערכה

ובדיקה

קלינית

לא יציב

הפניה

למיון

יציב ,תחלואה

נלווית מאוזנת

משוחרר לביתו

מעקב והמשך טיפול

56

להלן טבלה של סימני אזהרה ("אי יציבות") לגבי שפעת בתינוקות ובילדים:

חום

מתחת 35או מעל 39

לחץ דם

בתינוקות מתחת ל 70

בילדים מעל גיל 6שנים מתחת ל 80

מספר נשימות

גיל עד 2חודשים מעל 60בדקה

גיל 2-12חודשים מעל 50בדקה

גיל 12חודשים 5שנים מעל 40בדקה

צבע עור

כיחלון ,חיוורון

תסמינים וממצאים בבדיקת

רטרקציות ,אנחות ,כאבים ,ממצאים חיוביים בהאזנה

בית החזה

מצב מנטאלי

בלבול ,לטרגיה ,חוסר הכרה

תפקוד

ירידה משמעותית בתפקוד,אי אכילה ,אי שתייה ,הקאות

תכופות

נוירולוגי

התכווצויות ,פונטנלה מלאה ,קשיון עורף ,פוטופוביה

רוויון חמצן

מתחת 90%באוויר החדר

להלן סימני אזהרה נוספים לגבי שפעת בתינוקות עד גיל 2חודשים:

כללי

הפסקת אכילה (פחות מחצי מהתזונה

הרגילה)

חום

מתחת 35

תסמינים וממצאים בבדיקת בית החזה

צפצופים נשימתיים

אנחות ,סטרידור כאשר ללא בכי

רטרקציות ניכרות של בית החזה

רטרקציות ,אנחות ,כאבים ,ממצאים

חיוביים בהאזנה

תסמינים או סימנים של דלקת ריאות

נוירולוגי

ישנוניות ,קושי להעיר

57

סיכום הפעילויות המרכזיות בקהילה בזמן פנדמיה של שפעת

שלבים 4ו( 5 -זן פנדמי עם מדבקות מוגבלת):

oהמשך טיפול בחולים תוך הפעלת מערך ניטור מתוגבר.

oהדרכת צוותים ,דגשים בהדרכה :הגעה גם לרופאי שירות לילה ורופאים עצמאיים.

(מניעת זיהומים ,גילוי ואיתור מקרים חשודים וכד').

oרענון נהלים ,לקראת פנדמיה חינוך לבריאות לאוכלוסייה (הגברת מתן חיסוני

פנוימוואקס לקבוצות סיכון וכד').

oהרחבת מערך ה – call centerלמתן מענה לפניות הציבור.

oהכנת תכניות לזמינות שירות מוגבר בהנהלות קופות החולים.

oתגבור המרפאות באמצעים למיגון הצוות.

oהערכות לטיפול תרופתי אנטי-ויראלי עפ"י הנחיות משרד הבריאות.

שלב ( 6-זן פנדמי עם מדבקות גבוהה בישראל):

oמרפאות הקהילה – התמקדות בטיפול בחולי שפעת הזקוקים לטיפול תרופתי או

מועמדים לאשפוז.

oהפעלת תכניות להגברת זמינות שירות בהנהלות קופות החולים.

oתגבור שירותי מרפאה הנמצאים בעומס בעיקר רפואת ילדים המהווים עפ"י התרחיש

25%מהפונים.

oהערכות לטיפול תרופתי אנטי -ויראלי עפ"י הנחיות.

oשותפות במערך הסברה אינטנסיבי לציבור.

58

עקרונות אב לכתיבת נוהלי הפעלה למרפאה -פנדמיה של שפעת

.1כללי

א .נוהלי ההפעלה יפרטו את הפעולות הארגוניות להכנת המרפאה והפעלתה בפנדמיה

של שפעת.

ב.

הנהלים ייכתבו עניינית ובתמציתיות ,כך שניתן יהיה למצוא מיד ובקלות כל נושא.

ג.

רצוי לא להשתמש במינוח שלילי.

ד.

יש לציין את הגדרת התפקיד ומספרי הטלפון ליד בעלי התפקיד המוזכרים

בהוראות הקבע.

ה .יש לפרט בגוף המסמך את האמצעים הקיימים במרפאה ולציין את המקור והכמות

שיש להכין בכל אתר.

ו.

מומלץ להכין לכל תחום או בעל תפקיד רשימת תיוג לפעולה.

ז.

לכל בעל תפקיד מרכזי יש למנות ממלא מקום (אחד או שניים).

.2עריכת הוראות קבע

א .העריכה תעשה באוגדן או קובץ המאפשר עדכון שוטף של חלקים שונים (לא מומלץ

לכרוך לחוברת).

ב.

יש לציין את תאריך הפרסום/העדכון.

ג.

בהוראות יהיה תוכן עניינים בציון מספר עמוד שוטף.

ד.

פירוט לוח תפוצה.

ה .חוצצים לנושאים השונים.

.3מיקום אתרי טיפול במרפאה

א .תפעול מרפאות בעת פנדמיה

על פי מבנה המרפאה ,יש להיערך לביצוע הפרדה בין פונים אשר חשודים כסובלים משפעת

לבין חולים אחרים במרפאה ,על מנת להקטין סיכויי הדבקה במרפאה.

ניתן להשתמש בטכניקות נוספות כדוגמת ריכוז הטיפול במטופלים ללא שפעת במרפאות

ייעודיות או מתן שעות ייעודיות למטופלים הבריאות על פי החלטה של הקופות.

ב .יש לספק לפונים מסכת פה אף עם כניסתם למרפאה.

59

.4קבלת הודעה על פנדמיה של שפעת

הודעת פנדמיה של שפעת יכולה להתקבל במרפאה על ידי כל אחד מהגורמים הבאים:

א .משרד הבריאות ,לשכת הבריאות המחוזית.

ב .הנהלת הקופה\הנהלת המחוז

עם קבלת הודעה יש לוודא כי היא באה ממקור מוסמך ולהתעדכן באורח שוטף ממקורות

המידע הנ"ל.

.5הכנסת המרפאה לכוננות פנדמיה של שפעת

א .חלוקת כוח אדם הנמצא במרפאה בהתאם להתארגנות לפנדמיה של שפעת על פי

הנחיות מנהל המרפאה.

ב.

הערכות למיגון הצוות:

יש להדריך את הצוות לרחוץ ידיים בסבון \ תמיסה אנטיספטית לאחר

בדיקת כל חולה ולחבוש מסיכת פה אף כירורגית בזמן בדיקת חולים עם

מחלה של דרכי הנשימה.

ג.

רענון הידע אצל אנשי הצוות לפי פק"ל פנדמיה ,בפרט ,הנחיות לטיפול ולהימנעות

מאשפוז ודגש על קבוצות הסיכון.

.6דיווח על כוננות פנדמיה של שפעת

לאחר הכנסת המרפאה להתארגנות פנדמיה של שפעת ידווח מנהל המרפאה לרופא המחוזי

בקופתו על מצבת כ"א ואיוש בפועל.

.7ביטול/גמר מצב כוננות

הודעה תינתן על ידי משרד הבריאות ותועבר להנהלות קופות החולים ולשכות הבריאות.

.8ארגון המרפאה לקליטת חולים

יש להכין עזר ויזואלי הקובע את האזורים המיועדים לבדיקת חולי שפעת ואנשים ללא סימני

שפעת.

60

בעלי תפקידים מרכזיים -טבלת קריאה

פירוט בעלי התפקידים:

תפקיד

שם

טל' פנימי

טל' בית \ טל' נייד

מנהל/ת

המרפאה

רופא/ה

אח/ות

פקיד/ה

רוקח/ת

עובד/ת

ניקיון

אחר

.9פירוט תפקידים

א .מנהל המרפאה/ממלא מקום:

.1אחראי להפעלת המרפאה במתכונת מתאימה לפנדמיה של שפעת ,לרבות תגבור

שעות הפעילות על פי הנחיית הרופא המחוזי.

.2הפעלת רשת הקריאה (מערכת אזעקת סגל) בהתאם למתכונת הנדרשת.

.3שיבוץ וויסות כוח אדם בין מרפאות המחוז על פי החלטת הנהלת המחוז.

.4ריכוז מידע וטיפול בדרישות.

.5קשר עם גורמי חוץ והעברת מידע לגורמים רלבנטיים.

.6קביעת מתכונת הארגון ,השליטה והפעלת המרפאה.

.7מעקב אחר זרימת חולים מהמרפאה על פי הפק"ל.

.8כוח אדם -ניהול ורישום התייצבות סגל המרפאה.

.9ויסות כוח אדם על פי הצרכים.

.10ציוד -השלמת ציוד ממקורות המרפאה(.ציוד מיגון ואמצעי בדיקה).

.11הזמנת ציוד מגורמי חוץ וקליטתו.

.12הצבת שילוט רלבנטי לשם הכוונת תנועה במרפאה ובידוד חולי שפעת מפונים

אחרים.

.13דיווח עיתי להנהלת המחוז ועדכון.

61

.14העברת שיחות נכנסות של ציבור מודאג למרכז המידע.

.15העברת שיחות עיתונות ותקשורת לדובר.

.16אחראי למיגון הצוות בעת הפעילות במרפאה.

.17אחראי על ניהול קשר עם גורמי חוץ.

.18שחרור מהמרפאה :הנחיות בכתב למטופל על סיבוכי שפעת והצורך במעקב.

ב.

רופאי המרפאה:

אחראים על טיפול בפונים כשהם והמטופלים ממוגנים.

טיפול על פי פק"ל פנדמיה של שפעת.

ג.

אחות המרפאה:

.1אחראית לארגון העבודה במרפאה.

.2אחראית על הטיפול הסיעודי במרפאה כשהיא והמטופלים ממוגנים.

.3תרכז נושא טיפול בחולים כרוניים במרפאה בעת פנדמיה.

ד .הפקיד במשרד המרפאה:

.1הכנת רשימת בעלי התפקידים במרפאה.

.2ציוות רשמים באתרים השונים במרפאה אם רלבנטי.

.3הכנת נוהל רישום פונים לטיפול.

.4הכנת רשימות מחשב ו/או ידניות לגיבוי.

.5העברת דיווחים למטה על מספר חולים על פי הנחיית מנהל המרפאה.

.6קבלת הנחייה ממנהל המרפאה על נוסח המענה הטלפוני לפונים למרפאה

(הדרכה לא להגיע למרפאה אם ניתן להימנע מכך ,אי מתן אישורים ,נוהל

הטיפול במרשמים כרונים במצב זה וכדומה).

ה .רוקח בבית המרקחת:

.1פירוט בעלי תפקידים.

.2הפעלת רשת קריאה.

.3דיווח למנהל המרפאה על איוש ועל בעיות קיימות.

62

.10רשימת טלפונים חיצוניים חשובים:

א .הנהלת המחוז

ב.

מרכז קופ"ח

ג.

לשכת בריאות מחוזית

ד.

מד"א

ה .מוניות

ו.

בתי"ח באזור

ז.

מוקד מידע רפואי לצוותים רפואיים במידה וייפתח.

.11רשימות תכולת ציוד בעגלות החייאה/טיפולים.

.12פירוט ציוד משקי לפנדמיה של שפעת ,כמויות ומקורות במרפאה.

.13סיום אירוע

א .סיכום מידע

ב.

תחקור

ג.

הפקת לקחים

63

ג' - 6היערכות מד"א

כללי

קיים חשש כי השפעת הפנדמית תגרום לעליה ניכרת במספר הפינויים הנדרשים ולתחלואה בקרב

הצוותים (עד 25%מהצוותים) שתקשה על הפעלת מערך שירותי רפואת החירום של מד"א .הדבר

מחייב שינוי בנהלי העבודה שיאפשר התמודדות עם העומסים וצמצום הסיכון של הדבקת

מטופלים ואנשי צוות.

נוהל זה יפרט ההיערכות לשני תרחישים:

.1היערכות מד"א בשלבי המעבר (שלבים 4ו ) 5-לקראת פנדמיה.

.2הפעלת המערך (אמבולנסים ,מוקדים ,הנהלת מד"א) בעת התפרצות של שפעת פנדמית

(שלב .)6

משרד הבריאות הנחה את גופי הבריאות השונים במדינת ישראל להיערך לקראת התפרצות של

שפעת פנדמית על פי תוכנית המוכנות (עדכון אחרון-מרץ .)2006

היערכות מד"א לשלבים השונים כפי שהם מופיעים בתרחיש הייחוס הן כדלקמן:

שלבים 4-5תקופת התראה לפני פנדמיה:

שלב 4יתחיל לפי התראה של ה WHO-על גילוי מקרים בעולם של העברה ברורה של שפעת

העופות מאדם לאדם .ה WHO-ייתן גם הגדרת מקרה ( )CASE DEFINITIONחדשה ומעודכנת.

משרד הבריאות יקבע שמדינת ישראל נכנסה לשלב 4בהערכות לפנדמיה של שפעת וינחה על

הגברת הניטור לזיהוי מוקדם ככל האפשר של מיקרים בישראל .

העבודה בשגרה של צוותי מד"א ממשיכה כרגיל .על הצוותים לגלות עירנות והתייחסות רצינית

לחולים אשר חשודים כחולים בשפעת פנדמית .השפעת בשלבים אלה אינה פנדמית היא מוגדרת

כשפעת הנגרמת ע"י וירוס שפעת העופות ) ) H5N1שעבר מודיפיקציה ומועבר מאדם לאדם.

הגדרת המחלה –שפעת מידבקת מזן חדש(.ש.מ.מ.ח)

היערכות מד"א לשלבים 4ו:5-

הגדרת מקרה ((CASE DEFINITION

צוותי מד"א יתייחסו להגדרת המקרה העדכנית שתינתן ע"י ה WHO-ומשרד הבריאות.

הנחיות למוקדנים:

.1לפניות הציבור לקבלת מידע על המחלה – העבר מידע מדויק על פי הנתונים בפרק :כללי

וחומר נוסף שיופץ להם ,בלי לעורר חרדה מיותרת והעמדת הבעיה בפרופורציות המתאימות.

.2תשאול החולים המבקשים אמבולנס ובמידה והתלונה שלהם והנתונים האחרים מתאימים

לחשד לשפעת מדבקת מזן חדש -העבר התרעה לצוות המשוגר להתמגן.

64

.3למקרים של חשד לשפעת מדבקת ןזמ חדש ומצבו של החולה אינו דורש שיגור נט"ן/אט"ן -יש

לשגר אמבולנסים לבנים עם צוות מינימאלי (רצוי רק נהג/חובש).

.4בכל מקרה ,אין לשגר מתנדבי נוער לקריאות אלה .

.5לפני שיגור האמבולנס למקרה ,יש לברר האם ניתן להעביר החולה ברכב פרטי לביה"ח ולשגר

אמבולנס רק אם אין אפשרות העברה ברכב פרטי או אם יש אינדיקציה רפואית להעברתו

באמבולנס.

.6יש לשגר אמבולנס לכל מקרה של פניה של חולה מביתו או כאשר החולה נמצא במקום ציבורי

כמו נמל תעופה.

הנחיות לצוות המטפל בשטח:

במקרים של חשד לשפעת מדבקת מזן חדש ש.מ.מ.ח -על פי התרעת המוקדן ,על פי הגורם הרפואי

המזמין או על פי תשאול על ידי הצוות המטפל – על הצוות להתמגן ולנקוט באמצעי זהירות.

מיגון:

הצוות יתמגן במסכות כירורגיות ,חלוק ארוך וכפפות.

אמצעי זהירות:

.1במידה והחולה אינו מקבל חמצן ,יש לשים עליו מסכת פה אף.

.2יש לסגור את מערכת מזוג האוויר באמבולנס .החלונות יישארו פתוחים.

.3בכל מקרה של ביצוע פעולות אינווזיביות הכוללות הנשמה ,אינטובציה וסקשן של דרכי

הנשימה -יתמגנו המבצעים במסכת N-95ובמשקפי מגן (רצוי שלא לבצע פעולות אינווזיביות

שאינן הכרחיות בשטח).

.4יש לדווח למלר"ד על הגעת חולה המתאים להגדרת מיקרה של שפעת מידבקת מזן חדש.

.5בסיום הטיפול בחולה והעברת החולה לצוות המיון יש להסיר את הכפפות החלוק מגן

פנים /עיניים ומסיכה ולחטא ידיים בתרחיץ אלכוהול לחיטוי ידיים או לרחוץ ידיים במים

וסבון אנטיספטי.

.6יש להשליך ציוד חד פעמי לשקית פסולת אטומה ,שקית המפונה לאתר פינוי פסולת

בתחנות מד"א או בשרותי הדם .השמדת השקית על פי נוהל השמדת פסולת מזוהמת

במד"א.

.7ציוד רב פעמי (כגון משקפי מגן רב פעמיים) -יחוטא על ידי הצוות בשטח.

65

ניקוי וחיטוי האמבולנס לאחר פינוי החולה:

כנ"ל .

מניעת העברת זיהומים – תנאי בידוד מגע ובידוד טיפתי באמבולנסים:

.1מיגון החולה-כל חולה לפני כניסתו לאמבולנס יכוסה במסכת פה-אף אלא עם כן זקוק

לחמצן או להנשמה

.2הצוות יתמגן במסכה כירורגית חלוק וכפפות .

.3הצוות יחטא את ידיו בתמיסה אלכוהולית לפני לבישת כפפות ואחרי הסרתן .אין להשתמש

בזוג כפפות אחד ליותר מחולה יחיד.

.4הצוות יחליף את המסכה הכירורגית לפחות כל 4שעות .אין לתלות מסיכה על הצוואר.

.5יש לרוקן את הפח באמבולנס לפחות פעמיים במשמרת .

.6יש להקפיד על ניקיון מקסימאלי של האמבולנס במהלך המשמרת ולנקותו יסודית בין

המשמרות.

.7חיטוי האמבולנס יעשה במקרים בהם פונו באמבולנס חשודים לשפעת –בהם בוצעו פעולות

אינווזיביות או שהיה פיזור טיפתי על ידי שעול או הקאה .לאחר החיטוי יחזור האמבולנס

לשמישות אחרי שהאמבולנס יבש ,נקי ומאוורר.

.8כל החומר שנחשב למזוהם כולל חלקים מבגדי החולה ,ציוד חד פעמי שבו טופל החולה ,

הכיסוי שלו רצוי שמיכת מילוט ) ירוכזו בשקית אטומה ויועברו לתחנת מד"א או לשירותי

הדם ויושמדו על פי הנוהל של השמדת פסולת מזוהמת במד"א .

.9מכשירים שאינם חד פעמיים שבאו במגע עם חולה חשוד יחוטאו על ידי הצוות בשטח .

הדרכה והכנת צוותים:

.1העברת חומר כתוב לגבי שפעת מידבקת מזן חדש ,ותו"ל מד"א בנושא.

.2הדרכו ת ברמה אזורית במידת האפשר והחתמה של כלל עובדים על כך שקראו והתעדכנו

בתו"ל.

.3הנחייה מקצועית לגבי הדרכות אלו באחריות אגף רפואה .הדרכה באזורים באחריות

מנהלי אזורים.

שלב - 6שלב הפנדמיה

מתייחס לפנדמיה (העברה נרחבת ומפושטת ברחבי העולם)

הגדרת המקרה :) DEFINITION CASE( -בדומה לשלב . 4-5

.1כל עובדי השטח של מד"א יקבלו טיפול תרופתי מונע בהתאם להנחיות משרד הבריאות.

.2עובד שלא קיבל טיפול מונע לא יורשה לעבוד בשטח .

66

.3ברגע שיהיה חיסון זמין ,יחוסנו כל עובדי השטח של מד"א בהתאם להנחיות משרד

הבריאות.

.4עובד שלא יחוסן לא יורשה לעבוד כעובד שטח.

הנחיות למוקדנים:

.1לפניות הציבור לקבלת מידע על המחלה – העבר מידע מדויק על פי הנתונים בפרק:

כללי וחומר נוסף שיופץ להם ,בלי לעורר חרדה מיותרת והעמדת הבעיה בפרופורציות

המתאימות.

.2ת שאול החולים המבקשים אמבולנס ובמידה והתלונה שלהם והנתונים האחרים

מתאימים לחשד לשפעת פנדמית העבר התרעה לצוות המשוגר להתמגן.

.3למקרים של חשד ל –שפעת פנדמית ומצבו של החולה אינו דורש שיגור נט"ן/אט"ן יש

לשגר אמבולנסים לבנים עם צוות מינימאלי (רצוי רק נהג/חובש).

.4אין לשגר למקרה חשוד לשפעת פנדמית אנשי צוות ממד"א שלא קיבלו טיפול תרופתי

מונע (במידה וטיפול כזה ניתן על פי הוראת משרד הבריאות).

.5אין לשגר למקרה של חשד לשפעת פנדמית אנשי צוות ממד"א שלא חוסנו (במידה

וניתן חיסון ספציפי על פי הוראת משרד הבריאות).

.6בכל מקרה אין לשגר מתנדבי נוער לקריאות אלה .

.7חולים המאובחנים כחשודים לשפעת פנדמית על ידי רופא במתקן רפואי ישלחו לבית

החולים ברכבם הפרטי.

לפני שיגור האמבולנס למקרה יש לברר האם ניתן להעביר החולה ברכב פרטי לביה"ח

ולשגר אמבולנס רק אם אין אפשרות העברה ברכב פרטי או אם יש אינדיקציה

רפואית להעברתו באמבולנס.

.8במידה ויש חשד שהחולה נגוע בשפעת פנדמית ,על תורן המוקד להמליץ לחולה

להתמגן במסכת פה-אף במידת האפשר.

.9במידה והחולה אינו עונה לאחת ההגדות המצריכות פינוי דחוף באמבולנס:

א .קוצר נשימה.

ב .שינוי במצב הכרה

ג .החמרה של מחלה כרונית.

ד .תינוקות עד גיל שנה

ימליץ תורן המוקד לחולה להתפנות עצמאית למרפאה או לבי"ח עפ"י

קריטריונים שיפורסמו ע"י משרד הבריאות .

.10יש לשגר אמבולנס לכל מקרה של פניה של חולה מביתו או ממקום ציבורי ושלא נמצאה

אפשרות של פינוי עצמי .

67

הנחיות לצוותים המטפלים בשטח:

באמבולנסים ,נט"נים ,אט"נים ולכוננים .

לתשאל כל חולה על פי הגדרת המקרה העדכנית ,במידה והתשובה לתשאול מתאימה לחשד

לשפעת פנדמית יש לנקוט באמצעים הבאים:

אמצעי זהירות – תנאי בידוד מגע ובידוד טיפתי באמבולנסים

כנ"ל בשלבים .5-4

68

ג' - 7פעילות לבלימת התפשטות המחלה בקהילה:

עקב מחסור בחיסון וזמינות נמוכה של תרופות אנטי-ויראליות במהלך הפנדמיה ,הדרך היחידה

לבלימת התפשטות המחלה היא פעילויות מונעת בקהילה.

א .עקרונות

הנחיות למען בריאות הציבור:

.1היגיינה אישית ,הכוללת:

א .רחיצת ידיים -חשוב להצטייד במלאי של סבונים ומגבות.

ב .היגיינה נשימתית -מומלץ להשתמש בממחטות חד פעמיות בעת קינוח האף ,לכסות פה

ואף בעת שיעול והתעטשות ,יש להקפיד על השלכת נייר הטישו לאחר השימוש

לפח-אשפה .לאחר מכן יש להקפיד על רחיצת ידיים.

ג .ניקוי תדיר של משטחים

מידע רלבנטי (דרכי העברה ודרכי מניעת מחלה) יהיה זמין ונגיש לקהל הרחב ,באמצעות

אתר האינטרנט של משרד הבריאות בתת-אתר ייעודי לפנדמיה של שפעת.

המחלקה לקידום ולחינוך לבריאות בשיתוף עם המחלקה לאפידמיולוגיה ולמחלות

זיהומיות במשרד הבריאות תפיק ותפיץ עלונים בנושא "כללי היגיינה".

הפעלת אמצעים נוספים תהיה על פי אפיון זן השפעת (כגון אלימות) ,על פי שלבי הפנדמיה ועל פי

זמינות החיסון ותרופות אנטי-ויראליות .דרושה התייחסות להשלכות של אמצעים אלה על המשך

אורח חיים תקין (עד כמה שניתן) של האוכלוסייה בכלל ושל כוח העבודה בפרט ,זאת תוך מטרה

למזער פגיעה כלכלית למדינה .לכל צעד ניתן להגדיר מראש את הקריטריונים להפעלה.

.2הגבלת התקהלות:

הגבלת התקהלות תהיה על פי היקף התפשטות המחלה (מקומי או יותר רחב) ,משך

ההתפרצות ועל פי תנאי המקום (פתוח או סגור).

א .סגירת בתי ספר ,מעונות יום וגני ילדים .סגירת בתי ספר בעת אפידמיות הוכחה בעבר

כיעילה נגד התפשטות המחלה בקהילה .שעורי היארעות המחלה גבוהים ביותר בין ילדי

בתי הספר .הם מעבירים את המחלה לפעוטים ולמבוגרים .פעולות אלו מחייבות הכנת

תוכנית מגירה לסגירת בתי ספר (היערכות להיעדרם של תלמידים ומורים) בשיתוף פעולה

עם משרד החינוך .דרושה התארגנות מראש לצורך שמירת הילדים במהלך היום.

ב .הימנעות מנ סיעה בתחבורה ציבורית (רכבים ציבוריים ,רכבות ,מטוסים)

ולחילופין ,עידוד לנסיעה ברכבים פרטיים.

ג.

עידוד עובדים לעבוד מהבית באמצעות טלפון ,פקס ,מחשבים וכו'.

69

ד.

ביטול אירועי קהילה כגון :אירועים תרבותיים (הופעות ,תערוכות ,קונצרטים)

או תחרויות ספורט.

ה .הימנעות משהייה במקומות ציבוריים לאנשים עם סיכון יתר לפתח סיבוכים.

ו.

בידוד חולים – להישאר בבתיהם ,בידוד מרצון.

ז.

בידוד מגעים של חולים להישאר בבית (הסגר מרצון) והמלצה לא להגיע לעבודה.

שני הצעדים האחרונים דורשים התארגנות מראש לטיפול רפואי ,להעברת אוכל ,לתמיכה

חברתית ופסיכולוגית וגם להעברת חולים לבית החולים במקרה הצורך – באחריות האגף

לשע"ח להכין תוכנית היערכות מתאימה ,בשיתוף עם משרדי הממשלה הרלוונטיים.

הגבלת חופש התנועה

.3

א .ברמה הלאומית

יש להמליץ על הימנעות מנסיעות לא חיוניות בתוך הארץ מאזורים נגועים או אליהם .ניתן

להגביל תנועה ברמה מקומית ,בעת הצורך (כגון בישוב מסוים).

ההחלטה להגביל בעת הצורך ברמה מקומית( ,כגון בישוב מסוים) הינה לשיקול דעת של מנהל

האירוע.

ב.

ברמה הבין לאומית

המטרה היא להקטין את סכנת ההידבקות של תושבי מדינת ישראל במקרה של פנדמיה

בחו"ל.

ניתן להמליץ על הגבלת תנועה לארצות נגועות .צעדים אלה יבוצעו בתאום עם משרד החוץ

ועם משרד התיירות וגם עם חברות הנסיעות.

ג.

בדיקות לנכנסים בנמלי האוויר והים

במידה ובעולם מופיעים מקרי שפעת מזן פנדמי ,עם העברה מאדם לאדם ,מתחייבת היערכות

לאיתור חשודים במחלה ,בטרם כניסתם לארץ או עם הגעתם לארץ ובידודם .יש לפעול על פי

המלצות ארגון הבריאות העולמי ( (WHOושל המרכז האמריקני לבקרת מחלות ( , (CDCכפי

שהופעל בארץ במהלך התפרצות ה SARS -באסיה ב.2003 -

הצעדים לבלימת שפעת העופות עלולים להיות פחות יעילים מאשר אלה לבלימת

ה ,SARS -כי ,להבדיל מ ,SARS -נגיף השפעת מדבק יותר ,תקופת דגירת המחלה קצרה

יותר וחולה בתקופת הדגירה עלול להדביק אחרים עוד בטרם יופיעו תסמיני המחלה.



כל הנוסעים בטיסה ישירה לארץ מארצות המוצא המוגדרות כארצות סיכון ,ישאלו

שאלות ע"י דיילת הקרקע בעת תהליך ה :CHECK IN -האם היו במגע עם

חולים או חשודים כחולים בשפעת ,והאם יש להם חום.



על מנת לאפשר למערכת הבריאות לאתר נוסעים אשר שהו בקרבת נוסעים שאצלם

התגלו סימני המחלה לאחר הגיעם לארץ ,יתבקשו כל הנוסעים מכל היעדים

בעולם ,בכל חברות התעופה ,חברות ספנות ,ועוברים במעברי הגבול

70

היבשתיים יחויב ו למלא שאלון קצר אשר יאפשר את איתורם בזמן שהייתם

בארץ במידת הצורך.

כל הנוסעים בטיסות ישירות מארצות סיכון לארץ יידרשו להיבדק ,עם נחיתתם בנמל

התעופה (בדיקת חום) .אם משתעלים וגם חום גופם יימצא מעל ,38ºCיופרדו משאר

הנוסעים ויופנו לבירור רפואי בבית חולים אסף הרופא.

מטוס/אנייה עם חשוד במחלת שפעת העופות:

בעת זיהוי חשודים במחלה ,ניתן לפעול על פי נהלים לטיסה (ראה תו"ל .(SARS

.4אמצעי בקרת זיהומים קהילתיים

חשוב להכין הנחיות למוסדות סגורים או סגורים למחצה ,בהם תנאי החיים מעודדים הפצה

מהירה של הנגיף לאחר חדירתו כגון :בתי אבות ,מחנות צבא ,בתי סוהר וכדומה.

.5שיבוץ עובדים

יש לארגן את הצוותים לעבודה במשמרות ,מבלי שהם ייפגשו ביניהם – זאת על מנת להקטין את

התפשטות המחלה בתוך מוסד רפואי ,בעקבות מגע בין צוותי הרפואה.

.6הגנה אישית -שימוש במסכות

א .על ידי חולים על מנת למנוע העברה טיפתית של הנגיף

ב .על ידי מגעי החולים (בני הבית ,צוותי רפואה).

ג .על ידי הציבור הרחב

בשלבים הראשונים של פנדמיה קיימת המלצה לצוותים הרפואיים להשתמש במסכה כירורגית

(חד פעמית ,פה-אף) בעת מגע עם חולים ,דבר האמור להקטין את הסיכון של העברת המחלה.

השימוש במסכות מומלץ כאשר חיסון ותרופות אנטי-ויראליות לא זמינות אבל הוא כבר לא יהיה

מעשי או יעיל כאשר המחלה בעיצומה של התפשטות בקרב הקהילה .עד כה לא הוכח יעילות

בשימוש במסכות במוסדות ציבוריים ,כאשר הנגיף מתפשט בקהילה ,ובכל זאת ,מומלץ לצייד

עובדי בריאות במסכות (זאת על מנת למנוע העברת גורמים שונים מחולה ,כמו למשל במקרה של

שעול טרם אבחנתו) .צוותים רפואיים (לא מחוסנים אשר לא חלו) ישתמשו במיגון נשימתי בעת

הטיפול בחולי שפעת בכל שלבי הפנדמיה.

ב .בסיס משפטי

הבסיס המשפטי וצעדים אשר יינקטו:

.1על פי הודעת שר הבריאות בהתאם לסעיף 11א' לפקודת בריאות העם ,1940 ,שפעת העופות

תתווסף לרשימת מחלות המחייבות הודעה אינדיבידואלית.

71

.2על פי סעיף 12לפקודה ,חלה חובה למסור הודעה על חולה במחלה מדבקת ,כולל ראש

משפחה של החולה ,קרוביו וכן על הרופא שהודיע כי החולה נגוע במחלה מדבקת.

.3סעיף 13לפקודה מחייב ביצוע הפעולות הנדרשות לבידוד אדם שחלה במחלה מדבקת כפי

שנקבע על ידי רופא ממשלתי.

.4סעיף 15לפקודה מסמיך את המנהל או רופא ממשלתי ,לחייב אשפוז או בידוד במקום

מתאים אחר ,של נגוע במחלה מדבקת ,כשתנאי מגוריו אינם מתאימים למניעת התפשטות

המחלה .אם החולה מתנגד לכך ,רשאי בית משפט השלום לצוות על אשפוז כפוי .סעיף זה גם

מסמיך את המנהל או רופא ממשלתי להעמיד כל אדם הנמצא במגע עם אדם נגוע תחת

השגחה בתנאים שייקבעו ,לתקופת דגירת המחלה.

.5לגבי בידוד כפוי של אנשים הנחשבים כמגעים ,ניתן לפעול על פי הסמכויות לשעת חירום

בהתאם לסעיף 20לפקודה( .סמכויות אלה הוקנו למנהל על פי הודעת השר בדבר מחלת שפעת

העופות כמחלה אפידמית מסוכנת ,שקיימת בעטיה סכנה חמורה לבריאות הציבור) .סעיף 20

(( ) 2א) מפרט בידוד ובדיקות רפואיות של אנשים שנגועים ,של אנשים העומדים במגע עימהם

ושל אנשים שיש לגביהם חשד כי היו בזמן האחרון נתונים להידבקות.

.6לגבי הגבלת תנועה ,ניתן לפעול על פי אותו סעיף 20לפקודה ,אשר מאפשר השגחה על נוסעים

מאזורים נגועים וכמו כן ,על עיכוב יציאת נוסעים מאזור נגוע.

.7על פי סעיף 19לפקודה ,במקרה שהמחלה מתפרצת בארץ ,כאשר קיים חיסון נגד זן המחלה,

רשאי רופאי ממשלתי להורות על הרכבת נסיוב מגן .בנוסף ,על פי סעיף 20לפקודה ,רשאי

המנכ"ל לעדכן הוראות בדבר מתן נסיוב מגן.

ג .מניעת הדבקה בעת טיפול בחולי שפעת פנדמית בבית

מרבית החולים משפעת פנדמית יוכלו להישאר בביתם במשך תקופת מחלתם ויוכלו להיות

מטופלים על ידי בני ביתם או אחרים המתגוררים עימם בביתם .כל אדם המתגורר בבית עם חולה

שפעת במהלך תקופת הדגירה והמחלה ,הינו בעל סיכון לפתח שפעת .נקודת מפתח במסגרת זו

היא הגבלת ההעברה של השפעת הפנדמית ,בתוך הבית ומחוצה לו .כאשר הטיפול ניתן על ידי בן

בית ,יש להדגיש את הצעדים הבסיסיים של בקרת זיהומים ( ,)Infection controlכמו למשל

הפרדת החולה ,היגיינת ידיים ועוד .זיהום בתוך משק הבית יכול להיות מופחת למינימום אם

ימונה אדם אחד כמטפל של החולה ,עדיף מישהו שאינו סובל ממצב משני ההופך אותו לבעל סיכון

מוגבר לחלות בשפעת חמורה.

72

.1ניהול חולי השפעת

יש להפריד ככל האפשר ,באופן פיזי ,את חולה השפעת מבני ביתו שאינם חולים

המתגוררים עימו.

על החולים להימנע מלצאת מביתם לאורך התקופה בה הם עלולים להדביק

אחרים (קרי ,מבוגר 5ימים מפרוץ התסמינים; ילד שבוע מתחילת התסמינים).

כאשר יציאה מהבית היא הכרחית( ,כדוגמת יציאה לצורך קבלת טיפול רפואי),

על החולה להקפיד על כללי התנהגות של חולה במחלות נשימה/שיעול( ,כלומר,

לכסות את הפה והאף בעת שיעול או התעטשות ,להקפיד על רחצת ידיים לאחר

כל מגע עם האף והפה).

.2ניהול אנשים נוספים השוהים בבית

אנשים שלא נחשפו לשפעת הפנדמית ואשר אינם חיוניים לצורך מתן טיפול

רפואי או תמיכה לחולה ,צריכים להימנע מכניסה לבית ,בעת שהחולים

תסמיניים כמפורט בסעיף .1

במידה ואנשים שלא נחשפו למחלה חייבים להיכנס לבית ,עליהם להימנע

ממגע קרוב עם החולה.

בני הבית המתגוררים עם חולה בשפעת פנדמית ,צריכים לצמצם את המגע

עם החולה ככל האפשר; יש לשקול מינוי אדם אחד שישמש כמטפל של

החולה.

על בני הבית להיות ערניים ולעקוב מקרוב אחר התפתחות תסמינים של

שפעת .והיה ומתעוררים תסמינים ,יש לפנות לגורם רפואי לקבלת ייעוץ.

.3צעדים לבקרת זיהומים ( )Infection controlבבית

על כל בני ה בית להקפיד למלא אחר ההמלצות להיגיינת ידיים (כלומר ,רחיצת ידיים

עם מים וסבון או שימוש בתרחיץ המבוסס על אלכוהול שנועד לחיטוי ידיים) ,לאחר

מגע עם החולה בשפעת פנדמית או עם סביבת הטיפול בחולה.

עד כה טרם הוערכה השפעת השימוש במסכות בבית על צמצום התפשטות מחלה

מדבקת ,ועל כן אין מספיק מידע על מנת להמליץ בעד או נגד שימוש מסכות בבית.

חבישת חלוק וכפפות אינה מומלצת לבני בית המספקים טיפול בבית.

כלי אוכל מלוכלכים ואביזרי מזון צריכים להישטף או במדיח או ביד עם מים פושרים

וסבון .אין צורך בהפרדת כלי האוכל בהם נעשה שימוש על ידי החולה בשפעת.

73

ניתן לשטוף כביסה במכונת כביסה סטנדרטית עם מים פושרים או קרים ואבקת

כביסה .אין צורך להפריד את הכביסה והמצעים המלוכלכים של חולה השפעת,

מהכביסה של יתר בני הבית .יש להיזהר בעת הטיפול בכביסה (למשל ,הימנעות

מ"חיבוק" הכביסה) ,במגמה להימנע מהדבקה עצמית .יש להקפיד על היגיינת הידיים

לאחר הטיפול בכביסה המלוכלכת.

יש להניח את ממחטות הנייר בהן נעשה שימוש על ידי החולה ,בשקיות ולהשליכן יחד

עם יתר האשפה הביתית .יש לשקול הנחת שקית למטרה זו לצד מיטת החולה.

יש לנקות את משטחי הסביבה בבית תוך שימוש בשיטות ניקוי שגרתיות.

.4המלצות לבקרת זיהומים ( )Infection controlבבתי ספר ובמקומות עבודה

בבתי ספר ובמקומות עבודה ,בקרת הזיהומים לשפעת פנדמית צריכה להתמקד

בנושאים הבאים:

מניעת הגעה של תלמידים ,חברי סגל ועובדים חולים ,בשלב בו הם עלולים להדביק

אחרים.

קידום הקפדה על כללי התנהגות של חולה במחלות נשימה/שיעול והיגיינת הידיים.

היתרון בחבישת מסכות במסגרות אלה לא הוכח עד כה.

על מנהלי ועובדי בתי הספר להבטיח שהאמצעים הנדרשים לשמירה על כללי

התנהגות של חולה במחלות נשימה/שיעול (כדוגמת ממחטות אף ופחי אשפה

להשלכתן) והיגיינת ידיים ,יהיו זמינים .מסרים חינוכיים והנחיות לבקרת זיהומים

לשפעת פנדמית צריכים להיות זמינים להפצה( .ה CDC-יפתח עזרים חינוכיים

המתאימים לקהלים שונים).

74

ג' - 8היערכות בתי החולים

היערכות בתי החולים לפנדמיה של שפעת (שלבים )4-6

רקע

ההערכות הן שכתוצאה מהפנדמיה יחלו בשפעת במדינת ישראל קרוב ל 1.8 -מיליון תושבים .אם

לא יינתן חיסון או טיפול תרופתי מונע או טיפולי עלולים עובדי מערכת הבריאות לחלות במחלה,

הם או בני משפחותיהם (הערכת עבודה כ 1/4 -מסה"כ העובדים) .העקרונות והקווים המנחים

אשר יפורטו להלן נועדו לאפשר אשפוז וטיפול לפונים לבתי החולים בעת המגיפה ,תוך שמירה

מרבית על בריאות הצוות הרפואי ומתן תנאי טיפול סבירים לכלל המאושפזים.

משך הפנדמיה מוערך כחודשיים עם סבירות גבוהה לשני שיאים במספר החולים .מדיניות

האשפוז בבתי החולים תשתנה בהתאמה למצב ,ומערכת הבריאות ככלל ובבתי החולים בפרט

תופעל בשיטות ועקרונות הדומים ל"שעת חרום" כמשתמע בעתות מלחמה.

משפעת החורף ,2005-2004בה חלו כ ½ -מיליון תושבים לערך ,ניתן להקיש על צרכי האשפוז

והטיפול בהתרחש פנדמיה:

.1

השפעת גרמה לעליה בתפוסה הממוצעת בבתי חולים בשיעור של .10%-15%מקובל

להניח כי בשיא הפנדמיה תעלה צריכת שירותי האשפוז בכלל בתי החולים בכ 25%-

לפחות ,ומצפים לתוספת של 11,000-26,000אשפוזים בבתי החולים .הגל העיקרי של

הפנדמיה צפוי שיימשך 8שבועות .מידי שבוע ,בתחילת הגל צפויים להתווסף כ1,300 -

אשפוזים חדשים ועד לכ– 4,000אשפוזים מידי שבוע בשבועיים הקשים בשיא

הפנדמיה .משך האשפוז הממוצע הצפוי לכל חולה הוא כשבוע ימים.

בשיא הפנדמיה צפוי שכ 15% -מהחולים יזדקקו לטיפול נמרץ ,ומחציתם ()7.5%

יזדקקו להנשמה .תמותה צפויה מקרב המאושפזים כ. 15%-10% -

.2

להלן טבלה ובה הצעה לשימוש בנוסחאות אשר יאפשרו לכל בית חולים להעריך את

היקף הצרכים האישפוזיים בעת פנדמית שפעת.

.3

מומלץ בפני כל הנהלת בית חולים להביא לידיעת הנהלת משרד הבריאות וראש האגף

לשעת חירום במשרד הבריאות את תוצאות ניתוח המשמעויות מבחינת יכולת האשפוז

והטיפול בחולים.

75

תרחיש הייחוס לביה"ח:

תרחיש הייחוס שנקבע לכל בי"ח הועבר למנהלי בתי החולים ע"י מנהל האגף לשע"ח .על

בתי החולים להיערך בהתאם.

עקרונות הפעלת בתי חולים

העומס בבתי החולים הכלליים יחייב מדיניות אשפוז כללית שונה מהמקובל .עם העלייה במספר

המטופלים המופ נים לבתי החולים ,יונחו בתי החולים להפחית בהיקף הפעילות האמבולטורית

והאלקטיבית בהדרגה ,עם אפשרות להפסקה כללית .כמו כן ,ייתכן שישתנו הנחיות לאשפוז

ושהייה בבית החולים כגון :קיצור שהייה לאחר לידה ספונטאנית העומדת היום על 3-2ימים ,ל-

24שעות בלבד.

היקף הפעילות האלקטיבית-האשפוזית בבתי החולים הכלליים מגיע כיום ל 30% -במספר בתי

חולים .ניצול מיטות אשפוז אלה בתוספת הרחבת תשתית פריסת המיטות עפ"י תוכניות לשעת

חרום ,יאפשר לכלל בתי החולים הכלליים במדינת ישראל לקלוט את המטופלים שיתאשפזו עקב

הפנדמיה.

אם מספר המאושפזים י עלה על היכולת הכוללת של מערך האשפוז במתכונת חרום ,יופנו

מטופלים למסגרות אשפוז נוספות :בתי חולים גריאטריים וסיעודיים ובתי אבות העונים על

הקריטריונים הנדרשים.

חדר מצב של מערכת הבריאות ,שיופעל באגף לשע"ח 24 ,שעות ביממה ,ייתן מענה לצרכים שיועלו

על ידי בתי החולים.

מחלקות לרפואה דחופה

.1

למרות שפנדמיה של שפעת היא מחלה שעיקר הנטל שלה יתבטא בעומס על מרפאות

הקהילה ,מספר רב של חולים יופנו או יגיעו עצמאית למלר"דים.

.2

על מנת להבטיח היקפי אשפוז הכרחיים בלבד ,בעת הפנדמיה על בתי החולים להיערך

למ יון קפדני של הפונים ולהפנות חולים מהמלר"ד לאשפוז רק לאחר החלטת רופא

בכיר .בתי החולים נדרשים להיערך לנוכחות קבועה של רופא/ים בכיר/ים במלר"ד

במשך כל שעות היממה.

.3

מומלץ להנהלות בתי החולים לשקול פתיחת "מיון פנדמיה" בנפרד מחדרי המיון

הרגילים ,בו ניתן יהיה לשמור ביתר קלות על אמצעי הזהירות והמניעה מפני הדבקות

לצוות ומטופלים אחרים .והיה ויופעל "מיון פנדמיה" ,יהיה צורך להפעיל נקודת

76

טריאז' לצורך הפניית החולים למיון הנכון .חולי שפעת המופנים על ידי גורם מוסדי,

כדוגמת מד"א או רופא המשפחה ,יופנו ישירות ל"מיון פנדמיה" והפונים עצמאית

יופנו למלר"ד המתאים בהתאם להחלטת הממיין בנקודת הטריאז' .אם ביה"ח יאמץ

המלצה זו יש לתת לכך ביטוי בפק"ל ביה"ח.

.4

גם אם הנהלת ביה"ח אינה מעוניינת לפתוח מיון ייעודי לחולי שפעת ,עליה להיערך

להרחבת יכולות המלר"ד מבחינת מקום ,תשתיות וכוח-אדם .על הפעולות שתיעשינה

לצורך זה להיכתב בפק"ל ביה"ח.

.5

קליטת ורישום חולי הפנדמיה יבוצעו ברשומה הממוחשבת של בית החולים.

יש לדווח פעמיים ביום לחדר המצב באגף לשעת חרום על היקף הפונים עקב הפנדמיה

למיון ומספר הקבלות לאשפוז ( 08:00בבוקר ו 17:00 -אחה"צ).

אשפוז

.1

בשיא המחלה מספר המאושפזים עקב הפנדמיה עשוי להגיע ל 60%-50% -מסה"כ

המאושפזים בבית החולים ,לפיכך מומלץ לייעד מראש מחלקות/אתרים בכל בית

חולים לאשפוז הפונים,שכן ריכוז חולי השפעת במספר מקומות מצומצם יעיל לצורך

הכלת המחלה ומניעת הידבקות הצוות המטפל .בסמכות הנהלת ביה"ח לקבל או

לדחות המלצה זו ,וגם לכך יש לתת ביטוי בפק"ל.

.2

העברת מאושפזים לבתי החולים סיעודיים-גריאטריים תתבצע בתאום הרופא המחוזי

וקופות החולים כמקובל במתארי שעת-חרום .ההעברה תבוצע על בסיס קריטריונים

שיועברו לבתי החולים ע"י הרופא המחוזי.

תנאי אשפוז וטיפול בחולה חשוד לשפעת פנדמית

בעת התפרצות שפעת (פנדמיה) עיקר ההדבקה תתרחש מאדם לאדם ,בעיקר בדרך טיפתית .לפיכך

יש לנקוט באמצעי המיגון המקובלים בהעברה טיפתית ,הכוללים מסכת פה-אף בקירבה לחולה.

משקפי מגן ,חלוק בידוד וכפפות (תמיד חד פעמיות) ישמשו כאמצעי הזהירות השגרתיים.

במקרים בהם יש סבירות לאירוסוליזציה ,כמו למשל בעת ביצוע פעולות מסוג אינטובצייה,

אקסטובציה ,ברונכוסקופיה סקשן עמוק ,מתן אינהלציה וכד' חובה להתמגן במסיכת .N-95

77

סיוע נשימתי

.1מ ספר המונשמים בכל בית חולים עשוי בעת הפנדמיה להגיע לשיעור גבוה פי 3-4ממספר

המונשמים הממוצע.

.2לאשפוז וטיפול במונשמים יש להקצות מחלקות/אתרים ייחודיים וצוות בהתאם .רצוי לייעד

מחלקות/אתרים בהם התשתית הקיימת מתאימה להנשמת חולים כגון :מחלקת אשפוז יום,

מחלקת התעוררות ,אתרי קליטת נפגעים קשים בחל"כ ועוד.

.3בתי החולים ידווחו פעמיים ביום (באמצעות "דו"ח ברלו") על מצבת המונשמים.

כוח-אדם

תגבור בתי חולים בכ"א יבוא מ 2 -מקורות עיקריים:

.1

תגבור פנימי

.2

תגבור חיצוני

.1תגבור פנימי

א .ביטול חופשות ,קורסים ,השתלמויות.

ב .הפניית כ"א ממחלקות "אלקטיביות ואמבולטוריות" למחלקות החדשות.

ג .מעבר למשמרות בנות 12שעות( ,לאחר קבלת הנחייה מ"הרשות העליונה לאשפוז").

ד .העלאת חלקיות משרה של רופאים ואחיות.

.2תגבור חיצוני

א .תלמידי בתיה"ס לרפואה

ב .תלמידות בתיה"ס לסיעוד

ג .כוח-אדם צה"לי (בעיקר חובשים)

חלק ניכר מתגבור כוח-האדם מותנה בהכרזת "מצב חרום לאומי".

הפניית כוח אדם מתגבר לבתי החולים תתבצע ע"י "הרשות העליונה לאשפוז" באמצעות מכלול

כוח אדם בחדר מצב.

78

ציוד ואמצעים

.1

מכונות הנשמה – בבתי החולים הכלליים נמצאים כיום מכונות הנשמה אלקטרוניות

במספר המאפשר הכפלת מספר המונשמים .במידה ומספר המונשמים יעלה על כך ,יש

להשתמש במכונות ההנשמה המכאניות.

.2

פילטר בקטריאלי לכל מכונות ההנשמה – יסופק ע"י האגף לשע"ח בעת הצורך מעבר

לצריכה השוטפת באחריות בתי החולים.

.3

ציוד מיגון אישי –כפפות ,חלוקים ומסכות כירורגיות – באחריות בתי החולים .משקפי

מגן ומסכות N- 95יסופקו ע"י האגף לשע"ח.

.4

עפ"י אישור מהאגף לשע"ח ניתן להשתמש בציוד משקי ורפואי משקי ממחסני שע"ח

בבתי החולים (מיטות ,שמיכות ,כסאות גלגלים וכו').

.5

תרופות – בתי החולים יכינו רשימות מלאי נדרש להיקף המטופלים הצפוי ,וזאת

בהתאמה להיקף התרופות שנצרך בעת השפעת האחרונה.

מיגון אישי לצוותים הרפואיים ולמטופלים:

.1

בגדי המיגון הנדרשים לפנדמיה הם :חלוק רגיל ,משקפי מגן ,כפפות חד פעמיות ומסכת פה-

אף כירורגית .אין צורך בכיסוי ראש ונעליים .השימוש במשקפי המגן הוא בהתאם להנחיות

ולנסיבות כמפורט בהנחיות ב – .Droplet Infection.במקרים בהם יש סבירות גבוהה

לאירוסוליזצייה ,כמו למשל בעת ביצוע פעולות מסוג אינטובצייה ,סקשן עמוק וכד' יש

לשקול לגופו של עניין מיגון נוסף כמו מסיכת .N-95יש להחליף כפפות ולרחוץ ידיים בין

טיפול בחולה לחולה .בתום השימוש בציוד המגן יש לסלק אותו בהתאם לנוהלי הטיפול

בפסולת זיהומית רגילה .את משקפי המגן יש לחטא מידי יום לשימוש חוזר.

.2

יש לצייד כל חולה שפעת הנכנס למלר"ד במסכת פה-אף כירורגית (במידה ואינו מונשם)

להגנה מפני פיזור הווירוס.

.3

בכל מכונות ההנשמה יש להתקין פילטר בקטריאלי על מנת למנוע זיהום המכונה וחלל

החדר /מחלקה .את הפילטר יש להחליף מדי יום.

.4

יש להגביל/למנוע ביקורי מבקרים בבתי חולים ובמחלקות הייעודיות בעת הפנדמיה.

.5

על בית החולים למפות את בעלי התפקידים שיופנו לקבלת טיפול מונע או חיסון.

.6

יש לוודא קיום הנחיות בטיחות לעבודת המעבדות.

79

הנחיות בטיחות לעבודת המעבדות בבתי החולים:

הדגימות הקליניות העלולות להכיל נגיף שפעת רגיל או נגיף שפעת העופות הן דגימות מדרכי

הנשימה .נגיף שפעת העופות עלול להימצא גם בדגימות צואה ,לפחות בשלב המוקדם של המחלה.

אין כיום מידע מוסמך על נוכחות נגיף שפעת העופות בדגימות אחרות ואין גם תיעוד של הדבקות

עובדי מעבדות מדגימות של חולים .הנגיף עמיד בתנאי קור ויובש למשך מספר שעות.

דרך ההדבקה העיקרית בנגיפי שפעת היא באמצעות תרסיס שעלול להיווצר בעקבות פיפטציות,

סירכוז וערבוב ,או על ידי מגע ברקמות ריריות עם כפפות שזוהמו ע"י מגע ישיר עם דגימה

מזוהמת.

אריזת והעברת דגימות העלולות להכיל נגיף שפעת העופות בתוך בית החולים או מחוצה לו תבוצע

כמפורט בפרק היערכות המעבדות להלן.

במעבדות המטפלות בדגימות מדרכי הנשימה אשר לא עברו פיקסציה בפורמלין או דנטורציה

אחרת ,או בדגימות צואה מחולים החשודים לשפעת העופות יש לעבוד בתנאי בטיחות ברמת

", ”BSL-2 plusדהיינו :הגבלת הגישה למעבדה ,עבודה בתוך מנדף למינרי מסוג ביוהזרד ומיגון

העובד על ידי חלוק או סרבל ,משקפי מגן ,כפפות חד פעמיות ומסכה . N-95העובד יחטא את

ידיו ויחליף כפפות בכל פעם שיעבור מתחנת העבודה למקום אחר .סרכוזים יש לבצע בתוך

צנטריפוגה מסוג "ביוהזרד" בלבד ואין לפתוח דגימות לאחר סרכוז מחוץ למנדף ביוהזרד .אם

מתבצעות פעולות העלולות ליצור תרסיס או לזהם משטחי עבודה מחוץ למנדף ,יש לדאוג למיגון

אישי מלא של כל הנמצאים באותו החדר ויש לטהר את משטחי העבודה .

דגימות שאינן מדרכי הנשימה או צואה ,לא הוגדרו עד כה כדגימות עם סיכון ביוהזרד מעל

למקובל לגבי דגימות קליניות רגילות .לפיכך במעבדות המטפלות בדגימות כאלו יפעלו העובדים

לפי כללי הבטיחות המקובלים במעבדות רפואיות ) (BSL-1ויתמגנו בעזרת חלוק וכפפות חד-

פעמיות בלבד.

כל חומר קליני או מעבדתי העלול להכיל נגיף חי יסומן במדבקת ביוהזרד.

בידוד נגיף מדגימות של דרכי הנשימה יתבצע אך ורק בתנאי ” “BSL-3 plusכמפורט בפרק

היערכות המעבדות להלן.

ניטור יזום של מצב בריאות סגל בית החולים

עם הופעת התפרצות רב-מוקדית (שלב ,)3באחריות הנהלת בית החולים להעביר למינהל הרפואה

שבהנהלת המשרד או למכלול כוח אדם ב"רשות העליונה לאשפוז" דיווח יומי על תחלואה

והיעדרות מעבודה של צוותי בתי החולים.

תרופות אנטי ויראליות

בתי החולים יצוידו בתרופות לטיפול או מניעה בהתאם להחלטת "הרשות העליונה לאשפוז".

80

הפעלת מערכים תומכים

.1במידה ובתי ספר וגני ילדים ייסגרו בתקופת הפנדמיה ,יופעלו בבתי החולים מעונות

יום/בתי ספר במתכונת שע"ח .מורות/גננות יופנו לבתי החולים ע"י מכלול כוח-אדם

ב"רשות"( .מותנה בהכרזה על מצב שעת חירום).

.2כל בית חולים כללי יכשיר מקרב עובדיו 2-5עובדים מהתחום הטכני כמתגברים לטכנאי

הנשמה .אחריות ההכשרה – האגף לשע"ח.

.3כל בית חולים יפעיל מטה חרום כמקובל בשע"ח .כמו כן ,מומלץ למנות אחראי להיערכות

לפנדמיה (מתוך כוח האדם המיומן הקיים ,כדוגמת אחראי שע"ח ,ממונה על מתארים

ביולוגיים או בעל תפקיד אחר).

.4כל בית חולים יתאם מול גורמי הקהילה באזור את אופן המיון וזרימת החולים בין

מרפאות הקהילה לבית החולים ולהיפך.

.5בית החולים ימפה את התחומים/הפעילויות הניתנים לביצוע על ידי מתנדבים ויאתר

קבוצות מתנדבים פוטנציאליות בגזרתו.

הסברה והדרכה

.1

יש לעודד את כל עובדי מערכת הבריאות בכלל והצוותים הרפואיים בכל בית החולים

להתחסן מדי שנה כנגד שפעת.

.2

לקראת כל חורף יש לבצע הדרכות והסבר לצוותים הרפואיים על השפעת וסיבוכיה ,דרכי

הדבקה אפשריים ודרכי התגוננות אישית.

.3

במידה ויוחלט בעת הפנדמיה על מתן טיפול מונע לצוות ,יש להדריך על אופן הטיפול.

.4

במידה ומוסד יתוגבר בכוח-אדם חיצוני ,חובה לתדרך אותו בהתאם בכל הנושאים

שהוזכרו לעיל.

.5

בבית החולים יחולקו לציבור הפונים דפי הסברה (שיוכנו ברמה הלאומית) ,בהם יפורטו

עובדות חשובות למתן מידע לציבור.

כתיבת נוהל הפעלה מוסדי בהתאמה לנוהל האב

בהתבסס על עקרונות האב ,ובמגמה להבטיח היערכות יעילה ,יש לכתוב נוהל הפעלה מוסדי,

בהתאמה לנוהל האב ,אשר יכיל את האלמנטים הבאים:

א .מיקום אתרי הטיפול בבית החולים:

81

" )1מיון פנדמיה" או "עיבוי" המלר"ד (ונקודת טריאז' ,אם נדרשת).

)2מחלקות אשפוז ייעודיות.

)3מחלקות/אתרים ייעודיים למונשמים.

)4חדרי בידוד למקרים הראשונים.

ב .כוח אדם:

)1מקורות פנימיים וחיצוניים לתגבור כוח אדם.

)2איוש המלר"ד ברופאים בכירים 24שעות ביממה.

)3איוש כוח אדם במחלקות הייעודיות למונשמים.

)4

מיפוי פעילויות הניתנות לביצוע על ידי מתנדבים כולל איתור קבוצות מתנדבים

פוטנציאליות בגזרה.

)5טבלת איכון בעלי תפקידים מרכזיים.

)6תכנית לצמצום פעילות אלקטיבית בבית החולים.

ג .דיווחים:

)1דיווח היקפי פונים למיון למשרד הבריאות.

)2דיווח יומי של מאושפזים עקב שפעת.

)3דיווח מצבת מונשמים פעמיים ביממה.

ד .הקצאת ציוד ואמצעים:

)1מכונות הנשמה.

)2התקנת פילטר ביולוגי למכונות ההנשמה.

)3ציוד מיגון אישי.

)4ציוד משקי ורפואי משקי.

)5תרופות.

ה .מיגון:

)1חלוקת אמצעי המיגון לצוותים.

)2ציוד חולי שפעת במסכת פה-אף.

82

)3הגבלת ביקורי מבקרים בעת הפנדמיה.

)4מיפוי בעלי תפקידים שיופנו לקבלת חיסון או טיפול תרופתי מונע.

)5נוהל חלוקת תרופות למניעה ולטיפול בפנדמיה לצוות.

ו .הפעלת מערכים תומכים:

)1הפעלת מעונות להשהיית ילדי עובדים במוסד.

)2הפעלת מטה חירום.

)3

נוהל תיאום מול גורמי הרפואה הקהילתיים בדבר אופן המיון והפניית החולים

מהקהילה לבית החולים ומבית החולים לקהילה.

ז .הסברה והדרכה:

)1מתכונת הדרכה והסברה לצוותים הרפואיים על השפעת וסיבוכיה ,דרכי

הדבקה אפשריים ודרכי ההתגוננות.

)2היערכות לחלוקת דפי הסברה לציבור הפונים.

)3הדרכה ותרגול שימוש בציוד מיגון אישי.

)4הטמעת נהלי בקרת זיהומים.

83

דוגמא להיערכות בי"ח – ראה מצ"ב באתר משרד הבריאות

אלגוריתם מסכם להפעלת המלר"ד בטיפול בחשד לשפעת פנדמית

הודעה על חולה חשוד לשפעת

פנדמית בדרך לבי"ח

רופא או אחות יאמתו את ההודעה

חולה מתאים להגדרת מקרה

או לא ניתן לאמת הודעה

הכנת חדר בידוד במלר"ד

רופא מתמגן

דיווח פנימי בבי"ח

הגעת החולה

חבישת מסכה לחולה

העברתו לחדר הבדיקה

אימות החשד רצוי ע"י רופא בכיר

ע"פ שאלון

מתן טיפול וביצוע בדיקות חיוניות

ע"י צוות ממוגן

העברה לאשפוז בפנימית ע"י

סניטר וצוות רפואי ועדכון הרופא

הבכיר/הכונן /מנהל ביה"ח

לא מתאים להגדרת

המקרה

אין צורך בהיערכות

נוספת

חולה המגיע ללא הודעה מקדימה

חשד לשפעת עופות ע"י פקיד

קבלה ע"פ אלגוריתם

84

בתי חולים גריאטריים

מערך האשפוז הגריאטרי בזמן הפנדמיה ,בדומה לבתי החולים הכלליים ,יחייב מדיניות

אשפוז השונה מהמקובל.

כח לק מתוכנית ההתארגנות של בתי החולים הכלליים לקראת הפנדמיה ,החולים

המתאימים המפונים מהם יקלטו בבתי החולים הגריאטריים להמשך אשפוז (תת

אקוטיים ,שיקומיים ,סיעודיים מורכבים לסוגיהם וסיעודיים).

ככלל ,בכל שלבי הפנדמיה ,יטפלו מחלקות האשפוז הגריאטרי ,לסוגיהם השונים ,בחולים

המאושפזים בתחומם ושאובחנו כחולים בשפעת ,במגמה לתת לחולים טיפול מרבי

ומיטבי .רק בגמר מיצוי כל יכולות הטיפול יופנו החולים המתאימים לאשפוז לבתי

החולים הכלליים .הטיפול בחולי השפעת הפנדמית יתבצע על סמך ההנחיות "מיגון אישי

לצוותים הרפואיים ולמטופלים" כמפורט למעלה.

במידה ומספר המאושפזים בבתי החולים הכלליים יעלה על היכולת הכוללת של מערך

האשפוז במתכונת חרום ,יקלוט מערך האשפוז הגריאטרי ,את חולי השפעת שיופנו אליו

מבתי החולים הכלליים וזאת בשיטה המפורטת להלן:

בזמן הפנדמיה יחולק מערך האשפוז הגריאטרי ל 3 -מעגלים אשפוז:

)1הראשון – מערך אשפוז במרכזים הרפואיים הגריאטריים (-מר"ג) המפורסמים בנספח ב' של

חוזר מינהל רפואה " – 37/2005הערכות לחורף ."2005-6

)2השני -בתי חולים עם מחלקות לסיעוד מורכב – שאינן כלולות במערך המר"גים.

)3השלישי – מערך האשפוז של מוסדות עם מחלקות סיעודיות ושאין בהם מחלקות סיעוד

מורכב.

א .החולים הראשונים שיפונו מבתי החולים הכלליים ,ושלא סיימו את הטיפול במחלה החריפה,

יקלטו במעגל הראשון - ,במרכזים הרפואיים הגריאטריים (מר"ג) ,במחלקות הפנימיות שבהם

(= מחלקות תת אקוטיות).

ב .היה וצורכי האשפוז ,של חולי פנדמיה שהופנו מבתי החולים הכלליים להמשך אשפוז ,יעלה על

קיבולת המחלקות הפנימיות שבו ,יתבקש המר"ג לפנות את החולים מהמחלקות הסיעודיות

שבתחומו למוסדות סיעודיים שבמעגל האשפוז השלישי ולקלוט לאשפוז את החולים הנוספים

במחלקות שפונו לצורך כך.

ג .במידה ויהיה צורך בטיפול בחולי פנדמיה נוספים ,שפונו מבתי החולים הכלליים ,והמר"ג

מיצה את יכולת האשפוז המרבית שבו כולל במחלקות הסיעודיות ,יתבקש המעגל השני לפנות

את החולים מהמחלקות הסיעודיות שבתחומו למוסדות סיעודיים שמעגל האשפוז השלישי

ולקלוט חולים אלו.

85

ד .על הנהלות המוסדות ליעל מראש מחלקות/אתרים בבתי החולים של המעגל הראשון (המר"ג)

ובמעל השני (ביה"ח עם מחלקות לסיעוד מורכב) להתכנות של קבלה לאשפוז של מפוני בתי

החולים הכלליים.

ה .פרק המשנה "כוח אדם"" ,ציוד ואמצעים"" ,מיגון אישי לצוותים הרפואיים ולמטופלים",

"ניטור יזום של מצב בריאות סגל בית החולים"" ,תרופות אנטי ויראליות" ,הפעלת מערכים

תומכים" ו -הסברה והדרכה" ,מפורטים למעלה .העקרונות המפורטים בהם ,בהתייחסות

הגריאטרית המתאימה ,יחולו גם לגבי מערך האשפוז הגריאטרי.

ו .לצורך ההתארגנות לפנדמיה על בתי החולים שמעגל הראשון והשני להכין תיק התארגנות

מוסדי תוך שימת דגש על:

-

תכנון פתיחת מחלקות אשפוז נוספות /תגבור מחלקות קיימות.

-

זיהוי מקורות לגיוס כוח אדם רפואי וסיעודי (בתי ספר ,גמלאים ,מתנדבים וכד').

-

הגדרת היקפי ציוד המיגון והתרופות למניעה וטיפול שיזדקקו לו לצורך רכישתם ע"י האגף

לשע"ח.

העתק מתיק התארגנות יזה יועבר ,לפי דרישה שתבוא לראש האגף לגריאטריה במשרדהבריאות.

ז .העברת מטופלים סיעודיים ,מביה"ח אחד למשנהו תתבצע על סמך נוהל הפעלת המערך

הגריאטרי בשעת חירום (-נוהל מספר " 13נוהל העברת חולה מבי"ח כרוניים בשעת חירום

[העברה מתוכננת]" ,סימוכין .)0516/02

ח .חדר המצב של מערכת הבריאות ,שיופעל באגף לשע"ח 24 ,שעות ביממה ,ייתן מענה לצרכים

שיועלו על ידי המערך הגריאטרי ,וזאת בסיוע מקצועי של האגף לגריאטריה ובאמצעות רופאי

המחוז (-בסיוע הגריאטריים המחוזיים).

86

ג' - 9היערכות ופעילות המעבדות

ניטור ואבחון מעבדתי של שפעת

מבוא :ניטור מעבדתי של שפעת מתבצע מדי שנה במהלך החורף על ידי המלב"מ והמעבדה

המרכזית לנגיפים של משרד הבריאות בתל-השומר .בעת פנדמיה יורחב הניטור כמפורט

בפרק ד' 1והמעבדות הוירולוגיות בהדסה עין כרם וברמב"ם תיקחנה חלק בו.

אבחון מעבדתי של חולים שיש חשש שנדבקו בשפעת העופות שאינה מועברת מאדם לאדם

או בזן פנדמי שמקורו בשפעת העופות ,ייעשה על ידי שלוש המעבדות לעיל.

הניטור והאבחון המעבדתיים יתבצעו לפי העקרונות והכללים המופיעים להלן:

א .מטרות הניטור והאבחון המעבדתיים:

שלב :4מדבקות מוגבלת מאדם לאדם ,מחלה ממוקמת

.1גילוי וזיהוי מקרי הדבקת בני אדם בזן השפעת החדש ,על רקע התחלואה

העונתית הרגילה בשפעת מסוג Aו ,B-במסגרת ניטור מוגבר .מבחני המעבדה

יכללו שפעת רגילה מסוג Aו B-ושפעת העופות.

.2אבחון וזיהוי מעבדתי של מקרים חשודים לתחלואה בזן השפעת החדש ,לפי

הגדרת מקרה חשוד ,שלא במסגרת הניטור המוגבר .מבחני המעבדה יכללו שפעת

רגילה מסוג Aו , B-זן השפעת החדש ופתוגנים נשימתיים אחרים.

שלבים 5ו6-א' :מדבקות משמעותית מאדם לאדם ,מחלה עדיין ממוקמת ( ; )5פנדמיה-

טרם התפשטות המחלה בישראל (6א')

.1ניטור מוגבר לגילוי התפשטות זן השפעת החדש (פנדמי) באנשים בישראל

במקביל לנגיפי השפעת הרגילים ,עד להשתלטות זן השפעת החדש והעלמות

הזנים האחרים .מבחני המעבדה יכללו שפעת רגילה מסוג Aו B-כל עוד נגיפים

אלה נמצאים ,וכן זן השפעת החדש.

.2אבחון וזיהוי מעבדתי של מקרים חשודים לתחלואה

בזן השפעת החדש

(פנדמי) ,לפי הגדרת מקרה חשוד ,שלא במסגרת הניטור המוגבר .מבחני

המעבדה יכללו שפעת רגילה מסוג Aו B-כל עוד נגיפים אלה נמצאים ,זן

השפעת החדש ופתוגנים נשימתיים אחרים.

שלב 6ב' :פנדמיה ,התפשטות המחלה בישראל.

.1בהתבסס על תוצאות הניטור בשלב הקודם והחלטות שתתקבלנה באותו זמן,

יבוצעו מבחני מעבדה לזן הפנדמי או לשפעת העופות בלבד או גם לסוגי שפעת

אחרים ,במסגרת הניטור שיחזור להיקף רגיל.

87

.2תימשכנה אבחנות ספציפיות של חולים חשודים לזן פנדמי או המאושפזים

בבתי חולים.

הערה :בכל שלבי הניטור והאבחון ,המעבדה המרכזית לנגיפים תאפיין מולקולארית

ואנטיגנית את הזנים שבודדו ,תתאים את בדיקות המעבדה לשינויים שיחולו ,אם יחולו,

ותדווח לארגון הבריאות העולמי על ממצאי המעבדה .במידת הצורך ,יישלחו גזעים

לאפיון במעבדת הייחוס של ארגון הבריאות העולמי באנגליה.

ב .בדיקות מעבדה במסגרת ניטור שפעת (שגרתי ,או כחלק מניטור מוגבר לזן חדש):

.1מערך לקיחת הדגימות והעברתן למעבדה יופעל על ידי המלב"ם.

.2המרפאות המשתתפות בניטור תצוידנה במבחנות עם מצע העברה וירולוגי ,מטושים

ללקיחת משטחי אף-לוע וטפסי הפניה הכוללים הנחיות ללקיחת הדגימות (נספח מס'

.)1

.3מהחולים יילקחו משטחי גרון ואף לפי דף ההנחיות שיסופק על ידי המלב"ם למרפאות

המשתתפות בניטור .הדגימות תישלחנה בליווי טופס הפניה (נספח 1או טופס שיסופק

על ידי המלב"ם) למעבדה הבודקת .שיטות האבחון והאפיון של שפעת רגילה תהיינה

השיטות השגרתיות בכל מעבדה ,ואילו השיטה לאבחון שפעת העופות או נגיף מזן

חדש או זן פנדמי תהייה שיטה סטנדרטית באמצעות ריאגנטים ו/או הנחיות שיסופקו

על ידי המעבדה המרכזית לנגיפים.

.4בודד או זוהה בשיטה מולקולארית נגיף שפעת עופות באחת מהמעבדות המשתתפות

בניטור המוגבר – תועבר דגימת החולה או הבידוד למעבדה המרכזית לנגיפים לאימות

האבחנה ואפיון הזן.

ג .דיווח תוצאות בדיקות המעבדה

תוצאות בדיקות ניטור לשפעת תדווחנה:

.1לרופא שולח הבדיקה

.2למלב"ם

.3למעבדה המרכזית לנגיפים

המלב"ם ידווח על תוצאות חיוביות לרופא המחוז ,למחלקה לאפידמיולוגיה ולמנכ"ל המשרד.

תוצאות בדיקות לחולים חשודים לשפעת העופות תדווחנה ע"י המעבדה:

.1לרופא שולח הבדיקה

.2למומחה למחלות זיהומיות או למנהל בית החולים בו מאושפז החולה

.3למנהלת המעבדה המרכזית לנגיפים (אם הבדיקה נעשתה במעבדה אחרת)

.4לרופא המחוז או הנפה שידווח למחלקה לאפידמיולוגיה למלב"ם ולמנכ"ל.

88

נספח מס' 1

טופס הפניה לניטור נגיף שפעת מדרכי הנשימה

חשוב לקחת המשטחים לא יאוחר מיומיים אחרי התחלת המחלה!

שם משפחה ____________ שם פרטי _______________ גיל ______ מין :זכר /נקבה

כתובת מגורים :עיר/יישוב____________________ רחוב_________________ מס' בית______

האם חוסן(ה) נגד שפעת בעונה הנוכחית (הקף בעיגול) :כן /לא /לא ידוע

תאריך תחילת המחלה___/___/___ :

תאריך לקיחת המשטח___/___/___ :

שם וכתובת המרפאה בה נלקח המשטח ___________ :שם הרופא המטפל_______________ :

סימנים ותסמינים כלליים

סימנים ותסמינים נשימתיים

שיעול



חום  37.8C



חולשה כללית



כאב ראש



כאבי גרון



אודם בלוע



כאבי שרירים



צמרמורת



אחר _________________



נזלת



אחר_____________



______________

האבחנה הקלינית -נא לסמן אבחנה אחת בלבד





Ac. Bronchitis/ bronchiolitis



Ac.pharyngitis/ Ac. tonsillitis

Ac.rhinopharyngitis

Other

____________________ 

Ac. laryngitis

Influenza



Ac.upper respiratory infection

Bronchopneumonia



Common

 cold

Pneumonia



Ac. lower respiratory infection

הנחיות:

לכל בדיקה 3אפליקטורים :באפליקטור אחד יש לקחת משטח מהלוע ובשניים הנוספים יש לקחת משטח מרירית

האף (אפליקטור לכל נחיר בנפרד) .את 3האפליקטורים יש להכניס למבחנה אחת תוך שבירת קצה האפליקטור.

יש לרשום על המבחנה את שם החולה.

89

ג' - 10היערכות מערך ההסברה והדוברות לציבור

כללי:

. 1שפעת מזן חדש תופיע ללא כל התראה מוקדמת ,ללא ידיעה מוקדמת של מאפייניה.

. 2היעדר ידע מספיק אודות המחלה ,עלול להגביר את החששות בקרב כלל הציבור.

.3ישראל ,החברה ב"כפר הגלובאלי" ,מקיימת קשר הדוק ורציף עם ארגון הבריאות העולמי

ועם ארגונים אחרים.

קהלי יעד:

יש להתאים את המסרים לקהלי היעד השונים .לגבי חלק מן הקהילות על התקשורת אליהם

להיות ישירה ולא באמצעות כלי התקשורת ההמוניים:

.1כלל הציבור.

.2הורים לילדים וקרובי המשפחה הנמצאים במדינות נגועות.

.3חולים שאינם יודעים אם ואיזה זן תקף אותם.

.4סגל רפואי (רופאים ,אחיות ,מנהל ומשק בקופות החולים ובבתי החולים).

.5מקבלי החלטות (שרים וח"כים).

.6מנהלי מפעלים/ארגונים גדולים (משטרה ,חברות אבטחה ,רשתות מזון ,צבא

וכיו"ב).

השיטה – כללי:

.7יש לנקוט בהסברה אקטיבית.

.8ההסברה תיעשה על-ידי מומחים מתחום האפידמיולוגיה ובריאות הציבור

ולא על-ידי אנשי אדמיניסטרציה.

.9ההסברה תהיה בשפה ברורה ומובנת לכל.

.10יש לצאת בהנחיות ברורות לציבור :אזורי הסיכון ,מי חייב להיבדק ,מי חייב

להתחסן וכיו"ב.

.11קביעת סדר פעולות כמו :הנחייה ברורה לאן לפנות במקרה של גילוי חשד-

לחדרי מיון או למרפאות מקומיות .כיצד להגיע – ברכב פרטי או באמבולנס.

.12הנחיות ברורות ומקצועיות לחשודים/חולים ולבני משפחותיהם.

" .13קו פתוח" לתשובות של מומחים ,צ'אטים באינטרנט עם אנשי מקצוע,

תשדירים בטלוויזיה וג'ינגלים ברדיו.

.14לעדכן את מרכזי המידע של קופות החולים ולפזר שם את המידע (למשל

באמצעות פלקטים).

.15יש להכין עלוני מידע בכל השפות.

90

.16התייחסות לאוכלוסיות מיוחדות כמו עובדים זרים.

.17יש להעביר מידע רב ככל האפשר לצוותים בבתי-חולים ובקופות החולים.

.18יוכנו:

סרטי הדרכה/הסברה (בידוד).

תשדירים ומודעות למקרה של גילוי ראשון.

חומר כתוב כמו עלונים ,פלקטים וכיו"ב.

הכנת אתר אינטרנט ייחודי לנושא.

הכנת תשתית ל"קו פתוח" .1-800

להכין דף הנחיות לציבור ,דף הנחיות לזיהומולוג ,לבאים ל"הסגר"

(בכל השפות).

דפי הסברה בכניסות למרפאות.

דף הסבר "מה להביא איתך להסגר".

דף הסבר לסגלים רפואיים.

מאגר של מסבירים מקצועיים ,לתדרכם ולאמנם להופעה

בתקשורת.

.19למשרד הבריאות תכניות מגירה המרועננות מידי תקופה.

משרד הבריאות מתואם גם בנושאי הסברה עם משרדי הממשלה הנוגעים בדבר וזאת על

מנת להבטיח ככל האפשר את המשך תפקוד כל המערכות החיוניות במדינה.

91

ג' - 11הנחלת הידע

כללי

.1פנדמיה של שפעת מציגה בפני עובדי מערכת הבריאות אתגר של ממש – עומס עבודה גובר והולך ככל

שמתפתח התרחיש ,טיפול הדוק בחולי מחלה מידבקת בעלת פוטנציאל קטלני ,טיפול מונע שעשוי

להיות מוגבל בהשפעתו ,לחצים פסיכולוגיים גבוהים עקב המחויבות למשפחה החשופה למחלה (או

אף מחלה פעילה בקרבה) מול הנאמנות למקום העבודה למקצוע.

.2תכנית היערכות לפנדמיה של שפעת חייבת לכלול התייחסות הן להעברת מידע והן לעמדות החזויות

של עובדי הבריאות ובהתאם להעברת מסרים בנוגע לציפיות מעובדי מערכת הבריאות.

הכלים להנחלת הידע יכללו את כל הערוצים הזמינים בעידן המודרני (ראה בהמשך).

עמדות וציפיות

.1היענות הסגל להתייצב למקומות העבודה בנסיבות של שפעת בקהילה (דאגה למשפחה) בפנדמיה מחד

וסביבת עבודה מסוכנת/מידבקת מאידך -עלולה להיות נמוכה.

.2על בסיס לקחים מההיערכות ל ,SARSהגורמים המשפיעים לחיוב על התייצבות לעבודה הינם

תחושת שייכות לצוות ,תחושת שליחות ודאגה לפרנסה.

המלצות:

א.

המסרים של הנהלות במערכת הבריאות יציגו את העבודה הרפואית בתנאי פנדמיה כשליחות,

כעבודת צוות במשימה חיונית מצילת חיים ובעלת השלכות לאומיות.

ב.

המסרים של מערכת הבריאות לסגל יכללו הבטחת שלומם באמצעות

נקיטת אמצעי מניעה אפקטיביים (כללי בקרת זיהומים ,טיפול פומי מונע ,אמצעי מיגוןפיזיים ,תשתיות מתאימות לבידוד או לקוהורטים של חולים)

-סינון אוכלוסיות עובדים בסיכון מוגבר

ג.



נשים הרות בטרימסטר שני ושלישי



עובדים ומתנדבים בגיל מבוגר

בשלב זה לא ניתנת עדיפות בהקצאת משאבי מניעה לבני משפחות הסגל .תכנית ההיערכות

תיקח בחשבון איתור פתרונות בסביבת מקום העבודה בבית החולים בנסיבות של השבתת

מערכת החינוך ,הדומים לתכניות למצב חירום במלחמה.

ידע והנחיות

.3הידע הנדרש להתמודדות עם מגיפת שפעת חדשה נוגע הן לגישה לחולה הבודד ולמגעיו והן

להתארגנות הארגון עם עליה במפגשי סגל רפואי/סיעודי-חולה ועם דרישות לטיפול רפואי במסגרות

אמבולטורית ואשפוזית .הידע כולל מידע רפואי והנחיות ארגוניות.

92

שלשה נדבכים של ידע

.4הצוות זיהה מספר נדבכים של ידע המתאימים לשלבים שונים של ההתארגנות ולקהלי יעד שונים .על

פי עקרון המידע הנחוץ בזמן המתאים יוזרם המידע הרלבנטי בהתאם להתפתחות האיום.

הנדבך הבסיסי

)1מיועד לכלל אנשי הסגל הרפואי הפעיל ולאנשי רפואה בלתי אורגנים הצפויים להתגייס בעת

פנדמיה (סטודנטים לסיעוד ולרפואה ,רופאים ואחיות ממקצועות כירורגיים).

)2הנדבך הבסיסי עוסק בשפעת ולכן אקטואלי גם טרם התרחשות פנדמיה.

)3כולל את



המידע על מחלת השפעת.



הדרכים לצמצום העברת המחלה לאנשים בריאים (בקרת זיהומים)

כגון רחצת ידיים ושימוש באמצעי מיגון

הנדבך המתקדם

)1מיועד לרופאים באתרי המיון (רפואה ראשונית ומלר"דים).

)2כולל בנוסף לבסיסי את





.Case Definition



הקריטריונים לאשפוז (טרם הפנדמיה; עדכון במהלכה).



פרוטוקול הטיפול האמבולטורי בסיבוך העיקרי -דלקת הריאות.1



קריטריונים ופרוטוקול הטיפול המונע במגעים ידועים של חולים ובמגעים

פוטנציאליים (בכלל זה סגל רפואי ,בני משפחותיהם).

לסגלים באתרי פגיות ויונקים מומלץ לקיים הדרכה נפרדת על בקרת זיהומים בקרב

אוכלוסיות בסיכון גבוה שבטיפולם.

הנדבך הארגוני

)1מיועד למנהלים בכל הרמות (מרמת מרפאה ומלר"ד ועד רמת מנהלי ארגונים).

)2כולל -בנוסף לבסיסי –



מדיניות והנחיות

93

טבלה :1

חבילת

המידע

בסיסית

תכנים

הערות

oמחלת השפעת :אוכלוסיות בסיכון ,הסתמנות

קלינית ,אופן הדבקה ,סיבוכים ,מניעה

ראשונית (חיסון וטיפול אנטי ויראלי)

oבקרת זיהומים בסיסית

יעשה שימוש בתקליטור

oהבסיס לאפידמיה (התפרצויות) ופנדמיה

בקרת זיהומים משנת 2003

Case Definition o

oצינורות הדיווח

מתקדמת

oקריטריונים לאשפוז

oפרוטוקול טיפול ומעקב אמבולטוריים בדלקת

צפוי להתעדכן על פי

הנסיבות

ריאות

oקריטריונים ופרוטוקול טיפול מונע

oארגון עבודה במרפאות קהילה – דגש על מיון

oארגון עבודה במלר"ד

תו"ל

oארגון עבודה במחלקות אשפוז בבתי החולים

oגישה למגעים

oגישה למרותקי בית

oגישה לנפטרים

תוספת

oעקרונות אישיים וארגוניים של בקרת

פדיאטרית

זיהומים קפדנית במטפלים בפגיות וביונקים

כולל בטיחות במעבדות,

קריטריונים להדמיה

ולבדיקות ,דיווחים למערכת

ניטור תחלואה ,מערכת

בקרת תחלואה בסגל

סיכון מוגבר מאד לסיבוכי

שפעת ומשקל פסיכולוגי

גבוה

94

אופני הנחלת הידע

.5הכלים שיעשה בהם שימוש ע"י מנהלים בהנחלת הידע לאנשי הארגונים הינם:

)1מערכות מידע ממוחשבות בארגונים (אתר משהב"ר ,אתר הר"י ,אתרי אינטראנט)

.iהצגת חומרי יסוד ,מצגות הדרכה

(דוגמא למצגת הדרכה של בי"ח כללי – ניתן לראות באתר משרד

הבריאות בכתובת:

http://www.health.gov.il/download/spoke/pkkaplan.ppt

)

.iiעדכונים שוטפים כדוגמת הגדרת מקרה ,פרוטוקול טיפול וכו'

)2מפגשי נושא בארגונים

(מרמה מחלקתית ומרפאתית ועד מפגש בית חולים/מחוז קופ"ח)

)3חומר כתוב (נייר)

.iiiאגרות מידע -חוזרי מנהלים במשהב"ר ,חוזרים בצמוד לתלוש השכר

.ivפוסטרים

)4סימולציות

.vתרגילי שולחן

.viתרגילים טקטיים

" )5קו חם" לייעוץ טלפוני ע"י מומחה תוכן

.6הצוות התייחס לשלשה שלבים עיקריים מבחינת עיתוי הנחלת הידע :לפני המגיפה ,שלב

המעבר (="זמן יקר") ,המגיפה.

א .לפני המגיפה (שלבים 1-3של ארגון הבריאות העולמי):

מטרה :יצירת תשתית מודעות וידע בקרב אנשי הרפואה לקראת שפעת פנדמית באמצעות דיון על

מודל התמודדות שגרתית -שפעת עונתית "רגילה".

קהל יעד :רופאים ואחיות בבתי החולים ובקהילה ,שרותי בריאות הציבור ,סטודנטים לרפואה

ולסיעוד ,רופאים עצמאיים

יעדים )1 :צמצום תחלואה בקרב הסגל הרפואי וצמצום הדבקת מטופלים )2 .צמצום סיבוכים

משניים (דלקת ריאות פנוימוקוקאלית באוכלוסיות בסיכון).

95

תכני המידע :המחלה ,אוכלוסיות בסיכון ,הסתמנות קלינית ,אופן הדבקה ,סיבוכים ,מניעה

ראשונית (חיסון ,טיפול פומי) וטיפול .עקרונות בסיסיים בבקרת זיהומים.

הצוות המליץ למשהב"ר לפעול לשילוב הנדבך הבסיסי בתכנית הלימודים בבתי הספר לסיעוד

ובבתי הספר לרפואה.

התייחסות לשפעת "חדשה" בשלב לפני המגיפה

)1הנחת היסוד הינה כי עיתוי התחלת הפנדמיה בעולם אינו ידוע וכי צפוי "זמן יקר" טרם

התפרצות הפנדמיה בארץ" .זמן יקר" זה יאפשר הוצאה לפועל של תכנית הנחלת הידע בתנאי

שתוכן מראש כתכנית מגירה לכלול את כל מרכיביה.

)2רכיבים של תכנית המוכנות אשר יופצו טרום המגיפה לעיון מזדמן:



פרסום של נדבכי הידע הבסיסי והמתקדם

oבאתר האינטרנט של משרד הבריאות

oבאתרי האינטראנט של קופות החולים ושל בתי החולים

oהפצת חוזר מינהל רפואה בנושא השפעת (המחלה ודרכי מניעתה בשגרה

ותכנית ההתמודדות עם פנדמיה)



המלצה לקיים מפגשי נושא בארגוני הרפואה בפגישות צוות בכל הרמות,

ולקיים בהם דיונים וסימולציות על המתרחש בארגון בעת פנדמיה ,רצוי

בהשתתפות מומחים למחלות זיהומיות או אחיות אפידמיולוגיות.



פוסטרים במרפאות הקהילה ובבתי החולים המציגים את הנדבך הבסיסי בדגש

על חשיבות בקרת זיהומים.

96

טבלה :2

קהל היעד

עיתוי [שלבי ]WHO

חבילות

המידע

אופני העברה

)1תכנית הלימודים של בתי ספר לסיעוד ולרפואה

טרום מגיפה

[שלבים ]1-3

.1רופאים ואחיות בקהילה,

שרותי בריאות הציבור ובתי חולים

)2מפגשי נושא בארגונים

בסיסית

)3חוזר משהב"ר

.2סטודנטים לרפואה ולסיעוד

)4אינטרנט:

.3מד"א

oאתר משהב"ר

oאינטראנט

מתקדמת ותו"ל

אתר משהב"ר

הערות

97

ב .שלב המעבר (שלב 4של ארגון הבריאות העולמי):

[התפרצות פנדמיה של שפעת טרם הגעתה לארץ או בהופעת מקרים ראשונים]

המטרה :הגברת ערנות והעברת מידע על נגיף פנדמיה והשלכות התפרצותו בארץ .הגברת

מוכנות ארגונית לקראת שלב מתקדם של המגיפה.

השיטה :שפעול תכנית המגירה הארגונית להתמודדות עם תחלואה רבת היקף.

יעדים :זיהוי ודיווח תחלואה חשודה ,הגנה על סגלי רפואה ,היערכות בתי חולים להרחבת

יכולות אשפוז ,היערכות הקהילה להרחבת היקף פעילות.

תכני המידע :הגדרת המקרה העדכנית ,מסלולי הדיווח במערכת הרפואית ,דרכים לצמצום

הדבקה ,מדיניות והנחיות עבודה בבית חולים ובקהילה במהלך פנדמיה (בדגש על התוויות

לאשפוז ,מתכונת המיון והרחבת היקף פעילות בקהילה ובבתי החולים).

מסרים :ציפיית המערכת להתייצבות לעבודה ,סגל רפואי חשוף יותר להדבקה ,אולם אינו

בסיכון מוגבר לתמותה ונתמך באמצעי מניעה.

אופני הנחלת הידע:

)1עדכונים בתחום הידע והנחיות ארגוניות מטעם משהב"ר או הרשות העליונה לאשפוז

ובריאות לשע"ח יפורסמו בכל צינורות מידע ,בדגש על עדכון בתדירות גבוהה באתר

האינטרנט של משהב"ר (המדיום המהיר והזמין ביותר).

)2מפגשי נושא בארגונים – שימוש במצגות הדרכה

)3סימולציות של הפעלת מערכות (מיון שפעת ,מוקד פינוי מאושפזים)

98

טבלה :3

קהל היעד

עיתוי [שלבי ]WHO

חבילות

המידע

)1מפגשי נושא בארגונים

ב .שלב המעבר (שלב :)4

.1צברי תחלואה

קטנים מוגבלים

)2חוזר משהב"ר

.4רופאים ואחיות בצמתי מיון

מתקדמת

)3אינטרנט:

oאתר משהב"ר

וממוקמים מחוץ

לישראל

.2צברי תחלואה

מוגבלים וממוקמים

בישראל

אופני העברה

oאינטראנט

.5סגלים פדיאטריים בבתי חולים

תוספת

)4תדריך ייעודי

.6מנהלי ארגונים

בסיסית +

תו"ל

oתקציר מנהלים בהנחיות

oכנס מנהלים

ג .שלב המגפה (שלבים 5-6של ארגון הבריאות העולמי)

.3התפתחות ההתפרצות

הערות

oכולם

[עדכונים]

אתרי משהב"ר ,אינטראנט ארגוני

מפגשי תדרוך בארגונים

מסרים של עידוד

התייצבות לעבודה

99

ג .שלב המגיפה (שלבים 5-6של ארגון הבריאות העולמי):

[העברה מפושטת ומתמשכת של המחלה באוכלוסיות נרחבות]

המטרה :העברת מידע על השלכות ההתפרצות בארץ .עדכונים על דרכי התמודדות עם המחלה

והנחיות ארגוניות.

השיטה :עדכוני מידע על המחלה ועדכונים בתכנית הארגונית להתמודדות עם תחלואה רבת

היקף.

יעדים :מתן טיפול מיטבי לחולים במערכת האמבולטורית והאשפוזית תוך הגנה על סגלי רפואה,

הרחבת יכולות מיון ואשפוז בבתי חולים ,הרחבת היקף פעילות בקהילה.

תכני המידע :מידע על סטאטוס המחלה בעולם ובארץ ,הגדרת המקרה העדכנית ,דרכים לצמצום

הדבקה ,מדיניות והנחיות עבודה בבית חולים ובקהילה במהלך פנדמיה (בדגש על התוויות

לאשפוז ,מתכונת המיון והרחבת היקף פעילות בקהילה ובבתי החולים).

מסרים :ציפיית המערכת להתייצבות לעבודה ,סגל רפואי חשוף יותר להדבקה ,אולם אינו

בסיכון מוגבר לתמותה ונתמך באמצעי מניעה.

אופני הנחלת הידע:

)4המשך פרסום עדכונים בתחום הידע והנחיות ארגוניות מטעם משהב"ר או הרשות

העליונה לאשפוז ובריאות לשע"ח ,בכל צינורות מידע ,בדגש על עדכון בתדירות גבוהה

באתר האינטרנט של משהב"ר (המדיום המהיר והזמין ביותר).

)5מפגשי תדרוך בארגונים

100

ד' -נספח - 1סקירת ספרות

תוכן עניינים:

.1

תקציר 101 ..........................................................................................................................

.2

נגיפי השפעת ומחלות השפעת העונתיות 104 .........................................................................

.3

מבנה ותכונות של נגיפי שפעת 105 ........................................................................................

.4

פנדמיות שפעת 107 .............................................................................................................

.5

התפתחות מגפת "שפעת העופות"110 ...................................................................................

.6

נגיף – A/H5N1תמורות בתכונות האלימות 115 .....................................................................

.7

תופעות קליניות ופתולוגיה 117 .............................................................................................

.8

התמודדות עם שפעת פנדמית 118 .........................................................................................

.9

אבחון מעבדתי (גו"ז) 119 .....................................................................................................

.10

טיפול רפואי121 ..................................................................................................................

.11

חיסון 127 ...........................................................................................................................

.12

מיגון ,מניעה ובלימה 132 .....................................................................................................

.13

נגיף A/H5N1כחומר לחימה ביולוגי 135 ...............................................................................

.14

התפרצות פנדמיה – תרחיש והתמודדות 137 ..........................................................................

.15

מילון מונחים 142 ...............................................................................................................

.16

רשימת ספרות 146 ..............................................................................................................

נספחים 151 ........................................................................................................................

נספח מס' 151 ............................................................................................................... 1

שלבי ההיערכות של ארגון הבריאות העולמי ( )WHOלפנדמיית שפעת 151 ...........................

נספח מס' :2מטריצת Haddonלפנדמיית שפעת 152 ..........................................................

נספח מס' :3השוואה בין עיקרי תוכניות ההיערכות של מדינות שונות 154 ............................

101

תקציר

א .נגיפי שפעת מטיפוס Aהם פתוגנים המתקיימים הן בבני אדם והן בבעלי-חיים.

הידבקות בני אדם בנגיפים אלו יכולה להתקיים בשני מופעי תחלואה מרכזיים – עונתי

ופנדמי.

ב.

מחלת השפעת העונתית ,התוקפת את האוכלוסייה מדי שנה ,הינה מחלה חוזרת

ושכיחה .התופעות הקליניות של המחלה בבוגרים כוללות חום ,כאבי שרירים ,כאבי

ראש ,בחילות ,שיעול ,כאבי גרון ונזלת ,ולרוב היא איננה גורמת למוות .תמותה כתוצאה

משפעת נגרמת בעיקר בעקבות סיבוכים (בייחוד דלקת ריאות) ,המופיעים לרוב

באוכלוסיות הרגישות (קשישים וילדים).

ג.

מידת החומרה של המחלה משתנה מעונה לעונה ,וכתוצאה מכך גם מספר החולים

והמתים מסיבוכי המחלה .לשם המחשה ,המרכז הלאומי לבקרת מחלות בישראל מדווח

כי בעונת החורף 2005/2006הצביעו מרבית המדדים על תחלואת שפעת קלה ומאוחרת

יותר בהשוואה לעונות הקודמות .בממוצע ,מתים בישראל בין 500ל 1,000 -בני אדם

משפעת וסיבוכיה.

ד.

יכולתו של נגיף השפעת לשוב ולתקוף מדי שנה נובעת משינויים גנטיים קלים שעובר

הנגיף ,המשנים במעט את תכונותיו .שינויים אלו מביאים להגברת עמידות הנגיף בפני

המערכת החיסונית של הגוף ,כך שהוא יכול לשוב ולתקוף.

ה .אחת לכ 30 -שנים בממוצע מחריפה תחלואת השפעת לכדי מגפה עולמית (פנדמיה).

תופעה זו מתרחשת כאשר זן נגיף מסוים עובר שינויים גנטיים משמעותיים בתהליך

המכונה "הסחה אנטיגנית" ,בו משחלף הנגיף מקטעים גנומיים עם זני נגיפי שפעת

אחרים .התוצאה עלולה להיות זן נגיף חדש בעל מטען גנטי שונה באופן ניכר מהזנים

הקודמים ,שכלפיו אין לאוכלוסיה ולו חיסוניות חלקית.

ו.

זן נגיף חדש שכזה ,בייחוד אם רוכש תכונות אלימות מוגברת ,כגון מעבר בנקל בין בני

אדם ,עלול לגרום להיקפי תחלואה משמעותיים ,היוצרים קושי רב בניטור המחלה

ומיגורה.

ז.

במרוצת 300השנים האחרונות פקדו את האנושות עשר פנדמיות שפעת שונות שמקורן

בנגיפי שפעת עופות שעברו תהליך שינוי גנטי ורכשו יכולת לתקוף בני אדם .בין עשר

פנדמיות אלו נמנית מגיפת ה"שפעת הספרדית" ( ,)1918שקטלה עד 100מיליון בני אדם

ברחבי העולם.

ח .אנו חווים תק ופה של למעלה מחצי יובל שנים ללא פנדמיה .מרבית המומחים סבורים

כי הפנדמיה הבאה היא בלתי נמנעת ,אך לא ניתן לחזות מראש את מועד הופעתה

ועוצמתה (".)"Inevitable, and possibly imminent

102

ט.

בשנים האחרונות גבר החשש מפני פנדמיית שפעת בעקבות התפתחותו של זן נגיף שפעת

עופות אלים במיוחד – .A/H5N1מגפת השפעת שגורם זן A/H5N1בעופות ברחבי

העולם החלה במזרח הרחוק והתפשטה לרחבי אסיה ,אירופה ואפריקה ,ובכלל זה

לאזור המזה"ת.

י.

לעת עתה ,טרם רכש הנגיף יכולת להדביק בקלות בני אדם .עם זאת ,תועדו (נכון ל2 -

באפריל 288 )2007 ,מקרי הדבקה ,מתוכם 170הסתיימו במוות (כמעט 60%תמותה).

יא .מידע רב נאסף אודות הסיבות להגברה באלימותו של זן הנגיף .A/H5N1כמו-כן,

קיימות שיטות שונות לגילוי וזיהוי של הנגיף ,אך מחקר רב עוד נדרש.

יב .זהו המקום להדגיש שעל אף שלזן A/H5N1יש פוטנציאל רב לשבירת "מחסום

המינים" ורכישת היכולת להדביק בנקל בני אדם ,קיימים נגיפי שפעת עופות אלימים

אחרים שמקרי הידבקות בהם תועדו בשנים האחרונות ( A/H7N3, A/H7N7,

.) A/H9N2לפיכך ,יש לקחת בחשבון גם את האפשרות כי פנדמיה עתידית תתפתח

דווקא מכיוונו של אחד מהזנים הללו.

יג .משה"בר הישראלי נערך לאפשרות של התפרצות פנדמיה ,ועל-כן פרסם מסמך המאגד

את תוכנית ההיערכות של מדינת ישראל.

יד .בכדי למנוע את התפשטות המחלה ולמגרה ניתן להשתמש בטיפול תרופתי ו/או בחיסון

וכן באמצעים לא תרופתיים שונים .עם זאת ,אחד הקשיים המרכזיים במיגור שפעת

פנדמית הוא היעדרו של תרכיב חיסוני מתאים לזן הפנדמי ,זאת משום שלא ניתן לייצר

תרכיב אופטימאלי עבור זן שטרם התפתח .מרגע שיתפתח הזן הפנדמי ידרשו כ3-6 -

חודשי השלמת פיתוח של התרכיב החיסוני המעודכן ,ופרק זמן נוסף לייצרו בכמויות

מספיקות.

טו .כחלק מהיערכות לפנדמיית שפעת אפשרית ,מעבדות מחקר וחברות פרמצבטיות רבות

ברחבי העולם שוקדות על פיתוח חיסונים עדכניים ומשכללים את שיטות הייצור של

התרכיבים החיסוניים בכלל .כך למשל ,קיימת מגמה להעדיף את שיטת הריבוי

בתרביות תאים על-פני ביצים מופרות.

טז .היעדרו של תרכיב חיסוני מתאים מחדד את הצורך במציאת חלופות אחרות לטיפול

בחולים אם וכא שר תפרוץ הפנדמיה .הטיפול במקרי תחלואת שפעת יכול להיעשות

באמצעות תרופות אנטי-ויראליות המעכבות את התרבות הנגיף .תרופות אלו נחלקות

לשתי קבוצות עיקריות – אדמנטנים ומעכבי נוראמינידאז.

יז .משיקולים שונים ,ביניהם מידת הטוקסיות ,פיתוח עמידות ועלות כוללת ,נבחרו מעכבי

ה נוראמינידאז כתרופות המועדפות לאחסון במלאי החירום של מדינות רבות לטיפול

103

במקרה של התפרצות פנדמיה .יש לציין ,כי גם אמנטדין ,הנמנה על קבוצת האדמנטנים,

נרכש בכמות מוגבלת.

יח .התמודדות עם פנדמיית שפעת היא משימה מורכבת .התכנון המוקדם והעלויות

הכרוכות בתפעול מנגנון היערכות והתמודדות יוצרים צורך בפיתוח מודלים מתמטיים

שונים הבוחנים את השלכותיהן השונות של אסטרטגיות התערבות ,מניעה ובלימה

שונות .ממודלים שנחקרו עולה ,בין השאר ,כי טיפול תרופתי פרופילקטי (לפני חשיפה),

הניתן בעדיפות לקב' אוכלוסיה מסוימות ,יכול לסייע משמעותית בבלימת התפשטותה

של פנדמיה אפשרית.

יט .כפועל יוצא ,מצטיידות מדינות רבות במאגרי מלאי של תרופות אנטי-ויראליות בהיקף

המכסה 25%מאוכלוסיית מדינתם ,המעניק כיסוי הולם לטיפול בחולים לפי רוב

תרחישי הייחוס .בהקשר זה ראוי לציין את אוסטרליה שבתחילת 2007השלימה מאגר

המעניק כיסוי רפואי ל 44% -מאוכלוסייתה.

כ.

בנמ"ט זה אסקור את הידוע על נגיפי השפעת ,מחלת השפעת והפנדמיות שגרמה .אבחן

את שיטות האבחון ,הטיפול וההתמודדות ,אסקור את המודלים המתמטיים האחרונים

ואשווה בין תוכניות ההיערכות של מדינות שונות לפנדמיה אפשרית.

104

.2נגיפי השפעת ומחלות השפעת העונתיות

א.

מחלות השפעת העונתיות הן לרוב מחלות חמורות יותר ממחלות ה"הצטננות" הנפוצות,

הנגרמות ע"י מחוללים אחרים התוקפים את מערכת הנשימה .התפרצויות עונתיות של

מחלת השפעת נגרמות כתוצאה מהדבקה בנגיפי שפעת המסתובבים באוכלוסייה דרך

קבע]1[ .

ב.

לרוב ,מחלת השפעת ה עונתית אינה קטלנית ,ומרבית הנדבקים בנגיף מחלימים מהמחלה

בתוך שבוע עד 10ימים .ילדים קטנים ומבוגרים מעל גיל 65מועדים יותר לסיבוכי

המחלה ,העלולים להסתיים במוות]1[ .

ג .המרכז הלאומי לבקרת מחלות בישראל מדווח כי בעונת החורף 2005/2006עמד שיעור

הפניות הכולל על ערכים שבין 170ל 225 -פניות לכל 10,000תושבים (בהתאם לעונות

השיא) .שיעור התמותה מסיבוכי דלקת ריאות עמד על הצפי העונתי של ( 13%אחוז

מכלל מקרי המוות) ,בניגוד לעונות קודמות בהן נרשם שיא של .17%בממוצע ,מתים

בישראל בין 500ל 1,000 -בני אדם משפעת וסיבוכיה.

ד.

בארה"ב חולים במחלת השפעת 5-20%מהאוכלוסייה מדי שנה ,ובממוצע מאושפזים

בעקבות סיבוכים 114,000חולים ו 36,000 -מקרים מסתיימים במוות]2[ .

ה.

נגיפי השפעת עוברים ממאכסן למאכסן דרך אוירוסולים או טיפות רוק ובעקבות מגע עם

משטחים מזוהמים ,למשל נגיעה בידית דלת שאחז בה אדם מודבק והבאת היד במגע עם

האף והפה]1[ .

ו.

מחלת השפעת היא דוגמה למחלה ויראלית בה האבולוציה שעובר המחולל היא בעלת

חשיבות מכרעת להופעתן של מגיפות מזדמנות (אפידמיות) ,שעלולות להתפתח למגיפות

עולמיות (פנדמיות) :שינויים גנטיים קלים יכולים להביא ליצירתם של זנים חדשים,

כלפ יהם קיימת באוכלוסיה חיסוניות חלקית בלבד ,הנובעת מהדמיון האנטיגני בין הזן

החדש לזנים הקודמים שסבבו באוכלוסייה .יחד עם זאת ,שינויים אלו מאלצים את

רשויות הבריאות לעדכן את החיסון העונתי מדי שנה]2-5[ .

ז.

מנגד ,שינויים מהותיים בהרכב הגנטי של הנגיף ,המביאים להגברה באלימותו ו/או יכולתו

לעבור בקלות בין בני אדם ,עלולים להביא ליצירתו של זן נגיף שפעת כלפיו אין

לאוכלוסייה ולו חיסוניות חלקית .זן נגיף כזה עלול להדביק במהירות מספר רב של אנשים

באזורים שונים בעולם ולהפוך לזן פנדמי .ראה פירוט בהמשך]2-5[ .

ח .נגיפי השפעת השונים נחלקים לטיפוסים המסומנים B ,Aו C -בהתאם לחלבונים

המצויים על מעטפת הנגיף .נגיפי שפעת Aנחלקים לתת-טיפוסים עפ"י התצורה

האנטיגנית של שני חלבוני מעטפת מרכזיים (המגלוטינין ( )Hונוראמינידאז ( ,)Nראה פרק

"מבנה ותכונות של נגיפי שפעת") .נגיפי שפעת Bאינם נחלקים לתת-טיפוסים]2[ .

105

ט .הדמיון הגנטי והמבני בין נגיפים מטיפוסים Aו B -רב יותר השוואה לטיפוס .Cנגיפי

שפעת מטיפוס Cגורמים לתחלואה קלה יחסית בדרכי הנשימה ,ואינם ידועים כגורמי

מגיפות]2[ .

י.

בעוד שנגיפי שפעת מטיפוסים Bו C -ניתן למצוא בבני אדם בלבד ,נגיפי שפעת מטיפוס A

מדביקים בנוסף גם עופות ,חזירים ,סוסים ויונקים ימיים]2[ .

.3מבנה ותכונות של נגיפי שפעת

א .נגיף השפעת משתייך למשפחת ה.Orthomixoviridae -

החומר התורשתי של נגיפי השפעת הינו RNAחד גדילי

באוריינטציה שלילית (משלים לגדיל ה)sense mRNA -

המחולק לשמונה מקטעים]4,6[ .

ב.

על פני המעטפת של נגיפי שפעת מטיפוס Aקיימים מבנים

חלבוניים הקשורים ביכולתו של הנגיף להיצמד ולחדור

לתא המאכסן .חלבונים אלו ,המהווים אנטיגנים למערכת

איור - 1תמונת מיקרוסקופ אלקטרוני

סורק של נגיפי שפעת .AמקורWHO :

החיסונית ,משמשים גם לסיווג נגיפי שפעת Aלתת-טיפוסים .תת-הטיפוסים השונים

מסומנים בהתאם לטיפוס האנטיגני של שני חלבוני המעטפת המרכזיים – חלבון

ההמגלוטינין ( ,)Hemagglutinin, HAלו 15טיפוסים אנטיגניים ,וחלבון הנוראמינידאז

( ,)Neuraminidase, NAלו 9טיפוסים אנטיגניים]4,6[ .

ג.

חלבון ההמגלוטינין מתווך את ספיחת הנגיף לקרום התא המאכסן ואיחוי הממברנות

הדרוש בתהליך האינפקציה ,וזאת ע"י קישור שייר של חומצה סיאלית הבולטת על פני

גליקופרוטאינים/גליקוליפידים בממברנת התא המאכסן .קישור זה מביא לאיחוי

הקרומים ,החדרת הנגיף לתא ושחרור חומצות הגרעין של הנגיף .חלבון הנוראמינידאז

מבקע את הקשר הגליקוזידי בין החומצה הסיאלית לגליקופרוטאין/ליפיד הנ"ל ,פעולה

המאפשרת לנגיפים חדשים להשתחרר מהתא המאכסן ולהדביק תאים שטרם הודבקו

בנגיף]3,4[ .

ד.

בנוסף לחלבוני ה HA -וה ,NA -מקודדים בגנום

נגיפי שפעת מטיפוס Aתשעה חלבונים נוספים:

חלבוני הפולימראז (,)PB1, PB2, PA, PB1-F2

חלבון

המעטפת

(נוקליאוקפסיד),

חלבוני

המטריקס ( )M1, M2וחלבונים לא-מבניים

אחרים ( .)NS1, NS2ראה איור מס' ]3,4[ .2

ה .חלבון M2משמש כתעלת יונים שתפקידה

להחמיץ את חלל האנדוזום בו מוכל הנגיף לאחר

איור - 2מבנה סכמטי של נגיף שפעת ]6[ .A

כניסתו לתא המאכסן .החמצת נוזל האנדוזום ,דהיינו כניסתם של יוני מימן וירידה בערך

106

ההגבה ( ,)pHחשובה בתהליך ההבשלה של חלבון ההמגלוטינין וביצוע תפקידו באיחוי

ממברנות האנדוזום והנגיף]3[ .

ו.

עופות מים מהווים מאגר טבעי לכל תת-הטיפוסים השונים של נגיפי שפעת ,Aובד"כ הללו

מתקיימים בהם בשיווי משקל אבולוציוני ( )Evolutionary stasisבו הנגיף מתרבה

בפונדקאי ,אך אינו גורם למחלה סימפטומאטית או מוות .מדי פעם ,עוברים נגיפי השפעת

הללו שינויים גנטיים המאפשרים להם להדביק מאכסנים חדשים ,לרבות יונקים ,בהם

הם עלולים לגרום למחלות ותמותה ,ולעיתים נדירות יותר נרכשת גם יכולת התבססות

במין החדש .תרחיש כזה יכול להתקיים גם בבני אדם ,בהם ,לעת עתה ,רק זני שפעת

המשלבים קומבינציות של חלבוני HAמטיפוסים אנטיגניים 1-3וחלבוני NAמטיפוסים

אנטיגניים ,1-2מועברים בנקל בין בני אדם]7[ .

ז.

אחד ממאפייני נגיפי השפעת ,בדומה לנגיפים רבים ,הוא יכולתם לעבור שינויים גנטיים

בתדירות גבוהה .שינויים אלו מתרחשים בשני מסלולים עיקריים]2,7-10[ :

)1סחיפה אנטיגנית ()Antigenic Drift

מאחר והנגיף ,כשאר נגיפי ה ,RNA -חסר מערכות לאיתור ותיקון שגיאות הנוצרות

במהלך שכפול הגנום ( ,)Proof Readingנצברות מוטציות בגנים שונים ,חלקן

מסייעות לנגיף לחמוק ממערכת החיסון .זהו תהליך מתמשך המתקיים תחת לחץ

סלקטיבי שמפעילה מערכת החיסון של המאכסן .שינויים אלו מביאים ליצירה של

זני נגיף חדשים כלפיהם יש למערכת החיסון של הפונדקאי חיסוניות חלקית ,ועל-כן

נאלצות רשויות הבריאות לעדכן את החיסון לשפעת מדי שנה .על אף שלרוב מדובר

בשינויים מינוריים ,קיימות עדויות לכך שדי בהם בכדי להביא ליצירתו של זן אלים

של נגיף השפעת המסוגל לעבור מאדם לאדם.

)2הסחה אנטיגנית ()Antigenic Shift

חלוקתו של גנום הנגיף לשמונה מקטעים נפרדים מאפשרת שחלוף ומיזוג של

מקטעים מזני נגיף שונים המדביקים בו-זמנית תא משותף .יצירת שילובים חדשים

של מקטעי גנום יכולה להביא להתפתחותו של זן נגיף כלפיו אין למערכת החיסון של

הפונדקאי חיסוניות כלל .כאן מתחדד האיום – במידה ונוצר שילוב בין תכונת

אלימות מוגברת של זן נגיף שפעת עופות ,למשל ,ויכולת מעבר פשוטה בין בני אדם

המאפיינת נגיף שפעת הומאני ,יכול להיווצר זן נגיף שפעת פנדמי.

107

.4פנדמיות שפעת

א.

פנדמיה מוגדרת כהתפרצות של זן יחיד של מחולל ,בעל יכולת הדבקה מוגברת ו/או

תכונות אלימות יתרות ,במגיפות מקומיות באזור תפוצה רחב (לעיתים עולמי) במקביל

ותוך פגיעה במספר רב של אנשים]5[ .

ב.

אפידמיות שפעת מוגדרות בכלליות במונחים של עלייה בשיעורי התחלואה במחלות

דמויות שפעת ( )ILI, Influenza-Like Illnessesושיעורי התמותה מסיבוכי המחלה ,כגון

דלקת ריאות ,ביחס לנורמה]8[ .

ג.

על פי הידוע בספרות ,במרוצת 300השנים האחרונות פקדו את האנושות עשר פנדמיות

שפעת מאובחנות קלינית ואפידמיולוגית (מקור כולן בנגיפי שפעת עופות)H2N2(1889), :

)]8[ .H3N8(1900), H1N1(1918), H2N2(1957), H3N2(1968), H1N1(1977

ד.

מאפיין מרכזי בתחלופת זני השפעת הפנדמיים הוא דעיכתו של הזן הקודם עם עלייתו של

הזן הפנדמי החדש .תהליך כזה התרחש ,ככל הנראה ,ב 1918 -כאשר זן הנגיף A/H1N1

דחק את נגיפי ה H3 -למיניהם; ב 1957 -כאשר זן הנגיף A/H2N2דחק את נגיף

;A/H1N1וב 1968 -כאשר דחק A/H3N2את .A/H2N2מנגד ,יש לציין ,כי התהליך לא

חזר על עצמו כאשר נגיף A/H1N1חזר להדביק בני אדם .מאז 1977מסתובבים

באוכלוסייה זני הנגיף A/H1N1ו A/H3N2 -במקביל]3[ .

ה .הסיבות לקיומו ש ל תהליך עקרוני של החלפת זן קודם ודחיקתו ע"י הזן החדש אינן

ברורות ,אך כפי הנראה ,ניתן לייחס את התהליך לקיומה של חיסוניות מסוימת כנגד הזן

הקודם באוכלוסייה]3[ .

ו.

פנדמיית השפעת של ,)A/H1N1( 1918המכונה

גם ה"שפעת הספרדית" ,הייתה קטלנית במיוחד

וגבתה בין 20ל 40 -מיליון קורבנות ברחבי

העולם (במקורות אחרים נטען כי שיעור

התמותה עומד על 50-100מיליון) .בפנדמיה זו

(ובחלק מן האחרות) בלטו שיעורי ההדבקה

והתמותה הגבוהים (כ )50% -של צעירים

בריאים (גילאי .)20-40לאחרונה שוחזר הנגיף

האלים במעבדה ,באמצעות גישת הReverse -

איור - 3חדרי אישפוז המוניים בתקופת ה"שפעת

הספרדית" .1918 ,מקורWHO :

. Geneticsשחזור זה אפשר הצצה נדירה לסיבות שבעטיין רכש הנגיף את אלימותו ,אך

בד בבד יצר גם סיכון להעברת המידע לגורמים עוינים (ראה פרק "נגיף A/H5N1כחומר

לחימה ביולוגי") .ראה איור מס' .3

[]5-7,11

108

ז.

פנדמיית השפעת של ,)A/H2N2( 1957המכונה גם "הפנדמיה האסייתית" ,והפנדמיה של

שנת ,)A/H3N2( 1968המכונה "פנדמיית הונג-קונג" ,הביאו למותם של 70,000ו34,000 -

איש בארה"ב (בהתאמה) ולמותם של כ 1.5 -מיליון ברחבי העולם .את שיעור התמותה

הנמוך ,יחסית לפנדמיית ,1918ניתן לייחס לשיפור שחל בטיפול הרפואי ,לרבות פיתוחן

של תרופות אנטיביוטי ות ,שסייעו במניעת זיהומים משניים ושדרוגו של מערך הטיפול

התומך .יחד עם זאת ,גם מגיפות אלו גבו מחיר חברתי וכלכלי יקר]8,11-12[ .

ח.

אעפ"י שקיימת אפשרות כי נגיפי השפעת הפנדמיים עברו תהליך טבעי של סחיפה

אנטיגנית שהקנה להם את אלימותם ,כפי שהתרחש עבור נגיף ,A/H1N1קיים יסוד סביר

להניח כי נגיפים אלו הם תולדה של תהליכי הסחה אנטיגנית עם נגיפי שפעת עופות .כך

למשל ,נגיף )1957( A/H2N2שיחלף מקטעים גנומיים עם נגיף ,A/H1N1ונגיף H3N2

( )1968נוצר משחלוף מקטעים גנומיים בין נגיף H3כלשהו ונגיף .H2N2באופן דומה ,יכול

נגיף הומאני מודרני לשחלף מקטעים עם אחד מנגיפי שפעת העופות האלימים המודרניים

( .)A/H5N1, A/H7N7, A/H9N2ראה איור מס' ]3,4,12[ .4

109

איור - 4תהליכי שיחלוף ( ) re-assortmentבין נגיפי שפעת הומאניים לנגיפי שפעת עופות שהתרחשו בעבר]6[ .

110

.5התפתחות מגפת "שפעת העופות"

א .מגיפות אינן נחלתם של בני אדם בלבד – גם בעלי חיים הנדבקים בנגיפים ומחוללים

אחרים יכולים לסבול מהתפרצותן .כאמור ,נגיפי שפעת מטיפוס Aיכולים להדביק ולגרום

למחלה בבעלי כנף שונים .נגיפי שפעת עופות אלו מתקיימים בשיווי משקל אבולוציוני עם

מאגר גידולם הטבעי ,אך מדי פעם מופיעים זני נגיף המראים אלימות מוגברת .התופעה

זוהתה לראשונה באיטליה ב ,1878 -כאשר מחלת עופות קטלנית ( 100%תמותה) ,מהירה

(תמותה בתוך 48שעות) ומדבקת במיוחד הופיעה בעופות משק]4,9[ .

ב.

נגיפי שפעת עופות מועברים מחווה לחווה ומאזור אחד למשנהו באמצעים שונים (בע"ח,

בני אדם ,רכבים וכו') .נגיפים אלו מדביקים מאוד בין העופות השונים .העופות נדבקים

בנגיף כאשר הם באים במגע עם הפרשות של עופות נגועים או משטחים ומקורות מים

שזוהמו ע"י ההפרשות .אם נגיף השפעת המדביק את העופות עבר תמורות גנטיות שהביאו

להגברה באלימותו ,מסוגל הנגיף להתפשט ולחסל להקה שלמה בתוך שעות]9[ .

ג.

פרט להעברתם היעילה של נגיפי שפעת עופות בין פרטים מודבקים לאחרים ,נגיפי שפעת

אלו ניחנים בשרידות גבוהה בתנאים קיצוניים ,לרבות טמפ' נמוכה .למשל ,נגיף A/H5N1

(ראה פירוט בפרקים הבאים) מסוגל לשרוד 35יום בטמפ' של 4º Cו 6 -ימים בטמפ' של

,37º Cכפי שנלמד מדוגמיות לשלשת ציפורים]9[ .

ד.

הנגיף מתת-הטיפוס A/H5N1הוא נגיף שפעת העופות האלים בעל הסיקור התקשורתי

הנרחב ביותר .נגיף זה בודד לראשונה ב 1996 -במחוז גוואנדונג ( ,)Guangdongסין .משנה

וזו ואילך המשיך הנגיף להסתובב בין להקות של עופות בר ומשק הביא לתמותה נרחבת

של עופות בכל רחבי אסיה ,ולאחרונה גם אירופה ,אפריקה והמזה"ת .ראה מפות באיורים

מס' 5ו]4[ .6 -

ה.

נכון לעת כתיבת שורות אלו ,הדבקת בני אדם בנגיפי שפעת עופות דורשת קירבה בדרגה

גבוהה לריכוזי נגיף ,ולכן ההדבקה הינה רובה ככולה זואונוטית (ישירות מבע"ח לאדם).

ההדבקה אפשרית כתוצאה ממגע ישיר עם עופות נגועים ,דמם ,הפרשותיהם ותוצרי מזון

עופות לא מבושלים דיים .קיימת אפשרות להידבק גם מחפצים ומשטחים מזוהמים.

הנגיפים חודרים לגוף דרך הממברנות הריריות (עיניים ,מערכת הנשימה ,מערכת העיכול).

[]2,4

ו.

דיווח ראשון של הדבקת בני אדם בנגיף A/H5N1נרשם בהונג-קונג ב ,1997 -שם בודד

הנגיף מחולה בן .3עד סוף שנה זו דווחו 18מקרי הדבקה נוספים ,מתוכם שישה מקרי

תמותה .המשך ההתפרצות נמנע ע"י השמדתם של מיליון עופות וחצי ,בעיקר תרנגולות,

באזור הונג-קונג]4,6[ .

111

ז.

כאמור ,בין 1997ל 2002 -המשיך הנגיף להסתובב באוכלוסיית העופות באזור אסיה

ובתחילת 2003דווחו מקרי תחלואה נוספים במשפחה ששבה להונג-קונג מאזור פוג'יאן,

סין .ילדה בת 7נפטרה מדלקת ריאות ממקור אטיולוגי לא ברור ולאחריה חלו האב והאח.

בעוד שהאח החלים ,האב נפטר מדלקת ריאות ותסמונת .ARDSמגופם של השניים בודד

הנגיף מהזן ,A/H5N1כשהוא זהה גנטית לנגיף שבודד מהעופות]4[ .

ח .בסוף שנת 2003דווחה התפרצות של הנגיף האלים בעופות משקי בית בדרום קוריאה וזמן

קצר אחר-כך דווחו מקרי התפרצות בעופות גם בויאטנם ,יפן ,תאילנד ,לאוס ,קמבודיה,

סין ,אינדונזיה ומלזיה]4[ .

ט .נכון ל 2 -באפריל ,2007 ,מספר מקרי תחלואת אדם שדווחו ברחבי העולם הינו 288

מקרים ,מתוכם 170הסתיימו במוות .לפיכך ,שיעור התמותה ,ע"ס המקרים המדווחים,

הינו כמעט . 60%היות ומדובר בנתון המתייחס למקרים המדווחים בלבד ,לא ניתן להסיק

מסקנה חד משמעית באשר להגברה משמעותית באלימות הנגיף ,אך על פניו נראה כי

הנגיף ניחן באלימות מוגברת .ראה פירוט מקרי תחלואת אדם בטבלה מס' ]13[ .1

מדינה

2004

2003

2006

2005

סה"כ

2007

תחלואה

מוות

תחלואה

מוות

תחלואה

מוות

תחלואה

מוות

תחלואה

מוות

תחלואה

מוות

אזרבייג'אן

0

0

0

0

0

0

8

5

0

0

8

5

אינדונזיה

0

0

0

0

20

13

55

45

6

5

81

63

דג'יבוטי

0

0

0

0

0

0

1

0

0

0

1

0

ויאטנם

3

3

29

20

61

19

0

0

0

0

93

42

טורקיה

0

0

0

0

0

0

12

4

0

0

12

4

לאו,

רפובליקה

עממית של

0

0

0

0

0

0

0

0

2

2

2

2

מצרים

0

0

0

0

0

0

18

10

14

3

32

13

ניגריה

0

0

0

0

0

0

0

0

1

1

1

1

סין

1

1

0

0

8

5

13

8

2

1

24

15

עיראק

0

0

0

0

0

0

3

2

0

0

3

2

קמבודיה

0

0

0

0

4

4

2

2

0

0

6

6

תאילנד

0

0

17

12

5

2

3

3

0

0

25

17

סה"כ

4

4

46

32

98

43

115

79

25

12

288

170

טבלה 1-מקרי תחלואת ותמותת אדם מוכחים ב"שפעת עופות" ( ,)A/H5N1נכון לתאריך ]13[ .2.4.2007

י.

למגיפת שפעת העופות הנוכחית ( )A/H5N1בבעלי כנף שני מאפיינים עיקריים]4[ :

)1התפשטות עולמית – אזור דרום-מזרח אסיה מהווה באופן מסורתי מרכז

להתפתחותם של זני שפעת אלימים ,אך בעוד שמרבית זני נגיפי השפעת נותרים

אנדמיים לאזור זה ,התפשט נגיף ( A/H5N1החל מיולי )2005לפדרציה הרוסית,

קזחסטן ,מונגוליה ,טורקיה ,רומניה ,קרואטיה ,אוקראינה ,מרכז אירופה

112

ואפריקה ולאחרונה גם לאזור המזה"ת וישראל .ראה מפות מצורפות באיורים

מס' 5ו.6 -

)2אלימות מוגברת -נגיף A/H5N1פיתח אלימות מוגברת כלפי עופות ובע"ח

אחרים .אלימות זו מיוחסת לתמורות גנטיות שונות שהובחנו בנגיף ביחס לזני

השפעת הבלתי אלימים (ראה גם פרק "נגיף – A/H5N1תמורות בתכונות

האלימות").

יא .לעת עתה ,העברת נגיפי שפעת עופות מזן A/H5N1מאדם לאדם איננה ודאית והמקרים

החשודים בכך בודדים Kumnuan Ungchusak .וחבריו סוקרים במאמרם את המקרה

הראשון בו תועדה ,לכא ורה ,הדבקה בתאילנד ,כאשר אימה ודודתה של ילדה חולה נדבקו

ממנה .עם זאת ,סריקות גנטיות שבוצעו מלמדות שטרם חל שינוי גנטי משמעותי בנגיף,

המקנה לו יכולת מעבר פשוטה בין בני אדם ,ועל כן אין שינוי בעמדת המדענים באשר

ליכולת זו]4,14[ .

יב .יש לציין ,כי מקרי ההדבקה בבני אדם שדווחו לאחרונה בדרום-מזרח אסיה הם פועל

יוצא של אורח החיים במדינות אלו .קירבתם של החוואים לעופות המשק והמגע הישיר

בינם לבין הרוכלים והקונים בשווקים לממכר עופות חיים (הנפוצים באזורים אלו) ,סייעה

להדבקת בני אדם בנגיף]7-9[ .

יג .יש להדגיש כי בנוסף לנגיף A/H5N1הופיעו מקרי הדבקה בבני אדם גם בנגיפי שפעת

אלימים אחרים .מקרים אלו תועדו בהונג קונג ( 2 ,1999מקרים של ,)A/H9N2בהולנד

(,2003

89

מקרים

של

A/H7N7

עם

נפטר

אחד)

ובקנדה

(,2004

2מקרים של .)A/H7N3מקרים אלו מדגישים את החשיבות בהיערכות גם לאפשרות של

התפרצות פנדמיית שפעת מכיוון של זן אחר ,פרט ל]15[ .A/H5N1 -

113

איור - 5מפות מקרי תחלואה ותמותה של בני אדם בעקבות הידבקות בשפעת עופות ,מעודכן ל .1.4.07 -מקורWHO :

114

איור - 6מפות אזורי תחלואת עופות משק ובר בשפעת ברחבי העולם (למעלה) ובאזור המזה"ת (למטה) .מקורWHO :

115

.6נגיף – A/H5N1תמורות בתכונות האלימות

א .נגיף השפעת האלים ,A/H5N1 ,נמצא בראש גורמי האיום הפוטנציאליים לפנדמיית

שפעת מודרנית .אם ירכוש נגיף זה יכולת מעבר פשוט בין בני אדם ,ללא הפחתה ניכרת

באלימותו עלול הנגיף להביא להתפתחותה של מגפת שפעת עולמית חמורה יותר ממגיפת

ה"שפעת הספרדית" (ראה פרק "פנדמיות שפעת")]11[ .

ב.

קבוצות מחקר בסין וארה"ב שהזריקו לעכברים נגיפי ( A/H5N1שבודדו מברווזים) מצאו

שמשנת 1999ועד שנת 2002עבר זן הנגיף האלים תמורות גנטיות שהביאו להגברה

באלימותו כנגד עופות]7[ .

ג.

במחקר אחר שנערך בנגיפי A/H5N1שבודדו מחולים הומאניים ב 1997 -נחשפו שלושה

שינויים גנטיים וביוכימיים:

)1חלבון – HAחלבון ההמגלוטינין חייב לעבור ביקוע פרוטיאוליטי על מנת להבשיל

לצורה המאפשרת את המשך תהליך ההדבקה .לנגיפים בעלי פתוגניות נמוכה

( )LPAI, Low Pathogenic Avian Influenzaיש אתר ביקוע בעל חומצות אמינו

בסיסיות (ארגינין וליזין) בודדות ,המצמצם את טווח הפרוטאזות המסוגלות

לבקע את החלבון .בתצורה זו מוגבל הנגיף למערכות העיכול והנשימה של העוף,

ועל-כן אלימותו נמוכה .לעומת זאת ,לנגיפים בעלי פתוגניות מוגברת ( )HPAIיש

ריבוי של חומצות אמינו בסיסיות באתר הביקוע (ראה השוואת רצפים באיור מס'

,)7המהוות סובסטרט מתאים לפרוטאזות נפוצות ,כגון furinאו .CP6כתוצאה

מכך ,יכול הנגיף להדביק איברים רבים ולגרום לתחלואה רב-מערכתית .ראה

המחשה באיור מס' ]4,6[ .8

– DNA polymerase )2שינוי של חומצה אמינית ( )Glu627Lysבתת-היחידה PB2

של הפולימראז מגבירה את יכולת הרפליקציה של הנגיף]6[ .

)3חלבון – NS1שינוי של חומצה אמינית בחלבון )Asp92Glu( NS1מגבירה את

עמידות הנגיף למנגנון האינטרפרון ( )Interferonולחלבון הTumor Necrosis -

) Factor α (TNFαהמעכבים את התרבותו

116

איור - 7השוואת רצפי חומצות אמינו באתרי הביקוע של

חלבון HAבנגיפי שפעת Aשבודדו מעופות ובני אדם.

חומצות אמינו בסיסיות ,המהוות אתרי ביקוע

פרוטיאוליטי ,מסומנות בכחול]6[ .

ד.

איור - 8חלבון HAכאלמנט מרכזי בפתוגניות של נגיפי שפעת העופות

בעופות משק .השוואה סכמטית בין אלימות נגיפים בעלי אתר ביקוע

פרפרוטיאוליטי מועט ומרובה אתרי ביקוע]6[ .

כאמור ,הנגיף טרם ביסס יכולת מעבר מאדם לאדם .ההסבר הגנטי לתופעה זו נעוץ

בעבודה שחלבוני HAשל נגיפי שפעת הומאניים נוטים לקשור שיירי חומצה סיאלית

המצויים בקונפורמצית קישור של α-2,6לגלקטוז ,בעוד שחלבוני HAשל נגיפי שפעת

עופות

נוטים

לקשור

שיירי

חומצה

סיאלית

בקונפורמצית

קישור

של

. α-2,3תצורות מהסוג השני קיימות בבני אדם בתאי אפיתל ריסני ,אך אינן נפוצות ,ולכן

הדבקת אדם בנגיפי שפעת עופות נוכחיים דורשת מינון גבוה של הנגיף המתקבל רק במגע

ישיר עם עוף חולה או ,אם יוכח -במגע קרוב ,ממושך ובלתי מוגן עם אדם חולה (וגם אז –

ביעילות נמוכה ,ככל הנראה)]3,4,6[ .

ה.

בהקשר זה כדאי לציין כי מחקרים שנערכו לאחרונה חושפים כי שינוי של חומצה אמינית

בודדת בחלבון ה HA -היא האחראית לאלימותו המוגברת של נגיף ה"שפעת הספרדית".

שינוי חומצה אמינית בעמדה 190של החלבון מאפשרת קישור של חומצות סיאליות הן

בקונפורמצית קשר α-2,3והן ]16[ .α-2,6

ו.

איום נוסף בעניין זה קשור בתחלואת השפעת בחזירים .בתאי מערכת הנשימה של חזירים

ניתן למצוא חומצות סיאליות הן בקונפורמצית קשר α-2,3והן .α-2,6יכולתם של

החזירים להידבק במקביל בנגיפי שפעת הומאניים ונגיפי שפעת עופות הופכת אותם

ל"מיכלי ערבול" גנטיים פוטנציאליים לתהליך ההסחה האנטיגנית (ראה פרק "מבנה

ותכונות של נגיפי שפעת") ,וליצירתו של זן נגיף שפעת הומאני המשלב את תכונות

האלימות של נגיף A/H5N1או אחרים]3,4,6 [ .

117

.7תופעות קליניות ופתולוגיה

א.

המידע הקיים בנוגע לתסמינים הקליניים המופיעים בעקבות הדבקה בנגיף A/H5N1

נאסף מחולים שאושפזו בבי"ח בהתפרצויות האחרונות]6[ .

ב.

זמן הדגירה הממוצע של שפעת עונתית באדם הינה 2-3ימים (טווח של 1-7ימים) .זמן

הדגירה של זן הנגיף A/H5N1באדם אינו ברור .לעת עתה ,מעריכים הרופאים כי מדובר

בזמן דגירה ממוצע של 3ימים (טווח של 2-4ימים)]17[ .

ג.

להדבקה בנגיף A/H5N1אין תסמינים מיוחדים הנבדלים ממחלות דמויות שפעת ()ILI

או דלקת ריאות ( .)Severe community acquired pneumoniaעם זאת ,מבחינים בין

תסמינים מוקדמים למאוחרים]4,7-9,17-18[ :

)1תסמינים מוקדמים – התסמינים המוקדמים אינם שונים באופן מובהק מאלו

המופיעים כתוצאה מזיהום חמור של מערכת הנשימה במחוללים אחרים .מרבית

החולים סובלים מחום גבוה ומתמיד (מעל ,)38º Cשיעול וקוצר נשימה.

בשכיחויות שונות ניתן להבחין גם בבחילות והקאות ,שלשולים ,כאבי בטן

וריאות ,חולשה ,כאבי שרירים ,דימום מהחניכיים והאף ודלקות אף וגרון.

)2תסמינים מאוחרים – החמרה במצב מערכת הנשימה מתבטאת בהתפתחותה של

תמונת תעוקה נשימתית חמורה ( ARDS, Acute Respiratory Distress

)Syndromeכ 6 -ימים בממוצע (טווח 4-13ימים) לאחר תחילת המחלה .כמו-כן,

נצפה כשל רב-מערכתי ()MODS, Multiple Organ Dysfunction Syndrome

מלווה בבעיות במערכת השתן ואי-סדרים בפעילות המערכת הקרדיו-ווסקולרית.

בילד אחד התפתחה תסמונת Reyesלאחר מתן אספירין .תופעות של לימפופניה

(,)Lymphopenia

לויקופניה

()Leukopenia

ותרמובוציטופניה

( )Thrombocytopeniaנפוצות גם כן .בסריקות רדיו-גרפיות ניתן למצוא סימנים

לתסנינים דו-צדדיים ,התמצקויות מקומיות ,הצטברות פיברין ובצקת ריאתית.

אחד התסמינים החריפים שעלול להופיע בעקבות זיהום בנגיף A/H5N1הוא

דלקת קרום המוח ( ,)encephalitisכפי שנתגלה בחולה בן .4

ד.

מרבית המטופלים נזקקו לטיפול נמרץ וסיוע נשימתי בשילוב אספקת חמצן בריכוזים

גבוהים]8[ .

ה.

מרבית מקרי המוות התרחשו כעבור 9-10ימים בממוצע (טווח של 6-30ימים) מרגע

התפרצות המחלה ,ורובם נבעו מכשל מתמשך במערכת הנשימה .שיעורי התמותה,

העומדים לעת עתה על כ( 60% -בקרב המקרים המדווחים) ,גבוהים כשלעצמם ,אך בולט

בתוכם שיעור התמותה הגבוה בקרב צעירים וילדים (בדומה למאפייני התחלואה

118

בפנדמיות קודמות) .לשם המחשה – בתאילנד נפטרו למעלה מ 89% -מהחולים בני ה15 -

ומטה]18[ .

ו.

יש להדגיש ,כ י שיעורי התמותה המוצגים מתייחסים למקרי התחלואה המדווחים בלבד.

במחקר שערכה J. M. Katzוחבריה ,לאחר התפרצות נגיף A/H5N1בהונג קונג בשנת

,1997נמצאו עדויות לקיומם של נוגדנים כנגד חלבון H5של הנגיף בבני אדם שבאו

בקרבה לאנשים חולים ,אך לא חלו בעצמם .עפ"י נתונים אלו יש מקום לסייג את שיעורי

התמותה הגבוהים שאנו עדים להם בימינו .מנגד ,סקרים אפדימיולוגיים אחרונים מגלים

כי מספר מקרי ההידבקות הבלתי מדווחים הינו ,ככל הנראה ,נמוך ,ולפיכך יש בשיעורי

התמותה מדד אמין לאלימות הנגיף]19[ .

.8התמודדות עם שפעת פנדמית

א .היכולת להת מודד עם זן נגיף שפעת פנדמי מותנית בתכנון מוקדם והיערכות מתאימה.

הצורך בהיערכות הוא משמעותי ,שכן פנדמיה של שפעת שתפרוץ כיום תהיה הרסנית

מבחינה כלכלית ,פוליטית וחברתית (ראה גם פרק "התפרצות פנדמיה – תרחיש

והתמודדות")]20[ .

ב.

ישנן גישות שונות להתמודדות עם אפידמיה ,החל בטיפול רפואי (תרופתי ,חיסוני) וכלה

באמצעים לא-תרופתיים ,לרבות אמצעים פיזיים (מסכות ,אביזרי מיגון ,טיהור וכיוצא

באלו) וממשלתיים (סגרים ,ביקורת גבולות ,מניעת התקהלות וכדומה) .ראה נספח מס' .3

ג.

פנדמיה של שפעת היא בעיה אפידמיולוגית סבוכה ומורכבת .הצורך לפשטה הביא קבוצת

חוקרים מארה"ב וישראל ,ביניהם רס"ן ד"ר רן בליצר (כיום רמ"ד אפידמיולוגיה בענף

בריאות הצבא ,מקרפ"ר) ,לשבץ את מרכיביה של הפנדמיה במטריצת ]20[ .Haddon2

ד.

הטבלה ,המובאת בנספח מס' ,2מציגה את המרכיבים השונים של פנדמית שפעת ,על פי

צירי המטריצה]20[ .

ה .ב המשך אפרט את מרכיבי ההתמודדות השונים עם פנדמיה של שפעת (אבחון מעבדתי,

טיפול תרופתי ,חיסון ,מיגון ,מניעה ובלימה).

2גישה אנליטית לבחינת נזקי אפידמיה ומניעתה ,שפותחה ע"י ד"ר ) William Haddon (Jr.בשנות ה .'60 -המטריצה

מאפשרת לפרק בעיה סבוכה לגורמיה ע"י הבנת תרומתם של ארבעה גורמים מרכזיים (אנושי ,מחולל ,סביבה פיזית

וסביבה סוציו-תרבותית) בשלוש תקופות זמן מרכזיות (לפני ,במהלך ולאחר אפידמיה).

119

.9אבחון מעבדתי (גו"ז)

א.

אבחון מעבדתי של נגיפי שפעת הינו חלק חשוב בניטור ומעקב אחר תחלואת שפעת עונתית

ופנדמית כאחד .גילוי מהיר ומדויק של הנגיף יכול לסייע בניהול המשבר הבריאותי ,ע"י

חיסכון זמן וייעול מתן הטיפול התרופתי]21[ .

ב.

בהינתן כי הממצאים הקליניים ,המעבדתיים והרדיו-גרפים של מקרי הדבקת אדם בנגיפי

שפעת עופות אלימים אינם שונים מובהקות מממצאים המתקבלים עבור חולים במחלות

דמויות שפעת ,דלקת ריאות ותסמונת ,ARDSלא ניתן להסתמך על אבחנות קליניות

בלבד לניטור היקפי התחלואה בזן נגיף שפעת פנדמי]4,21[ .

ג.

הצורך בגילויו וזיהויו המוקדמים של נגיף שפעת פנדמי חדש וקלות ההעברה של פתוגנים

נשימתיים ,לרבות נגיפי שפעת ,מחייבים את פיתוחן של שיטות גילוי וזיהוי מהירות

ורגישות ,שתוכלנה לאבחן את הפתוגן גם ברמות תת-הטיפוס והזן]4,21[ .

ד.

טבלה 2להלן (בעמוד זה והבא) משווה בין שיטות אבחון מעבדתי של נגיפי שפעת

הומאניים בתחלואה עונתית]21[ :

משך זמן

כולל

המבחן

רגישות

תרבית תאים

כ100% -

(פחות מ -

)RT-PCR

לפחות 4-5

ימים

תרבית תאים מהירה

()Shell vial with IF

100%-56%

(בד"כ )90%-70%

1-4ימים

IFלזיהוי אנטיגנים

מהיר

100%-60%

(בד"כ )90%-70%

2-4שעות

RT-PCR

כ100% -

(יותר מתרביות

תאים קלאסיות)

פחות מיום

חסרונות

יתרונות



תלוי בטיב הדוגמה



רגישות וספציפיות

גבוהות



איטי יחסית



דורש מיומנויות תפעול



בידוד לצורך אפיון



מאפשר זיהוי של זנים

ידועים וחדשים



תלוי בטיב הדוגמה



מהיר יותר מתרביות

קלאסיות



רגישות פחותה

מתרביות קלאסיות



יחסית זול



עלול לפספס זיהוי של

זנים חדשים

דורש מיומנות תפעול



מהיר יחסית





נותן מדד טוב לטיב

הדוגמה



דורש אמצעי

מיקרוסקופיה



אין אפשרות לבידוד זן

לצורך אפיון



רגישות וספציפיות

גבוהות



עלות גבוהה





דורש מיומנות

תלוי פחות בטיב הדוגמה





ניתן לזהות עד רמת תת-

הטיפוס

דורש אמצעים



חשוף לשגיאות

()False-Positive



אין אפשרות לבידוד זן

לצורך אפיון



עלול לפספס זיהוי של

זנים חדשים

120

משך זמן

כולל

המבחן

רגישות

מבחני זיהוי

אנטיגנים מהירים

(")"point-of-care

93%-59%

(בד"כ )70%

15-30דקות

מבחנים סרולוגיים

( CF, HAI, IF,

Neutralization,

)EIA

עד ל100% -

1-3שבועות

חסרונות

יתרונות



מהיר מאוד



עלות גבוהה



דורש פחות מיומנות





אין צורך בהובלת

דוגמאות

רגישות נמוכה

()False-Negative



חשוף לשגיאות

()False-Positive



אין אפשרות לבידוד זן

לצורך אפיון



יעילים עבור דוגמאות

שנאספו באיחור או

באמצעים מוגבלים



איטי מאוד



דורש דוגמאות זוגיות



רגישות וספציפיות

משתנות



דורש מיומנות תפעול

RT-PCR = reverse transcription polymerase chain reaction. IF = immunofluorescence. CF = complement

fixation. HAI = hemagglutination inhibition assay. EIA = enzyme immunoassay.

טבלה - 2השוואה בין שיטות גילוי וזיהוי קיימות של נגיפי שפעת הומאניים בתחלואה עונתית]21[ .

ה.

אבחון של נגיפי שפעת עופות או זן נגיף פנדמי יכול להיעשות בשיטות המתוארות לעיל ,אך

הוא מחייב תנאי בטיחות ברמת 3BSL3לפחות .אבחנה חד-משמעית של מקרה הדבקת

אדם בנגיף שפעת עופות אלים מושגת באמצעות תשובה חיובית במבחן תרבית נגיפים

המבוצע מדגימות קליניות מהחולה ע"ג תרביות תאים (בד"כ )MCDKאו בעקבות עלייה

של ארבעה סדרי גודל לפחות בכייל הנוגדנים המנטרלים הרלוונטיים לזן הנגיף בסרום

הדם]4,7-8,21[ .

ו.

בנוסף לשיטות הסרולוגיות ,קיימות כיום שיטות גו"ז מולקולריות מתקדמות יותר.

השיטה המולקולרית הנפוצה ביותר לגו"ז נגיפי שפעת היא Reverse ( RT-PCR

.)Transcription Polymerase Chain Reactionבשיטה זו ניתן לקבל תוצאות מהימנות

(ובמהירות גבוהה יחסית) מדוגמאות משטח גרון ואף .עם זאת ,להשלמת אבחנה קלינית

חיובית נדרשת תוספת של בדיקות סרולוגיות]4,18[ .

ז.

השיטות המולקולריות המודרניות ,ובייחוד שיטת ה ,PCR -שיפרו משמעותית את רגישות

ויעילות הגו"ז בהשוואה לתרביות התאים והשיטות הסרולוגיות הקלאסיות .ברם ,שיטות

אלו סובלות ממגבלות אחרות ,כשהמרכזית שבהן היא הסתמכות על רצפים ספציפיים

בגנום הנגיף לשם יצירת תחלים ( ,)primersהנדרשים בריאקציה .הצורך בקיומה של

הומולוגיה מיטבית בין התחלים לרצפים אליהם הם נקשרים יכול להיות הגורם לירידה

דרסטית בכושר הזיהוי כאשר חל שינוי ,ולו של זוג בסיסים אחד ( ,)base pairכתוצאה

ממוטציה אקראית]4,21[ .

3סידורי הבטיחות ברמת BSL3מחייבים את בידוד החדרים בהם נעשית העבודה עם הנגיפים ע"י תת-לחץ .העבודה

עצמה חייבת להתבצע במנדף ביולוגי מסוג 2ועפ"י שאר סידורי הבטיחות הנדרשים כמוגדר ברמה זו.

121

ח.

לאחרונה ,מפותחות ערכות לגו"ז מהיר ( )Quick Kitsהמשפרות את יכולת הזיהוי

המוקדם .כך למשל ,לפי טענותיה ,פיתחה קבוצת מחקר יפנית ערכה חדשה המבוססת על

שיטה אימונו-כרומטוגרפית (המכונה " )"Capilia Flu ABבעלת רגישות ממוצעת של 80%

וספציפיות של ]23[ .90%

ט .קב' מחקר אחרת מארה"ב ,בראשות ,Zheng Wangפיתחה שיטה מולקולרית מתקדמת

נוספת ע"ב ( Resequencing Microarraysמכונה " .)"RPM1לטענתם ,שיטה זו מאפשרת

זיהוי טוב יותר מ RT-PCR -בזכות היכולת להבחין בשינויים קלים במיוחד ברצפי ה-

,RNAועל ידי כך זיהוי קשת רחבה של מחוללים]22[ .

י.

החידושים האחרונים בתחום הגו"ז אומנם סוללים את הדרך לפיתוחן של שיטות

חדישות ,מדויקות ומהירות ,אך יחד עם זאת ,נדרש עוד מחקר רב .אתגר נוסף ,העומד

בפני מקב לי ההחלטות ,הוא קביעת אסטרטגיות אבחון וגו"ז בשלבי הפנדמיה השונים.

בשלביה הראשונים של הפנדמיה קיים צורך באיתור מהיר ומדויק של מקרי תחלואה

ואפיון הזן הרלוונטי .בשלבים המאוחרים יותר יש לתת דגש לאבחון מהיר של מקרי

תחלואה שונים]21[ .

.10טיפול רפואי

א .לאור העובדה ש זן נגיף שפעת פנדמי טרם התפתח ,קיים קושי ביצירת תרכיב חיסוני

כנגדו .לפיכך ,הפתרון התרופתי הטוב ביותר לצמצום היקף התחלואה ,כל עוד אין זמינות

לחיסונים ספציפיים ,הינו שימוש בתרופות אנטי-ויראליות במסגרת טיפולית ו/או

מניעתית (ראה גם פרק "התפרצות פנדמיה – תרחיש והתמודדות")]24[ .

ב.

אחת הסוגיות הבסיסיות בקביעת טיפול אנטי-ויראלי היא קביעת החומרים והתרופות

שיבחרו לצרכי אגירה והפצה בעת התפרצות מגיפה .ללא יצירת מאגר תרופות לא ניתן

להבטיח זמינותן לשעת הצורך]25[ .

ג.

כיום ,לטיפול מונע בשפעת מומלץ להשתמש בשני סוגים עיקריים של תרופות אנטי-

ויראליות]4,8[ :

)1דור א' – מעכבי חלבון התעלה ( ,)M2המכונים אדמנטנים (:)Admantanes

א) אמנטאדין ()Amantadine

ב) רימנטאדין ()Rimantadine

)2דור ב' – מעכבי חלבון הנוראמינידאז (:)NA

א) אוסטלמיביר ()Oseltamivir

122

ב) זאנמיביר ()Zanamivir

ד.

בחירת התרופות המתאימות מתבססת בעיקר על שיקולים של יעילות התרופה בצמצום

ומניעת התחלואה ותמותה ,עלות התרופה ,אופן מתן התרופה למטופלים,

הפרמקוקינטיקה והפוטנציאל לפיתוח עמידות לתרופה בקרב הנגיפים .השוואה מפורטת

בין התרופות לעיל בטבלה מס' 4בסוף פרק זה]25[ .

ה .אדמנטנים:

)1לפני כעשרים שנה נמצא כי לאמנטאדין יעילות של 70%במניעת הסימפטומים של

שפעת הנגרמת ע"י נגיף .A/H1N1מספר שנים אחר-כך הוכח כי לאמנטאדין

ורימנטאדין גם יעילות במניעת המחלות הקשורות לנגיף .A/H3N2עם זאת,

לאדמנטנים אין יעילות כנגד נגיפי שפעת מטיפוס ]26[ .B

)2אורך חיי המדף של האדמנטנים (למעלה מ 25 -שנה) ועלותם הנמוכה יחסית

הופכים אותם אטרקטיביים לאגירה ,אך כיום ממליץ המרכז האמריקאי לבקרת

ומניעת מחלות (ה )CDC -להימנע משימוש בהם לטיפול בשפעת עונתית (לא

בהכרח כנגד מקרי תחלואה בשפעת עופות) ,וזאת לאור שלוש סיבות עיקריות:

א) תרופת האמנטאדין מתאפיינת ביחס רעילות-ריפוי מהצרים ביותר ,ולתרופה

יוחסו תופעות לוואי בדמות פגיעה קלה במערכת העצבים המרכזית]24[ .

ב) נגיפי שפעת הומאניים מפתחים עמידות לאדמנטנים במהירות יחסית .הנגיפים

העמידים נותרים ללא פגיעה בתכונות אלימותם ועם כושר הדבקה דומה

לנגיפים הבלתי עמידים .עוד נמצא שכ 30% -מהחולים בשפעת הומאנית

מטיפוס Aהמטופלים באדמנטנים פולטים מגופם נגיפים עמידים גם יומיים או

שלושה לאחר הטיפול]4[ .

ג) בנגיפי ,A/H5N1שבודדו בשנים האחרונות באזור קמבודיה-תאילנד-ויאטנם,

אותר שינוי גנטי הכולל את החומצה האמינית אספרגין בעמדה 31של חלבון

התעלה ( ) M2של הנגיף ,המקנה עמידות לאדמנטנים .יש לציין ,עם זאת ,כי זני

הנגיף שבודדו בסין ואינדונזיה טרם פיתחו עמידות זו ועדיין רגישים ,יחסית,

לאמנטאדין]4[ .

ו.

מעכבי נוראמינידאז:

)1אוסלטמיביר ( ,)GS4104הידועה גם בשמה המסחרי " ,"TamiFluהיא נגזרת

קדם-תרופה

()prodrug

בתצורת

אתיל-אסטר

הנוירואמינידאז הפוטנטי – ]27[ .GS4071

()ethyl-ester

של

מעכב

123

)2זאנמיביר ( ,)CG167הידועה גם בשמה המסחרי " ,"Relenzaהיא אנלוג של

החומצה הסיאלית ,מולקולת הקישור של הנגיף על פני התא המאכסן]26,28[ .

)3מעכבי הנוראמינידאז ,בניגוד לאדמנטנים ,פועלים גם כנגד נגיפי שפעת .Bבנוסף,

ובשונה מהאדמנטנים גם כן ,הם אינם מתאפיינים בשיעורים גבוהים של יצירת

עמידות באוכלוסיות נגיפים בלתי עמידים .נסייג ונאמר כי לאחרונה בודד

בויאטנם נגיף A/H5N1הנושא מוטציה בחלבון הנוראמינידאז ()Hys274Tyr

המקנה עמידות מסוימת לאוסלטמיביר ,אך הפתוגניות של נגיף זה הייתה

מופחתת ומינון התרופה שנדרש על מנת להתמודד עימו עדיין נמצא בתחום ההישג

הקליני]4,24[ .

)4מעכבי הנוראמינידאז מתאפיינים בשיעורי טוקסיות נמוכים יחסית ,ועל-כן

השימוש הן בזאנמיביר והן באוסלטמיביר נחשב בטוח .לשם המחשה,

אוסלטמיביר נסבלת לטווח ארוך גם בריכוז של 1,000מ"ג ליום ,הגבוה בכסדר

גודל מהמינון הנדרש]26,29-30[ .

)5במחקר שערך משה"בר הישראלי (ע"י ד"ר רן בליצר וד"ר איתמר גרוטו) בשיתוף

עם אונ' בן-גוריון בנגב ,נמצא שאגירה של אוסלטמיביר היא החסכונית ביותר,

למרות מחירה הגבוה יחסית של התרופה .מודל עלות-תועלת מראה שעל כל דולר

אמריקאי שיושקע יוחזרו למעלה מ 3.68 -דולר]31[ .

ז.

לפיכך ,מסתמן כי הטיפול המונע המתאים ביותר לטיפול במקרה חשוד או מוכח כמקרה

הדבקת אדם בנגיף שפעת עופות או נגיף שפעת פנדמי הוא באמצעות מעכבי נוראמינידאז.

יחד עם זאת ,ובהמשך להסתייגות בסעיף ה.2.ג ,יש לשקול גם את אגירתן של תרופות

ממשפחת האדמנטנים ,מפאת הסבירות שזן הנגיף הפנדמי יתפתח מנגיף שטרם פיתח

עמידות לתרופות אלו]4,24[ .

ח.

בנוסף לאפשרות הטיפול הישירה של חולה סימפטומאטי במעכבי נוראמינידאז ,נמצאה

יעילות גם בטיפול פרופילקטי (לפני חשיפה) .כך למשל ,נמצא שמתן פומי של אוסלטמיביר

במינון 75מ"ג ,פעם ביום למשך שבוע ,מקנה הגנה טובה למניעת זיהום בקרב קרובים

לנדבקים ( )close contactsומניעת התפרצות המחלה בתוך משק הבית .עוד נמצא ,שמתן

זאנמיביר במינון מומלץ של 10מ"ג ,פעם ביום למשך 4שבועות ,מקנה הגנה של 84%כנגד

תסמיני מחלות דמויות שפעת ( )ILIוכנגד 67%מתחלואת השפעת העונתית .עם זאת ,יש

לקחת בחשבון כי זאנמיביר ניתנת כאבקה אותה יש לשאוף לעומק הריאות .אופן נטילה

זה מקשה על מתן התרופה לאוכלוסיות בסיכון גבוה שייתכן ויתקשו ליטול את התרופה

באופן הנדרש]26,29[ .

ט .שימוש במינון גבוה יותר של אוסלטמיביר ( 150מ"ג) יש לשקול במקרה של חולים

המראים תסמינים חריפים יותר (בהתאם להחלטת רופא) ועבור חולים בעלי מערכת חיסון

124

מוחלשת ,אשר בהם תיתכן רמה התחלתית גבוהה יותר של הנגיף .כמו-כן ,במידה ותפרוץ

פנדמיה של זן אלים חדש ,קיים יסוד סביר להניח שמרבית האוכלוסייה תהיה אימונו-

נאיבית כלפיו .גם בתרחיש כזה יש לשקול שימוש במינון מוגבר של התרופה]8[ .

י.

לאור האמור לעיל ,עומדת בפני מדינת ישראל ,בדומה לשאר מדינות העולם ,האפשרות

לבחור בין שתי אסטרטגיות טיפול אפשריות בהתפרצות פנדמיית שפעת (ראה גם פרק

"התפרצות פנדמיה – תרחיש והתמודדות")]32[ :

)1טיפול מניעתי (פרופילקטי) – מתן תרופות אנטי-ויראליות ממוקד לצוותי

הרפואה בסיכון גבוה (רופאים ,אחיות ,כוחות עזר המטפלים בחולים כלליים

וגריאטריים ,עובדי קופ"ח ועובדי מד"א הבאים מגע עם חולים) ,עובדי משק

חיוניים ,אוכלוסיות הסיכון (קשישים וילדים) ובני ביתו של חולה (לאחר חשיפה).

)2טיפול ישיר בחולים בלבד – מתן תרופות אנטי-ויראליות לטיפול בחולה עצמו (לא

יאוחר מ 48 -שעות מתחילת המחלה הסימפטומאטית) .הטיפול יכול להינתן

באופן כולל (כלל החולים ,כ 1.8 -מיליון איש [ 25%מהאוכלוסייה] עפ"י הערכות

משה"בר) או ממוקד (קבוצות סיכון לפיתוח סיבוכים ,כ 225 -אלף איש).

יא .פרוטוקול הטיפול הנדרש בכל אסטרטגיה ,כפי שקבע משה"בר ,מפרוט בטבלה מס'

:3

מניעתי

תרופה

טיפולי

אמנטאדין

100מ"ג פעמיים ביום ,למשך 10ימים

רימנטאדין

100מ"ג פעמיים ביום ,למשך 10ימים

75מ"ג ,פעם ביום,

למשך 7-10ימים

75מ"ג ,פעמיים ביום,

למשך 5ימים

עד וכולל 15ק"ג

30מ"ג ,פעם ביום

30מ"ג ,פעמיים ביום

15-23ק"ג

45מ"ג ,פעם ביום

45מ"ג ,פעמיים ביום

23-40ק"ג

60מ"ג ,פעם ביום

60מ"ג ,פעמיים ביום

יותר מ 40 -ק"ג

75מ"ג ,פעם ביום

75מ"ג ,פעמיים ביום

אוסלטמיביר

אוסלטמיביר (ילדים)A

מינון מומלץ ל 5/10 -ימי

טיפול Bבהתאם למשקל

הגוף

- Aטיפול מניעתי בילדים לא נבדק לתקופה ארוכה יותר מ 10 -ימים.

5 - Bימים במסגרת טיפולית 10 ,ימים במסגרת מניעתית.

טבלה - 3פרוטוקול טיפול בתרופות אנטי-ויראליות למניעה וטיפול בשפעת]29[ .

יב .טיפול מונע קבוע בקבוצות אוכלוסייה גדולות אינו מהווה שימוש יעיל בתרופות .יחד עם

זאת ,לאור המחסור הצפוי באנשי רפואה ועובדי משק חיוניים (כדוגמת משק מים ,חשמל

וכיוצא באלו) אין כמעט מנוס מטיפול מניעתי ורציף בכל אנשי הרפואה ובעובדי הצוותים

החיוניים ,לצד טיפול מניעתי באוכלוסיות הסיכון ,כפי שיוגדרו למשה"בר ע"י משרד

התמ"ת]32[ .

125

יג .יודגש כי טרם בוצעו מבחנים קליניים מבוקרים בבני אדם אודות יעילותם של מעכבי

הנוראמינדאז במניעת הידבקות בני אדם בזן הנגיף .A/H5N1מחקרים כאלו בוצעו רק in

( vitroבמבחנה) ובחיות מודל במעבדה .מניסויים אלו התברר שיכולתו של בע"ח המודבק

בנגיף לשרוד ,בעקבות טיפול במעכבי נוראמינידאז ,נמצא בקורלציה לזמן תחילת הטיפול

– שיעורי ההישרדות הגבוהים ביותר התקבלו כאשר הטיפול האנטי-ויראלי ניתן תוך 48

שעות מרגע הופעת התסמינים הקליניים .יעילות התרופות דעכה משמעותית כאשר

התרופות ניתנו כעבור 60שעות ויותר מרגע ההדבקה .זהו המקום לציין כי במזרח הרחוק

(ובמידה מסוימת גם במערב) ,נטייתם של החולים ,המפתחים תסמינים של מחלות

דמויות שפעת ,הינה לעכב את הגעתם לאבחון וטיפול]4,8[ .

יד .חשיבותם של התרופות האנטי-ויראליות מתחדדת במודלים השונים הסוקרים את

השפעתם על התפתחותה של פנדמיה אפשרית Raymond Gani .וחבריו דיווחו במחקרם

על כך שמאגרי מעכבי נוראמינידאז המכסים 20-25%מהאוכלוסייה יספיקו לטיפול

במרבית המקרים הקליניים ויובילו לירידה של 50-77%באשפוז חולים .הפחתה

משמעותית במקרי האשפוז ניתן להשיג גם עם מאגרים פחותים יותר ,כל עוד תינתן

עדיפות טיפול לאוכלוסיות בסיכון גבוה ,אך לכך יש משמעויות פוליטיות בעייתיות (ראה

גם פרק "התפרצות פנדמיה – תרחיש והתמודדות")]33[ .

טו .במחקר למציאת מטרות נוספות לטיפול אנטי-ויראלי המתקיים כיום נמצאו מטרות

נוספות ,ביניהן פעילות ה cap-dependent endonuclease -של הפולימראז ,שלב

האיניציאציה של שימוש ב capped mRNA -תאי ,תהליך איחוי הממברנות המבוצע ע"י

חלבון ההמגלוטינין ופעילות חלבון ]34[ .NS1

טז .במס גרת

בחינת

שיטות

טיפול

חלופיות

נמצא

שטיפול

באימונומודולטורים

( ,) immunomodulatorsכגון קורטיקוסטירואידים ,אינו אפקטיבי במקרים חריפים של

שפעת .שיעור התמותה בקרב נדבקים בזן הנגיף האלים A/H5N1שטופלו

באימונומודולטורים היה גבוה במיוחד]4,8,18[ .

יז .במחקר שנערך לאחרונה הוצעה שיטת טיפול נוספת המתבססת על small ( siRNA

.)interfering RNAבשיטה זו ,משתמשים במקטעי RNAקצרים המתווכים את

הדגרדציה של מקטעי גנום הנגיף ע"י אנזימים תאיים .לעת עתה ,הוכחה יעילותן של

מולקולות ה siRNA -רק במודלים של חיות מעבדה .ניסויים קליניים בבני אדם

מתוכננים]8[ .

126

התרופה /הקריטריון

אמנטאדין

רימנטאדין

אוסלטמיביר

יעילות כנגד שפעת

A

A

B+A

השפעת הטיפול

קיצור המחלה ביום

קיצור המחלה ביום

קיצור המחלה ביום +

צמצום אשפוזים,

תרופות

הפחתת תחלואה

(מניעה לפני חשיפה)

63%

63%

71%

הפחתת תחלואה

(מניעה לאחר חשיפה)

63%

63%

80%

התפתחות עמידות

מהירה (נמצאה ברוב

זני ,A/H5N1וברוב

הגדול של זני השפעת

העונתית בארה"ב)

מהירה (נמצאה ברוב

זני ,A/H5N1וברוב

הגדול של זני השפעת

העונתית בארה"ב)

איטית (דיווחים

בודדים לגבי

)A/H5N1

הפסקת טיפול

(תופעות לוואי)

( 11%חלקן קשות)

6%

2%

שימוש בילדים

בארץ מגיל 9בלבד

מגיל שנה

מגיל שנה

Viral Shedding

אין השפעה?

אין השפעה?

מפחית ב 2 -סדרי גודל

משך טיפול

10ימים

10ימים

5ימים

משך PEP

10ימים

10ימים

7-10ימים

טבלה - 4נתונים השוואתיים מהספרות לגבי שלוש תרופות אנטי-ויראליות לטיפול בשפעת]12[ .

127

.11חיסון

א.

באמצעות חיסון ניתן למנוע אקטיבית ולאורך זמן התפתחות של מחלות שונות .לפיכך,

חיסון הוא האמצעי הטוב ביותר לצמצום התפשטותה של פנדמיית שפעת והיקפי

התחלואה והתמותה בעקבותיה .אך בעוד שקיימים חיסונים כנגד נגיפי השפעת העונתית,

ומתקיים מחקר ענף למציאת תרכיבים חיסוניים כנגד זני נגיפי שפעת העופות האלימים

שהתפרצו לאחרונה ,אין יכולת לחקור או לפתח תרכיבים חיסוניים כנגד זן שפעת פנדמי

שטרם התפתח]18,35-36[ .

ב.

אין אפשרות לחזות במדויק מי מבין זני נגיפי השפעת יהיה הזן הפנדמי הבא .כמו-כן ,לא

ניתן לחזות את המטען הגנטי של הזן הפנדמי ,שכאמור בפרקים הקודמים ,נוצר בד"כ

כתוצאה מתהליכי שחלוף משמעותיים .לפיכך ,אין אפשרות מעשית לחקור ולפתח תרכיב

חיסוני מראש כנגד זן פנדמי .המשמעות של חוסר היכולת לפתח תרכיב חיסוני מראש היא

היעדרו של אחד במשך זמן ניכר מפרוץ הפנדמיה ( 3-6חודשים לסיום פיתוח ופרק זמן

נוסף לייצור כמויות נדרשות)]12,25,35[ .

ג.

יחד עם זאת ,המידע שהצטבר עד עתה אודות המינונים והאימונוגניות של תרכיבים

חיסוניים אחרים ומידע נוסף שיצטבר ממחקרים שיבוצעו בעתיד יוכלו לתת מקדמה

מדעית משמע ותית בפיתוחו של תרכיב חיסוני כנגד זן פנדמי שכזה ,אם וכאשר יפרוץ .כך

למשל ,מדווח ארגון הבריאות העולמי על התקדמות משמעותית בפיתוח אב-טיפוס

לחיסון כנגד נגיף A/H5N1בתחילת ]WHO ,35[ .2007

ד.

הצורך בפיתוחו וקיומו של תרכיב חיסוני כנגד זן נגיף שפעת פנדמי מתחדד ממחקרים

ומודלים מתמטיים שנעשו לאחרונה המלמדים כי תרכיב חיסוני בעל יעילות של 70%כנגד

זן נגיף שפעת פנדמי יכול להגביר משמעותית את יעילות הטיפול האנטי-ויראלי במניעת

התפשטות מגיפה שפרצה]35[ .

ה .במהלך התקופה האינטר-פנדמית (ראה נספח )1יש לבחון ולגבש את אסטרטגיות המחקר,

הקליניקה ,הבקרה והייצור של התרכיבים החיסוניים הפוטנציאליים ,זאת במטרה

להביא ליצירתו של תרכיב חיסוני מתאים לפני התפרצותה של הפנדמיה הבאה]35[ .

ו.

העיקרון המנחה הגורס כי תרכיבים חיסוניים אידיאליים הם כאלו המספקים תגובה

חיסונית מרבית בחשיפה לרמה הנמוכה ביותר האפשרית של האנטיגן ובמינימום מנות

חיסון]25[ .

ז.

בנוסף לצורך זה קיימים דגשים נוספים לפיתוחם של תרכיבים חיסוניים ,ביניהם מחיר

המנה ,מהירות הייצור ,קלות הייצור ,מצע הגידול של זני הגיף הנבחריםcross- ,

protectionשל וריאנטים שונים ,יעילות חיסון באוכלוסייה הכללית והאימונו-נאיבית,

בטיחות וקבלת אישור מהגופים המוסמכים]37[ .

128

ח.

שיקולים אלו מובילים את החברות המסחריות והקהילייה המדעית להעדיף שימוש

בתרביות תאים על פני ביצים מופרות בתהליך ריבוי הנגיפים ,הנדרש לשם הפקת מרכיבי

החיסון בכמויות מסחריות [:]37-39

)1ריבוי הנגיף בביצים מופרות

א) שיטת ריבוי זו היא המסורתית מבין שיטות

הריבוי .ראה תיאור סכמטי באיור מס' .9

ב) עם גילויים של זני שפעת חדשים (עונתית

בעיקר ,ולאחרונה שפעת עופות) נערכות

בדיקות אפידמיולוגיות מקדימות לאחריהן

מבוצעות אנליזות גנטיות לקביעת רצף הגנום

של הזנים החדשים ונקבעת זהותם

האימונולוגית ,עפ"י תצורת חלבוני המעטפת.

עפ"י חשיבותם האפידמיולוגית ושונותם ביחס

לזני הנגיפים הסובבים באוכלוסייה ,נבחרים

זנים חדשים ליצירת התרכיבים החיסוניים

החדשים.

ג) לאחר ביצוע מניפולציות גנטיות המאפשרות

ריבוי מוגבר בביצים ,מוזרק כל זן נגיף בנפרד

לביצים מופרות בנות אחד-עשר יום .הנגיף

מצטבר בנוזלי שק האלנטואיס ( Allantoic

)sacהעוטפים את העובר ומתרבה .כעבור

איור - 9תהליך יצירת תרכיב חיסוני

בביצים מופרות .זני הנגיפים הנבחרים

מודגרים בביצים ,נקצרים ומרכיבי

החיסון הנדרשים מופקים.

מספר ימים ,קוצרות ומפיקות מכונות את

הנגיפים מהביצים .המיצויים עוברים תהליכים כימיים נוספים של טיהור

והפקה לפני הפצתם .ראה גם איור מס' .10

ד) בהתאם לצורך עוברים הנגיפים אינאקטיבציה

או מפורקים לחלקיהם בתהליך .Split

ה) תהליך הריבוי בביצים מופרות הוא תהליך

מוכר ,מבוסס ויעיל ,אך קיימות בו מספר

מכשלות עיקריות:

).1סכנת אלרגיה אפשרית לחלבוני הביצים

איור - 10עובדי מפעל לייצור תרכיבים

חיסוניים מדגירים ביצים מופרות .מקור:

WHO

בקרב אוכלוסיות מסויומות.

).2כמות הביצים הרבה הנדרשת לשם תהליך ההפקה (תרכיב חיסוני אחד

מופק מ 1-2 -ביצים).

129

).3לא כל הביצים המופרות מתאימות לתהליך ההפקה .מחקרים מצאו שרק

ביצים שהוטלו בתקופת הקיץ מגלות יעילות מספקת לקיום התהליך

המסחרי.

).4קושי ביישום השיטה לשימוש על נגיפים אלימים -זני נגיפי שפעת עופות

אלימים יהרגו את עוברי התרנגולות ובכך תימנע אפשרות ריבויים

בביצים.

).5פרק הזמן הנדרש ליצירה ואישור של תרכיב חיסוני – עד חצי שנה.

כאמור ,היעדר מידע על זן שפעת פנדמי עתידי תמנע יצירה של תרכיב

חיסוני מראש ,ופרק זמן של חצי שנה עלול להיות ארוך מדי להשגת בלימה

של המגיפה בפרק הזמן הרצוי.

)2ריבוי הנגיף בתרביות תאים

א) שיטת הפקה חדשה שהוצגה לראשונה באמצע שנות ה ,'90 -ועדיין נמצאת

בשלבי פיתוח (אם כי מתקדמים).

ב) בתהליך ריבוי זה מוזרקים הנגיפים לתרביות תאים מתחלקים ,בד"כ תאי כליה

של יונקים (כלבים – ,MCDKקופים – )Veroאו תאי עש .תוך כדי התרבות

הנגיף בתאים מועברות התרביות למיכלי גידול בנפח הולך וגדל ,בכדי להטיב את

תנאי הגידול .לאחר מספר ימים נקצרים התאים ,מפורקים בשיטות כימיות

שונות והנגיפים נאספים.

ג) השימוש בתרביות תאים טומן בחובו יתרונות רבים ,המרכזי שביניהם הינו

קיצור זמן הייצור ב 6-8 -שבועות ,עפ"י הערכות שונות .לפיכך ,המגמה הכללית

היא מעבר לשימוש בתרביות תאים ,זאת למרות שאין עדיין תרכיבים חיסונים

מסחריים שהופקו ע"ב שיטה זו .אישור עקרוני לתרכיב חיסוני אחד כזה ניתן

בהולנד.

ט .מבחינים בין שתי קבוצות של תרכיבים חיסוניים – תרכיבים המבוססים על נגיפים

מומתים ותרכיבים המבוססים על נגיפים מוחלשים:

)1תרכיבים חיסוניים המבוססים על נגיפים מומתים

א) מרבית תרכיבי החיסון הקיימים כיום בארה"ב מבוססים על נגיפים שגודלו

בביצים מופרות ועברו אינאקטיבציה בפורמלדהיד .לאחר הוספה של חומרים

מסייעים ( )adjuvantsיכולים חלק מהתרכיבים החיסוניים הללו להיות

אימונוגניים דיים .למשל ,ממצאי מחקר עדכני מעידים כי תרכיבים חיסוניים

המבוססים על חלבון HAמטיפוס ( H5הרלוונטיים לזן הנגיף )A/H5N1אינם

130

אימונוגניים מספיק ודורשים תוספות של חומר המכונה Alumכחומר מסייע.

[]36-37

ב) על אף שתוספת חומרים מסייעים יכולה להגביר אימונוגניות של תרכיבים

מסוימים ,במקרה של נגיף A/H5N1ונגיפי שפעת עופות אלימים אחרים ,נותרה

בעינה בעיית הקטלניות של זן הבר לעוברי התרנגולות ,המונעת את גידולו

בביצים מופרות ,וכן יוצרת סכנה ביולוגית לעובדי המעבדה והמפעל]12,35,38[ .

ג) אחד הפתרונות לבעיה זו הוא שימוש בנגיף בלתי אלים שיש לו שותפות

אנטיגנית עם הנגיפים האלימים מזן .A/H5N1היתרון בשיטה זו הוא שאין

צורך לטפל בנגיף ברמת הבטיחות הגבוהה ( BSL3מוגברת) ,הנדרשת בעבודה

עם נגיפי .A/H5N1הנגיף שנבחר בגישה זו היה נגיף שבודד מברווז בסינגפור ב-

.)A/H5N3( 1997יש לציין ,עם זאת ,כי התרכיב שנוצר היה אימונוגני רק לאחר

2מנות ובתוספת חומר מסייע]10,25[ .

ד) ניתן להעביר את הנגיפים המומתים תהליך Splitהמפרק את הנגיף לחלקיו.

בדיקה של מספר תרכיבי Splitהראתה פירוגניות נמוכה ביחס לנגיפים שלמים,

ולכן ככלל הם נחשבים פחות יעילים]25,36[ .

)2תרכיבים חיסוניים המבוססים על נגיפים מוחלשים

א) קבוצה זו מבוססת על נגיפים הנושאים את חלבוני המעטפת (אנטיגנים) של

הזנים האלימים ,אך אינם אלימים כמוהם .תרכיבים אלו נראים מבטיחים יותר

מהתרכיבים המבוססים על נגיפים מומתים ,זאת משום שהם מפעילים תגובה

חיסונית משופרת ,בייחוד באוכלוסיות אימונו-נאיביות ,וכן הגברה בתגובה

הצולבת ( ,) cross-reactivityדהיינו מעניקים הגנה טובה יותר כנגד זנים שונים

של אותו נגיף]36[ .

ב) יש לזכור שעל מנת שנגיפים חיים ומוחלשים יוכלו לשמש בתרכיב חיסוני ,הם

חייבים להינתן בכמות מספיקה או להתרבות בגוף המחוסן לרמה מספקת

ליצירת תגובה חיסונית ,אך מבלי לגרום למחלה .בכדי לשמור על איזון בין

מידבקות ,החלשה ואימונוגניות ,יש לקיים מחקר רב בבני-אדם בטרם אישור

התרכיב החיסוני]36[ .

ג) הפקה של נגיפים הכוללים חלבונים אנטיגנים ,המאפיינים את זני הנגיף

האלימים ,בשילוב מקטעי גנום של נגיפים בלתי אלימים יכולה להיעשות

בתהליך טבעי של הסחה אנטגנית .עם זאת ,בתנאי מעבדה נדרשת מערכת

סלקציה מורכבת ועל-כן ההפקה עלולה להיארך שבועות]36[ .

131

ד) בכדי להתגבר על מכשול זה שודרג תהליך הייצור של הנגיף ע"י שימוש בשיטת

.Reverse Geneticsבתהליך זה בונים מחדש את הנגיף ע"י שיבוט בפלסמידים

של שני מקטעי הגנום המקודדים לחלבוני המעטפת האנטיגניים ()HA, NA

מהזן האלים וששת מקטעי הגנום האחרים מזן נגיף בלתי אלים (למשל.)PR8 ,

לאחר מכן מדביקים תאים מתאימים בפלסמידים ומפיקים ,במהירות יחסית

וללא צורך במערכת סלקציה ,נגיף חדש שניתן לבדקו בניסויים אימונולוגיים.

ראה איור ]40-45[ .11A

ה) באמצעות גישת ה Reverse Genetics -ניתן גם לשנות תכונות מסוימות של

חלבוני הנגיף ,כך שיתאימו לצרכי המחקר והייצור ,למשל:

).1הסרה של רצף חומצות האמינו הבסיסיות באתר הביקוע של חלבון ה-

HAיביא להפחתה באלימות הנגיף ,כך שיוכל לגדול בביצים מופרות.

[]34,39

).2חסר בחלבון NS1יביא להפחתה ביכולת הנגיף להתנגד למנגנון

האינטרפרון (]34,36[ .)Interferon

).3חסר בחלבון )NEP( NS2או חלבון התעלה ( )M2יביא להשלמת מחזור

חיים אחד ,ללא יצירה של חלקיקים אינפקטיביים למחזור נוסף]36[ .

ו) אחד החששות הכבדים בנוגע לשימוש בזני נגיף מהונדסים הוא האפשרות

לשחלוף מקטעים גנומיים בינם לבין נגיפי שפעת עונתיים הסובבים באוכלוסייה.

לפיכך ,יש לשקול היטב כל ניסוי ולקיים את כל סדרי הבטיחות הנדרשים בעת

המחקר והחיסון]39[ .

ז) מספר תרכיבי חיסון (המבוססים על נגיפים חיים) כנגד נגיפי שפעת עופות פותחו

עד היום ,אך מנהל המזון והתרופות האמריקאי ( )FDAאישר מתוכם רק תרכיב

חיסוני אחד כנגד נגיף ( A/H9N2מו"פ עבור תת-הטיפוס A/H5N1תוכנן לאביב

.)2006תרכיב זה מבוסס על נגיף ,)A/AA/6/60( cold-adaptedשהופק ע"י

העברה חוזרת של הנגיף בתרביות תאים ( )Chicken Kidneyוביצים מופרות ב-

. 25º Cכתוצאה מתהליך זה פיתח הנגיף רגישות לטמפ' גבוהה ,ועל-כן מסוגל

לגדול רק בדרכי הנשימה העליונות .ראה המחשה באיור ]47[ .11B

י.

קיימות שיטות חיסון אחרות המתבססות על חלקי הנגיף השונים ,למשל חיסון במעטפות

נגיף ללא גנום ( )virosomesאו חיסון ע"י הזרקת DNAלשריר .בעוד שהזרקת וירוזומים

נמצאה יעילה בבני אדם ,נראה כי בשלב הנוכחי ,חיסוני DNAיעילים בעיקר בעכברים

ויונקים קטנים אחרים]36[ .

132

יא .שיטה נוספת הינה ביטוי של חלבון H5בנגיף baculovirusוהפקתו לצרכי חיסון .שיטה זו

מבטלת את הצורך בגידול הנגיפים בביצים מופרות .עם זאת ,בבדיקות קליניות של

תרכיבים אלו התקבלו רמות נוגדנים נמוכות]10[ .

איור )A( - 11מערכת Reverse Geneticsשל 8פלסמידים ליצירת נגיף מהונדס חי ומוחלש .שני פלסמידים עם חלבוני

המעטפת האנטיגנים מזן הבר האלים וששת המקטעים הגנומיים האחרים מזן תורם )B( .יצירה של זן נגיף לתרכיב

חיסוני על בסיס נגיף Cold-addaptedשהופק במיור]47[ .

.12מיגון ,מניעה ובלימה

א.

שליטה בהתפרצות של נגיף שפעת אלים היא משימה מסובכת שקיבלה תשומת לב ראויה

בשנתיים-שלוש האחרונות]4[ .

ב.

ארגון הבר יאות העולמי (להלן :אב"ע) פרסם רשימה של שלבי היערכות לפנדמיית שפעת

אפשרית (ראה נספח .) 1קביעת השלב הנוכחי מתבצעת ע"י אב"ע ,אך כל מדינה רשאית

לפרש את תתי השלבים על פי הצרכים המקומיים ותוכניות ההיערכות שלה .בהתאם לכך,

נערך משה"בר הישראלי ע"י פרסום מסמכי תו"ל והיערכות לטיפול בתחלואת שפעת

עופות ושפעת פנדמית]32[ .

ג.

שלבי ההיערכות הכלליים מחולקים לארבע תקופות :בין-פנדמית ,התראה לפני פנדמיה,

פנדמיה ולאחר פנדמיה .התקופה הבין-פנדמית (שלבים 1ו 2 -של אב"ע) מתייחסת

לקיומם של זני נגיף שפעת בבע"ח עם סיכון נמוך/גבוה (בהתאמה) להופעת מקרים בבני

אדם .תקופת הפנדמיה (שלב 6של אב"ע) מתייחסת למצב של העברה נרחבת ומפושטת של

נגיף שפעת אלים בין בני אדם ברחבי העולם או אזורים נרחבים]32[ .

ד.

תקופת ההתראה לפנדמיה היא התקופה העמוסה ביותר מבחינת צעדי ההיערכות

והמניעה .מבחינים בתקופה זו בין שלב של הדבקות ספוראדיות של בני אדם בנגיף שפעת

133

מזן חדש (שלב 3של אב"ע) ,מדבקות מוגבלת מאדם לאדם (שלב )4ומדבקות משמעותית

מאדם לאדם (שלב .)5

ה.

בהתאם לשלב בו מצויה המדינה ינקטו צעדים שונים להיערכות ,מניעה ובלימה של

התפשטות הנגיף והמגיפה .הרחבה בנושא זה ניתן למצוא בנספח מס' .3

ו.

מיגון

)1בשלב הנוכחי (שלב 3של אב"ע) ,מוגבל הנגיף לעופות והדבקת בני אדם בו היא

זואונוטית ודורשת מגע ישיר ובלתי מוגן עם עופות נגועים או תוצריהם .בהתאם

להנחיות אב"ע לשלב זה ,גיבש משה"בר הישראלי הנחיות מיגון לעובדים הבאים

במגע ישיר עם עופות במשחטות ,המפרט את האמצעים הבסיסיים שיש לנקוט.

אמצעים אלו ננקטו בתחילת 2006בעת הטיפול במקרי שפעת עופות שפרצו בדרום

הארץ]32[ .

)2בנוסף להנחיות המיגון פרסם משה"בר תקנות וכללים לחיטוי ידיים ,תברואה,

כניסה ויציאה משטח מבודד ומעקב אחר עובדים]32[ .

ז .מניעה ובלימה

)1הנחיות מני עה ובלימה משתנות בהתאם לשלב הפנדמיה בו מצויה מדינה או אזור

מסוים .בשלב הנוכחי מדובר בהנחיות כלליות למניעת התפשטות נגיפי שפעת

עופות אלימים (סקירה מעמיקה יותר בנספח מס' .)3להלן אפרט מספר דוגמאות

להנחיות כלליות למניעה ובלימה של תחלואת שפעת עופות:

א) טיפול בעופות נגועים

).1יש לפקח על תעבורת עופות משק וציפורים (באופן חוקי או בהברחות),

לרענן ולאכוף הנחיות בנוגע לטיפול נכון בעופות משק ותוצריהם ,לצמצם

מסחר בעופות חיים ולמנוע חשיפה של עופות משק לציפורי בר נודדות

ולחזירים]4,7[ .

).2להקות עופות נגועות יש להשמיד על פי הנהלים שמכתיב משה"בר

(שנקבעו ברוח הנחיות אב"ע) ,תוך הקפדה על בטיחות המשמידים וסילוק

נאות של פגרים .ראה איור מס' ]7[ .12

ב) מענה רפואי וחיסון

).1בבתי החולים נדרשת הקפדה יתרה על

אמצעי זהירות מתאימים ( airborne,

)droplet and contact precautions

ובידוד חולים בחדרי בידוד (תת-לחץ),

בייחוד בשלב הפנדמיה .אמצעי זהירות

איור - 12סילוק של פגרי עופות

שהושמדו בהתפרצות מגפת שפעת

העופות האחרונה .מקורWHO :

134

יש לנקוט גם במעבדות השונות אליהן מגיעות דגימות החולים]18[ .

).2יש לצמצם את הצוות הרפואי המטפל בחולים למינימום הנדרש ,ובמידת

האפשר לייעד אותם לחולים אלו בלבד ,בכדי למנוע התפשטות של הנגיף.

כמו-כן ,יש לצמצם את זמן השהייה של המטפלים בחדרי המטופלים

למינימום ההכרחי]18[ .

).3חברי צוות רפואי החשודים כמי שנחשפו לאוירוסולים ,הפרשות ו/או נוזלי

גוף אחרים של חולים יעברו אבחון כנדרש .כמו-כן ,מומלץ טיפול

באוסלטמיביר עפ"י פרוטוקול הטיפול הסטנדרטי]18[ .

).4מומלץ לחסן צוותים רפואיים (וקב' סיכון) ,כמוגדר בכל שנה ,בחיסון

השפעת העונתי ,וזאת על מנת לצמצם את שיעור מקרי התחלואה בשפעת

עונתית שעלולים להיחשד כמקרי תחלואה בשפעת עופות]10[ .

ג) התנהגות הציבור

).1יש לפעול להגברת המודעות לחשיבות השמירה על היגיינה אישית ,בייחוד

שטיפת ידיים]1,4[ .

).2בני ביתו של מי שחשוד כחולה בשפעת עופות ימנעו ממגע פנים-אל-פנים

עימו ,ימנעו משיתוף סכו"ם ועצמים אחרים עימו וישמרו על היגיינת בית

מרבית .ניתן לשקול עטיה של מסכות פנים ומיגון לעיניים]18[ .

).3במקרה של עליית חום הגוף מעל ,38º Cשיעול ,קוצר נשימה ,שלשול

וסימפטומים אחרים יש לפנות לאבחון וקבלת טיפול מתאים]18[ .

ד) מדיניות הממשל

).1על מנת למנוע את התפתחותה ולבלום את התפשטותה של המגיפה

האפשרית ,יש לפתח תוכניות עבודה ותיאום בין מתקנים ,גופי שלטון

ומדיניות ,לייצר ולאגור תרופות אנטי-ויראליות ולהמשיך במו"פ ליצירת

תרכיב חיסוני יעיל .כמו-כן ,יש להחליט מבעוד מועד כיצד יחולקו

התרופות והחיסונים ,כך שלמרות החסר ,תתקבל תוצאה מיטבית]15[ .

).2אחד הלקחים המשמעותיים ביותר שנלמדו בעקבות התפרצות מחלת ה-

SARSבמזרח הרחוק הוא הפתיחות התקשורתית הנדרשת בכדי למגר

את התחלואה .שקיפות ודיווחי אמת הכרחיים לשמירת הסדר והבריאות

הציבוריים .השקיפות בה נהגו הרשויות בהולנד כאשר התפרצה בה מגפת

שפעת העופות (מזן ,)A/H9N2סייעה בבלימת התפשטות המחלה]7[ .

ה) הנחיות למטיילים

135

).1מטיילים למדינות הנגועות בשפעת העופות יתחסנו בחיסון כנגד שפעת

עונתית ,רצוי בשבועיים לפני מועד הנסיעה]18[ .

).2יש להימנ ע ממגע עם עופות חיים ,לרבות תרנגולות ,אווזים וברווזים ,גם

אם הללו נראים בריאים .יש להימנע ממגע עם משטחי הגידול של עופות

בחוות ומשקים חקלאיים]1,18[ .

).3מומלץ להצטייד בג'ל אלכוהולי לחיטוי הידיים ,ולהקפיד ככל הניתן על

היגיינה אישית]18[ .

).4במידה ומופיעים תסמיני שפעת עד 10ימים לאחר החזרה ממדינה נגועה

בשפעת עופות יש להיוועץ ברופא]18[ .

ו) מו"פ מסייע

).1מגיפת ה SARS -בשנים 2002-03פתחה צוהר חשוב למחקר של אפידמיות

בעולם המודרני ודרכי ההתמודדות עימן .היות ונגיפי ה SARS -אינם

מתפשטים באותה קלות כמו נגיפי השפעת ,אין אפשרות לדעת בוודאות

האם הפעולות שננקטו לבלימת מגפת ה SARS -יהיו יעילים במניעת

פנדמיית שפעת אפשרית .יחד עם זאת ,בניגוד להתפרצות מגיפת ה-

, SARSמול הסכנה של פנדמיית שפעת קיים מידע מקדים המאפשר

הגברת המוכנות]15[ .

).2בכדי לנצל מומנטום זה הוחלט על פרויקט ריצוף גנום נגיפי השפעת.

במסגרת פרויקט זה רוצפו ופורסמו (נכון ל 7 -בדצמבר 559 )2005רצפי

גנום .המטרה המרכזית של פרויקט זה היא לרצף במהירות את גנומי

הנגיפים מהמקורות השונים (אדם ובע"ח) ,בכדי לאפשר למדענים להבין

את תהליך ההתפתחות של הנגיף ואופן הפצתו ואלימותו .המטרה לטווח

הרחוק היא שיפור של אמצעי המניעה והטיפול]15[ .

.13נגיף A/H5N1כחומר לחימה ביולוגי

א .לנגיפי שפעת מטיפוס ,Aהמופיעים בהתפרצויות טבעיות של שפעת עונתית ,פוטנציאל

לשמש כנשק במתארי טרור בלתי קונבנציונאלי (להלן טב"ק) .האיום הממשי ביותר מגיע

מכיוונו של זן הנגיף ( A/H5N1נגיף שפעת העופות המתוקשר) ,המתאפיין באחוזי תמותה

גבוהים בבני אדם (כ ,60% -בקרב המקרים המדווחים)]25,34[ .

ב.

גם אם לא יעבור נגיף A/H5N1את "מחסום המינים" וירכוש את היכולת להדביק בקלות

בני אדם ,קיימת אפשרות לייצר אותו במעבדה באמצעות גישת הReverse Genetics -

(תהליך שבוצע במעבדה לפחות פעם אחת) – ראה גם פרק "חיסון" .טרוריסטים יוכלו

136

לייצר נגיף אלים שניחן ,בנוסף לאלימותו ,בעמידות למגוון התרופות הקיימות כיום בשוק.

[]34

ג.

הדעות חלוקות באשר להימצאותם של הידע והאמצעים הטכנולוגיים הנדרשים לשיבוט

ויצירה של נגיף כזה בקרב ארגוני הטרור .סביר להניח שבימינו אין בידם של אלו את

האמצעים הדרושים ,אך אין לפסול את האפשרות לפיתוחם במרוצת

5-10השנים הקרובות .בהתחשב באופן הפעולה של טרוריסטים ונטייתם שלא לבחול

באמצעים ,יש לקחת איום זה ברצינות ראויה]34[ .

ד.

הסכנה הטמונה בנגיפי השפעת כחומר לחימה ביולוגי מתחדדת כאשר בוחנים את

ההבדלים בינם לבין נגיפי האבעבועות השחורות (אבו"ש) או ה]46,48[ :SARS -

)1בעוד שנגיפי האבו"ש נמצאים רק בשני מאגרים מאובטחים (ברוסיה ובארה"ב),

נגיפי השפעת נפוצים וזמינים למדי.

)2התרחשותם של מקרי שפעת בצברים היא תופעה טבעית החוזרת בעונות

הרלוונטיות .צבר מקרים של שפעת לא יביא מיד לפתיחתה של חקירה בריאותית,

וכתוצאה מכך נוצר פער זמן במאמצי הבלימה והמניעה.

)3זמן הדגירה של השפעת (ממוצע 2-3ימים) קצר משמעותית מזה של נגיפי האבו"ש

(ממוצע 12ימים) וה( SARS -ממוצע 6.4ימים) .לפיכך ,חיסון לאחר חשיפה אינו

יעיל במרבית מקרי השפעת ,זאת בנוסף לכך שיעילות הטיפול האנטי-ויראלי

תלויה במתן התרופה במסגרת זמן של 48שעות לאחר הופעת התסמינים

הקליניים ,לכל היותר.

)4תסמיני אבו"ש ו SARS -ניתנים לאבחון במהירות יחסית .כמעט כל מקרי

ההדבקה ב SARS -מתבטאים בתסמינים ניכרים וחריפים .לעומת זאת ,מקרי

ההדבקה בשפעת מתבטאים לרוב בתסמיני מחלות דמויות שפעת ( ,)ILIאותן ניתן

לייחס לשורה של מחוללים ,לרבות אנתרקס (חיידקי גחלת).

)5את נגיפי השפעת קשה יותר להכחיד בגלל טווח המאכסנים הרחב המשמשים

כפונדקאים לנגיף (עופות ,יונקים ימיים ויבשתיים ובני אדם).

ה.

בכדי לצמצם את האפשרות שנגיפי שפעת אלימים ישמשו טרוריסטים במתארי טב"ק יש

להגביר את האבטחה סביב מעבדות המחקר ,מפעלי הייצור ומתקני ההפצה של תרכיבי

החיסון ותרופות אנטי-ויראליות []48

ו.

אם לא די באיום הממשי של זן הנגיף ,A/H5N1הרי שסיום תהליך ריצוף הגנום של זן

הנגיף ( A/H1N1המחולל של ה"שפעת הספרדית" ב )1918 -יוצר סכנה נוספת .באם

יהונדס זן זה (ועדויות מחקריות מצביעות על הליכה בכיוון זה) או תיבנה כִ ימֶ ַרה (איחוי)

המכילה את הגנים האלימים שלו ,ייהפך הנגיף לאיום טב"ק פוטנציאלי .נסייג זאת בכך

137

שזנים מסוימים של הנגיף מסתובבים באוכלוסייה גם היום ,ועל-כן לחלקים בה תהיה

חיסוניות מסוימת כלפיו]48[ .

.14התפרצות פנדמיה – תרחיש והתמודדות

א .עד לפני 25שנים הייתה פנדמיית שפעת פורצת מדי 30שנים בממוצע .אנו חווים תקופה

של למעלה מחצי יובל שנים ללא פנדמיה .מרבית המומחים סבורים כי הפנדמיה הבאה

היא בלתי נמנעת ,אך לא ניתן לחזות מראש את מועד הופעתה ועוצמתה]32[ .

ב.

על אף ששירותי הבריאות עברו תהפוכות רבות מאז הפנדמיות הגדולות של המאה

החולפת ,מודלים אפידמיולוגים של המרכז האמריקאי לבקרת ומניעת מחלות (ה )CDC -

חוזים כי מגפה עולמית בלתי מטופלת שתפרוץ בימינו תביא למותם של בין 2ל 7.4 -מיליון

בני אדם .מודלים אלו חוזים שבמדינות העשירות בפרט יידרש טיפול רפואי לכ134-233 -

מיליון בני אדם ,מתוכם יאושפזו 1.5-5.2מיליון]5[ .

ג.

דוגמה לאחר המודלים הללו הוא מחקר שערך הקונגרס האמריקאי .תרחיש המודל מציג

200מיליון מקרי הדבקה 90 ,מיליון מקרי תחלואה קליניים ו 2 -מיליון מקרי תמותה של

אזרחים אמריקנים]35[ .

ד.

משה"בר הישראלי מציע להיערך לתרחיש תחלואה של כ 25% -מאוכלוסיית ישראל (שהם

כ 1.8 -מיליון בני אדם) .עפ"י הערכות המשרד ניתן לצפות להיקפי תחלואה רחבים יותר

באוכלוסיות הסיכון (מבוגרים עם מחלות רקע וילדים מתחת לגיל .)5בנוסף ,צופה

המשרד תוספת של בין 11,000ל 26,000 -אשפוזים בבי"ח ,ובמודל שנבחר (גל עיקרי של 8

שבועות) יתווספו 1,300אשפוזים מדי שבוע .עפ"י הערכות המשרד ,יעמוד שיעור הפטירה

על כ 10-15% -מהחולים המאושפזים .נתונים נוספים והערכות ניתן למצוא ב"תוכנית

מוכנות מערכת הבריאות לשפעת העופות ופנדמיה של שפעת"]32[ .

ה.

לתרחיש של פנדמיה עולמית משמעויות נוספות ,לרבות כלכליות וחברתיות .פרט לנטל

הכלכלי על מערך הרפואה ,צפויה פגיעה כלכלית נוספת בעקבות היעדרות חולים

ממקומות העבודה .הי עדרות כזו ,גם אם לשלושה שבועות בלבד ,צפויה להביא לירידה של

5%בתוצר הגולמי לנפש .העלות הכלכלית של קטסטרופה כזו ,בארה"ב בלבד ,נאמדת

בטווח של 71-166מיליארד דולר .כמו-כן ,יש לקחת בחשבון כי היעדרות עובדים

ממפעלים חיוניים (משק מים ,חשמל וכו') ומהמוסדות הרפואיים תיצור מעמסה חברתית

וציבורית רחבת היקף .לשם המחשה ,בפנדמיות הקודמות נרשמו שיעורי היעדרות של 8-

20%מעובדי המערך הרפואי .בשיא הפנדמיה הצפויה מעריכים כי נתון זה עלול לעמוד על

]31-32,47[ .25-30%

ו.

אספקט נוסף המתלווה לפנדמיה הוא האספקט הפסיכיאטרי/פסיכולוגי .פרט לפאניקה

ציבורית (איום ממשי כשלעצמו לסדר הציבורי) ,קיים יסוד סביר להניח שגם נותני

השירותים ,ובכללם עובדי שירותי הבריאות והרפואה ,יסבלו מתסמונות מנטאליות

138

שונות .תעוקות נפשיות אלו עלולות לגרוע מיעילות עבודתם של נותני השירות ולהביא

להפחתה נוספת בתפקודה של מערכת הבריאות ואחרות]50[ .

ז.

בכדי למזער את הנזקים האפשריים הטמונים בתרחיש של התפרצות פנדמיה נדרש תכנון

לטווח ארוך .עם זאת ,קיים קושי פוליטי וחברתי להצדיק הקצאת משאבים להתמודדות

עם מאורע היפותטי .ייתכן שניתן להצדיק את ההשקעה המוקדמת בכך שמוכנות

לפנדמיה יכולה להקל על העומס הבריאותי והכלכלי הצפויים בעת פנדמיה .בנוסף,

קיימים יתרונות ממשיים לצעדים שיינקטו כיום ,למשל ,בניית תשתית מתאימה לטיפול

באפידמיות אחרות]5[ .

ח.

כאמור ,יצירה של תרכיבים חיסוניים ,המענה המסורתי למחלות שפעת ,מתעכבת .לאור

חוסר הבהירות חשוב לתכנן וללמוד מודלים מתמטיים שיחזו את התרחישים

האפידמיולוגים האפשריים ודרכי ההתמודדות הנאותות עימם]51[ .

ט.

במסגרת ההכנות לפנדמיית שפעת אפשרית בוחנות רשויות השלטון במדינות שונות

אסטרטגיות טיפוליות בהתאם למלאי התרופות הקיים ו/או המתוכנן .האסטרטגיות

האפשריות הן טיפול מניעתי רחב היקף (לפני או אחרי חשיפה) או טיפול בחולים ובני

משפחותיהם (ראה גם פרק "טיפול רפואי") .לדעת מומחים במשה"בר ,האלטרנטיבה

הראשונה אינה מהווה שימוש מושכל ויעיל במלאי התרופות .ההערכה של משה"בר

הישראלי היא כי האלטרנטיבה השנייה תהיה חסכונית יותר למשק ,זאת בתנאי שחולים

יקבלו את הטיפול התרופתי בתוך 48שעות מרגע הופעת התסמינים הקליניים .קיום

אסטרטגיה זו מותנה בהימצאות כמות גדולה של תרופות והוא נושא בחובו אפשרות

תיאורטית לכישלון עקב ניצול מהיר של מלאי תרופות מוגבל]32[ .

י.

ממודל מתמטי שערכה קבוצתו של T. C. Germannעל אוכלוסיית ארה"ב עולות מספר

מסקנות בנוגע למשטרי הטיפול התרופתי והחיסון במקרה של התפרצות שפעת פנדמית.

קבוצת המחקר בחנה דרכים לצמצם את שיעורי התחלואה בזן הפנדמי לשיעור הדומה

בהיקפו לתחלואת שפעת עונתית (כ 10% -בממוצע בארה"ב) .תמצית המסקנות מובאת

להלן (ראה גם איורים ]51[ :)13-14

)1משטר טיפול תרופתי

א) בכדי להשיג צמצום משמעותי של התפשטות מגיפה באמצעות טיפול פרופילקטי

אנטי-ויראלי ( )TAP, Targeted Antiviral Prophylaxisבלבד יש צורך במאגרי

תרופה (אוסלטמיביר) נרחבים .עבור ערך 4R0של 1.7ידרשו 10מיליון מנות,

עבור R0של 1.8ידרשו 51מיליון מנות ועבור R0של 1.9ידרשו 182מיליון מנות.

4ערך זה מייצג את ממוצע מקרי ההדבקה המשנית הנגרמים ע"י חולה מדבק טיפוסי באוכלוסייה סוספטבילית (רגישה)

לחלוטין .מכונה גם .Basic Reproductive Number

139

מנגד ,עבור ערכי R0נמוכים ( )<1.6יספיקו 5מיליון מנות תרופה .ראה איור מס'

.13

)2משטר חיסונים

א) T. C. Germannטוען כי במקרה של אספקת חיסונים מוגבלת מועדפת שיטת

חיסון 2nאנשים במנה אחת על פני חיסון nאנשים בשתי מנות תרכיב .הדבר

נכון גם עבור חיסונים שלא יתאמו במדויק לזן הפנדמי.

ב) אסטרטגית החיסון (במנה אחת) היעילה ביותר תהיה זו של חיסון מהיר

ודינאמי של האוכלוסייה בתוך שבועיים מפרסום אזהרת הפנדמיה .בהנחה

שילדים יהוו מקור מרכזי להפצת הנגיף ,יש להעדיף את חיסונם על פני

האוכלוסייה הבוגרת והבריאה.

ג) עבור ערכי R0נמוכים ( )<1.6יספיק משטר חיסון של 10מיליון מנות תרכיב

בשבוע (למשך 25שבועות) .עבור ערכי R0גבוהים ( )1.9< R0<2.4יש להוסיף

למשטר החיסון גם טיפול TAPולאכוף תקנות בידוד ,כגון סגירת ביה"ס ,תנועה

ומניעת התקהלות.

יא .חישובים ממודל מתמטי נוסף החוקר את הסוגיה שבוצע ע"י Fabrice Carratוחבריו,

המתבססים על ערך R0של ,2.07גורסים כי טיפול פרופילקטי אנטי-ויראלי ל70% -

מהחולים שיפנו לייעוץ רפואי בשילוב טיפול תרופתי מונע לבני משפחותיהם והטלת עוצר

בית על המשפחה למשך 10ימים ,יצמצם את הסיכוי להתפרצות המגיפה ב 52% -ויגביל

אותה ל 17% -מהאוכלוסייה .יחד עם זאת ,המודל חוזה כי במתאר זה יתארך משך

המגיפה ( 119ימים בממוצע ,וב 25% -מהרצות המודל גם למעלה מ 5 -חודשים)]52[ .

יב .בדומה למודלים מתמטיים אחרים ,גם המודל של Carratוחבריו מוצא אפקטיביות

מרבית בסגירת בתי ספר ומקומות עבודה עם הופעת סף קריטי של מקרים ( 5חולים על כל

1,000אנשים לשיטתם) ופתיחתם מחדש עשרה ימים לאחר הופעת המקרה האחרון.

ממצאי המחקר מראים שעבור הערכים הנבדקים ,סגירת בתי ספר בלבד ,במתכונת

המתוארת לעיל ,תתבטא בממוצע תחלואה של 9.7%וכן ידרשו בממוצע 101ימי סגר]52[ .

יג .בהתאם לעולה מהמודלים המתמטיים מצטיידות מדינות רבות במאגר תרופות אנטי-

ויראליות ,בעיקר אוסלטמיביר .כך למשל ,עפ"י דיווחיה ,השלימה אוסטרליה בתחילת

2007מאגר של 8.75מיליון מנות טיפול ,המספק כיסוי רפואי ל 44% -מאוכלוסיית

המדי נה .מדיווחיהן של רשויות הבריאות במדינות השונות עולה כי לשוויץ מאגר המעניק

כיסוי רפואי ל 33% -מהאוכלוסייה ,לקנדה ובריטניה מאגר ל ,25% -ואילו ארה"ב עומדת

כיום על מאגר רפואי ל 20% -מהאוכלוסייה ,בשאיפה להגדיל את המאגר ל.25% -

140

יד .במקביל לרכישת תרופות אנטי-ויראליות מצטיידות מדינות שונות גם במלאי חיסונים

מסוגים שונים או לחילופין חותמות על חוזי הקצאה עם חברות מסחריות לשעת הצורך.

עפ"י הידוע ,חתומה גרמניה על הסכם רכישת תרכיבים חיסוניים מחברה גרמנית עבור

כלל האוכלוסייה ( 2מנות לכל אזרח) .בריטניה רכשה 3.5מיליון מנות חיסון כנגד שפעת

עופות וחתומה על חוזי הקצאה נוספים ,צרפת רכשה 1.4מיליון מנות וחתומה על חוזה ל-

40מיליון מנות חיסון (המכסים 2/3מהאוכלוסייה) ומדינות נוספות באירופה רכשו ו/או

חתומות על חוזי הקצאה.

טו .מצע היערכותן של מדינות שונות ברחבי העולם מפורט במסמכים רשמיים של המדינה

המצויים ,לרוב ,באתרי משרדי הבריאות הממשלתיים .כך למשל ,פרסמו קנדה ,בריטניה,

ארה"ב ,צרפת ,סינגפור ,אוסטרליה ומדינות אחרות מסמכים מקיפים אודות היערכות

מדינותיהן לתרחיש פנדמיה אפשרי .עיקרי התוכניות והשוואה ביניהן מובאים בנספח מס'

.3

טז .גם ארגון הבריאות ה עולמי (להלן :אב"ע) נדרש לסוגיה וגיבש תוכנית מוכנות עולמית

לפנדמיה .תוכנית זו מגדירה את המחויבות של אב"ע עצמו ושל הסמכויות בכל מדינה

ומדינה במקרה של התפרצות מגפה עולמית של שפעת .תוכנית זו כוללת כלים ומידע מדעי

חדש המבוסס על ממצאים של מגיפות קודמות .אב"ע מציע גם כלים מנחים לפיתוחן של

תוכניות הכנה ומניעה במדינות שונות]5[ .

יז .בכנס של מומחי ארגון הבריאות העולמי במנילה (ויאטנם) באפריל 2005גובשה התפיסה

לפיה הנגיף עובר אבולוציה בכיוון של הגברת האינפקטיביות לבני אדם וכי מתפתח סיכון

הולך וגובר לפנדמיה .בעקבות הממצאים האפידמיולוגים שנמצאו בויאטנם שקלו באב"ע

להעלות את שלב ההיערכות לפנדמיה משלב 3לשלבים 4או ( 5ראה נספח ,)1אולם הצעה

זו ירדה מהפרק בעקבות בדיקות מולקולריות ,אשר ממצאיהן לא העידו על יכולת מוגדרת

של הנגיף לעבור מאדם לאדם]53[ .

141

איור - 13עקומות אפידמיולוגיות (סקאלה לוגריתמית) המדגימות את יעילותן של אסטרטגיות בלימה שונות ,בהשוואה

לתרחיש ללא התערבות ,בערכי R0שונים .עקומת החיסון ( )Vaccinationמתייחסת לחיסון של כלל האוכלוסייה במנה

אח

מדינת ישראל

STATE OF ISRAEL

משרד הבריאות

אגף הרוקחות

Ministry of Health

Pharmaceutical Administration

שם הנוהל :קביעת תיעדוף ברישום תכשירים רפואיים

תאריך הנוהל :מאי 2011

מספר הנוהל86 :

עמוד 1מתוך 4

.1כללי:

תעדוף ברישום תכשירים רפואיים נעשה על ידי הועדה לקביעת תיעדוף ברישום תכשירים

רפואיים (להלן" :הועדה") הפועלת במסגרת סעיף 3.5לנוהל מספר 72של אגף הרוקחות

"לוחות מנים לרישום תכשירים" מיום 30.07.2007ובהתאם לנספח לאותו נוהל מאוגוסט 2007

ובהתאם לנוהל זה .תפקידה של הועדה הוא לדון מעת לעת ,ובהתאם לקבוע בנוהל זה ,ולקבוע

האם יש מקום לתעדף רישום של תכשירים מסוימים ,ובכך לקצר את זמן רישומם בפנקס

התכשירים ,תוך דיון בכלל ההיבטים הרלוונטיים לנושא זה.

נוהל זה מסדיר את פעילותה של הוועדה ומחליף את הנספח לנוהל " 72לוחות זמנים לרישום

תכשירים" מיום .16.04.2008

.2הגדרות:

"תכשיר" – כהגדרתו בפקודת הרוקחים [נוסח חדש] תשמ"א – 1981

"תכשיר גנרי" -תכשיר רפואי המכיל חומר/ים פעיל/ים ) ( active moietyבחוזק ,ובצורת

מינון שווים לתכשיר רפואי הרשום בפנקס התרופות הממלכתי .

.3תוכן הנוהל:

.3.1חברי הועדה לקביעת תיעדוף ברישום תכשירים:

חברי הועדה לקביעת תיעדוף ברישום תכשירים יהיו מבין עובדי המשרד וביניהם העובדים

בעלי התפקידים הבאים:

משנה למנכ"ל משרד הבריאות ,יו"ר ראש המינהל לטכנולוגיות רפואיות ותשתיות סמנכ"ל /ית לפיקוח על קופות החולים ,משרד הבריאות מנהל /ת אגף הרוקחות מנהל/ת המכון לביקורת ותקנים של חומרי רפואה מנהל/ת המחלקה לרישום תכשירים רפואייםהוועדה תתייעץ עם נציג הלשכה המשפטית של משרד הבריאות.

_____________________________________________________________________________________

רחוב רבקה ,29קומה 2

29 Rivka Street

טלפון Tel 972-2-5681200

ת.ד1176 .

P.O.B 1176

פקסימיליה Fax 972-2-6725820

91010

ירושלים

Jerusalem 91010

www.health.gov.il/drugs

מדינת ישראל

STATE OF ISRAEL

משרד הבריאות

אגף הרוקחות

Ministry of Health

Pharmaceutical Administration

שם הנוהל :קביעת תיעדוף ברישום תכשירים רפואיים

תאריך הנוהל :מאי 2011

מספר הנוהל86 :

עמוד 2מתוך 4

.3.2כינוס הועדה וסדרי עבודתה:

.3.2.1הועדה תתכנס בהתאם לשיקול דעתה ובהתאם לצרכי המשרד ולנושאים שעל סדר יומה,

ולכל הפחות אחת לשנה.

.3.2.2ריכוז עבודת הועדה יהיה בידי המינהל לטכנולוגיות רפואיות ותשתיות ,אשר עובד מבין

עובדיו ייקבע להיות רכז הועדה.

.3.2.3ישיבות הועדה יתקיימו בנוכחות רוב חבריה והחלטותיה יתקבלו ברוב רגיל .דיוני

הועדה יתועדו ולאחר כל דיון ייערך סיכום של הדיון ושל ההחלטות שהתקבלו.

.3.2.4רכז הועדה יעביר לידי חברי הועדה ,קודם לדיון באשר לתיעדוף של תכשיר מסויים,

מסמך ובו פרטים על התכשיר המוצע לתיעדוף ,פרטים על מצבו הרישומי בארץ ובעולם,

פרטים על קיומם של מגבלות שיווק כגון קיומה של הגנת פטנט לגבי התכשיר ,וכן

מידע בדבר קיומם של תכשירים חלופיים ומעמדם הרישומי .כן יציג חבר הועדה מידע

הנוגע לנימוקים לתיעדוף התכשיר וכל מידע נוסף רלוונטי.

.3.3הגשת בקשות לדיון בןועדה:

.3.3.1המבקש להגיש בקשה לקיום דיון בועדה בדבר תעדוף של תכשיר ,יעביר הבקשה

והמסמכים הרלוונטיים לידי רכז הועדה.

.3.4מתן עדיפות ברישום לתכשירים רפואיים:

.3.4.1עדיפות ברישום תכשיר תינתן לכל תכשיר אשר הועדה הציבורית להכללת טכנולוגיות

רפואיות לסל שירותי הבריאות החליטה על הכללתו בסל השירותים על פי חוק ביטוח

בריאות ממלכתי ,וזאת מבלי שתידרש לכך החלטת הועדה ,אלא אם סבר ראש המינהל

לטכנולוגיות רפואיות ותשתיות שיש מקום להביאו לדיון בפני ועדת התעדוף.

.3.4.2הוועדה רשאית לקבוע תיעדוף ברישום לתכשיר אם מצאה כי לרישומו של התכשיר

בלוח זמנים קצר חשיבות לבריאות הציבור ,לרבות חשיבות לאספקתו של התכשיר

בישראל .בכלל זה רשאית הועדה להתחשב גם בשיקולים הנוגעים לנגישות התכשיר.

.3.4.3באשר לשיקולים הנוגעים לנגישות התכשיר ,רשאית הועדה להתחשב גם בשיקולים של

חסכון כספי צפוי העולה על עשרה מיליון שקלים לשנה בהוצאה על תרופות הנובע

מרישום תכשיר רפואי .לעניין זה ייבחן מחיר רכש משוערך של התכשיר המתועדף

לאחר רישומו ,לעומת מחיר רכש משוערך של תכשיר חלופי קיים (המצב הקיים) .כן

רשאית הועדה לשקול שיקולים הנוגעים לנגישות התכשיר הרשום בישראל ,אך שאינו

משווק בפועל.

.3.4.4החליטה הועדה לתעדף מולקולה שלה תכשירים גנריים ,תעדוף זה ייעשה ככלל רק

לשתי הבקשות הראשונות לרישום שהוגשו למולקולה לגביה התקבלה ההחלטה

לתיעדוף ,לפי סדר הגשתם לרישום ,אלא אם מצאה הועדה ,במקרים חריגים ,כי יש

לתעדף מספר גדול יותר של תכשירים גנריים.

_____________________________________________________________________________________

רחוב רבקה ,29קומה 2

29 Rivka Street

טלפון Tel 972-2-5681200

ת.ד1176 .

P.O.B 1176

פקסימיליה Fax 972-2-6725820

91010

ירושלים

Jerusalem 91010

www.health.gov.il/drugs

מדינת ישראל

STATE OF ISRAEL

משרד הבריאות

אגף הרוקחות

Ministry of Health

Pharmaceutical Administration

שם הנוהל :קביעת תיעדוף ברישום תכשירים רפואיים

תאריך הנוהל :מאי 2011

מספר הנוהל86 :

עמוד 3מתוך 4

.3.4.5תועדף תכשיר גנרי על ידי הועדה ,ובמסגרת בדיקת תיק הבקשה נמצא כי חסרים

נתונים או כי נדרשים השלמות ,על היצרן הגנרי לספק הנתונים וההשלמות הנדרשות

בפרק זמן של 30יום בלבד .לא סופקו הנתונים וההשלמות הנדרשים בפרק הזמן

כאמור ,יופסק הליך התיעדוף של התכשיר ויתועדף התכשיר הבא מאותה מולקולה לפי

סדר ההגשה לרישום.

.3.5פרסום החלטות הועדה לקביעת תיעדוף ברישום:

על רכז הועדה לדאוג לפרסום החלטות הועדה לקביעת תיעדוף ברישום באתר משרד

הבריאות .כן יידאג רכז הועדה לשליחת הודעה לרוקח הממונה של מבקש הרישום של

תכשיר רפואי בדבר ההחלטה לתעדף התכשיר שהוגש על ידו.

.4אחריות ליישום:

מינהל טכנולוגיות רפואיות ותשתיות

.5מסמכים ישימים:

פקודת הרוקחים [נוסח חדש],התשמ"א.1981 -

תקנות הרוקחים (תכשירים) התשמ"ו.1986 -

נוהל מס' 72של אגף הרוקחות "לוחות זמנים לרישום תכשירים".

.6תחולה:

תחולתו של הנוהל היא מיום חתימתו.

.7ביטול:

נספח לנוהל 72של אגף הרוקחות "לוחות זמנים לרישום תכשירים" מיום 16.04.2008

בטל.

_____________________________________________________________________________________

רחוב רבקה ,29קומה 2

29 Rivka Street

טלפון Tel 972-2-5681200

ת.ד1176 .

P.O.B 1176

פקסימיליה Fax 972-2-6725820

91010

ירושלים

Jerusalem 91010

www.health.gov.il/drugs

מדינת ישראל

STATE OF ISRAEL

משרד הבריאות

אגף הרוקחות

Ministry of Health

Pharmaceutical Administration

שם הנוהל :קביעת תיעדוף ברישום תכשירים רפואיים

תאריך הנוהל :מאי 2011

מספר הנוהל86 :

עמוד 4מתוך 4

.8תפוצה :

המנהל הכללי

המשנה למנהל הכללי

ראש מינהל טכנולוגיות רפואיות

אגף הרוקחות

המכון לבקרת ותקנים של חומרי פואה

לשכת היועצת המשפטית

רוקחים מחוזיים

רוקחים ממונים ,בעלי רישום

לשכת המסחר

פארמה ישראל

התאחדות התעשינים

קופות החולים

שראל

ארגוני הרוקחים

רשתות הפארמה

כותבי הנוהל:

דר' אסנת לוקסנבורג

מגר' בתיה הרן

מאשר הנוהל

דר' בעז לב

תפקיד:

ראש מינהל טכנולוגיות

רפואיות ותשתיות

חתימה ותאריך :

מנהלת אגף הרוקחות

המשנה למנכל

יעוץ משפטי :

עו"ד נילי חיון -דיקמן

_____________________________________________________________________________________

רחוב רבקה ,29קומה 2

29 Rivka Street

טלפון Tel 972-2-5681200

ת.ד1176 .

P.O.B 1176

פקסימיליה Fax 972-2-6725820

91010

ירושלים

Jerusalem 91010

www.health.gov.il/drugs

]מעמד ארעי[

אוגוסט 2008

משרד הבריאות ,האגף לשעת חירום

מסמך זה עוסק במענה הגנרי )כללי ,לא ספציפי( לאירוע ביולוגי חריג ביממה

הראשונה והשניה להתרחשותו .העקרונות המובאים בו יוצרים את המסגרת

המבצעית לפעילות מערכת הבריאות עד לגיבושן של הנחיות ספציפיות

לאירוע המסוים ע"י משרד הבריאות ,הפצתן והטמעתן בארגונים השונים.

המסמך הוכן על בסיס עקרונות תפיסת ההפעלה להתמודדות עם אירוע

ביולוגי כפי שגובשה במשרד הבריאות ופורסמה בשנת .2001

גלומים בו לקחים מבצעיים אשר הופקו במהלך ההכנות והביצוע של משחקי

מנהלים ושל תרגילים מערכתיים של מערכת הרפואה ,לתרחישי אירוע

ביולוגי חריג )"להבה כתומה"( ,בשנים 2005ו .2007-סיכומי התרגילים הללו

על המלצותיהם מהווים כשלעצמם אבני דרך בבנית מערך תגובה יעיל.

העקרונות המעשיים המפורטים במסמך ברמה המערכתית ,יהוו הבסיס

לגיבוש מסמכי הפעלה ארגוניים )קופת חולים ,לשכות הבריאות המחוזיות

מהם יגזרו נהלי הפעלה פרטניים מוסדיים )לשכת בריאות מחוזית ,בית

חולים ,מרפאת קופת חולים ,אזור מד"א( .הנדבך הבסיסי ביותר הינו סדר

הפעולות לצוות בתוך המוסד הרפואי )פעילות המלר"ד כמיון ביולוגי,

פעילות צוות אמבולנס ,פעילות אזור במרפאה ,פעילות צוות חקירה

אפידמיולוגי וכו'(.

מעמדו של המסמך הוגדר "ארעי" למשך שנה.

זאת במטרה לאסוף ולעבד לקחים נוספים מתהליכי הבניה של המענה

במסגרת "להבה כתומה ,"3בסוף .2008

במסמך הוטמעו הערות חשובות של שותפי דרך רבים בתחום ההיערכות

להתמודדות עם אירועים ביולוגיים ועל כך תודתי להם.

ד"ר ליאון פולס

אוגוסט 2008

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

התוכן

1

תקציר מנהלים

פרק א' :מבוא

• כללי

• הגורמים המשפיעים על תוחלת האירוע

• הנחות יסוד

4

פרק ב' :גילוי אירוע

• כללי

• מערכת הזקיפים

• צעדים מיידיים עם גילוי אירוע

• הגנה על בריאות הסגל

• בקרת זיהומים ב 48-השעות הראשונות

• הפצת החשד בצינורות דיווח

12

פרק ג' :בית החולים

• כללי

• פגישת החירום הראשונה

• הגדרת המקרה הזמנית

• הנחלת ידע לסגל

• מטה החירום של בית החולים

• פעילות היחידה למחלות זיהומיות

• טיפול במחלקה המגלה

• פעולות לאיתור מקרים נוספים מקרב המאושפזים – "סריקה לאחור"

• פעילות לאיתור תחלואת סגל

• התראה למעבדות בית החולים

• התייחסות לנפטרים

• בידוד מקרי תחלואה חשודים ותכנית לבידוד חולים מאובחנים

• השלכות הפיכת מחלקה ל"מחלקת התפרצות"

• היערכות למיון ביולוגי

• פגישת החירום השניה

22

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

התוכן

2

פרק ד' :קופות החולים

• כללי

• אירוע המתגלה במרפאה – פעולות בעת ולאחר גילוי האירוע

• פעילות המרפאה בשעות הבאות לאחר גילוי האירוע

• פגישת החירום הראשונה

• הגדרת המקרה הזמנית

• הנחלת ידע לסגל

• החזרת ה"מרפאה המגלה" לכשירות

• פעולות לניטור תחלואת סגל

• היערכות להפעלת איזור יעודי להתפרצות במרפאה )"אזור התפרצות"(

• פעילות הרופא המחוזי של הקופה

• פעולות הרופא המחוזי לאחר גילוי האירוע

• הפעלת חדר מצב של הרופא המחוזי

• הפעלת מרפאות ייעודיות או איגום מרפאות בין קופתי

42

פרק ה' :מד"א

• כללי

• תמצית הפעולות הננקטות במד"א ביממה הראשונה לאחר גילוי האירוע

• הפעילות המיידית במד"א עם גילוי אירוע בהתאם לתרחיש

oא .האירוע מתגלה ע"י צוות רפואי של מד"א

oב .האירוע מדווח למד"א ע"י מתקן רפואי במחוז המזמין העברה

למוסד אחר

oג .האירוע מדווח למד"א ע"י משהב"ר )רמת מחוז או רמה ארצית(

• פעילות מנהל אזור

• פעילות מנהל תחנה

60

פרק ו' :לשכת הבריאות המחוזית

• כללי

• מענה לגילוי אירוע או חתירה פעילה לגילויו

• הפצת התראה במערכת הרפואה

• תמצית הנושאים המטופלים בלשכת הבריאות האזורית לאחר גילוי האירוע

• הפצת הגדרות המקרה

• חקירה אפידמיולוגית

• בנית תמונת מצב מחוזית וניהול משאבים )הפעלת חדר מצב(

• הפעלת מרכזי נחשפים

67

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

התוכן

3

פרק ז' :מדיניות תקשורת והסברה לציבור

• כללי

• מסירת מידע לציבור על אבח"ר בבית חולים

• מסירת מידע לציבור על אבח"ר בקהילה

• מסירת מידע לציבור על אבח"ר ע"י מד"א

79

פרק ח' :לאחר הגילוי

• כללי

• זיהוי מחולל

• הבנת מנגנון האירוע

• זיהוי רשמי של אבח"ר

• הגורמים המעורבים בבנית תמונת המצב הראשונית ברמה הלאומית

• לאחר הזיהוי הרשמי של אבח"ר

84

טבלאות ותרשימים

טבלה :אינדיקציות אפשריות המעלות חשד לאירוע ביולוגי חריג

15

טבלה :סדר הפעולות מיד עם גילוי מקרה חשוד לתחלואה חריגה

18

טבלה :נספח ב' לפקודת בריאות העם:

21

רשימת המחלות המדבקות המחייבות הודעה למשרד הבריאות

טבלה :הנחיות בנוגע לפינוי החולה החשוד לחדר המיון

44

טבלה :רשימת הפרטים החיוניים בתחילת האירוע

56

תרשים דיווחים והתראות מחוזי

71

תרשים פריסה כללי של מרכז נחשפים

77

נספחים

.1הגדרות וקיצורים

90

.2מיגון צוותים בקהילה בתרחישי מחלה המועברת באוויר

92

.3טופס גנרי לחקירה אפידמיולוגית

96

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

תקציר מנהלים

I

.1אירוע ביולוגי חריג הינו תחלואה חריגה אשר עקב היקפה ,חומרתה או

נסיבותיה מהווה משבר בתחום בריאות הציבור .סיבותיו עשויות להיות

טבעיות ,בכלל זה הופעת תחלואה במחלות זיהומיות מפציעות/חדשות 1או

מעשי זדון )אירועים פליליים או טרור ביולוגי(.

.2המענה לאירוע ביולוגי חריג הוא המורכב ביותר בטווח אירועי החירום ,בהיותו

נפרס במרחב על פני כל ארגוני הרפואה ,עם מעורבות נדרשת של ארגוני חירום

וממשל אחרים .בנוסף הוא נפרס בזמן על פני קבועי זמן של ימים עד חדשים

רבים.

.3התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג מחייבת "נשימה ארוכה" והתמודדות עם

סוגיות לא מוכרות :שחיקה מתמשכת בכח אדם ,סוגיות אתיות הקשורות

בחשיפת הסגל הרפואי לסיכון בריאותי עצמי או בהקצאת משאבים בתנאי

מחסור והתמודדות עם ירידה באיכות הטיפול הרפואי הכולל.

.4המרכיב הקריטי ביסוד המענה לאירוע הינו סגל ארגוני הרפואה.

הניסיון המצטבר מגלה כי רמת הביטחון המקצועי של הסגל עולה ככל שרמת

מוכנותו לתרחיש גבוהה יותר וכל שברורות הציפיות והמשימות באירוע החירום

הן ברמה האישית והן ברמת יחידת הבסיס הארגונית )מחלקה ,מרפאה וכו'(.

.5על מנת להביא את מערכת הרפואה על ארגוניה השונים למוכנות לאירוע ביולוגי

נדרשים המרכיבים הבאים:

.5.1תורת הפעלה )או דוקטרינה או תו"ל( )=מסמך זה( המבארת את הרציונל

בבסיס התכנית להתמודדות עם אירוע ביולוגי חריג ואת עקרונות התכנית

האינטגרטיבית עצמה כולל התעכבות על יחסי הגומלין בין הארגונים

השונים במערכת הרפואה .התו"ל מגלם את משימות היחידה הארגונית בכל

שלב של האירוע ,במיוחד בשלבים הראשונים של מעבר משגרה למצב

משבר.

.5.2פק"ל ארגוני הנגזר מתורת ההפעלה אשר מפרט את משימות היחידה

הארגונית עד רמת הפרט כולל התייחסות לתשתיות ,כח אדם ואמצעים

נדרשים.

Emerging Infectious Diseases

Page 1 of 106

1

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

תקציר מנהלים

II

.5.3סדר פעולות בארגון המתמצת את הפעולות החיוניות הנדרשות בתחילת

האירוע.

.5.4אמצעים בדגש על אמצעים זמינים לבקרת זיהומים אישית וסביבתית,

אמצעי טיפול וטיפול מונע .מתחייבת "מנת אמצעים ראשונה" בזמינות

מיידית בכל יחידת ארגון רפואי ,העלולה להידרש לצורך התמודדות עם

מקרים חשודים ללא התראה ,או עם התראה מינימאלית.

.5.5הדרכה בסיסית על עקרונות התו"ל ,מרכיבים חיוניים בפק"ל הארגוני

ובקרת זיהומים .הדרכה זו צריכה לקבל חיזוק ) (Boosterתקופתי.

.6ארבעה שלבים לאירוע הביולוגי החריג

(1שלב הגילוי

(2שלב המענה הראשוני

(3שלב המענה המתקדם

(4שלב השיקום והחזרה לשגרה

.7מסמך זה מהווה התו"ל הגנרי לשני השלבים הראשונים של האירוע – גילוי

ומענה ראשוני -ברמת היחידה המבצעית האינטגרטיבית הבסיסית -המחוז.

יפורטו הפעולות הנדרשות בארגוני השטח השונים בשתי היממות הראשונות של

האירוע מרגע גילויו ,פעולות שעשויות לעיתים לקבוע את גורל האירוע.

.8המסמך מתאר בנוסף עקרונות הנוגעות לניהול האירוע ברמה הלאומית –

מדיניות תקשורתית ופעולות ברמת המטה לאחר גילוי האירוע.

.9שלב המענה המתקדם אינו גנרי אלא ספציפי -מוכתב באופן הדוק מזהות

המחולל ומהתרחיש .המענה המתקדם יגובש במשרד הבריאות ויונחל לארגוני

הרפואה השונים .שלב השיקום והחזרה לשגרה ינוהלו אף הם במהלך המשבר

לקראת סיומו ואינם בתחום מסמך זה.

.10המסמך מבוסס על תפיסת ההפעלה של משרד הבריאות לאירוע ביולוגי חריג

ועל הלקחים שנרכשו במהלך הכנה וביצוע של תרגילים מחוזיים ולאומיים של

אירוע ביולוגי חריג ,המהווים תהליכי הקמה של מערכות תגובה בארגוני

הרפואה.

Page 2 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

Page 3 of 106

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

Page 4 of 106

0

פרק א' -מבוא

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

פרק א' -מבוא

1

כללי

.1אירוע ביולוגי חריג )אבח"ר( הינו אירוע תחלואה חריגה המהווה סכנה של ממש

לבריאות הציבור .המושג "תחלואה חריגה" מקיף את הבאים

1

.1.1גילוי מקרה בודד של מחלה זיהומית בעלת פוטנציאל קטלני )כגון ,SARS

שפעת עופות ,דבר ,קדחת דימומית ,דלקת עוצבה ,אבעבועות שחורות(.

.1.2גילוי צבר ) (Clusterשל חולים עם תסמונת דומה אשר קיים חשד שמחלתם

נובעת ממקור משותף )למשל תחלואה המונית בדרכי הנשימה בעובדי מפעל(

.1.3כל מקרה תחלואה לגביו קיים חשד שהוא נגרם מעשי ידי אדם )למשל,

התפרצות קדחת קיו באיזור עירוני(.

.2מתחילת התרחיש הסביר )אבח"ר טבעי או בעקבות פיזור מעשי אדם של מחולל

ביולוגי במתאר "שקט" בימות רגיעה ופיזור "רועש" שלו במלחמה( ,קיים

פוטנציאל של התפתחות לאירוע רב חולים ולפיזור גיאוגרפי נרחב של החולים.

.3השלכותיו האפשריות של אבח"ר כוללות בין השאר פגיעה בבריאותם של אנשים

עד כדי סיכוני נכות ומוות ,גרימת מצב חרדה כוללת בציבור ושיבוש באורחות

החיים עד כדי פגיעה של ממש בתפקוד המשק .לאירוע מסוג זה פוטנציאל

להפוך למשבר ביולוגי מתמשך אשר קבועי הזמן שלו נמדדים בימים עד

חדשים ,בכל אותה תקופה עלולות ההשלכות האפשריות האמורות להתרחש.

משמעותו של משבר ביולוגי מסוג זה נעה על הטווח שבין אירוע מקומי מוכל

לבין אירוע נרחב בעל משמעויות אסטרטגיות עקב השפעותיו על כלל תחומי

החיים והמשק במדינת ישראל.

.4לאירוע ביולוגי חריג הנובע מטרור משמעות אסטרטגית .לצורך התמודדות

אפקטיבית נדרשת מעורבות לאומית בין ארגונית חוצה משרדי ממשלה

וארגונים .מעורבות מערכות לא רפואיות עשויה להידרש גם בנסיבות אבח"ר

שאינו טרור ,במיוחד אם היקפיו גדולים ואם יש להתרחשות השפעה אפשרית

על מרקם החיים התקין ועל פעילות המשק .בעקבות זיהוי האירוע יתכן כי

יוכרז "מצב מיוחד בעורף" בתחומי מדינת ישראל.

1ראה גם בטבלה :אינדיקציות אפשריות המעלות חשד לאירוע ביולוגי חריג

Page 5 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

פרק א' -מבוא

2

.5אבח"ר הינו אירוע חירום נדיר ובלתי מוכר .לשם התמודדות איתו יעשה שימוש

במערכות תגובה קיימות ,אשר תופעלנה באופן הקרוב ככל האפשר למתכונת

הפעלתן השגרתית ,תוך ביצוע התאמות הנדרשות למאפיינים הייחודיים של

האירוע .הכל כפי שיונחה ע"י הגוף שינהל את האירוע.

.6למעשה ,אבח"ר בקנה מידה נרחב ,הינו אירוע החירום החמור ביותר כנגדו ניתן

באופן תיאורטי להעמיד מענה מערכתי ברמת ארגון סבירה.

מטרות המענה המערכתי הינן הצלת חיים ,מניעת תחלואה בציבור ובצוותי

התערבות או צמצומה ככל הניתן ,מיזעור הפגיעה במרקם החיים התקינים והכלת

ההתפרצות עד תחילת תהליך השיקום של מערכות החברה והמשק.

תוחלת האירוע

.7תוחלת האירוע הינה פוטנציאל התרחבות האירוע ,הן בהיקף הנפגעים והן

בהיקף במרחב .מושג זה מגלם את הסיכוי למימוש הפוטנציאל למשבר ביולוגי

בפועל.

התוחלת תלויה בגורמים רבים ,בחלקם אינהרנטיים לתרחיש ובחלקם

מושפעים ממתכונת פעילותן של מערכות התגובה השונות:

הגורמים המשפיעים על תוחלת האירוע אשר מקורם בתרחיש

.7.1זהות המחולל ,מאפייני האלימות והקטלניות שלו ,מאפייני המידבקות

ודרכי ההעברה )כלומר מגפתיות( ,התנהגותו ושרידותו בסביבה ,מידת

רגישותו לחומרים אנטי-מיקרוביאליים

.7.2מאפייני הפיזור /ההחדרה הראשונים לסביבת בני האדם ומספר הנחשפים

הראשונים :מספר מוקדי התחלואה הראשונית או מוקדי פיזור המחולל.

לצורך תכנון קיימת סבירות גבוהה להתפתחות הדרגתית של תחלואה

באזורים מרוחקים זה מזה ,בין אם בנסיבות של חדירה טבעית או פיזור של

מחולל מגפתי ובין אם עקב פיזור רב מוקדי ,בו-זמנית או בדירוג.

Page 6 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

פרק א' -מבוא

3

הגורמים המשפיעים על תוחלת האירוע ,אשר מקורם במערכות הגילוי והתגובה

כוללים:

.7.3מהירות הגילוי של החולים הראשונים )תלויה מאד בערנות מערכות הגילוי

וברגישותן(

.7.4יעילות ומהירות הפעולות הראשונות הננקטות להכלת ההתפרצות )תלות

גבוהה בפעולות לבקרת זיהומים ובחקירה אפידמיולוגית לאיתור מוקדי

התפרצות ונחשפים נוספים(

.7.5מהירות הפעולות לזיהוי המלא של המחולל וניתוח מאפייניו )תלות גבוהה

ביכולת ניתוח קליני וביכולות מעבדתיות(

.7.6מהירות הבניה של תמונת מצב -ראשונה ומתמשכת – והגדרה של

האוכלוסיות בסיכון לחשיפה ולתחלואה )בשלב התחילי זוהי תוצאה ישירה

של יעילות החקירה האפידמיולוגית וניתוח ממצאיה ,בשילוב מערכות

חקירה לא רפואיות לאיתור המוקדים ומנגנון התרחיש .בשלב ההמשכי –

יעילות איסוף נתוני תחלואה דינמיים ועיבודם(

.7.7יעילות ההסברה הראשונית והמתמשכת לציבור בכלל אמצעי התקשורת

לכלל אוכלוסיות היעד,ומידת היענותו של הציבור למסרים אופרטיביים.

.7.8רמת ההכנה של סגלי ההתערבות והחסינות הפסיכולוגית שלהם ,הצפויים

להשפיע משמעותית על מידת היענותם להתייצב במקומות העבודה

ולהתמודד עם האירוע .הדבר נכון לסגלי התערבות בכלל ארגוני החירום

ובמיוחד לגבי הסגל במערכות הבריאות.

Page 7 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

פרק א' -מבוא

4

.8כח האדם במערכות הרפואה הינו הגורם הקריטי במענה לאבח"ר.

מקצועיותו וחסינותו הפסיכולוגית הם משתנים מכריעים החל משלב גילוי

האירוע )התלוי בערנות וברמת הידע הבסיסית( .השגתם מותנית בהנחלת הידע

והמיומנות בבקרת זיהומים ובטיפול בחולים ובאמצעות הכרת התהליכים

הבסיסיים והמרכיבים האינטגרטיביים של מערכות התגובה.

.8.1אבח"ר )בדומה לאירועי אסון בקנה מידה נרחב כגון רעידת אדמה ,שטפון

או פיצוץ גרעיני( מהווה איום ממשי על בריאותו של הסגל הרפואי

בארגונים השונים .בה בעת מהווה האירוע איום פוטנציאלי של ממש גם על

בריאותם של בני משפחתם של אנשי הסגל.

.8.2כיון שכך ,תרחיש אבח"ר מעמיד במבחן עליון את חוסנם ואת נכונותם של

סגלי הרפואה להתייצב לעבודתם ולהתמודד עם סכנה ברורה ומוחשית

בעצם הטיפול במקרי התחלואה החריגה .התרחיש עלול לאלץ אותם לבחור

בין התמודדות כמטפלים בחולים באירוע חמור -במיוחד בתנאי אי ודאות

השוררים בתחילתו -לבין סיכון בריאותם שלהם ודאגה לבני משפחותיהם.

.9הבעיה האתית הזו מצאה ביטוי נרחב בתוך הקהילה הרפואית לאחר אירועי

אסון כדוגמת רעידות אדמה במערב ארה"ב במאה הקודמת ,לאחר אירועי טרור

כדוגמת קריסת מגדלי התאומים בניו-יורק ב 2001ובעקבות התפרצות קטלנית

של מחלת הסארס בקנדה ובדרום מזרח אסיה בשנת .2003המקרה האחרון

2

מהווה דוגמה מובהקת לסיכון המוגבר לאנשי רפואה במסגרת מגפה.

.10הדרכים להתמודדות עם ההשלכות האתיות והפסיכולוגיות של אבח"ר על אנשי

רפואה אינן חלוטות .ההערכה היא כי עליהן לכלול הכנה אופרטיבית מקדימה

בסיסית של הסגל טרם האירוע לצורך הכרת האיום והמענה ,תמיכה

פסיכולוגית מתמשכת במהלך האבח"ר ,עדכון מתמיד וגלוי של תמונת המצב

לסגל במהלך האירוע והבטחת הקשר השוטף עם המשפחות.

בניגוד לאירועי משבר אחרים ,פתיחת מעונות ילדי עובדים בכלל ובבית החולים

בפרט – צעד המוכר כמחזק את נכונות הסגל להתייצב לעבודתו – אינה פתרון

מוצלח בנסיבות של התפרצות מחלה המועברת מאדם לאדם בתנאי צפיפות

ובמיוחד במסגרת מוסד רפואי .התכנית הארגונית לאבח"ר ראוי שתתן את

הדעת על בעיה זו.

2בנספח מובא מאמרו של יו"ר ועדת האתיקה של הר"י בנושא.

Page 8 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

פרק א' -מבוא

5

הנחות יסוד

א .קבועי מהירות של האירוע והשלכותיהם

.11אבח"ר מתפתח לאיטו .בשונה מאירועי חירום מהירים כגון אר"ן טראומה או

אירוע טוקסיקולוגי המוני ,קבועי הזמן הנמדדים באירוע ביולוגי חריג

מאפשרים שפעול של תכניות התארגנות בארגוני הרפואה .משלב חדירת )או

החדרת( מחולל ביולוגי מסוכן לבריאות לסביבת בני אדם ועד לגילוי התרחשותו

של אירוע כזה יחלפו שעות רבות ,ימים ואפילו שבועות -בתלות במהות

המחולל ,אופן חדירתו לסביבה האנושית וקיומה של מערכת גילוי יעילה.

.12יחד עם זאת ,גילוי מקרים ראשונים מחייב הנחת קיומם של מקרי תחלואה

נוספים בו זמנית שעדיין לא "סומנו" ע"י המערכת הרפואית ובנוסף את קיומם

של נחשפים רבים נוספים שלא מגלים עדיין סמני מחלה .יתר על כן ,סביר

להניח קיומם של מוקדים פעילים של חדירה טבעית )לדוגמה קיני יתושים

נגועים בקדחת מערב הנילוס( או של פיזור יזום ,הממשיכים לחשוף אוכלוסיות

נוספות.

.13מן האמור לעיל נובע כי למעט הפעולות המיידיות הנדרשות ממגלה האירוע,

התגובה לאבח"ר אינה נדרשת להיות מיידית ,אך מהירה ויעילה בכל זאת.

.14תגובת המערכות ברמה הלאומית צפויה להיות איטית גם כן:

.14.1

קבלת החלטות ויישומן ,כולל בניית הנחיות לסגלי רפואה ופרסומן

והודעות מוסמכות לציבור באמצעות התקשורת ,מחייבת עבודת מטה שככל

שתהיה מהירה -אורכת זמן.

.14.2

תהליכי אבחון מתקדמים חיוניים להתקדמות עבודת המטה ברמות

הניהול הבכירות ,משלב של בניית תמונת מצב הנוגעת לאירוע חשוד עד

הפרכתו או הפיכתו לאירוע מוכח.

.14.3

הרגישות הציבורית והמדינית הגבוהות והמשמעויות הכבדות

הנוגעות לקביעת האירוע כמעשה ידי אדם ,מחייבות נקיטת מקדמי בטחון

אבחנתיים גבוהים במיוחד ותהליך קבלת החלטות הנפרש מעבר למערכת

הבריאות .גם מרכיבים אלה מאטים את התגובה הרשמית לאבח"ר.

מכל האמור לעיל חזוי שפרט להנחיות חלקיות למערכת הבריאות ,הצפויות להיות

מופצות ע"י משהב"ר רק לקראת תום היממה הראשונה -מידע מבוסס לציבור

והנחיות רשמיות לארגוני הרפואה ולארגונים לא רפואיים צפויים להינתן רק

במהלך היממה השנייה ,לכל המוקדם.

Page 9 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

פרק א' -מבוא

6

.15בה בעת ,לאחר גילוי אבח"ר נדרשת פעילות ראשונית בכלל הארגונים ,אשר

אינה סובלת דיחוי והמתנה להוראות מבוססות של רמות ממונות ברמה

הלאומית .פעילות דחופה זו נחוצה על מנת להבטיח מתן טיפול רפואי חיוני

לחולים הראשונים ,תוך כדי שמירה על בטיחות הסגל בארגוני הרפואה השונים.

הפתרון לסתירה זו הינו מתכונת פעילות בתנאי אי ודאות ולנוכח פערי מידע ,על פי

עקרונות גנריים המגלמים בתוכם אמצעי זהירות והנחות יסוד מחמירים.

מתכונת פעילות זו מפורטת במסמך זה " -התמודדות עם אירוע ביולוגי

חריג – השעות הראשונות".

ניתן לצפות להקלה הדרגתית או חדה בהנחיות מחמירות אלה ,בעקבות השלמת

הזיהוי הרשמי של המחולל ובירור מנגנון התרחיש ,מידע הצפוי להתגבש כאמור

במהלך היממה השניה לאחר הגילוי.

ב .ההתמודדות ברמה המחוזית של משרד הבריאות

.16ההתמודדות האופרטיבית עם אבח"ר תהיה במסגרת הגיאוגרפית ,המנהלית

והארגונית של לשכת הבריאות המחוזית ) 3לב"מ( .זאת מהסיבות הבאות:

.16.1

קיומה של אחריות ישירה של משרד הבריאות על אירועי בריאות

הציבור בשגרה כבחירום ,מתוקף פקודת בריאות העם.

.16.2

קיומו של מנגנון ניהול אירוע ע"י הרופא המחוזי של משהב"ר ,המוכר

מאירועי בריאות הציבור בשגרה )תחלואת מעיים ,התפרצויות דלקת עוצבה

וכד'( .במסגרת זו מבוססים יחסי גומלין עם רשויות מסייעות כדוגמת

משטרת ישראל ,רשות מקומית ,משרד הפנים ומעבדות קליניות.

.16.3

הנחת יסוד שמרנית לפיה לפחות בתחילתו של אירוע חד מוקדי של

מחלה מידבקת מאדם לאדם ובכל אירוע חד מוקדי של מחלה שאינה

מידבקת ,החולים יהיו מוגבלים למחוז אחד.

.16.4

גם בנסיבות של התפרצות רב מוקדית או עם התפשטות של תחלואה

מידבקת ,בסיס ההתמודדות עם חולים ראשונים צפוי להיות המחוז .שכן

המחוז הינו לבנת הבסיס של המענה המרחבי בהכילו את כלל ארגוני

הרפואה הצפויים להיות מעורבים באירוע – מרפאות קופות החולים לרבות

מרפאות הרופאים עצמאיים,בתי מרקחת ,כוחות מד"א ,ובתי החולים.

מודגש כי הטריטוריה הקובעת מבחינת ניהול האירוע הינה מרחב לשכת הבריאות

המחוזית .ארגוני התגובה האחרים "יתיישרו" לפי מרחב זה.

3לב"מ = לשכת הבריאות המחוזית

Page 10 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

פרק א' -מבוא

7

.17בכפוף להנחות היסוד שפורטו לעיל צפוי כי לשכת הבריאות המחוזית תנהל את

האירוע במחוזה בכל השלבים :בתחילתו ,ללא הנחיות רשמיות של הרמה

הממונה )שרותי בריאות הציבור והנהלת משרד הבריאות( במתכונת שתפורט

להלן .בהמשך ,משלב אירוע מוכרז ,תמשיך ותנהל הלב"מ את המשבר במסגרת

המחוז בהתאם למדיניות ראש שרותי בריאות הציבור או מנכ"ל המשרד

ולהנחיותיהם -ישירות או באמצעות מטה החירום של הרשות העליונה לאשפוז

ובריאות במרחב.

ג .שלבי המענה לאבח"ר

.18בהתאם לתפיסת ההפעלה של משהב"ר לאבח"ר כוללים שלבי המענה את

הבאים:

.1גילוי אירוע והפעלת מערך הדוברות וההסברה.

.2זיהוי המחולל והמנגנון ,הערכת סיכונים ותחימה של השטח החשוד

כנגוע) .בכלל זה קביעת "המקום הקובע והזמן הקובע" ,איתור מקורות

הפיזור )טבעי /לא טבעי(

.3התייחסות לאוכלוסיות הנמצאות בסיכון לחשיפה נוספת למחולל:

צוותי התערבות ,מגעים של חולים.

.4מיון פונים למסגרות רפואה.

.5טיפול בחולים.

.6התייחסות לנחשפים למקור )תפיסת ההפעלה של מרכזי נחשפים(.

.7הכלה של מקורות והתייחסות לשטחים מסוכנים בזיהום מתמשך.

.8התייחסות לנפטרים.

.9טיפול בבע"ח ובווקטורים המעבירים את המחלה.

.10הנחלת ידע מתמשכת לכוחות מתערבים והסברה מתמשכת לציבור .4

.11פעילות מלווה (1חקירה משטרתית (2ניהול משק במצב משבר

(3היבטים מדיניים.

.12סיום האירוע ,באמצעות הכרזה על סיומו ותחילת פעילות שיקום.

4

הסברה לציבור הינה כלי חיוני בעל השפעה קיצונית על תוצאותיו ונדרש כי תהווה חלק אינטגרלי בכלל השלבים באירוע.

Page 11 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

Page 12 of 106

0

פרק ב' – גילוי האירוע

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

פרק ב' – גילוי האירוע

1

א .כללי

.1תכליתו של גילוי האירוע הינו יצירת התראה מבוקרת בארגונים הרפואיים,

בתוך הארגון ומחוצה לו עד לרמת לשכת הבריאות המחוזית )לב"מ( ומעבר לה –

עד הנהלת משהב"ר.

התראה זו הינה "ההדק" אשר אמור להפעיל מערכת דרוכה של מענה ,האיתות

הראשון במעבר ממצב שגרה למה שיתברר בהמשך כמצב חירום.

.2יש להבחין בין גילוי אירוע לבין זיהוי אירוע :גילוי אירוע מתמקד בהתראה

במערכת הרפואה בדבר חשד לאירוע ביולוגי חריג .זיהוי אירוע מחייב סדרת

פעולות לאימות החשד ולביסוס האבחנה שאכן מדובר באירוע ביולוגי חריג.

.3טווח הזמן בין הגילוי לבין האימות אינו "פרק זמן מת" לכאורה .נהפוך הוא,

זהו חלון זמנים משמעותי מאד בו קיימת אי ודאות בדבר משמעויות האירוע

החשוד ,אי ודאות בעלת השפעה פסיכולוגית על הצוותים בשטח ועל מקבלי

ההחלטות .בה בעת ,מתוך הנחת עבודה שהחשד עלול להתברר כנכון ,מתחייבות

פעולות ראשונות ברמת הארגון וברמת המחוז כבר בחלון זמנים זה.

.4מערכת העקרונות של הפעילות הרפואית בחלון הזמנים מגילוי עד

זיהוי -הצפוי להמשך יממה עד שתיים -מהווה חלק הארי של תכנו

של מסמך זה !

.5הפעולות הדחופות עם גילוי אירוע מתרחשות בחלקן במקביל וכוללות:

.5.1הגנה על הסגל המטפל מפני חשיפה שניונית

.5.2פעולות לאימות האירוע ולזיהויו

.5.3פעולות להכלת האירוע

.5.4פעולות להפסקת חשיפה משנית של מגעים פוטנציאליים בציבור

.5.5פעולות לאיתור מוקד הפיזור לצורך הפסקת חשיפה ראשונית מתמשכת

וחקירה משטרתית ומעבדתית של המוקד

.5.6בנית תמונת מצב מחוזית )ולאומית( של האירוע החשוד

.5.7התראה ראשונית למערכות הלא רפואיות ברמה המחוזית והלאומית

.5.8ניהול ההתמודדות הראשונית עם האירוע

Page 13 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

2

פרק ב' – גילוי האירוע

ב .מערכת ה"זקיפים"

.6אירוע ביולוגי חריג צפוי להתגלות ע"י מערכת הזקיפים )=.(sentinels

מערכת זו מבוססת על ערנות אנושית להסתמנות קלינית או מעבדתית חריגה.

במקרים מסוימים ,מערכת אנושית מסוגלת לאתר ולהתריע על מקרים בודדים

של תחלואה או תמותה חריגות זמן רב לפני שמערכות ממוחשבות תזהינה שינוי

בעל משמעות מתחלואת הרקע .מערכת ה"זקיפים" כוללת את הבאים:

.6.1המערכת הקלינית:

(1סגלי בתי החולים בעיקר רופאים בחדרי המיון )מבוגרים וילדים(,

רופאים ביחידות לטיפול נמרץ ומומחים למחלות זיהומיות אך גם

במחלקות האשפוז )ילדים ומבוגרים( ,מחלקות הדימות ורופאים

פתולוגים.

(2סגלי הרפואה במערכת הקהילה -בעיקר רופאים ראשוניים במרפאות

קופות החולים או רופאים עצמאיים .יתכן והגילוי יהיה ע"י רופאים

מקצועיים )רופאי מחלות עור ,מומחים למחלות דרכי הנשימה,

רנטגנולוגים(.

(3סגלי הרפואה של מד"א – אנשי המוקד ואנשי האמבולנסים

(4רופאי המכון הלאומי לרפואה משפטית

.6.2המערכת המעבדתית:

(1מעבדות מיקרוביולוגיות בבתי החולים ומעבדות מיקרוביולוגיות

לאומיות במערכת הבריאות.

.6.3מערכות לצד המערכת הרפואית:

(1מערכת הרפואה הוטרינרית הפרטית ,של הרשויות המקומיות והשרותים

הוטרינריים של משרד החקלאות.

.7יתכן ומודיעין רפואי או לא רפואי או הערכת מצב ,יגרמו למשרד הבריאות

להעביר התראה מקדימה למערכות הזקיפים )באמצעות מנהלי הארגונים לעיל(

על מנת להעלות את רמת הערנות לקראת הופעת אירוע ביולוגי חריג.

.8גילוי אירוע ע"י המערכת הקלינית מבוסס על התרחשות תסמונות חריגות

במיוחד או על זיהוי צבר ) (Clusterשל חולים עם תמונה קלינית דומה או מכנה

משותף בולט.

הטבלה הבאה מרכזת את האינדיקציות האפשריות המעלות חשד לאירוע

ביולוגי חריג:

Page 14 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

פרק ב' – גילוי האירוע

3

אינדיקציות אפשריות המעלות חשד ל"אירוע ביולוגי חריג"

.1מקרה תחלואה בודד הנגרם ע"י מחולל לא שגרתי.

)(Smallpox, Plague, Viral hemorrhagic fever, Anthrax, SARS

.2מחלה שאינה מתרחשת באופן טבעי באזור גיאוגרפי נתון או מחלה שאינה

מתאימה לעונת השנה )לדוגמה SARSאו שפעת בעונת הקיץ(.

.3מחלה אנדמית המציגה עליה בלתי מוסברת בשכיחותה )לדוגמה התפרצות חצבת(.

.4תחלואה או תמותה שאינן טיפוסיות לקבוצת הגיל ולרקע הרפואי של החולה /החולים

)לדוגמה דלקת ריאות קטלנית דו צדדית באנשים צעירים ובריאים(.

.5מקבץ תחלואה או תמותה )משפחות ,שכנים ,עובדים במקום עבודה אחד( המציג עצמו

לרפואה הראשונית או השניונית בחלון זמנים צר.

.6תחלואה רבת-חולים המוגבלת לאזור גיאוגרפי מוגבל או מוגדר ]לפחות בתחילה[.

.7העדר תגובה לטיפול השגרתי במחלה מוכרת.

.8הסתמנות דומיננטית לא שגרתית של מחולל מוכר )לדוגמה :מחלה ריאתית מ-

(Anthrax

.9התרחשות מחלות שונות באותו חולה ללא הסבר המניח את הדעת או משלב של מספר מחלות

באוכלוסיית חולים אחת .מחשידות לחשיפה למחוללים שונים בעת ובעונה אחת.

.10בסיס נתונים המצביע על התפרצות בעלת מקור בודד ]כולל מחלות מועברות

במזון/במים .למשל תחלואה בקרב משתתפים במסיבה[.

.11זיהום הנראה על פניו שנגרם מחשיפה בדרך האוויר )תחלואה של מערכת

הנשימה(.

.12תחלואה מלווה של בעלי חיים.

.13העדר וקטור טבעי באזור ההתפרצות ]במקרי תחלואה המועברים באופן טבעי ע"י וקטורים[

.14זני מחולל בלתי שגרתיים ,בלתי טיפוסיים או עמידים באופן לא שגרתי לאנטיביוטיקה

המחשידים להינדוס גנטי.

.15מקבצי תחלואה דומים באזורים בארץ או בחו"ל שאינם קשורים בהעברה ע"י מגעים

והמתרחשים באותו מרחב זמן.

.16זיהוי מעבדתי של מחולל המופיע בנספח ב' לפקודת בריאות העם

ברשימת המחלות בעלות חשיבות בינלאומית או "התפרצות" ) 2חולים או יותר

שיש חשד כי נגרמו ע"י חשיפה למקור אחד – ראה טבלה להלן(

Page 15 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

פרק ב' – גילוי האירוע

4

.9עם גילוי אירוע ביולוגי חריג )=חשד לתחלואה חריגה בהתאם למאפיינים

שבטבלת האינדיקציות( ,נדרש לבצע במקביל מספר פעולות מהירות שתכליתן

.9.1הגנה על בריאותו של הסגל המגלה אירוע ושל האנשים האחרים

בסביבתו )אנשי סגל אחרים ,חולים אחרים ,מבקרים ומלווים(

(1צמצום פיזור המחולל מהחולה

.9.1.1.1

מסכת פה אף לחולה

.9.1.1.2

בידוד החולה והמגעים

(2התמגנות הסגל

(3הפעלת מערכת ניטור תחלואה בקרב הסגל

.9.2הפצת החשד בצינורות דיווח לגורמים אופרטיביים ממונים לצורך

התנעה של פעילות לבירור מיידי של מהות החשד והיקפו

ונקיטת אמצעי הכלה נוספים בתוך הארגון ובמשרד הבריאות –

לשכת הבריאות המחוזית:

(1איתור תחלואה קיימת בתוך הארגון )דגש על בתי החולים(

(2ערנות לגילוי מקרים חדשים נוספים ע"י ה"זקיפים" בתוך המחוז

ובמחוזות שכנים

(3איתור מגעים של החולים הראשונים

(4פעולות אבחנתיות

Page 16 of 106

.9.2.4.1

במעבדות בית החולים

.9.2.4.2

במעבדות לאומיות )של משהב"ר ובמעבדה מרכזית(

.9.2.4.3

במכון הלאומי לרפואה משפטית

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

פרק ב' – גילוי האירוע

5

.10בשלב גילוי האירוע ,יתכן מצב סביר בו זהות המחולל אינה ברורה ומנגנון

ההעברה אינו ידוע.

.11עלולים להתרחש שני תרחישים עיקריים של תחלואה – חשיפה ראשונית

למחולל לא מידבק מאדם לאדם )לדוגמה אנתרקס ,קדחת קיו( או חשיפה

ראשונית למחולל מידבק מאדם לאדם )שפעת עופות ,חצבת ,דבר(.

התרחיש האחרון מסכן בחשיפה שניונית ושלישונית וכן הלאה את המגעים של

החולה )לעיתים גם לפני הופעת סמני מחלה ראשונים( ביניהם הסגל בארגוני

הרפואה.

• הנחת העבודה המחמירה אך הסבירה בתחילת האירוע הינה כי מדובר במחולל

מידבק מאדם לאדם

מחלות זיהומיות מסוכנות רבות מועברות מאדם לאדם במגע או בדרך האוויר )העברה טיפתית או

אירוסולית( .פרט להעברה במזון ובמים ,זוהי דרך ההעברה הסבירה להוות מנגנון העברה

באירועים רבי-חולים .בתחלואה המתווכחת באמצעות מזון ומים ניתן לעיתים להעריך כבר

בתחילת האירוע את מנגנון הפיזור .עד להשלמת בירור נוסף לצורך ההוכחה ,יש לנקוט גישה

מחמירה ולא לשלול העברה בדרך האוויר.

• הנחת העבודה בתחילת האירוע גורסת העברה של המחולל במגע ובדרך האוויר

.11.1

העברה במגע מתרחשת בלחיצת יד או במגע אחר עם עור חשוף או

עם ריריות ,או במגע עם עצמים הנושאים את המחולל ,בהתאם לשרידותו

בסביבה.

.11.2

העברה בדרך האוויר מוגדרת "טיפתית" )טיפות( או אווירנית

)אירוסולית ,טיפיות .(1דרכי החשיפה )=החדירה לגוף( הינן דרכי הנשימה,

ריריות העיניים ,האף והפה.

.12מהנחות העבודה האמורות נגזרת ברירת המחדל של רמת המיגון המידי הנדרש

בכל הרמות ובכל ארגוני הרפואה בהם הסגל בא במגע עם מטופל חשוד

בתחלואה -

• ביממה הראשונה )לפחות( ועד קבלת הנחיה אחרת ע"י גורם מוסמך

במשרד הבריאות ,יעשה שימוש באמצעי הגנה מפני העברה במגע,

טיפתית ואירוסולית ,של מחולל מידבק מאדם לאדם.

1ראה נספח אמצעי הגנה אוניברסאליים

Page 17 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

פרק ב' – גילוי האירוע

6

.1הרופא/האחות יחבשו מייד מסכת פה אף כנגד אירוסולים ) .(N-95הרופא/האחות יעטו חלוק

וכפפות חד פעמיות .על פניהם יחבשו משקף פנים או משקפי מגן.

.2במקביל ,תונח מסכת פה-אף )עם גומיות( על פני החולה ופני מלוויו . 2

.3החולה יועבר עם מלוויו לחדר בודד או לחדר בידוד תקני

2

(1בהעדר חדר בודד או חדר בידוד תקני יושאר החולה בחדר הבדיקה הראשונית

ודלתות החדר תסגרנה.

(2החולים באזור ההמתנה ליד החדר בו שוהה החולה החשוד יפונו לאזור אחר

במרפאה /בחדר המיון 3בהסבר רגוע על "חשד למחלה מידבקת".

.4אם מצבו של החולה מחייב המשך בדיקה או טיפול דחוף -יינתנו בחדר בו הוא נמצא.

.5אם מצבו של החולה אינו מחייב המשך בדיקה או טיפול דחוף -ימתין החולה עד לתוצאות

התייעצות הרופא עם לשכת הבריאות המחוזית:

בקהילה -הרופא או האחות ידווחו מיידית טלפונית על המקרה החשוד ישירות לרופא לשכת

הבריאות המחוזית ויפעלו על פי הנחיותיו.

בבית החולים במרפאה או בחדר המיון -הרופא האחראי ידווח מיידית למנהל היחידה

למחלות זיהומיות ולמנהל רפואי של בית החולים ויפעלו על פי הוראותיהם ,בכלל זה בנוגע לדיווח

לרופא לשכת הבריאות המחוזית.

.6כל זמן שלא נשלל החשד ,החולה ומלוויו יעזבו את המרפאה או את חדר המיון כשהם עוטים

מסכת פה-אף.

.7לאחר פינוי החולה מהמרפאה או מחדר המיון במעמד של "מקרה חשוד בתחלואה חריגה"

תתבצענה הפעולות הבאות:

(1הסרת ציוד המיגון והתייחסות לציוד זה כאל פסולת זיהומית מסוכנת

(2איתור וירשום פרטי כל אנשי הסגל והמבקרים שהיו במגע )=באותו חלל( עם

החולה החשוד ,מכניסתו בדלת המרפאה ועד שמוגן והוכנס לבידוד.

(3פרטי הסגל ישמרו בהנהלת המרפאה/מחלקה

(4פרטי המבקרים יועברו במקובץ ללשכת הבריאות המחוזית

(5ניקוי וחיטוי האזורים בהם שהה המטופל במרפאה /חדר מיון )דלפק קבלה,

אזור המתנה ,אזור בדיקה ,אזור בידוד(.

התהליך יתבצע בהתאם להנחיות משהב"ר בנושא.

(6היערכות לקליטה של פונים נוספים עם הסתמנות דומה ובדיקת מוכנות

המרפאה/המחלקה לפעילות בתנאי התפרצות

.8המתנה להנחיות נוספות מהרמה הממונה

הערות

•

מקרה חשוד בקהילה יכול שיפונה לאחר התייעצות ראשונית אל חדר המיון הקרוב

לצורך המשך הבירור של החשד בעזרת מומחה למחלות זיהומיות .במקרה כזה חובה על

הרופא המפנה:

oליידע את מוקד מד"א על החשד ולפנות את החולה החשוד ברכב פינוי של מד"א

ע"י צוות מד"א ממוגן )ובמידת הצורך באלונקת העברה מיוחדת – הובת"ל(

oליידע את חדר המיון על הפניית החולה החשוד על מנת לאפשר היערכותו

מבחינת בקרת זיהומים

2הנחת עבודה כי המגעים של החולה נושאים גם הם את המחלה עד להוכחה אחרת

3במקרה של חדר בידוד תקני במלר"ד אין חובה בהרחקת החולים האחרים.

Page 18 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

פרק ב' – גילוי האירוע

7

כללי

.13לדיווח אמין ובמועד משמעות קריטית לעצם גילוי אירוע ביולוגי בכלל

והתפרצות )תחלואה של שני מקרים ויותר( בפרט .הגורמים בתוך הארגון

ובמיוחד בלשכת הבריאות המחוזית מנקזים מקורות דיווח רבים ושונים .ריכוז

המידע מאפשר לגורם המקצועי לבנות תמונת מצב ראשונית .תמונת המצב

הראשונית יכולה להיות ברורה על פניה 4או מורכבת – בה נדרש מהגורם

המקצועי לבסס עוד את החשד לאירוע ביולוגי חריג בנתוני מעבדה ,בנתוני

מודיעין רפואי או בפעולות חקירה אפידמיולוגיות ראשונות.

.14הדיווח יכלול את הפרטים הבסיסיים על החולה ואת הפרמטרים בגללם עלה

החשד שמדובר באירוע חריג.

יעדי הדיווח הראשוני

יעדי דיווח פנים ארגוני

.15בתוך הארגון תהיה כתובת ברורה לדיווח ע"י ה"זקיפים":

.15.1יעדי הדיווח הפנים ארגוני חייבים לכלול רופא )רצוי מומחה למחלות

זיהומיות( ובעל תפקיד ניהולי )יתכן שיעד הדיווח ימלא את שתי

הפונקציות(.

.15.2לכל יעד דיווח חייב להיות ממלא מקום.

.15.3פרטי יעדי הדיווח יהיו זמינים ל"זקיפים" השונים בארגון.

.16מוצע כי בעלי התפקידים בארגונים השונים יהיו כדלקמן:

.16.1

בתי החולים:

(1מנהל היחידה למחלות זיהומיות או ממלא מקומו וגם

(2מנהל בית החולים או סגנו

.16.2

קופות החולים:

(1הרופא המחוזי של הקופה או ממלא מקומו

.16.3

מד"א:

(1מנהל האזור או ממלא מקומו וגם

(2מנהל אגף הרפואה במד"א או ממלא מקומו

4לדוגמה .1 -אישוש נתונים על מקרה בודד ע"י איש מקצוע במשרד הבריאות .2מקרי תחלואה

בודדים בארגונים המדווחים ללשכת הבריאות ויוצרים צבר מקרים.

Page 19 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

פרק ב' – גילוי האירוע

8

יעדי דיווח חוץ-ארגוני ,אזורי

.17מחוץ לארגון ,הכתובת האזורית לדיווח הינה הכתובת המוסמכת על פי חוק

לדיווח על אירועי תחלואה חריגה בשגרה – הרופא או האחות האפידמיולוגית

בלשכת הבריאות האזורית ) = המחוזית או הנפתית(.

.17.1במקרה שלא ניתן לאתר את לשכת הבריאות האזורית יש לפנות לראש

שרותי בריאות הציבור במשרד הבריאות.

.18על פי תקנות בריאות העם ,חובת הדיווח על מחלה זיהומית מסוכנת הינה של

הרופא המטפל המאתר את המקרה החשוד . 5

בנוסף ,קיימת חובת דיווח נפרדת למעבדה המאבחנת.

.18.1ניתן ,שהגורם המוסמך בתוך הארגון אליו נמסר הדיווח לראשונה יקבל על

עצמו באופן ברור לכל המעורבים את האחריות לדווח מיידי בפועל ללשכת

הבריאות האזורית) .למשל מנהל יחידה למחלות זיהומיות ,רופא מחוזי של

קופת חולים ,מנהל אזור מד"א(

.19הדיווח ללשכת הבריאות האזורית יימסר מיידית טלפונית )על מנת להבטיח את

אמינותו( ויתועד על ידי השולח בתיק הרפואי של המטופל .בהמשך יועבר דיווח

כתוב )בפקס ,בדואר או בדואר אלקטרוני(

.20בטבלה להלן – הנספחת לפקודת בריאות העם – מצוינות המחלות והתסמונות

המחייבות דיווח לרופא לשכת הבריאות המחוזית.

5את תקנות בריאות העם ניתן לפרש שחובת הדיווח הינה על מקרה מאובחן ולא על מקרה של

חשד ללא אבחנה ,למעט במקרה של התפרצות תחלואה החשודה להיות ממקור משותף.

Page 20 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

פרק ב' – גילוי האירוע

9

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

פקודת בריאות העם – רשימת מחלות ותסמונות המחייבות דיווח לרופא לשכת הבריאות המחוזית

.21מטרת הפעילות לאחר גילוי האירוע בתוך הארגון ,הינה להאט את התפשטות

ההתפרצות ככל האפשר )בהנחה שאכן יתאמת החשד שמדובר בהתפרצות(.

זאת על מנת להרוויח זמן התארגנות בתוך מערכת הרפואה ומחוצה לה ,לאפשר

חקירה אפידמיולוגית ואחרת על מהות האירוע ,להגיע לאבחנה ולהכין את

המערכת להופעת מקרים נוספים ולבלימת ההתפרצות.

.22לאחר נקיטת אמצעי הזהירות האישיים כמפורט ,בידוד המקרים החשודים

והדיווח הפנים ארגוני ומחוץ לארגון ,יש לנקוט בכל ארגון בפעולות הבאות:

.22.1דיווח אזהרה לכל סגלי הרפואה בארגון הכולל הגדרת מקרה זמנית

והנחיה לגלות ערנות למקרים חדשים נוספים עליהם יש לדווח מיידית

.22.2איתור מקרים חשודים נוספים הקיימים בתחומי הארגון ובידודם

.22.3היערכות להפעלת הארגון במתכונת חירום ,בתנאי התפרצות.

הפרקים הבאים מפרטים את השיטה להתמודדות עם אירוע ביולוגי חריג עם הגילוי

בכל אחד מארגוני הרפואה במחוז ,ממוקד ליממה הראשונה לאחר הגילוי.

Page 21 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

Page 22 of 106

1

פרק ג' – בית החולים

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

פרק ג' – בית החולים

2

.1אירוע ביולוגי חריג עלול להתגלות בתחומי בית החולים " -אירוע פנימי".

בעקבות הדיווח הראשוני ובדיקת אימות ע"י מומחה למחלות זיהומיות ,המענה

בבית החולים מתחיל בהתכנסות של מטה חירום בהנהלת ביה"ח לפגישת

חירום ראשונה .ההרכב המינימאלי יכלול את הנהלת המרכז הרפואי ,אחראי

שעת חירום ,היועץ למחלות זיהומיות ,הנהלת הסיעוד,הנהלת המחלקה המגלה

את המקרה .והועדה למניעת זיהומים.

• שימת לב :יתכן והאירוע לא יתגלה בבית החולים אלא במרפאות הקהילה,

במד"א ,בבית חולים אחר במחוז ואפילו במוסדות רפואה במחוזות אחרים.

בנסיבות אלה של "אירוע חיצוני" צפוי שתתקבל הודעה ממשרד הבריאות

בהנהלת בית החולים.

גם במקרה זה תכונס פגישת חירום בבית החולים בהרכב המפורט ותתבצע

פעילות בבית החולים כמפורט להלן.

.2מודגש כי פגישת החירום הראשונה חייבת להיות תמציתית ואופרטיבית,

ובסופה קבלת החלטות מבצעיות והגדרת האחראים לביצוען.

.3יעדי פגישת החירום הראשונה

.3.1בנית תמונת מצב ראשונית ומשמעותה

אחריות

הנושא

רופא מגלה

מנהל הימ"ז

מנהל הימ"ז

.1תיאור המקרים החשודים ע"י הרופא המגלה )"אירוע פנימי"(

.2ניתוח המקרים החשודים ובנית הגדרת מקרה זמנית

.3קביעת סטנדרט המיגון הנדרש )אם נדרש שינוי מברירת

המחדל(

.4עדכון על סטאטוס התחלואה מחוץ לבית החולים על פי המידע מנהל הימ"ז

שהתקבל מלשכת בריאות מחוזית

1

הערות:

.1הגדרת המקרה הזמנית תוגדר ע"י לשכת בריאות מחוזית .רק בהעדרה ,תוגדר

ברמת בית החולים אולם תתואם עם רופא לשכת הבריאות המחוזית !!

.2רמת המיגון הנדרשת ביממה הראשונה הינה מחמירה – מגע ,טיפתי

ואירוסולי -אלא אם הנחה אחרת גורם מוסמך במשהב"ר.

1ימ"ז = יחידה למחלות זיהומיות .משהב"ר = משרד הבריאות

Page 23 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

פרק ג' – בית החולים

3

.3.2קבלת החלטות לביצוע והגדרת תחומי אחריות

הנושא

אחריות ביצוע

.1הפעלת מטה חירום בבית החולים

לפי קביעת מנהל בית

החולים

לפי קביעת מנהל בית

החולים /מטה החירום

מנהל המחלקה והצוות

הסיעודי בהדרכת הימ"ז

לפי קביעת מנהל בית

החולים

לפי קביעת מנהל בית

החולים

מטה החירום /מנהל

אדמיניסטרטיבי וימ"ז

לפי קביעת מנהל ביה"ח

הימ"ז באמצעות

3

יח' לבריאות העובד

מנהל הימ"ז

מנהל אדמיניסטרטיבי

הנהלת הסיעוד בהדרכת

ימ"ז ,בפיקוח סגן מנהל

בית החולים

ימ"ז

ימ"ז

.2תגבור היחידה למחלות זיהומיות )= ימ"ז(

.3טיפול ב"מחלקה המגלה ") "2אירוע פנימי"(

.4אזהרה לכל הרופאים בארגון לגלות ערנות למקרים

חדשים נוספים על בסיס הגדרת מקרה זמנית

.5אזהרה לחדרי המיון לנקוט אמצעי זהירות ביולוגית

בכל מקרה חדש העונה על הגדרת מקרה זמנית

.6ניפוק ציוד ותדרוך בקרת זיהומים לחדרי המיון

ולמחלקה בה התגלו המקרים הראשונים

.7איתור מקרים נוספים מקרב המאושפזים

.8הפעלת מערכת לניטור תחלואת סגל בדגש על איתור

מגעים עם המקרים החשודים הראשונים

.9קישור ללשכת הבריאות המחוזית

.10בדיקת ציוד מיגון והשלמות

.11תכנית וביצוע מיידי של בידוד חולים חשודים

ראשונים ועתידיים

.12תכנית לבידוד חולים מאובחנים

.13חקירה אפידמיולוגית של חולים ראשונים

.14התראה למעבדות בית החולים

.15ריכוז עבודת מטה להיערכות למעבר למתכונת

התפרצות

(1תכנית מגרה לפעילות להורדת תפוסה

(2תכנית מגרה למיון ביולוגי

(3תכנית מחלקות "התפרצות"

(4תכנית השלכות הכרזת "מצב חירום"

(5בדיקת מצאי אמצעי מיגון והנשמה המונית

.16מדיניות תקשורת

אחראי שעת חירום או

מי מטעמו

מנהל ביה"ח באמצעות

דובר בית החולים

ימ"ז = יחידה למחלות זיהומיות

.3.3קביעת לוחות זמנים להמשך

הנושא

אחריות

.17מועד התכנסות נוספת לעדכון תמונת המצב

מנהל בית החולים

.18קביעה ופרסום מועד כינוס חירום של הסגל של בית

החולים לעדכון בתמונת המצב ומשמעויותיה

מנהל בית החולים

" 2מחלקה מגלה" ו"מחלקת התפרצות" -ראה הגדרות ופירוט בהמשך

3או רופא פרסונל

Page 24 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

פרק ג' – בית החולים

4

.4הגדרת המקרה הזמנית

.4.1הגדרת המקרה הינה הבסיס לעבודה באיתור מקרים קיימים בבית

החולים ובמיון מקרים חדשים.

.4.2בהעדר הנחיה מלשכת הבריאות המחוזית ,תקבע הגדרת המקרה הזמנית

ע"י מנהל היחידה למחלות זיהומיות ,על פי ניתוח אפידמיולוגי וקליני של

המקרים הראשונים ועל פי תמונת המידע באותה עת שנאספה בתוך בית

החולים ומתקשורת עם לשכת בריאות האזורית.

.4.3חובה להקפיד על המאפיינים הבאים בהגדרת המקרה הזמנית:

(1הגדרת המקרה תהיה ברורה ,כתובה ומתודרכת .יש להנחות כי מקרים

גבוליים ידונו בהתייעצות עם הימ"ז.

(2מומלץ למספר ולציין בתאריך ובשעה את הגדרות המקרה -יש להבהיר

בהגדרה הכתובה כי היא זמנית ודינאמית ונכונה לתאריך ולשעת

כתיבתה.

(3הגדרת המקרה הזמנית תועבר מיידית לידיעת לשכת הבריאות המחוזית

להיזון הדדי לפני פרסומה.

.4.4הפצת הגדרת המקרה הזמנית תעשה במקביל בכל אמצעי ההפצה של בית

החולים .בנוסף ,אנשי הימ"ז המתוגבר ואנשי מטה החירום של בית החולים

יתדרכו את המחלקות הרלבנטיות בהגדרת המקרה ומשמעויותיה ,במהלך

סיורים בבית החולים ובפגישות סגל ייעודיות.

Page 25 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

פרק ג' – בית החולים

5

.5הנחלת הידע לסגל

.5.1התמודדות מוצלחת עם אבח"ר 4תלויה במידה קריטית במידת

המקצועיות ובמידת הביטחון העצמי וההיענות של הסגל בבית החולים

)ומחוצה לו( .הנחלת הידע חיונית להשגת שיתוף פעולה מעשי ,להיענות

לטיפול בחולים ובחשודים ,להבטחת בקרת זיהומים וניטור תחלואה בקרב

הסגל.

.5.2מנהל בית החולים יטיל אחריות משימתית לנושא הנחלת ידע לסגל.

.5.3הנחלת הידע תהיה על בסיס סך המידע הקיים באותה עת בתוך בית

החולים ומחוצה לו .היא תתבצע באופן עיתי באמצעות כנסים בבית החולים

ובהעברת חומר כתוב בדואר הפנימי של בית החולים ובאתר האינטראנט

של ביה"ח ,לפחות פעם ביממה.

.5.4מומלץ המתווה הבא להודעה הנמסרת לסגל בית החולים:

.1החל מתאריך ......בשעה ....התגלו Xמקרים הנמצאים בבירור של

תחלואה חריגה באזורים הבאים במחוז...................... :

.2מחלקות .......הוגדרו כ"מחלקה מגלה" ) 5כהגדרתן בנוהל(.

.3מחלקות .........הוגדרו כ"מחלקות התפרצות" )כהגדרתן בנוהל(.

.4הגדרת המקרה החשוד הינה כדלקמן......................... :

.5יש להיערך בטווח הזמן המיידי לאיתור ולהופעת מקרים נוספים

במחלקות בית החולים ובחדרי המיון.

.6רמת המיגון הנדרשת עד להודעה אחרת הינה מפני העברה במגע +

אירוסולית .בשלב זה לא נדרש טיפול מונע לסגל.

.7בבית החולים הופעל הנוהל המקומי לאירוע ביולוגי חריג כולל מערכת

ניטור תחלואת סגל .יש לרענן את הידע של סגל המחלקה בנוהל.

.8בית החולים מפעיל חדר מצב )מטה חירום( אליו יש לדווח מיידית

בטלפון .................על אירועים חריגים )תחלואה או בעיות

בהתארגנות( .יש לעקוב אחר הנחיות נוספות במערכת המידע הפנימית

של בית החולים .מידע נוסף יימסר בהמשך.

.9נא לאשר מיידית קבלת ההנחיות ופעילות בהתאם להן.

4אבח"ר = אירוע ביולוגי חריג

5מחלקה בה התגלו מקרי תחלואה חריגה המתאימים להגדרת מקרה זמנית.

Page 26 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

פרק ג' – בית החולים

6

.6מטה החירום של בית החולים

.6.1יופעל מיידית לרכז את כל הפעילות סביב האבח"ר.

המטה יפעל ברציפות עד לביטול מצב החירום בבית החולים בהחלטת מנהל

בית החולים .המטה ירכז בין השאר את הפעולות הבאות:

(1פניה מיידית למד"א לקבל התראה מקדימה על כל פינוי אל המלר"ד של

מקרה העונה על הגדרת המקרה הזמנית

(2איסוף המידע בדבר תחלואה בקרב המאושפזים – תוצאות "סריקה

לאחור" )ראה בהמשך(

(3איסוף המידע בדבר מקרים חדשים בחדרי המיון השונים

(4איסוף המידע בדבר תחלואת סגל ,התייצבות כח אדם וסיבות היעדרותו

(5סיוע/פיקוח על הטיפול ב"מחלקה/ות המגלה/ות" וסיוע/פיקוח על

6

הקמת "מחלקת התפרצות"

(6ניהול הפצת המידע לסגל בית החולים ולמאושפזים ולמבקרים

(7קישור מול גורמי חוץ )לשכת הבריאות האזורית ,מד"א ,קהילה,

תקשורת וכו'( .הקישור יתנהל באמצעי טלפוניה ,פקס ,דואר אלקטרוני

ופגישות חיתוך מצב בלשכת הבריאות המחוזית.

(8הוצאה לפועל של תכניות מגרה להעברת בית החולים והפעלתו בנסיבות

של משבר מתמשך בדגש על ניהול והקצאת משאבים קריטיים )כ"א מכל

הסוגים ,ציוד מיגון ,ציוד טיפול ,אמצעי בידוד וכו'(

.6.2מטה החירום יכלול בנוסף להרכבו הקבוע נציגות של הגורמים הבאים:

• היחידה למחלות זיהומיות ,כח אדם ,דוברות בית החולים ,שרות

לקוחות )אחראי על מידע לציבור המבקרים ולמאושפזים(.

6ראה הגדרות ופירוט בהמשך

Page 27 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

פרק ג' – בית החולים

7

.7פעילות היחידה למחלות זיהומיות )ימ"ז(

.7.1היחידה למחלות זיהומיות מהווה באבח"ר את הגוף העיקרי תומך

החלטות בהנהלת בית החולים .כן היא מהווה את הגוף המקצועי העיקרי

המנחה את כלל הפעילות בבית החולים הקשורה בהתמודדות עם האירוע.

.7.2על רקע ריבוי המשימות הצפוי ליחידה כגוף מייעץ ואופרטיבי כאחד וגודלן

הקטן של היחידות בשגרה ,תשקול הנהלת בית החולים תגבור מיידי של

הימ"ז בכח אדם רופאים ואחיות ובכח אדם מינהלי .זאת לטובת הפעילות

הדחופה הנדרשת הכוללת:

(1חקירה אפידמיולוגית של המקרים הראשונים

(2תדרוך ה"מחלקה המגלה" בנושאים הבאים :בקרת זיהומים בכלל

ושימוש בציוד מיגון בפרט ,ניטור תחלואת סגל ,גישה למקרים ראשונים

ולמגעים ,טיפול בנפטרים

(3תדרוך מחלקות המיון בהגדרת המקרה הזמנית ,בקרת זיהומיות בכלל

ושימוש בציוד מיגון בפרט ,ניטור תחלואת סגל ,גישה למקרים חדשים

כולל בדיקות נדרשות ויעדי אשפוז

(4תדרוך שותפי טיפול בדגש על עובדי מעבדה ,סניטרים ,עובדי ניקיון

ומשק ,עובדי אחזקה ,טכנאי רנטגן ואנשי אבטחה ,בנושאים הבאים:

.1בקרת זיהומים .2שימוש בציוד מיגון .3ניטור תחלואת סגל

(5ביצוע הנחלת ידע מסודרת לסגל הבכיר של בית החולים )מנהלי

מחלקות ,רופאים בכירים ואחיות אחראיות(.

.7.3הפעילות לאחר השלב הראשוני הדחוף תכלול את התחומים הבאים:

(1פיקוח על פעילות היחידה לבריאות העובד לניטור תחלואת סגל בבית

החולים

(2איסוף נתוני תחלואה ותמותה בקרב מאושפזים הקשורים להתפרצות

)בסיוע מטה החירום( וניתוחם

(3איסוף ממצאי המעבדה המיקרוביולוגית ובדיקות המעבדה שנשלחות

מחוץ לבית החולים )בסיוע מטה החירום( וניתוחם

(4המלצות בתחום בקרת זיהומים בבית החולים

Page 28 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

פרק ג' – בית החולים

8

.8טיפול ב"מחלקה המגלה )ראשונית(" )"אירוע פנימי"(

" .8.1מחלקה מגלה )ראשונית(" הינה מחלקה המגלה מקרים ראשונים

החשודים בתחלואה חריגה ,לפני שניתנה התראה לביה"ח על אבח"ר.

.8.2המחלקה המגלה את המקרה/ים הראשונ/ים תהפוך מיידית ועד להודעה

אחרת למחלקת "התפרצות" 7ותהווה יעד לאשפוז מקרים חשודים נוספים

שיאותרו בבית החולים או שיאותרו במחלקות המיון . 8

• בנסיבות בהן התגלו מקרים חשודים ביותר ממחלקה אחת ,תהפוכנה

כל המחלקות המזוהות ל"מחלקות מגלות" אולם בידוד חולים

קיימים ואשפוז חולים חדשים יתבצע רק באחת מהן עד מיצויה.

.8.3נדרש לבצע תדריך מיידי ב"מחלקה המגלה" .התדריך יבוצע ע"י הימ"ז

ויפרט

(1מהות האירוע )נכון לשעת ביצוע התדריך( והשלכותיו

(2דגשים על בקרת זיהומים אישית ומחלקתית

(3דגשים הנוגעים לבידוד המחלקה כולה )כולל הפסקת ביקורים במחלקה

וגישה למגעים מקרב כלל המבקרים(

(4גישה לנפטרים

(5ניטור תחלואת סגל

.8.4הנחת עבודה מחמירה הינה כי כל מי ששהה ב"מחלקה המגלה" מרגע

הגעת המקרה החשוד עד בידודו – הינו בגדר נחשף .אוכלוסיה זו כוללת:

(1סגל רפואי ושותפי טיפול – יאותרו באחריות הנהלת המחלקה וייבדק

סטאטוס הבריאות שלהם )=האם מגלים סמני מחלה(

(2מאושפזים במחלקה – יאותרו באחריות הנהלת המחלקה וייבדק

סטאטוס הבריאות שלהם

(3מאושפזים שהיו במחלקה בעת שהיה בה המקרה החשוד והועברו

למחלקות אחרות – יאותרו באחריות מטה החירום באמצעות משרד

הרשומות הרפואיות ,ייבדק סטאטוס הבריאות שלהם ע"י מנהלי

המחלקות המאשפזות בפועל

(4מאושפזים ששוחררו מאשפוז – פרטיהם יועברו ע"י הנהלת המחלקה

למטה החירום אשר יעבירם ללשכת הבריאות המחוזית

7ראה הגדרה בהמשך

8תהליך זה מכונה "קוהורטינג" בלעז

Page 29 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

פרק ג' – בית החולים

9

.8.5חובה על הנהלת המחלקה להבהיר לסגל הנחשף ,למאושפזים האחרים

ובני משפחותיהם כי

(1אין בשלב זה הוכחה חד משמעית לחשיפה.

הפעולות הננקטות הינן מטעמי אמצעי בטחון מחמירים.

(2מידע נוסף צפוי ביממה הקרובה וימסר למאושפזים ובני משפחותיהם

בהתאם.

(3אין מקום בשלב זה לטיפול מונע במאושפזים או בבני המשפחות שלהם

כל עוד אין אבחנה של המחלה.

(4יש להנחות את בני המשפחות לפנות לרופא מטפל אם יופיעו אצלם סמני

מחלה ולציין את עובדת המחלה של קרובם בפניו.

9

(5מומלץ לקבוע מועד מוגדר לעדכון נוסף של כלל בני משפחות המאושפזים

במרוכז ,באתר מחוץ למחלקת האשפוז.

.8.6דו"ח מסכם על ה"מחלקה המגלה" יופק ע"י מטה החירום בתום איסוף

המידע.

חשוב להדגיש לסגל ולציבור כי הפרמטר החשוב ביותר בקרב מגעים עם מקרה של

תחלואה חשודה הוא התפתחות סמני מחלה בקרבם – בדרך כלל מחלת חום ,דרכי

נשימה או דרכי עיכול או פריחה עורית .בנסיבות אלה תתחייבנה חבישת מסיכת

פה-אף ופנייה מיידית לרופא המטפל.

9מובהר כי טיפול מונע לפני הופעת סמני מחלה -אם יידרש -לבני משפחות של מקרי תחלואה

ומגעים דומים מהציבור ,יינתן מחוץ לבית החולים באחריות לשכת הבריאות האזורית

Page 30 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

פרק ג' – בית החולים

10

.9פעולות לאיתור מקרים נוספים מקרב המאושפזים – "סריקה לאחור"

.9.1הנחת העבודה הינה כי גילוי מקרה בבית החולים מהווה סמן לקיומם של

מקרים מאושפזים נוספים בבית החולים .זאת עד להפרכת הנחה זו

ב"סריקה לאחור".

.9.2ה"סריקה לאחור" תתבצע על פי הגדרת המקרה הזמנית .דרכי הביצוע

כוללים:

(1חקירה אפידמיולוגית של החולים הראשונים ע"י הימ"ז לאיתור בני

משפחה או חברים לעבודה או ללימודים שאושפזו בבית החולים

(2הנחיה של מטה החירום את מנהלי המחלקות לבצע

• סריקה מיידית של המאושפזים בכל המחלקות הפנימיות,

הכירורגיות ,הילדים והמיילדות אחר מאושפזים העונים על

הגדרת המקרה הזמנית

• סיקור מיוחד של מאושפזים השוהים בקרבת המקרים

החשודים הראשונים

(3סריקה של הנפטרים בבית החולים תתבצע ע"י רופא מתגבר של הימ"ז.

מטרתה לבדוק סיבות מוות של נפטרים בבית החולים בחלון זמנים

המתחיל מאשפוז המקרה החשוד הראשון.

.9.3מקרים העונים על הגדרת המקרה יבודדו מיידית במחלקה וידווחו מיידית

למטה החירום של בית החולים .מטה החירום ינחה

(1בדיקת הימ"ז לאישוש שאכן עונים על הגדרת המקרה

(2קביעת האתר להמשך אשפוזם

.9.4כל מחלקה שאושרה ע"י הימ"ז ככזו שבתחומה חולה העונה על הגדרת

המקרה ,תוגדר ע"י מטה החירום "מחלקה מגלה )משנית(" ותתבצענה בה

הפעולות נדרשות במתכונת "מחלקה מגלה" כפי שפורט לעיל.

.9.5יש להניח כי חלק מהמקרים לא יאותרו בסריקה הראשונית.

מטה החירום יעורר ערנות בקרב המחלקות ויזום ביצוע סריקה נוספת ע"י

מנהלי המחלקות מדי יום בשבוע הראשון של המשבר הביולוגי.

.9.6דו"ח מסכם על כלל בית החולים יופק ע"י מטה החירום בתום איסוף

המידע לקראת ישיבת החירום השנייה .בהינתן המשך המשבר הביולוגי,

יופק דו"ח יומי ע"י מטה החירום.

Page 31 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

פרק ג' – בית החולים

11

.10פעולות לאיתור תחלואת סגל

.10.1היחידה )או השרות( לבריאות העובד בבית החולים ,או רופא פרסונל,

בסיוע תגבור באחיות מהנהלת הסיעוד וכ"א ממחלקת משאבי אנוש ,יהוו

קבוצת עבודה לאיתור תחלואה בקרב הסגל.

.10.2קבוצת העבודה תסרוק בהנחיית הימ"ז את תמונת תחלואת הסגל בבית

החולים בדרכים הבאות:

(1באמצעות המערכת הממוחשבת של כ"א בבית החולים )המקיפה כלל

העובדים פרט לרופאים( ,תיבדק התייצבות עובדים לעבודה .קבוצת

העבודה תבדוק את המספר העדכני של המתייצבים לעבודה יחסית

לממוצע הרב שנתי בתקופה מקבילה.

(2במקביל תבדוק קבוצת העבודה פרטנית עם מנהלי מחלקות מידע בדבר

התייצבות חסרה של רופאים לעבודה.

(3קבוצת העבודה תיצור קשר עם כלל העובדים הנעדרים שלא כמתוכנן,

תמסור כי יש חשד למקרה תחלואה חריגה בבית החולים ותברר

.10.2.3.1את מצבם הבריאותי )תחלואה חריפה בלבד בדגש על מחלת

חום ,מחלת דרכי נשימה או דרכי עיכול ופריחה(

.10.2.3.2במקרה של עובד חולה ,את מצבם הבריאותי של בני משפחה

)תחלואה חריפה בלבד בדגש על מחלת חום ,מחלת דרכי נשימה או

דרכי עיכול ופריחה(

(4עובדים העונים על הגדרת המקרה יונחו לא להגיע לעבודה אלא לפנות

לרופא מטפל או אם מצבם מצריך זאת לפנות למחלקה לרפואה דחופה.

(5העובדים העונים על הגדרת המקרה יוגדרו כ"חשד למקרה" ופרטיהם

יועברו למטה החירום על מנת להעבירם כדיווח מסודר ללשכת הבריאות

המחוזית לצורך המשך בירור . 10

.11לאחר השלמת איסוף הנתונים בשלב גילוי האירוע ,תקבל קבוצת העבודה

בגרסתה המתוגברת את האחריות על ניטור תחלואת הסגל בבית החולים.

10לא תתבצע אבחנה באמצעות תשאול טלפוני בלבד ,אלא אם יקבע אחרת ע"י משהב"ר.

Page 32 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

פרק ג' – בית החולים

12

.12התראה למעבדות בית החולים

.12.1הימ"ז תנחה באמצעות מנהל המעבדות ,את כלל מעבדות בית החולים

לנקוט אמצעי זהירות מיוחדים בכלל הבדיקות המגיעות למעבדות ,במיוחד

מה"מחלקות המגלות" ומחדרי המיון.

.12.2המעבדה המיקרוביולוגית תפעל במתכונת הבטיחות המרבית האפשרית

עד לביטול מצב החירום הביולוגי בבית החולים.

(1לצורך זה תתייחס המעבדה המיקרוביולוגית אל כל החומר המגיע

לבדיקתה כמכיל את המזהם הפוטנציאלי ,המועבר במגע ובאוויר.

(2במעבדה המיקרוביולוגית מומלץ להעמיד קצין בטיחות אשר תפקידו

הבלעדי יהיה לצפות ולהתריע על חריגות מבקרת זיהומים אישית

ומעבדתית.

תהליכי אבחון מעבדתי ראשונים

.12.3הימ"ז תנחה את המעבדה המיקרוביולוגית

(1לבצע בדיקות ממוקדות על פי כיווני האבחנה הקלינית המשוערת

(2להיערך בטווח הזמן המיידי להעברת דגימות קליניות למעבדה מרכזית

אם יידרש ע"י לשכת הבריאות המחוזית .לצורך זה יש

.12.3.2.1לעיין בנוהל משהב"ר להעברת דגימות ביולוגיות קליניות

למעבדות מרכזיות לאומיות 11ולשחזר את התהליך הספציפי בבית

החולים )עד כדי בחירת הנהג ותדרוכו(

.12.3.2.2לבדוק ולהכין את ערכת העברת הדגימות בתחומי המעבדה

11ראה נוהל העברת דגימות של משהב"ר ,מאי 2008

Page 33 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

פרק ג' – בית החולים

13

.13התייחסות לנפטרים

.13.1נפטרים מאירוע ביולוגי חריג טרם זיהויו מחייבים התייחסות מחמירה

כאילו מדובר בנפטרים ממחלה זיהומית מסוכנת מידבקת מאדם לאדם.

.13.2בנוסף ,יתכן ונפטרים ראשונים ידרשו לנתיחה לצורך אבחנת מהירה של

המחלה וקידום אבחנת המחולל.

(1הדרישה לנתיחה תהיה ע"י לשכת הבריאות המחוזית בלבד

(2נתיחה תתבצע אך ורק במכון הלאומי לרפואה משפטית

.13.3בין אם נדרשת נתיחה ובין אם לאו ,ההתייחסות לנפטרים תהיה בהתאם

להנחיות משהב"ר באשר לנפטרים ממחלה מדבקת . 12

.13.4רצוי כי לפחות ביממה הראשונה ,הפעילות סביב הנפטרים תהיה בפיקוח

הדוק של היחידה למניעת זיהומים בבית החולים .הפיקוח ידגיש את

הנקודות הבאות:

(1הצוות הסיעודי העוטף את הגופה ינקוט אמצעי הגנה מפני מגע ואוויר

(2הצוות המשנע את הנפטר אל בית הלוויות או אל המכון לרפואה

משפטית יתודרך בנוגע לבקרת זיהומים ,ינקוט אמצעי הגנה מפני מגע

ואוויר בפיקוח אחות ופרטיו יתועדו במערכת ניטור תחלואת סגל.

(3תינתן התראה מתאימה לבית הלוויות או למכון לרפואה משפטית בנוגע

לנקיטת אמצעי זהירות ביולוגיים ופעולה בהתאם להנחיות משהב"ר.

12ראה פרסומי משהב"ר בנושא

Page 34 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

פרק ג' – בית החולים

14

.14בידוד מקרי תחלואה חשודים ותכנית לבידוד חולים מאובחנים

.14.1עד קבלת זיהוי מעבדתי מוסמך ,ברירת המחדל לרמת הבידוד הנדרשת של

מקרי תחלואה חשודים הינה בידוד מגע ואווירני )אלא אם כן הנחה משרד

הבריאות אחרת(.

.14.2כיון שמספר חדרי הבידוד האווירני בבתי החולים מוגבל והם אינם

מרוכזים ככלל באתר אחד -כאשר מודבר ביותר משני מקרי תחלואה

חשודה ,תוגדר המחלקה בה אותר המקרה הראשון )="המחלקה המגלה"(

"מחלקת התפרצות" שתהפוך כולה למחלקה בבידוד מגע ואוויר.

.14.3ברירת המחדל למחלקת ההתפרצות הינה כאמור ה"מחלקה המגלה" .זאת

מן הסיבות הבאות:

(1כל השוהים במחלקה -מאושפזים וסגל בפרט -מוגדרים ממילא

כנחשפים עד להודעה אחרת

(2זיהום סביבה -אם התרחש -ממוקד בעיקר ל"מחלקה המגלה"

.14.4מודגש כי "מחלקת ההתפרצות" אינה פועלת בתשתית מושלמת לבידוד

אוויר )תת לחץ( ולכן נדרש על מטה החירום לנתח מיידית בסיוע מהנדס

בית החולים את סביבתה הקרובה ואת משטר מיזוג האוויר במחלקה.

זאת כדי לוודא שמזהם פוטנציאלי הנישא באוויר כאירוסול לא יועבר

למחלקות אחרות בבית החולים ובמיוחד לא לחולים בדרגת חסינות נמוכה

)ילודים ,חולי ממאירות ,מדוכאי חיסון מסיבות אחרות(.

• אם בעקבות ניתוח מאפייני ה"מחלקה המגלה" מתברר כי המשך

שהייתם של מקרי תחלואה חשודה ב"מחלקה המגלה" מסכן חולים

במחלקות שכנות ,יש לשקול העברתם למחלקת בידוד אחרת )כלומר

ה"מחלקה המגלה" לא תהיה "מחלקת התפרצות"( או פינוי החולים

הנמצאים בסיכון מוגבר לאתר אשפוז אחר.

Page 35 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

פרק ג' – בית החולים

15

.15השלכות הפיכת מחלקה ל"מחלקת התפרצות"

.15.1הימ"ז תפקח על הרחבת כללי הבידוד המקובלים בחדרי בידוד ,להקיף את

כלל "המחלקה המגלה""/מחלקת ההתפרצות" .בין השאר

(1ינופק ציוד מגן ויתבצע תדריך התמגנות והתפשטות לכל צוות המחלקה

ושותפי טיפול

(2תימסרנה הנחיות בדבר טיפול בציוד ובתשתית במחלקה

(3יופסקו מיידית ועד להודעה חדשה ביקורים של המאושפזים במחלקה.

(4כל פתחי המחלקה יסגרו למעט אחד וישולטו כ"אזור בבידוד".

(5בפתח הכניסה תוצב אחות לבקרת כניסה ויציאה -תוודא כניסה

הכרחית בלבד למחלקה ,רישום נכנסים ,לבישת ציוד מגן בכניסה

ופשיטתו ביציאה .בתחילה ובסיום משמרת תתבצע ניטור תחלואת סגל.

.15.2מאושפזים ב"מחלקה המגלה" או ב"מחלקת התפרצות" המתאימים

לשחרור מאשפוז ובה בעת אינם עונים על הגדרת המקרה הזמנית ,יוגדרו

כ"נחשפים":

(1יעברו "תדרוך לנחשף" טרם שחרורם בדגש על הצורך במעקב אחר

התפתחות סמני מחלה בקרבם – בדרך כלל מחלת חום ,דרכי נשימה או

דרכי עיכול או פריחה עורית

(2יונחו להצטייד ולחבוש מסיכת פה-אף אם יתפתחו סמני מחלה כאמור

ולפנות מיידית לרופא המטפל

13

(3פרטיהם יועברו למטה החירום של בית החולים שידווח על כך ללשכת

הבריאות המחוזית.

13מומלץ כי התדריך יינתן גם לבני משפחה של המשתחררים ויתבצע בחדר מחוץ ל"מחלקה המגלה /מחלקת

התפרצות"

Page 36 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

פרק ג' – בית החולים

16

.16היערכות למיון ביולוגי

.16.1אחת הפעולות המיידיות של הימ"ז לאחר גילוי אירוע )"פנימי או חיצוני"(

הינה פיקוח על הכנת חדרי המיון בדגש על מלר"ד )מבוגרים( ומיון ילדים

לעבודה במתכונת של מיון ביולוגי.

.16.2לאחר ישיבת החירום הראשונה ימנה מנהל בית החולים מנהל למיון

הביולוגי וינחה אותו להיערך להפעלת מיון ביולוגי בתוך שעתיים לכל

היותר.

.16.3בפגישה הדחופה של מנהל המיון הביולוגי עם צוותו -בהשתתפות נציג

הימ"ז והנהלת בית החולים -תינתן הדעת על הנושאים הבאים:

א .תשתית

.16.4ככלל ,ברירת המחדל הינה לאחד את פעילות חדרי המיון למבוגרים

ולילדים בזמן התפרצות על מנת לייעל את בקרת הזיהומים ואת ניצול כח

האדם של בית החולים .בנוסף ,בנסיבות של התפרצות ,צפויה פניה של

משפחות למערכות המיון השונות כולל בבתי החולים עקב תחלואה או חשש

מתחלואה בקרב בני המשפחה.

• מקום בו לא ניתן לאחד פעילות חדרי המיון ,יפעל )בלית ברירה( כל אחד

מהם כמיון ביולוגי נפרד.

.16.5קביעת תשתית נפרדת במתחם חדר המיון המוקדשת למיון תחלואה

חריגה לעומת תחלואת שגרה) .העדר הפרדה כאמור יחייב להגדיר את כל

הפונים למתחם המיון האחוד כנחשפים(.

.16.6מומלץ לייעד את מירב או את כל המלר"ד כאתר המיון הביולוגי ולקבוע

אתר מיון חלופי בבית החולים לטובת נפגעים או חולי שגרה .לחילופין ,ניתן

ליעד את אתר הקליטה למהלכים במתאר אר"ן/אט"ה לטובת מיון ביולוגי

ולהותיר לפחות ביממה הראשונה את המלר"ד לחולי השגרה.

.16.7נדרש לוודא כי הפעלת מיזוג האוויר של המיון הביולוגי לא תאפשר נשיאת

הזיהום האווירני אל מתחמים אחרים בבית החולים.

.16.8לתשתית המיון הביולוגי תהיה כניסה אחת ויציאה אחרת.

יוגדרו תחנות התלבשות סגל ותחנות התפשטות צוות ואזורים לרענון סגל

מחוץ לשטחי הפעילות.

Page 37 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

17

פרק ג' – בית החולים

.16.9מנהל המיון הביולוגי ,אחות אחראית ,אחות אפידמיולוגית ,נציג

הלוגיסטיקה ,יבצעו סיור מוקדם באתר ויקבעו את מבנה פעולתו ,זרימת

הפונים דרכו ,אמצעי המיגון ובקרת הזיהומים הנדרשים ,אמצעי הרישום

והתיעוד ,דרכי התקשורת עם מטה החירום ,איסוף הנתונים.

ב .כח אדם

.16.10נדרש "סימון" כח האדם אשר יפעיל את המיון הביולוגי בהתאם

לעקרונות התפעול והניהול הבאים:

(1מומלץ כי המיון הביולוגי ינוהל ע"י מנהל המלר"ד )או לחילופין מנהל

מחלקה פנימית אשר אינה "מחלקה מגלה" או "מחלקת התפרצות"(

ולידו תשמש האחות האחראית של המלר"ד או אחות מנוסה אחרת

מהנהלת הסיעוד.

(2יש לתכנן כח אדם לפעילות רצופה במשמרות של 12שעות כל אחת.

כח האדם ימנה נציגות קבועה של הימ"ז ,רופאים מהמחלקות הפנימיות

ומחלקות הילדים ,אחיות )כולל ממחלקות הילדים( ,כח עזר ,טכנאי

רנטגן ,רופאים יועצים )ריאות ,עור( ,נציגות לוגיסטיקה רפואית ,בטחון,

משרד קבלה.

(3בכל משמרת יוגדר בעל תפקיד לשמש קצין בטיחות ביולוגית שכל ייעודו

להשגיח על יישום בקרת זיהומים.

(4בכניסת עובדים למיון הביולוגי בעת חילופי משמרות ,תופעל עמדה של

ניטור תחלואת סגל.

ג .ציוד ואמצעים

.16.11הציוד העיקרי הנדרש להפעלת המיון הביולוגי הינו ציוד מיגון לסגל,

מערכות חיטוי ידיים מפוזרות בכל מקום באתר ,מסכות פה-אף לפונים,

פחים וממחטות נייר לקנח אף.

.16.12רישום יתנהל במערכות הרישום הרגילות של בית החולים.

.16.13במערכת רישום חולים )כדוגמת (ATDתהיה אינדיקציה ש"תלווה" את

החולה לתוך אשפוזו על פנייתו למיון ביולוגי )לדוגמה סיבת הפניה – "חשד

לתחלואה חריגה"(.

Page 38 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

פרק ג' – בית החולים

18

ד .תדריך לסגל

.16.14בתחילת כל משמרת במיון ביולוגי יקיים מנהל המשמרת הנכנס תדריך

לסגל הנכנס הכולל עדכונים בנוגע

(1הגדרת המקרה

(2רמת המיגון הנדרשת ורענון נושא בקרת זיהומים

(3קיומו של טיפול מונע

(4קריטריונים לאשפוז

(5יעדי אשפוז בבית החולים

(6אתרים מחוזיים של מרכזי נחשפים

Page 39 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

פרק ג' – בית החולים

19

.17פגישת החירום השנייה של הנהלת בית החולים תתקיים מספר שעות לאחר

קודמתה ,קרוב לוודאי בתוך 4-6שעות.

.18בפרק זמן זה יתקיימו הפעילויות עליהן הוחלט בפגישת החירום הראשונה.

בין השאר ,תתגבש תמונת מצב מלאה יותר בנוגע למספר המקרים המאושפזים

בבית החולים העונים על הגדרת המקרה הזמנית ,יתקבל מידע נוסף ויתכן גם

הנחיות מלשכת הבריאות המחוזית בנוגע למקרים הראשונים ותחל החקירה

האפידמיולוגית של המקרים הראשונים בבית החולים ומגעיהם ע"י אנשי לשכת

הבריאות המחוזית.

.19יעדי פגישת החירום השנייה

.19.1גיבוש תמונת מצב ומשמעותה

הנושא

אחריות עדכון

.1גיבוש תמונת מצב מאושפזים בבית החולים העונים על

הגדרת המקרה

.2ניתוח קליני ומעבדתי של המקרים החשודים ועדכון

הגדרת מקרה זמנית

.3ניתוח תחלואת סגל עד כאן ומוכנות להפעלת מערכת

ניטור תחלואת סגל

.4עדכון על סטאטוס הדיווח ללשכת בריאות מחוזית

ומידע שהתקבל מהם

.5בחינה חוזרת של סטנדרט המיגון הנדרש

.6סטאטוס אמצעים לבקרת זיהומים בבית החולים

.7עדכון תמונת המצב באתרים הבאים

• מחלקה מגלה

• מחלקת התפרצות

" .8מצב רוח" ותנועה במחלקות בית החולים )מאושפזים,

מבקרים ,סגל(

.9עדכון המוכנות להפעלת התהליכים הבאים:

• מיון ביולוגי בטווח הזמן המיידי

• העברת דגימות בטווח הזמן המיידי

• העברת נפטרים לנתיחה או לקבורה בטווח הזמן

המיידי

• מעבר לפעילות בתנאי "מצב חירום" בעורף

.10דרישות התקשורת ,תכנית המידע לתקשורת

תכנית המידע לציבור המאושפזים והמבקרים

מנהל מטה החירום

מנהל הימ"ז

הימ"ז באמצעות

יח' לבריאות העובד

מנהל הימ"ז

מנהל הימ"ז

מנהל לוגיסטיקה

מנהלת הסיעוד והימ"ז

מנהלת הסיעוד ,שרות

לקוחות ,קב"ט

מנהל מיון ביולוגי

ימ"ז

ימ"ז

אחראי שעת חירום

דובר

שרות לקוחות

ימ"ז = יחידה למחלות זיהומיות

Page 40 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

פרק ג' – בית החולים

20

.19.2קבלת החלטות לביצוע וקביעת אחריות לביצוע

הנושא

אחריות ביצוע

.11בחינת תגבור נוסף של היחידה למחלות זיהומיות

בהתאם לתמונת המצב בבית החולים

.12המשך טיפול ב"מחלקה/ות המגלה/ות"

לפי קביעת מנהל בית

החולים ומנהלת הסיעוד

הנהלת הסיעוד בהדרכת

ימ"ז

לפי קביעת מנהל בית

החולים

לפי קביעת מנהל ביה"ח

מנהל אדמיניסטרטיבי

וימ"ז

מטה חירום

.13אזהרה לכל הרופאים בארגון על עדכון הגדרת מקרה

זמנית

.14אזהרה לחדרי המיון על עדכון הגדרת מקרה זמנית

.15ניפוק ציוד ותדרוך בקרת זיהומים לחדרי המיון

ול"מחלקות מגלות" ו"מחלקות התפרצות"

.16המשך פעילות לאיתור מקרים נוספים מקרב

המאושפזים

.17הפעלת מערכת ניטור תחלואת סגל

.18קישור ללשכת הבריאות המחוזית

.19הפעלת מערכת לניטור תחלואת סגל בדגש על איתור

מגעים עם המקרים החשודים הראשונים

.20בדיקת ציוד מיגון והשלמות

.21תכנית וביצוע מיידי של בידוד חולים חשודים

ראשונים ועתידיים

.22תכנית לבידוד חולים מאובחנים

.23חקירה אפידמיולוגית של חולים ראשונים

.24התראה למעבדות בית החולים

.25המשך עבודת מטה להיערכות למעבר למתכונת

התפרצות

(1תכנית מגרה לפעילות להורדת תפוסה

(2תכנית מגרה למיון ביולוגי

(3תכנית מחלקות "התפרצות"

(4תכנית השלכות הכרזת "מצב חירום"

(5בדיקת מצאי אמצעי מיגון והנשמה המונית

.26מדיניות תקשורת עם אמצעי התקשורת

.27תקשורת עם מאושפזים ומבקרים וכלל הציבור

הימ"ז באמצעות יח'

לבריאות העובד

מנהל הימ"ז

הנהלת הסיעוד ומשאבי

אנוש בהדרכת ימ"ז

מנהל אדמיניסטרטיבי

הנהלת הסיעוד בהדרכת

ימ"ז

ימ"ז

ימ"ז

אחראי שעת חירום או

מי מטעמו

מנהל ביה"ח באמצעות

דובר בית החולים

שרות לקוחות

.19.3קביעת לוחות זמנים להמשך

הנושא

אחריות

.28מועד ההתכנסות הבאה לעדכון תמונת המצב

מנהל מטה חירום

.29מיד לאחר פגישת החירום השנייה יתקיים תדרוך

לכלל הסגל של בית החולים.

מנהל בית החולים

Page 41 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

Page 42 of 106

0

פרק ג' – קופות החולים

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

1

פרק ג' – קופות החולים

כללי

.1היחידה הבסיסית לפעילות באירוע ביולוגי חריג במסגרת הקהילה הינה

המרפאה הראשונית .שותף מלא לפעילותה כדרג מנהל ומנחה הינו הרופא

המחוזי של הקופה.

.2בתחילתו של אירוע יתכנו שני מצבים:

א .האירוע מתגלה במרפאת הרופא המדווח )"אירוע פנימי"(

ב .האירוע מתגלה במרפאה אחרת או בבית חולים ודבר גילויו

מדווח למרפאה ע"י הרופא המחוזי ) "אירוע חיצוני"(

א .האירוע מתגלה במרפאה )"אירוע פנימי"(

.3המשימה המיידית העיקרית של המרפאה לאחר גילוי מקרה תחלואה חריגה

)=החשודה כתחלואה זיהומית( הינה להבטיח העברה מבוקרת של המטופל

להמשך בירור אבחנתי במסגרת חדר המיון של בית החולים .זאת תוך שמירה

קפדנית על כללי בקרת זיהומים אישית וסביבתית בכל התהליך.

" .4הרופא המגלה"

.4.1ידווח ויתייעץ מיידית עם רופא לשכת הבריאות המחוזית בנוגע למקרה,

בכפוף לתקנות בריאות העם.

" .4.2הרופא המגלה" ידווח על החולה החשוד לרופא המנהל )רופא מינהלי או

רופא מחוזי של הקופה(.

מודגש ,כי בכל מקרה "הרופא המגלה" חייב על פי חוק לדווח על החשד

ישירות לרופא של לשכת הבריאות המחוזית.

Page 43 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

פרק ג' – קופות החולים

2

.5הדיווח הראשוני ללשכת הבריאות המחוזית יוביל לניתוח הסתברות גס של

האפשרות שאכן מדובר במחלה זיהומית מסוכנת .ניתוח זה מוגבל מעצם

אופייה של ההתייעצות הטלפונית ומפני שברוב המקרים ההתייעצות תתקיים

עם רופא שאינו מומחה למחלות זיהומיות .יחד עם זאת ,התייעצות זו חיונית על

מנת להביא מיידית לידיעת גורם מוסמך את עובדת קיומו של החשד הקליני.

.6בהתייעצות בין "הרופא המגלה" לבין רופא לשכת הבריאות המחוזית יוחלט על

הצורך בפינוי החולה לחדר המיון של בית החולים הקרוב.

הנחיות בנוגע לפינוי החולה החשוד לחדר המיון

.1הפינוי יהיה ברכב יעודי של מד"א בלבד

1

.2בהזמנת אמבולנס של מד"א יבהיר המזמין למוקד מד"א כי מדובר

בחשד למחלה זיהומית מסוכנת

.3פינוי החולה ומלוויו יעשה כשהם עוטים מסכת פה אף

.4קודם לפינוי בפועל ,ידאג "הרופא המגלה" לדווח מיידית לחדר המיון על

מהות החולה החשוד

.5עד לפינוי תמשך השגחה על החולה בחדר המבודד ע"י צוות רפואי ממוגן.

.7לאחר עזיבת החולה ומלוויו את המרפאה יש לנקוט את הפעולות הבאות

.7.1

איסוף ציוד המיגון שנעשה בו שימוש והתייחסות אליו לפי הנחיות

משהב"ר בנוגע לפסולת זיהומית מסוכנת )הציוד מיועד להשמדה ,פרט

למשקף פנים או משקפיים הניתנים לחיטוי(

.7.2

ניקוי וחיטוי כל האזורים במרפאה בהם שהה החולה כולל דלפק קבלה,

אזור המתנה ,חדר הבדיקה הראשון וחדר מבודד .יש להקפיד על ניקוי

וחיטוי מכשירי טלפון קווי וסלולארי .זאת בהתאם לנהלי משהב"ר בנושא.

(1אין להשתמש באזורים אלה במרפאה לפעילות שגרה בטרם בוצע תהליך

הניקוי והחיטוי כנדרש.

.7.3

רישום כל האנשים – סגל ומבקרים -אשר טפלו בחולה או שהו

במרפאה בעת שהיית החולה ללא מיגון ומחוץ לבידוד.

(1פרטי הסגל ישמרו למעקב במרפאה

(2פרטי המבקרים יועברו ללשכת הבריאות המחוזית

1פינוי בתחבורה ציבורית מסכן בהפצת המחלה .פינוי באמצעות מד"א מבטיח שהמטופל יגיע

מיידית להמשך הבירור בחדר המיון תוך שמירה על תנאי בידוד.

Page 44 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

.7.4

פרק ג' – קופות החולים

3

מתן הסבר לציבור המבקרים במרפאה שיכלול את המסרים הבאים:

(1בעטיו של חשד למחלה זיהומית מדבקת ננקטו אמצעי הזהירות

במרפאה .אין עדיין הוכחה לקיומה של המחלה.

(2המלצה להמשיך את אורח החיים הרגיל .במקרה של הופעת סמני מחלת

חום ,מחלת דרכי נשימה או עיכול או פריחה לפנות לרופא המטפל.

(3אם יתברר החשד כאמיתי ,יתכן ובימים הקרובים תהיה אליהם פניה

מלשכת הבריאות המחוזית במטרה להנחות אותם כיצד לנהוג.

.7.5

הסבר דומה יינתן לסגל המרפאה בדגש על:

(1מעקב אחר הופעת סמני מחלה אצלם.

(2יש להבהיר כי מניתוח קבועי הזמן של המחוללים הפוטנציאליים אין

צורך בנטילת טיפול מונע ע"י סגל וע"י מגעים טרם השלמת הזיהוי

המעבדתי של מחולל המחלה.

(3יש להבהיר כי עד לאבחנה מוסמכת יהיה זה בלתי מקצועי ,בלתי אחראי

וחריגה מסמכות להפיץ מידע לא מבוסס על האירוע בציבור.

ב .האירוע מתגלה במרפאה אחרת או בבית חולים )"אירוע חיצוני"(

.8מידע על גילוי תחלואה חריגה מחוץ למרפאה יימסר למנהל המרפאה או לרופא

העצמאי ע"י הרופא המחוזי של הקופה .קבלת מידע זה מתניעה את הפעילות

בכלל המרפאות במחוז.

Page 45 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

4

פרק ג' – קופות החולים

פעילות המרפאה ב"שעות הבאות" )אירוע "פנימי" או "חיצוני"(

כללי

.9הנחת העבודה גורסת כי אם אכן החולה החשוד הינו מקרה אמיתי של תחלואה

חריגה ,נוכחותו מהווה סמן לקיומם של מקרים נוספים בקהילה ,בתא השטח

המנוקז ע"י המרפאה.

.10עוד מניחים כי בעקבות פרסום האירוע בסביבת המרפאה ובתקשורת צפויות

פניות נוספות למרפאה – של מקרי תחלואה דומים או של )מה שיסתבר כ(-

"מודאגים בריאים".

.11פעילות המרפאות במחוז ביממות הקרובות תוכתב מתוצאות הבירור של

החולים הראשונים אשר פונו לבתי החולים .יחד עם זאת ,כיון שנדרשות פעולות

דחופות כבר בטווח הזמן המיידי וכיון שהכנת מרפאת הסניף לעבודה במתכונת

"התפרצות" אורכת זמן ,נדרש לערוך פעילות מכינה עוד בטרם השלמת הבירור

של החולים הנ"ל.

.12לאחר גילוי אירוע -בין אם במרפאה ובין אם במקום אחר ודווח למרפאה – יש

לקיים פגישת חירום באחריות הרופא המחוזי -או מי מטעמו -עם כלל

הצוותים המובילים של המרפאות באזור .אם הפגישה מתעכבת ,תערך פגישת

חירום ראשונה תמציתית ואופרטיבית ב"מרפאה המגלה" ובכל סניפי המחוז.

בסופה של הפגישה תתקבלנה החלטות מבצעיות ויוגדרו האחראים לביצוען

)ראה להלן(.

.13מטרת פגישה זו להיערך בטווח הזמן המיידי לקליטת פונים נוספים העונים

להגדרת המקרה הזמנית )כפי שיפורט להלן( ,כשלב מכין למעבר לפעילות

במתכונת התפרצות.

.14הבסיס למענה לאירוע הינו מרפאות הסניפים )המבנה וכח האדם המוגבל

במרפאות הרופאים העצמאיים לא מאפשרים מענה הולם למתכונת התפרצות(.

הרופאים העצמאיים ישולבו ע"י הקופה בפעילות בסניפים או במרכזי נחשפים,

בהתאם להחלטות הנהלת הקופה.

Page 46 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

פרק ג' – קופות החולים

5

.14.1בנית תמונת מצב ראשונית ומשמעותה ב"מרפאה המגלה"

הנושא

אחריות

.1תיאור המקרים החשודים ע"י הרופא המגלה

רופא מגלה

.2ניתוח המקרים החשודים וקביעת הגדרת מקרה זמנית בהתאם

להנחיות רופא מלשכת הבריאות המחוזית

.3פירוט סטנדרט המיגון הנדרש )אם נדרש שינוי מברירת המחדל(

רופא מחוזי

בהתאם

להנחיות

לשכת

בריאות

.4עדכון במידע מלשכת הבריאות המחוזית

.14.2תאור תמונת מצב ראשונית ומשמעותה בכל מרפאה אחרת

הנושא

אחריות

.1תיאור המקרים החשודים

רופא

מנהלי/אזורי

בסניף

.2הגדרת המקרה הזמנית ,כפי שהתקבלה מהרופא המחוזי

.3פירוט סטנדרט המיגון הנדרש )אם נדרש שינוי מברירת המחדל(

.4עדכון על סטטוס התחלואה במחוז כפי שהתקבל מהרופא

המחוזי

הערות:

.1הגדרת המקרה הזמנית למרפאות הקופה במחוז תהיה אחידה ובאחריות

הרופא המחוזי של הקופה .הגדרה זו תתקבל מלשכת הבריאות המחוזית.

.2רמת המיגון הנדרשת ביממה הראשונה הינה מחמירה – מגע ,טיפתי

ואירוסולי – דהיינו כפפות ,מסכת פה אף לאירוסולים ,משקף וחלוק -אלא אם

הנחה אחרת הרופא המחוזי של משרד הבריאות.

Page 47 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

פרק ג' – קופות החולים

6

.14.3קבלת החלטות לביצוע במרפאה

הנושא

אחריות ביצוע

.1החזרת המרפאה לכשירות כולל השלמת ניקוי ,חיטוי

וטיפול בציוד )ב"מרפאה המגלה"( בהתאם לנהלי

משהב"ר

.2הפעלת פק"ל מרפאה בסניף להתמודדות עם אירוע

ביולוגי חריג

בסניף-אחות אחראית

במרפאת רופא עצמאי

הרופאמנהל הסניף ,רופא

מנהלי/אזורי ,אחות

אחראית

רופא מנהלי/אזורי

.3אזהרה מיידית לכל הרופאים הראשוניים המשויכים

לסניף – כולל העצמאיים -לגלות ערנות למקרים

נוספים על בסיס הגדרת מקרה זמנית

.4ניפוק מיידי של ציוד מיגון ותדרוך לבקרת זיהומים

לכלל צוות המרפאה בסניף

.5הפעלת מערכת לניטור תחלואת סגל בדגש על איתור

מגעים מקרב הסגל עם המקרים החשודים הראשונים

.6קשר קבוע עם הרופא המחוזי והתעדכנות על האירוע

מפרסומי משהב"ר והקופה

.7בדיקת מלאי ציוד מיגון והשלמות

תכנון השטח במרפאת הסניף

.8נקודת מיון בכניסה לסניף

.9אזור יעודי לפונים חשודים )"אזור התפרצות"( ואזור

למקרי שגרה

.10אזור השהייה לחשודים לפני פינוי למלר"ד

תכנית הקצאת כח אדם

מנהל הסניף ורופא

מנהלי/אזורי

מנהל הסניף ואחות

אחראית

רופא מנהלי/אזורי

מנהל הסניף

מנהל הסניף

מנהל הסניף

.11לאבטחה בכניסה לסניף

.12לנקודת מיון וחלוקת מסכת פה אף בכניסה לסניף

.13לאזור פעילות יעודי לחשודים כחולים – מנהל ,מטפלים

.14לאזור פעילות שגרה – מנהל ,מטפלים

.15אחראי לנושא פינוי למלר"ד

.16כח אדם מינהלי

.17עובדי ניקיון

מנהל הסניף והרופא

.18תכנית להרחבת שעות הפעילות של מרפאת הסניף

המנהלי/אזורי

.14.4קביעת לוחות זמנים להמשך

מועד

הנושא

.1מועד התכנסות נוספת של הנהלת הסניף לעדכון תמונת

המצב

.2מועד תדריך לסגל המרפאה

Page 48 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

פרק ג' – קופות החולים

7

הגדרת המקרה הזמנית

.15הגדרת המקרה העדכנית הינה הבסיס למיון הפונים במרפאה לאחר שלב גילוי

האירוע.

.16הגדרת מקרה זמנית תקבע ע"י לשכת הבריאות המחוזית ותעודכן בהמשך.

בהעדרה ,יקבע אותה הרופא המחוזי של הקופה עבור כלל מרפאות הקופה במחוזו .זאת,

מניתוח אפידמיולוגי וקליני ראשוני של המקרים הראשונים.

.17חובה להקפיד על המאפיינים הבאים בהגדרת המקרה הזמנית:

(1הגדרת המקרה תהיה ברורה ,כתובה ומתודרכת.

(2מומלץ למספר ולתארך את הגדרות המקרה -יש להבהיר בהגדרה

הכתובה כי היא זמנית ודינאמית ונכונה לתאריך ולשעת פרסומה.

(3במקרה הסביר פחות בו תקבע הגדרת מקרה זמנית על ידי הרופא

המחוזי של הקופה ,היא תועבר מיידית על ידו לידיעה ולאישור לשכת

הבריאות המחוזית לפני פרסומה.

.18הפצת הגדרת המקרה הזמנית תעשה במקביל בכל אמצעי ההפצה המיידיים

של הקופה לכל מרפאות הקופה במחוז כולל לרופאים העצמאיים.

(1לאחר הערכת מצב ועל פי החלטת הנהלת הקופה היא תופץ גם מחוץ

לתחומי המחוז.

(2מומלץ לעשות שימוש באתר הבית של הקופה )אינטרא-נט( ופורטל

הרופא ומחשבו להעברת מידע שוטף והנחיות על האירוע ובכלל זה

הגדרת המקרה הזמנית המעודכנת.

Page 49 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

פרק ג' – קופות החולים

8

הנחלת הידע לסגל

.19התמודדות מוצלחת עם אירוע ביולוגי תלויה במידה קריטית במידת המקצועיות

ובמידת הביטחון העצמי וההיענות של הסגל במרפאה .הנחלת הידע חיונית

להשגת שיתוף פעולה מעשי ,היענות לטיפול בחולים ובחשודים ,להבטחת בקרת

זיהומים ולהבטחת ניטור תחלואה בקרב הסגל.

.20הנחלת הידע בעת האירוע תהיה על בסיס המידע הקיים באותה עת במחוז

ותתבצע באופן עיתי באמצעות העברת מסרים יזומים למחשבי הרופאים והסגל

האחר במרפאות ,הצגת חומר באתר האינטרא-נט של הקופה לפחות פעמיים

ביממה והעברת חומר כתוב בדואר הפנימי של הקופה.

.21המתווה המומלץ להפצת המידע לסגלי הרפואה במרפאות הקופה ולרופאים

העצמאיים הינו כדלקמן:

• החל מתאריך ......בשעה ....התגלו Xמקרים הנמצאים בבירור של תחלואה

חריגה באזורים הבאים במחוז...................... :

• הגדרת המקרה החשוד הינה כדלקמן......................... :

• יש להיערך בטווח הזמן המיידי להופעת מקרים נוספים במרפאות הקופה כולל

אצל הרופאים העצמאיים.

• רמת המיגון לצוות הנדרשת עד להודעה אחרת הינה מסכה ,כפפות משקף וחלוק

למניעה מפני העברה במגע +אווירנית .בשלב זה לא נדרש טיפול מונע לסגל.

• רמת המיגון הנדרשת למבקרים במרפאה.....

• במרפאות הסניפים מופעל הנוהל המקומי לאירוע ביולוגי חריג כולל מערכת

ניטור תחלואת סגל.

• הרופא המחוזי יפעיל חדר מצב אליו יש לדווח מיידית על אירועים חריגים

)תחלואה או בעיות בהתארגנות /הצטיידות( .יש לעקוב אחר הנחיות נוספות

במערכת המידע הקופתית.

• נא לאשר מיידית קבלת ההנחיות ופעילות בהתאם להן.

.22חובה להתייחס למשמעויות האירוע מבחינת בני משפחות הסגל הרפואי.

Page 50 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

פרק ג' – קופות החולים

9

החזרת ה"מרפאה המגלה" לכשירות )"אירוע פנימי"(

.23החזרת המרפאה לכשירות כוללת כאמור לעיל ניקוי וחיטוי של אזורי המרפאה

וטיפול בציוד ,בהתאם לנהלי משרד הבריאות בנושא.

.24בנוסף דורשת התייחסות לכלל השוהים במרפאה בעת האירוע הביולוגי החריג:

הנחת עבודה מחמירה הינה כי כל מי ששהה ב"מרפאה המגלה" מרגע הגעת

המקרה החשוד – הינו בגדר נחשף .אוכלוסיה זו כוללת את:

.24.1רישום סגל רפואי ומינהלי במרפאה – אחות אחראית -במרפאת הסניף,

רופא עצמאי – במרפאתו .פרטיהם ישמרו במרפאה עד לזיהוי האירוע או

הפרכתו.

(1במקרה של זיהוי אירוע יופנה הסגל הנחשף לקבלת טיפול מונע במרכז

נחשפים או במרפאה ,בהתאם למדיניות משהב"ר.

(2במקרה של הפרכת אירוע אין צורך בטיפול מיוחד.

.24.2פונים למרפאה – יאותרו מתוך רשומות המרפאה באחריות מנהל הסניף

או הרופא העצמאי במרפאתו .פרטיהם יועברו במקובץ ללשכת הבריאות

המחוזית באמצעות הרופא המחוזי.

.25חובה להבהיר לסגל הנחשף ולפונים למרפאה כי:

(1אין בשלב זה הוכחה חד משמעית לחשיפה והפעולות הננקטות במרפאה

הינן נקיטת אמצעי בטחון מחמירים.

(2מידע נוסף צפוי ביממה הקרובה וימסר לאנשי הסגל.

(3אין מקום בשלב זה לטיפול מונע בסגל ,בפונים למרפאה או בבני

המשפחות שלהם כל עוד אין אבחנה של המחלה.

(4יש להנחות את הסגל ואת הפונים למרפאה לפנות לרופא מטפל אם

יופיעו אצלם סמני מחלה ולציין בפניו את עובדת חשיפתם לחולה חשוד.

2

חשוב להדגיש לסגל ולציבור כי בעקבות חשיפה לחולה חשוד ,כל עוד אין סמני

מחלה אין צורך לשנות את אורח החיים השגרתי.

רק עם הופעת סמני מחלה – בדרך כלל מחלת חום ,דרכי נשימה ,דרכי עיכול או

פריחה עורית -מתחייבות חבישת מסיכת פה-אף ופנייה מיידית לרופא המטפל.

2מובהר כי טיפול מונע לפני הופעת סמני מחלה -אם יידרש -יינתן מחוץ לבית החולים

באחריות לשכת הבריאות האזורית

Page 51 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

10

פרק ג' – קופות החולים

פעולות לניטור תחלואת סגל

.26מנהל הסניף ימנה צוות מתוך סגל המרפאה )סיעודי ומינהלי( אשר יפעיל מערכת

ניטור תחלואה מתום היממה הראשונה ועד סיום מצב החירום הביולוגי במחוז.

.26.1

מדי בוקר יבדוק הצוות את התייצבות העובדים לעבודה כולל

הרופאים העצמאיים) .הרופא העצמאי אחראי לבדוק את מצב הבריאותי

של הסגל במרפאתו(

.26.2

הצוות יצור קשר עם כלל העובדים הנעדרים שלא כמתוכנן ויברר:

(1את מצבם הבריאותי -תחלואה חריפה בלבד )לאור הגדרת המקרה(

(2במקרה של עובד חולה ,את מצבם הבריאותי של בני משפחתו )לאור

הגדרת המקרה(

.26.3

עובדים עם תסמיני מחלה העונים על הגדרת המקרה:

(1יונחו לא להגיע לעבודה אלא לפנות לרופא מטפל או למחלקה לרפואה

דחופה על פי חומרת מצבם.

(2יוגדרו כ"חשד למקרה" ופרטיהם יועברו לחדר המצב של הרופא המחוזי

על מנת להעבירם במקובץ ללשכת הבריאות המחוזית לצורך המשך

בירור .3

3לא תתבצע אבחנה באמצעות תשאול טלפוני בלבד ,אלא אם יקבע אחרת ע,י משהב"ר.

Page 52 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

פרק ג' – קופות החולים

11

היערכות להפעלת איזור יעודי להתפרצות במרפאת הסניף )"אזור התפרצות"(

.27לאחר ישיבת החירום הראשונה ימנה מנהל הסניף רופא אחראי ל"איזור

התפרצות" וינחה אותו להיערך להפעלה בתוך שעה.

.28בהכנת "אזור ההתפרצות" תינתן הדעת על הנושאים הבאים:

א .תשתית

.29ככלל ,ברירת המחדל הינה לאחד את פעילות הרפואה הראשונית למבוגרים

ולילדים בזמן התפרצות על מנת לייעל את בקרת הזיהומים ואת ניצול כח האדם

של הסניף .בנוסף ,בנסיבות של התפרצות ,צפויה פניה של משפחות למערכות

המיון השונות כולל בסניפים עקב תחלואה או חשש מתחלואה בקרב בני

המשפחה.

.30במתחם הסניף יקבעו אזור למיון וטיפול בתחלואה חריגה לעומת אזור המיועד

להתמודדות עם תחלואת שגרה) .העדר הפרדה כאמור יחייב להגדיר את כל

הפונים למתחם האחוד כנחשפים בפועל(.

.31במידת האפשר ,רצוי כי הפעלת מיזוג האוויר של "איזור ההתפרצות" לא

תאפשר נשיאת הזיהום האווירני אל המתחם "הנקי" במרפאה.

.32רצוי שלתשתית "אזור ההתפרצות" תהיה כניסה אחת ויציאה אחרת )תנועה

חד כיוונית(.

.33תוגדרנה תחנות התלבשות סגל ותחנות להתפשטות צוות ואזורים לרענון סגל

מחוץ לשטחי הפעילות.

ב .כח אדם

.34נדרש "סימון" כח האדם אשר יפעיל את "איזור ההתפרצות" בהתאם לעקרונות

התפעול והניהול הבאים:

.34.1רצוי כי "אזור ההתפרצות" ינוהל ע"י הרופא המנוסה במרפאה ולידו

תשמש האחות האחראית של המרפאה או אחות מנוסה אחרת.

.34.2כח האדם ימנה רופאי משפחה וילדים ,אחיות ואנשי מינהל ומשק.

.34.3בכל יום עבודה תוגדר אחות לשמש קצינת בטיחות ביולוגית שכל ייעודה

להשגיח על יישום בקרת זיהומים.

.34.4בכניסת עובדים למרפאה ,תופעל עמדה של ניטור תחלואת סגל.

Page 53 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

פרק ג' – קופות החולים

12

ג .ציוד ואמצעים

.35הציוד העיקרי הנדרש להפעלת "אזור ההתפרצות" במרפאה הינו ציוד מיגון

לסגל ,מערכות חיטוי ידיים מפוזרות בכל מקום באתר ,מסכות פה-אף לפונים,

פחים וממחטות נייר לקנח אף.

.36בנוסף לציוד יכללו האמצעים ב"אזור ההתפרצות" קריטריונים למיון פונים

)בדגש על קריטריונים להפניה לחדרי המיון( ודפי הנחיות אחידים בשפות

השונות למשתחררים או למופנים למלר"ד

הציוד וההנחיות הנ"ל יסופקו באחריות הרופא המחוזי של הקופה.

.37רישום יתנהל במערכות הרישום הרגילות של המרפאה .מומלץ לציין במערכות

הממוחשבות אינדיקציה מוסכמת לפניה במסגרת ההתפרצות.

ד .תדריך לסגל

.38בתחילת כל משמרת/יום עבודה במרפאה ב"אזור ההתפרצות" יקיים מנהל

המשמרת הנכנס תדריך לסגל הכולל עדכונים בנוגע לנושאים הבאים:

.1הגדרת המקרה העדכנית

.2רמת המיגון הנדרשת ורענון נושא בקרת זיהומים

.3קיומו של טיפול מונע

.4קריטריונים לאשפוז

.5יעדי אשפוז בבית החולים

.6אתרים מחוזיים של מרכזי נחשפים

.7נהלים לתיעוד מפגש רופא חולה בתנאי התפרצות ,כולל של פונים שאינם

חברי הקופה )במיוחד בשלב של איגום משאבים ואיחוד מרפאות(

Page 54 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

פרק ג' – קופות החולים

13

.39הרופא המחוזי של הקופה מרכז את כלל הפעילות של הקופה במחוז בשגרה

ובאירועי חירום .הוא מהווה הסמכות הרפואית הבכירה במחוז.

.40באבח"ר ,משימותיו של הרופא המחוזי של הקופה להוות

(1הגורם המנחה הבכיר של כלל מרפאות הקופה במחוז )המגלה ואחרות(

(2הממונה העיקרי על העברת הנחיות משרד הבריאות והממונה היחיד על

העברת הנחיות הנהלת הקופה במהלך האירוע עד לסיומו.

(3הנציג הבכיר של הקופה בגוף המחוזי המנהל את האירוע

(4הגורם הבונה את תמונת המצב המחוזית בדגש על תמונת המצב

הקופתית

(5הגורם המתכנן ,מווסת ומקצה משאבים לפעילות המרפאות והרופאים

העצמאיים בתנאי התפרצות

.41בהתרחש אבח"ר בתחומי המחוז ,יקבל הרופא המחוזי של הקופה דיווח על

ההתרחשות ע"י המרפאה המגלה )"אירוע פנימי"( או ע"י רופא לשכת הבריאות

המחוזית )"אירוע חיצוני"(.

פעולות הרופא המחוזי )או מי מטעמו( לאחר גילוי האירוע

• במקרה של דיווח מרפאה מגלה )"אירוע פנימי"(

.41.1ינחה הרופא המחוזי את המרפאה בפעולות החיוניות המיידיות בדגש על

התמגנות אישית ,הנחת מסכת פה אף ,בידוד החולה ומלוויו.

.41.2אם תיאור החולה חשוד דיו להגדירו כ"חשד לתחלואה חריגה" – ינחה

הרופא המחוזי ליצור קשר עם מוקד מד"א ,להזהירם על הנסיבות ולהעביר

את החולה ומלוויו לחדר המיון הקרוב.

.41.3הרופא המחוזי יזכיר למרפאה להודיע על ההעברה ולהזהיר בנסיבות

החריגות גם את חדר המיון על מנת לאפשר לבית החולים להיערך כיאות.

.41.4הרופא המחוזי יגיע למרפאה מוקדם ככל הניתן )במידת האפשר עוד בעת

שנמצא בה מקרה התחלואה החשודה( על מנת לעמוד מקרוב על תמונת

התחלואה ולסייע במידת הנדרש לתגובת המרפאה.

.41.5הרופא המחוזי יוודא כי לשכת הבריאות המחוזית עודכנה באירוע ע"י

מנהל המרפאה.

.41.6לאחר שימצאו בידיו כל הפרטים על המקרה ,יצור הרופא המחוזי קשר

עם רופא לשכת הבריאות המחוזית ויקבל אישורו להגדרת המקרה הזמנית.

Page 55 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

פרק ג' – קופות החולים

14

• במקרה של דיווח מלשכת הבריאות המחוזית )או מרופא קופה של מחוז

שכן או בהנהלת הקופה(

.41.7המידע על האירוע החריג צפוי להתקבל בדרך כלל מרופא לשכת

הבריאות המחוזית .בכל מקרה ,הרופא המחוזי של הקופה יצור קשר עם

רופא לשכת הבריאות המחוזית לברר את הפרטים החיוניים הבאים:

רשימת הפרטים החיוניים בתחילת האירוע

.1מה היקף התחלואה הידוע עד כה

.2באילו אתרים התגלו מקרים

.3מהי הגדרת מקרה זמנית מטעם לשכת הבריאות ואם חסרה – האם

מקובלת הגדרת המקרה הזמנית שגיבש עם המרפאה המגלה

.4מהן ההנחיות המיוחדות בנוגע לרמת המיגון או לטיפול מונע בסגל

.5מהן ההנחיות המיוחדות באותה עת בנוגע למגעים ברורים או מאותרים

בקלות )בני משפחה ומלווים(

.6האם מוסכם על לשכת הבריאות המחוזית שתינתן התראה כללית

במרפאות הקופה במחוז ותהיה היערכות לגילוי ולהתמודדות עם מקרים

נוספים

.7שונות

.41.8בשלב זה לאחר ההתייעצות עם רופא לשכת הבריאות המחוזית ,בין אם

נמסרה לו הידיעה על התחלואה החריגה ממרפאת הקופה במחוז ובין אם

נמסרה לו הידיעה בדבר התחלואה החריגה ממקור מהימן אחר – תפקידיו

של הרופא המחוזי של הקופה

.1ליידע מיידית את הנהלת המחוז ואת הנהלת הקופה בפרטים

החיוניים כנ"ל ועל כוונתו לפעול על פי התו"ל כמפורט בהמשך.

.2ליידע רופאים מחוזיים שכנים בפרטים החיוניים כנ"ל.

Page 56 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

פרק ג' – קופות החולים

15

.3להתריע מיידית ולהנחות את כל מרפאות הקופה ואת הרופאים

העצמאיים שבסמכותו על האירוע על פי המתווה המומלץ הבא:

• החל מתאריך ......בשעה ....התגלו Xמקרים הנמצאים בבירור של תחלואה

חריגה באזורים הבאים במחוז...................... :

• הגדרת המקרה החשוד הינה כדלקמן......................... :

• יש להיערך בטווח הזמן המיידי להופעת מקרים נוספים במרפאות הקופה.

• רמת המיגון הנדרשת עד להודעה אחרת הינה מפני העברה במגע +אווירנית.

בשלב זה לא נדרש טיפול מונע לסגל.

• יש להפעיל במרפאה את הנוהל המקומי לאירוע ביולוגי חריג כולל מערכת

ניטור תחלואת סגל.

• הרופא המחוזי מפעיל חדר מצב אליו יש לדווח מיידית על אירועים חריגים

)תחלואה או בעיות בהתארגנות( .יש לעקוב אחר הנחיות נוספות במערכת

המידע הקופתית.

• נא לאשר מיידית קבלת ההנחיות ופעילות בהתאם להן.

הפעלת חדר מצב של הרופא המחוזי

.41.9משלב גילוי האירוע ועד לביטול מצב החירום במחוז ,יפעיל הרופא

המחוזי של הקופה חדר מצב לעבודה רציפה )בשעות העבודה של המרפאות

בקופה( על מנת לרכז את כל הפעילות סביב האבח"ר בנושאים הבאים:

(1ריכוז נתונים על מקרי תחלואה חריגה במרפאות הקופה

(2בעיות בהתארגנות המרפאות לפעילות בתנאי התפרצות

(3איסוף המידע בדבר תחלואת סגל והתייצבות כח אדם

(4הקצאת משאבים למרפאות כולל אמצעי מיגון ,חיטוי וכו'

(5דיווח וקישור רציף עם לשכת הבריאות המחוזית ,עם הנהלת הקופה ועם

גורמי רפואה אחרים במחוז )בתי חולים ,מד"א ורופאים מחוזיים של

קופות אחרות(

(6ויסות כ"א פנים מחוזי :תכנון הפעלה של מרפאות ייעודיות או אחודות

במחוז )ראה להלן( ,הקצאת כח אדם לטובת מרכזי נחשפים )עדיפות

ראשונה מקרב סגלי מרפאות מקצועיות ורופאים עצמאיים(

Page 57 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

פרק ג' – קופות החולים

16

ניהול הפצת מידע לנקודות קצה במרפאות המחוז

.42שתי משימות של ניהול הפצת מידע מומלץ שיישקל ביצוען ע"י הנהלת הקופות

משיקולים של טכנולוגיה וקישור למשאבים לאומיים או ייחודיים בקופה:

(1ניהול הפצת המידע לסגלי המרפאות ורופאים עצמאיים כולל גיוס אתר

הבית של הקופה )לבקשת הרופא המחוזי או לפי החלטת מנהל עשוי

להיות מטלה עיקרית של הנהלת הקופה(

(2ניהול הפצת המידע לפונים למרפאות )שעות פעילות ,מיפוי מרפאות

ייעודיות( – מטלה עיקרית של הנהלת הקופה תוך הסתייעות במערכות

"קו-חם" של הקופות.

הפעלת מרפאות ייעודיות או איגום מרפאות בין קופתי

.43ביממות הבאות לאחר גילוי האירוע צפויים קשיים בהפעלת מרפאות הקופות

במחוז המעורב .זאת מן הסיבות והתחזיות הבאות:

(1מרפאות לא מעטות ומרפאות הרופאים העצמאיים אינן מסוגלות

מבחינת תשתית או היקף כח אדם לפעול במתכונת מפוצלת ,קרי אזור

התפרצות ואזור שגרה.

(2דרישה להארכת שעות הפעילות וימי הפעילות של מרפאות הקהילה על

מנת לענות היקף הפניות הגובר

(3דרישה להקצאת כח אדם מן הקופות לטובת הפעלת מרכזי נחשפים

(4צפויה ירידה בהתייצבות הסגל לעבודה עקב מחלה או הצורך לטפל בבני

משפחה חולים או מושבתים מלימודים )עקב פגיעה אפשרית בתפקוד או

השבתת מגן מטעמי בריאות הציבור של מערכת החינוך(

.44מתוך תחזית זו ,מתחייבת פעילות תכנון כבר במהלך היממה השנייה ,לאחר

הזיהוי הצפוי של המחולל וניתוח השלכות התרחיש המתברר .פעילות זו תרוכז

ע"י הרופאים המחוזיים של הקופה בסיוע של ההנהלה הראשית של הקופות.

.45העקרונות לתכנון כוללים את הבאים:

• ברירת המחדל – ויסות פעילות בתוך הקופה

.45.1רופאים עצמאיים ימשיכו פעילות שגרה

.45.2מרפאות קטנות תמשכנה לטפל בתחלואת שגרה.

.45.3בישובים בינוניים וגדולים תוגדרנה מרפאות ייעודיות בתוך הקופה

להתפרצות על בסיס מרפאות בינוניות או גדולות.

Page 58 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

17

פרק ג' – קופות החולים

• בשלב שני – איגום כוחות בין קופתי

.45.4בנוסף לויסות התוך קופתי ,בישובים בינוניים ובישובים קטנים בהם יש

מספר מרפאות של מספר קופות ,תאוחד פעילות כלל הקופות במרפאות

ייעודיות בינוניות או גדולות .מרפאות לא ייעודיות ורופאים עצמאיים

באותו ישוב ימשיכו לתת טיפול שגרה.

.45.5הרופא המחוזי הקופתי יקצה כח אדם )רפואי ,סיעודי ומינהלי( לטובת

המרפאה האחודה.

.45.6יוגדרו הסדרים בין קופתיים לתיעוד המפגשים הרפואיים ,להעברת מידע

רפואי ולהתחשבנות.

Page 59 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

Page 60 of 106

1

פרק ה' – מד"א

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

2

פרק ה' – מד"א

כללי

.1מד"א הינו גורם חשוב בפעילות הרפואית המתרחשת מחוץ לבתי החולים.

זאת מפני הסכנה בחשיפה חוזרת ונשנית של צוותי השטח למטופלים ,אשר

מצבם הגופני מחייב העברה לבתי חולים ,בנסיבות של התפרצות תחלואה חריגה

החשודה או מוכחת כמועברת מאדם לאדם .בנוסף נכון לצוותי מד"א תפקיד

בהכלת האירוע בשלב המקרים הראשונים.

.2תמצית פעולות הננקטות במד"א ביממה הראשונה לאחר גילוי האירוע

הנושא

הגנה על הסגל המטפל מפני

חשיפה שניונית

פעילות לאימות האירוע ולזיהויו

הפעולות להכלת האירוע

הפעולות להפסקת חשיפה

משנית של מגעים פוטנציאליים

בציבור

הפעולות לאיתור מוקד הפיזור

לצורך הפסקת חשיפה ראשונית

מתמשכת וחקירה משטרתית

ומעבדתית של המוקד

בנית תמונת מצב מחוזית

)ולאומית( של האירוע החשוד

במערכת הבריאות

ניהול אירוע

Page 61 of 106

הפעילות במד"א

.1נקיטת אמצעי בקרת זיהומים כנגד העברה במגע ובאוויר

.2הפצת הנחיות ברמת האזור על רמת המיגון הנדרשת

.3הצטיידות וניפוק באמצעי הגנה מתאימים

.4כימופרופילקסיס או אימונופרופילקסיס על פי הנחיות

משהב"ר

.1איסוף מידע קליני על מפונים ע"י מד"א והעברתו ללשכת

הבריאות המחוזית

.1נקיטת בקרת זיהומים למניעת תחלואה מחשיפה שניונית של

הסגל

.2הפעלת מערכת הובת"ל להעברות חולים בודדים

.1מסירת הנחיות ההתנהגות הנהוגות למגעים של חולים

המפונים ע"י מד"א

.1איסוף דיווחים מצוותי השטח

• תחלואה העונה על הגדרת המקרה

.iחולים מפונים לבתי חולים

.iiחולים שאינם מפונים

• ניטור תחלואת סגל

הפעלת חדר מצב ) /המוקד האזורי( לצורך

.2הקצאת משאבים וניהול אירועי שגרה לעומת אירועי התפרצות

.3העברה רציפה ומיידית של נתונים פרטניים על חולים ללשכת

הבריאות המחוזית

.4היזון הדדי עם הנהלת מד"א

.5תיאום משאבים לתחנות ותיאום מעורבות מד"א בפעילויות

הקשורות באירוע

.6השתתפות בחיתוך מצב עיתי בלשכת הבריאות המחוזית

.7הפצת מידע ברמת האזור לכלל סגל מד"א

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

פרק ה' – מד"א

3

הפעילות המיידית במד"א עם גילוי אירוע בהתאם לתרחיש

.3בתחילתו של אבח"ר יתכננו שלשה תרחישים:

א .האירוע מתגלה ע"י צוות רפואי של מד"א הנקרא לטיפול דחוף במטופל

מחוץ למתקן רפואי

ב .האירוע מדווח למד"א ע"י מתקן רפואי במחוז המזמין העברה למוסד

אחר )מרפאה לחדר מיון או העברה בין בתי חולים(

ג .האירוע מדווח למוקד מד"א ע"י לשכת הבריאות המחוזית או להנהלת

מד"א ע"י הנהלת משהב"ר

א .האירוע מתגלה ע"י צוות רפואי של מד"א )"אירוע פנימי"(

.4זהו האירוע הסביר פחות שכן מחייב ערנות וחשד קליניים גבוהים ביותר של

צוותי השטח .יחד עם זאת ,בנסיבות חריגות במיוחד עשוי צוות השטח לחשוד

בהתרחשותה של תחלואה חריגה :צבר חולים עם הסתמנות דומה באתר אחד

)בני משפחה ,מקום עבודה ,פנימייה וכד'(.

.5מיד עם עלות החשד ינקוט הצוות את הצעדים הבאים:

(1התקנת מסכת פה אף על פני החולה אם מצבו הנשימתי מאפשר זאת

(2התמגנות אישית ברמת מיגון אירוסולי +מגע

(3כיסוי החולה והאלונקה בשמיכה או שמיכת מילוט )"עטיפה"(

(4הימנעות משימוש בנבולייזר

1

(5דיווח מיידי על האירוע למוקד האזורי

(6דיווח והתראה על הנסיבות החריגות לחדר המיון המתוכנן כיעד לפינוי

(7ניתן לאפשר ליווי המטופל באנשים ששהו איתו באותו תא שטח.

משיקולי בטיחות הם יעטו מסכת פה-אף.

.6אם נדרשת העברה של מטופלים נוספים מאותו אתר ,לא יתבצעו החלפת צוות

או טיהור הרכב בין מטופל למטופל.

1שיטת טיפול המגבירה פיזור אירוסולים נושאי זיהום

Page 62 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

פרק ה' – מד"א

4

.7לאחר השלמת משימת ההעברה של המטופל/ים לבית החולים יחזור הצוות

לתחנה:

(1הצוות הממוגן יעסוק בניקוי וחיטוי האמבולנס וציוד בר קיימא 2לצורך

החזרתו לכשירות.

(2לאחר מכן יתפשט הצוות מציוד המיגון אליו יתייחס כמקובל לגבי

פסולת זיהומית.

(3פרטי הצוות יועברו למעקב מנהל האזור ולידיעת מנהל אגף הרפואה

במד"א.

• הצוות יונחה ע"י מנהל התחנה לעקוב אחר התפתחות סמני מחלה בדגש

על מחלת חום ,דרכי נשימה או דרכי עיכול או פריחה עורית .במקרה של

הופעת תסמינים ,לפנות לרופא מטפל תוך אזכור סיפור החשיפה ולדווח

על כך מיידית למנהל התחנה.

• מנהל התחנה יעמוד בקשר עם הנהלת בית החולים לצורך בירור האבחנה

של המטופלים המפונים ע"י מד"א.

.8מוקד מד"א ידווח מיידית על פרטי האירוע לרופא לשכת הבריאות המחוזית.

.9מנהל האזור יעמוד בקשר מיידי עם לשכת הבריאות המחוזית ויפעל בהתאם

להנחיותיה )ראה בהמשך(

ב .האירוע מדווח למד"א ע"י מתקן רפואי במחוז המזמין העברה למוסד אחר

.10מוקד מד"א המקבל הזמנת העברה של מטופל החשוד במחלה זיהומית מסוכנת

ממוסד רפואי אחד לאחר ,יברר פרטים עם המזמין בדבר מנגנון ההעברה אם

ידוע ורמת המיגון המומלצת לצוות האמבולנס.

.11בהעדר המלצה מגורם מוסמך )לשכת בריאות מחוזית או מנהל יחידה למחלות

זיהומיות( תהיה ברירת המחדל להתמגנות רמת מיגון מפני מגע ואירוסול.

.12בנסיבות גילוי מקרים ראשונים של תחלואה חריגה החשודה להיות מועברת

אירוסולית יישקל שימוש במערכת להובלת חולים בתנאי תת לחץ )הובת"ל(.

שימוש במערכת מחייב התייעצות ואישור עם אגף הרפואה בהנהלת מד"א.

3

.13הגישה למטופל והפעילות לאחר סיום ההעברה – כולל דיווחים והנחיות לסגל

המעורב -תהיינה בהתאם לעקרונות שפורטו בתרחיש א'.

2על פי תקנות משהב"ר ומד"א.

3ראה נהלי מד"א לשימוש בהובת"ל.

Page 63 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

פרק ה' – מד"א

5

ג .האירוע מדווח למד"א ע"י משהב"ר )רמת מחוז או רמה ארצית(

.14בגילוי אבח"ר מחוץ למד"א ,ידווח קיומו למוקד מד"א האזורי ע"י לשכת

הבריאות המחוזית או להנהלה הארצית של מד"א ע"י גורם מוסמך בהנהלת

משרד הבריאות.

.15יתקיים מיידית עדכון אנכי של המידע בין המוקד האזורי למוקד הארצי

בהנהלה הראשית )או להיפך( לגבי מהות המידע באותה עת על האבח"ר.

.16הנחת העבודה הינה כי המקרים המאותרים הראשונים של התחלואה החריגה

הינם סמן לקיומם של מקרים נוספים בקהילה .כמוכן ,עד להתבהרות תמונת

המצב במלואה ,קיימת הנחה כי האירוע יחרוג מגבולות האזור בו התגלו

המקרים הראשונים.

.17נגזר כי ברירת המחדל הינה היערכות לטפל במקרים נוספים בכל אזורי מד"א.

.18אזור מד"א הינו היחידה האופרטיבית הבסיסית לתגובה של הארגון על האירוע

הביולוגי ,בין אם מתרחש בתחומי האזור ובין אם מתרחש באזורים אחרים.

האזור כולל את מרכיבי התגובה הבאים:

(1מוקד הפעלה

(2צוותי רפואה ופארא-רפואה בתחנות הזנקת אמבולנסים

(3צוותים פארא-רפואיים באמבולנסים ישוביים ומפעליים

.19בכל אחד מתרחישי הגילוי האמורים יפעל מחוז מד"א משלב זה בהתאם

לעקרונות הבאים:

.19.1

הפצת מידע והנחיות למוקדנים ולצוותי השטח

.19.2

נקיטת אמצעים ושיטות לבקרת זיהומים

.19.3

איסוף מידע על תחלואה בציבור ובסגל

Page 64 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

פרק ה' – מד"א

6

פעילות מנהל האזור

.20לאחר קבלת המידע והנחיות מלשכת הבריאות המחוזית או מהנהלת מד"א,

יעביר מנהל האזור התראה מיידית על התרחשות אירוע תחלואה חריגה לכל

אנשי המוקד והשטח של מד"א בתחנות ,כולל שאינם במשמרת ולצוותים

באמבולנסים ישוביים ומפעליים והנחיה להתעדכן בהקדם האפשרי על מהותו

בתחנה.

.21מנהל האזור יפיץ את המידע וההנחיות לתחנות שבאזורו שתשמשנה בסיס

להפצת הידע במרחב התחנה ,כולל לצוותים בישובים ובמפעלים.

.22מנהל האזור יעמוד בקשר רציף עם לשכת הבריאות המחוזית להכיר את תמונת

התחלואה באזורו .בהתאם ינחה הקצאת צוותים למשימות שגרה לעומת

למשימות ייעודיות לחולים עם תחלואה חריגה.

.23מנהל האזור יגדיר צוות יעודי אזורי לשימוש בהובת"ל אם יידרש .צוות זה ירענן

אופן השימוש והטיפול בהובת"ל.

.24מנהל האזור יפעיל חדר מצב שתכליתו בנית תמונת המצב באזור מד"א וניהול

הפעילות של מד"א באזור .בין השאר במסגרת חדר המצב

.24.1ימונה איש סגל אחראי לריכוז מידע על מעקב יומי יזום אחר התייצבות

סגל לעבודה ומצב בריאותו של הסגל )בדגש על תחלואה חריפה המתאימה

להגדרת המקרה(.

.24.2תתואם הפעילות השוטפת עם לשכת הבריאות המחוזית

.24.3ינוהל הטיפול המונע לצוותי מד"א באזור בהתאם להנחיות משהב"ר

.24.4יאספו נתונים סטטיסטיים ופרטניים אשר ידווחו פעמיים ביום ללשכת

הבריאות המחוזית ולאגף הרפואה במד"א .אלה יכללו

(1נתונים פרטניים של חולים העונים על הגדרת המקרה אשר טופלו ע"י

מד"א בין אם פונו ובין אם לא )ברמה דמוגרפית(

(2מקרי תחלואה בקרב הסגל המתאימים להגדרת המקרה

(3בעיות בהתייצבות כח אדם וסיבותיהן

Page 65 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

פרק ה' – מד"א

7

פעילות מנהל תחנת מד"א

.25יעביר בהזדמנות הראשונה תדריך מפורט לסגל הרפואי והפארא-רפואי בנוגע

למידע על האירוע באותה עת והשלכותיו המעשיות .התדריך יכלול את הנושאים

הבאים:

(1הגדרת המקרה הזמנית

(2רמת המיגון הנדרשת ואמצעי המיגון

(3יעדי הפינוי המועדפים )אם הוגדרו(

(4כללי הפינוי בכלל זה דיווח מקדים לחדר המיון ,גישה והנחיות למלווים

ולמגעים לא מלווים ,נסיבות שימוש בהובת"ל

(5הטיפול בציוד וברכב לאחר השלמת המשימה

(6כללי ניטור תחלואה בקרב הסגל

.26ינחה מוקדני מד"א לתשאל כל מזמין אמבולנס לקיומה של תחלואה חריגה

העונה על הגדרת המקרה הזמנית .בכל מקרה כזה תינתן התראה מקדימה

לצוות האמבולנס.

• במקרים בלתי ברורים תינקט גישה מחמירה והצוות יתמגן לכל הפחות

בכפפות ומסכת 95-Nומיגון עיניים /פנים.

.27יקיים תדריך דומה מדי יום למוקדנים ולצוותי השטח אשר יכלול את תמונת

המצב המעודכנת של ההתפרצות ,הגדרת המקרה העדכנית ,בקרת הזיהומים

הנדרשת ,יעדי הפינוי המועדפים וכללי ניטור תחלואה.

.28יקצה משאבים לפעילות הקשורה בהתפרצות לעומת פעילות שגרה ,בהתאם

להנחיות מנהל האזור .צוותי האמבולנסים המיועדים למשימות טיפול

ופינוי/העברה של תחלואה חריגה לא יכללו מתנדבים בכלל ובני נוער בפרט .אלה

יוקצו למשימות "שגרה".

.29יוודא כי מגילוי האירוע ועד תום מצב המשבר הביולוגי ,ימצאו דרך קבע בכל

אמבולנס אמצעי בקרת זיהומים לסגל התואמים את רמת המיגון הנדרשת

באותה עת ע"י משהב"ר )ברירת המחדל כאמור ביממה הראשונה הינה מיגון

מפני מגע ואירוסול( . 4

• מודגש כי גם בנסיבות בהן )לאחר היממה הראשונה( יתקיים זיהוי של

מחלה המועברת ככלל בהעברה טיפתית ,במקרה העונה על הגדרת

המקרה )או במקרה תחלואה קשה בלתי ברורה( הכרוכים בתחלואה

נשימתית קשה או בהחייאה -יעשה שימוש במיגון מפני אירוסולים.

.30מנהל התחנה יוודא הצטיידות באמצעי מיגון אישיים ,אמצעי ניקוי וחיטוי

ובהשלמות ציוד נדרש וטיפול בפסולת זיהומית.

4מומלץ למד"א להציב ציוד מיגון המוגדר ברירת מחדל ,על גבי האמבולנסים אשר צוותיהם

עשויים לגלות אירוע תחלואה חריגה בעת קריאה לפינוי.

Page 66 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

Page 67 of 106

1

פרק ו' – לשכת הבריאות המחוזית

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

2

פרק ו' – לשכת הבריאות המחוזית

כללי

.1

לשכת הבריאות המחוזית )לב"מ( הינה חוד הפירמידה של כלל הפעילות

המחוזית סביב האירוע החריג .הלב"מ מחזיקה שני "כובעים":

האסטרטגי -ניהול הפעילות הרפואית במחוז באמצעות ארגונים ומוסדות

רפואה ותיאום ארגונים לא רפואיים .הטקטי – הפעלת מבצעים בתחום אחריות

ביצוע ישירה כגון חקירה אפידמיולוגית והפעלת מרכזי נחשפים.

.2

פעילותה של לשכת הבריאות בעת המשבר הביולוגי הקרוי "אירוע ביולוגי

חריג" מבוססת על עקרונות פעילותה באירועי שגרה של בריאות הציבור.

עקרונות דומים חלים בהתמודדות עם התפרצות מחלות המועברות במזון

ובמים ,או חשיפה לתחלואה מוקדית במחלות כדוגמת דלקת קרום המוח,

חצבת או שחפת.

.3

מבין ארגוני הרפואה השונים במחוז ,צפויה לשכת הבריאות המחוזית

להרחבה היחסית המשמעותית ביותר ,מבחינת היקף משימותיה ופעילותה

ומבחינת התשומות הנדרשות לביצוען.

.4

המשימות של לשכת הבריאות באירוע כוללות מענה לגילוי אירוע או חתירה

פעילה לגילויו ,ביצוע חקירה אפידמיולוגית נמרצת לאיתור "המקום הקובע

והזמן הקובע" ,ביצוע חקירה אפידמיולוגית לאיתור מגעים של חולים עם מחלה

מועברת מאדם לאדם ,הפצת הגדרות מקרה )זמניות( אחידות והנחיות ברורות

לבקרת זיהומים ,קביעת מדיניות מחוזית בנוגע לטיפול מונע לציבור ולסגלי

התערבות ,ניהול ההקמה וההפעלה של מרכזי נחשפים ,ויסות משאבים ותיאום

הפעילות הרפואית ברמת המחוז.

Page 68 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

פרק ו' – לשכת הבריאות המחוזית

3

מענה לגילוי אירוע או חתירה פעילה לגילויו

.5

מבחינת הלב"מ ,גילוי האירוע אפשרי במספר תרחישים:

תרחיש א' :רופא מארגון רפואה במחוז )רופא מקופת חולים ,רופא

.5.1

מבית חולים( מדווח על אבח"ר בפועל המתרחש בתחומי המחוז.

תרחיש ב' :רופא מחוזי של מחוז שכן או הנהלת משרד הבריאות )קרוב

.5.2

לוודאי ראש שרותי בריאות הציבור( מדווחים על אבח"ר בפועל המתרחש

בתחומי המחוז השכן.

(1בתרחיש זה עלולה להתרחש "זליגה" של תחלואה לתוך המחוז עקב

נדידת וקטורים של המחלה )לדוגמה העברת שפעת עופות ע"י צפורים

נודדות או הסעת עופות משק ,התפשטות קדחת מערב הנילוס עקב נדידת

יתושים נגועים( או נדידת חולים או נשאים.

(2לחילופין ,התרחשות מקרים במחוז שכן מהווה סמן לקיומם -הסמוי

עדיין -של מוקדים של התפרצות טבעיות או מעשי ידי אדם גם במחוז

המקומי.

תרחיש ג' :גורם מוסמך לא רפואי )משטרת ישראל ,צה"ל ,שרותים

.5.3

וטרינריים ,המשרד להגנת הסביבה( מדווח על אירוע חשוד שעלולות להיות

לו להערכתו השלכות על אירוע בריאות הציבור.

הפצת התראה במערכת הרפואה

.6

בכל התרחישים של גילוי אירוע ,הפעולה הראשונה או אחת הפעולות

הראשונות של הלב"מ תהיה הפצת התראה לגורמי הרפואה במחוז ולגורמים לא

רפואיים בהתאם לצורך .התראה כזו הינה למעשה העלאה של מצב הכוננות

במחוז להתמודדות עם אירוע ביולוגי חריג.

.7

ההתראה תנוסח באופן ברור ככל הניתן תוך הנחת עבודה כי תגיע לידיעת

הציבור הרחב.

.8

ההתראה תהיה על דעת ראש שרותי בריאות הציבור בהנהלת משהב"ר.

עקב השלכות תקשורתיות אפשריות ,ידאג האחרון לעדכן את הנהלת המשרד

כולל הסמנכ"ל להסברה במשהב"ר.

.9

הפצת ההתראה תהיה באמצעות אמצעי הקישור המיידיים – טלפונית ,פקס

ודוא"ל .הרופא המחוזי ישקול לקיים בנוסף פגישה דחופה או שיחת ועידה

טלפונית לעדכון הארגונים השונים על מנת לוודא כי המידע הוזרם ומשמעותו

ברורה.

Page 69 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

פרק ו' – לשכת הבריאות המחוזית

4

.10הגורמים המותרעים הינם:

.10.1

מנהלים רפואיים של בתי החולים הכלליים

1

.10.2

רופאים מחוזיים של קופות החולים

.10.3

מנהלים של אזורי מד"א במחוז

.10.4

מנהלי מעבדות מרכזיות במחוז

.10.5

רופאים מחוזיים של כלל המחוזות )המחוזות השכנים -ישירות או

באמצעות הנהלת המשרד .מחוזות לא שכנים – באמצעות הנהלת המשרד(.

.10.6

מפקד מחוז פקע"ר

.10.7

חמ"ל מקרפ"ר

גורמים אופציונאליים:

.10.8

מנהל השרותים הוטרינריים )במקרה של תחלואה זואונוטית(

.10.9

מפקד מחוז משטרת ישראל )בהתאם לצורך(

.10.10

ראשי רשויות מקומיות )בהתאם לצורך(

.10.11

מנכ"ל המשרד להגנת הסביבה )בהתאם לצורך(

ההתראה בתרחיש א'

.11ההתראה תופץ מלווה הגדרת מקרה זמנית במקביל לפעולות נוספות ראשונות

של הלב"מ )ראה להלן(.

.12מטרת ההתראה תהיה לגלות מקרים נוספים ,הן מקרים קיימים במערכות

האשפוז )"סריקה לאחור" – ראה פרק בתי החולים( .בנוסף מיועדת ההתראה

להנחות את הצוותים הרפואיים לנקוט אמצעי בקרת זיהומים בפעילותם

הרפואית השגרתית ובמיוחד מיידית עם התעוררות חשד לתחלואה חריגה.

כמוכן ,לרענן בצורך לדווח מיידית על החשד לגורמים המוסמכים )בתוך הארגון(

ובמיוחד לרופא לשכת הבריאות האזורית.

1יש לשים לב להעדר חפיפה בין מחוזות משהב"ר למחוזות הקופות ולאזורי מד"א .מבחינה זו

קובע תחום השיפוט של לשכת הבריאות המחוזית.

Page 70 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

5

פרק ו' – לשכת הבריאות המחוזית

ההתראה בתרחישים ב' +ג'

.13בתרחישים ב' וג' עיקר פעילותה של הלב"מ תהיה הפצת התראה במערכת

הרפואה במחוז ,מלווה בהגדרת מקרה זמנית )בתרחיש ב'( או כהתראה כללית

)תרחיש ג'(.

.14ההתראה תהיה מכוונת במיוחד להעלות ערנות בקרב ה"זקיפים" לגילוי

מקרים העונים על הגדרת המקרה הזמנית )אם נמסרה( גם בתחומי המחוז.

לחילופין נקראים הזקיפים לגלות מקרים של תחלואה חריגה בתחומי המחוז,

בהתאם לאינדיקציות המפורטות בטבלה מס' .1

.15בתרחיש ג' ,הנסיון לאתר הופעת תחלואה חריגה במחוז ,מלווה את הפעילות

החקירתית הלא רפואית )כולל החקירה המעבדתית אם קיים חשד ממוקד

לאתר( .דוגמאות לתרחיש ג' :מידע כללי על היתכנות אירוע טרור ביולוגי,

איתור תחלואה חריגה בקרב בעלי חיים ,גילוי מחולל מחלה בקרב וקטורים

)קדחת מערב הנילוס ביתושים מנוטרים(

.16בכל התרחישים ,תכלול ההתראה כתובת ברורה לדיווח ללשכת הבריאות

המחוזית בכל שעה ביממה ,שבעה ימים בשבוע.

עם סיום מצב הכוננות המוגברת ,תפרסם לשכת הבריאות המחוזית הודעה על כך

לכל הגופים אליהם הפיצה את ההתראה הראשונית.

Page 71 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

פרק ו' – לשכת הבריאות המחוזית

6

.17תמצית הנושאים המטופלים בלשכת הבריאות האזורית לאחר גילוי האירוע

הפעילות בלשכת הבריאות המחוזית

הנושא

הגנה על הסגל המטפל מפני חשיפה

שניונית

•

פעילות לאימות האירוע ולזיהויו

•

הפעולות להכלת האירוע

•

הפעולות למניעת תחלואה בקרב נחשפים

ראשונית ובקרב מגעים של חולים

מידבקים בציבור הרחב

.1חקירה אפידמיולוגית לקביעת "המקום הקובע והזמן

מתן הנחיות מחוזיות על רמת המיגון הנדרשת

בארגוני הרפואה השונים בהתאם למידע באותה עת

גיבוש הממצאים הקליניים ,מתן הנחיות ותיאום

ביצוע של העברת דגימות קליניות )ובהמשך דגימות

שטח מהמוקד( למעבדות מרכזיות ,נתיחה

קביעת הגדרת המקרה הזמנית המחוזית

2

כבסיס להנחיה בדבר אשפוז מקרים ראשונים,

סריקה לאחור ואיתור מגעים בחקירה אפידמיולוגית

הקובע"

.2איתור מגעים בחקירה אפידמיולוגית

.3ניהול מקצועי של מערכת מרכזי נחשפים ,כאתרים

לטיפול מונע לציבור

הפעולות לאיתור מוקד הפיזור לצורך

הפסקת חשיפה ראשונית מתמשכת

)=המוקד( ובידודו מהציבור

וחקירה משטרתית ומעבדתית של המוקד .2תיאום ביצוע של דגימות שטח לחקירה מעבדתית

.1חקירה אפידמיולוגית לאיתור "המקום הקובע"

בנית תמונת מצב מחוזית )ולאומית( של

האירוע החשוד במערכת הבריאות

.1איסוף מידע שיטתי וניתוחו ברמה המחוזית בנוגע

לתחלואה חשודה בציבור ובארגוני הבריאות במחוז,

.2ניתוח נתונים מניטור תחלואת סגל בארגוני רפואה

ניהול אירוע

הפעלת חדר מצב לצורך

.1איסוף דיווחים מכלל הארגונים המעורבים במחוז

ארגוני רפואה ,ארגוני בטחון ,רשות מקומית ,שרותי

הקבורה וכו'

חיתוך מצב עיתי בהשתתפות ארגוני ההתערבות

.2היזון הדדי עם הנהלת משהב"ר

.3תיאום הקצאת המשאבים והפעילות הלא רפואית

הקשורות באירוע

.4הפצת מידע ברמת המחוז לארגוני הרפואה

.5הפצת מידע לתקשורת ולציבור הרחב

3

2הגדרת המקרה הזמנית תוגדר ע"י לשכת הבריאות המחוזית עד להגדרה ע"י המחלקה

לאפידמיולוגיה במשרד הבריאות

3המטלה של הפצת המידע לציבור הרחב ולתקשורת תועבר מוקדם ככל הניתן למערך הדוברות

וההסברה של הנהלת משרד הבריאות

Page 72 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

7

פרק ו' – לשכת הבריאות המחוזית

הפצת הגדרות מקרה

.18הגדרת המקרה הינה כאמור הבסיס לפעולות איתור חולים ונחשפים וטיפול

בהם .בהעדר הגדרת מקרה רשמית מטעם משהב"ר בשעות הראשונות לאחר

הגילוי ,צפוי כי לפחות חלק מארגוני הרפואה השונים במחוז )בדגש על בתי

החולים( יקבעו הגדרות מקרה זמניות ארגוניות.

.19למרות שהומלץ כי גם הגדרות פנים ארגוניות אלה תהיינה על דעת לשכת

הבריאות המחוזית ,רצוי ביותר כי תינתן קדימות להפצת הגדרת מקרה זמנית

ע"י לשכת הבריאות המחוזית ,במטרה ליצור אחידות בין ארגונית.

.19.1על מנת להשיג זאת יקבע הרופא המחוזי של משהב"ר את הגדרת

המקרה לאחר התייעצות דחופה ומהירה עם אנשי המקצוע בבתי החולים

ובהנהלת משהב"ר )המחלקה לאפידמיולוגיה בשרותי בריאות הציבור

במשהב"ר(.

.20בהמשך )לאחר היממה הראשונה( ,תפיץ הלב"מ את הגדרת המקרה

המתעדכנת של משהב"ר לכלל הגופים.

.21בכל עת ,להגדרת המקרה יצורפו הנחיות אופרטיביות ברורות בנוגע ל-

א( בקרת הזיהומים הנדרשת )לכל הפחות סטנדרט המיגון הנדרש(

ב( הפעולות האבחנתיות הנחוצות ברמת בית החולים או ברמה הלאומית )קרי

מדיניות העברת דגימות קליניות למעבדה מרכזית באותה עת(.

חקירה אפידמיולוגית

.22בתרחיש א' ,משימתה העקרית של הלב"מ בשעות הראשונות )במקביל להפצת

הגדרת מקרה זמנית והנחיות אופרטיביות ראשונות( הינה לבצע חקירה

אפידמיולוגית נמרצת.

.23הרופא המחוזי ימנה בעל תפקיד בלשכה שזו משימתו.

.24מטרות החקירה האפידמיולוגית:

.24.1סיוע לגיבוש או מיצוק הגדרת המקרה הזמנית

.24.2הפרכה של העברה מאדם לאדם או לחילופין אישור קיומה של העברה

של המחלה מאדם לאדם והבנת מנגנון העברה זו.

.24.3איתור "המקום הקובע והזמן הקובע"

.24.4חקירת מנגנון האירוע – איתור מקור )"חולה אפס"("patient zero"-

תווך המעביר )הרעלת מזון /מיים ,מערכות מיזוג נגועות( או וקטור מעביר

)בעלי חיים ,חרקים(.

Page 73 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

פרק ו' – לשכת הבריאות המחוזית

8

.25תוצאות החקירה תהיינה

.25.1בנית תמונת מצב של תחלואה ושל נחשפים פוטנציאליים במחוז.

.25.2הצבעה על אתר או מקורות הפצה חשודים להמשך בדיקה לא רפואית

)סריקה וחקירה של משטרה ,דגימות שטח ,בדיקות המשרד להגנת סביבה

או השרותים הוטרינריים של משרד החקלאות(.

.26ממצאי ביניים של החקירה יופצו לצוותי החקירה האפידמיולוגית שעודם

פעילים , 4לראש שרותי בריאות הציבור ולגורם משטרתי מלווה )אם בנמצא(.

.27החקירה האפידמיולוגית תתבצע ע"י כח אדם מיומן )או לכל הפחות מתודרך(

של לשכת הבריאות המחוזית בתגבור סגלים של בריאות הציבור במחוז.

.27.1מקורות כ"א פוטנציאליים לסיוע בביצוע החקירה:

אחיות אפידמיולוגיות בבתי החולים ובקופות החולים , 5אחיות

אפידמיולוגיות ממחוזות שכנים או מהנהלת משהב"ר ,כ"א בעל הכשרה

אפידמיולוגית במקרפ"ר

.28הביצוע ינוהל על פי פק"ל של לשכת הבריאות המחוזית ,תוך שימוש

בשאלונים מוכנים מראש )ידניים או ממוחשבים( ,העוברים התאמות במידת

הצורך.

.28.1לפני יציאה לשטח יעברו החוקרים תדריך מפורט בלשכת הבריאות

המחוזית ע"י האדם הממונה על הנושא בלשכה .התדריך יכלול בין השאר

(1הגדרת גזרת האחריות של כל צוות,

(2בקרת זיהומים אישית,

(3הנחיות ההתנהגות למתוחקרים )עונים על הגדרת נחשפים ,מתוחקרים

עם סמני מחלה(,

(4הכרה של השאלונים,

(5שיטת הדיווח לאחור

(6ניטור תחלואת סגל )הגדרת התחלואה וכללי הדיווח עליה למנהל

החקירה האפידמיולוגית בימים הבאים(

(7במקרים בהם משתלבת משטרת ישראל בחקירה – ציוות כ"א.

.28.2הצוותים יצטיידו באמצעי מיגון אישיים ,באמצעי החקירה ,באמצעי

קשר לדיווח לאחור ולהתעדכנות.

4על מנת לכוון את החקירה האפידמיולוגית

5חלופה זו אינה מומלצת כיון שצפוי כי הן תהיינה עסוקות מאד בפעילות הפנים ארגונית

Page 74 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

פרק ו' – לשכת הבריאות המחוזית

9

בנית תמונת המצב המחוזית וניהול משאבים – הפעלת חדר מצב

.29הרופא המחוזי יפעיל חדר מצב עד לסיום מצב החירום הביולוגי במחוז

)לפחות בחלק מהזמן במתכונת סביב היממה כל ימות השבוע( .חדר המצב יופעל

על פי פק"ל מקומי 6של לשכת הבריאות המחוזית.

.30הפעלת חדר המצב תשקל בנסיבות הבאות:

.30.1עם גילוי אירוע וצורך לבצע חקירה אפידמיולוגית בתחום המחוז

.30.2ניהול הפעילות במחוז לפני גילוי אירוע בתחומו )תרחישים ב' או ג'(

.31חדר המצב יעסוק בנושאים הבאים:

.31.1יהווה הכתובת לדיווחים מארגוני הרפואה השונים על

(1ממצאי תחלואה בקרב הציבור

(2תחלואת מאושפזים

(3ממצאי ניטור שוטף של תחלואת סגל.

.31.2בנוסף ירכז דיווחים אודות יכולת המענה של ארגוני הרפואה במחוז:

(1מצב מלאי אמצעי מיגון וטיפול מונע

(2פערים קריטיים בכח אדם

חדר המצב יעבד את כלל הדיווחים לתמונת מצב מחוזית פעמיים ביממה.

.31.3יפיץ את הנחיות הלשכה בנוגע להגדרות המקרה המעודכנות ,הנחיות

בקרת זיהומים והמיגון האישי לצוותי התערבות ,מדיניות הגישה לנחשפים

ולמגעים ,פרוטוקול טיפול אמפירי מומלץ וכו'.

.31.4ינהל את פעילות צוותי החקירה האפידמיולוגית.

.31.5ירכז את הפעילות

(1להפעלת מרכז/י נחשפים בשיתוף הגורמים השונים )ראה להלן(

(2לאיגום משאבי הקופות בתחומי המחוז .חדר המצב יפיץ מטעם משהב"ר

)במקביל להפצה ע"י הקופות( את מפת המרפאות היעודית במחוז.

.31.6יתאם את ישיבות חיתוך המצב עם ארגוני ההתערבות השונים

.31.7ירכז את הדיווחים וקבלת הנחיות מהנהלת משהב"ר ומאגפי המשרד

.31.8יהווה צינור הדיווח ההדדי עם ארגונים לא רפואיים בהתאם לנדרש

)השרותים הוטרינריים )במקרה של תחלואה זואונוטית( ,משטרת ישראל,

מחוז פקע"ר ,מקרפ"ר ,רשויות מקומיות ,המשרד להגנת הסביבה

.31.9יסייע לרופא המחוז בביצוע מדיניות תקשורתית והעברת מידע לציבור

.31.10יכין את שעון הפעילות הספציפית של המחוז ביממה הקרובה.

6פק"ל מקומי יבנה בהתאם להנחיות ראש שרותי בריאות הציבור

Page 75 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

פרק ו' – לשכת הבריאות המחוזית

10

הפעלת מרכזי נחשפים

.32האחריות האופרטיבית הישירה השניה של הלב"מ )מעבר לביצוע חקירה

אפידמיולוגית( הינה הפעלה של מרכזי נחשפים בתחום המחוז.

.33בהתאם להיקף המשוער של נחשפים באירוע ולממצאי הפעילות החקירתית

לאיתור מגעים של חולים )מחלה במועברת מאדם לאדם( ,יופעלו בתחומי המחוז

מרכז או מספר מרכזים לטיפול מונע בנחשפים.

.34הפעלת מרכזי הנחשפים תהיה לפי פק"ל מקומי הנגזר מתו"ל משהב"ר

7

למרכזי נחשפים .מבנה כללי של מרכז נחשפים מופיע בתרשים ארגון שטח להלן.

.35לוח הזמנים הסביר להפעלת המרכז הינו בתוך היממה השניה לאחר גילוי

האירוע . 8באותה עת צפויים זיהוי המחולל ,הגדרת "המקום הקובע והזמן

הקובע" ,קביעת משהב"ר בנוגע לפרוטוקול הטיפול המונע ויושלמו ההכנות

הפתיחתו של מרכז ראשון .בהתאם לתמונת המצב העדכנית יפתחו בהמשך

מרכזים נוספים בהתאם לנדרש .לו"ז מדויק יקבע במסגרת עבודת המטה

שתרוכז עם כל הגורמים המעורבים בהפעלה ע"י חדר המצב של לשכת הבריאות

המחוזית.

.36מרכז הנחשפים צפוי לפעול במשך ימים ואף שבועות בהתאם לתרחיש,

במטרה לנתב אליו את כל אוכלוסית הבריאים הפונים מיזמתם או בעקבות

קריאת משהב"ר לנחשפים לקבלת טיפול מונע .הסטת אוכלוסיה זו ממרפאות

הקופות ומבתי החולים תאפשר לארגונים אלה להתמקד בפונים עם סמני

מחלה ,התמקדות הדורשת ידע וסמכויות רפואיות.

.37יחד עם זאת ,מתחזית התנהגות הציבור ,יערך מרכז הנחשפים גם לאפשרות

של )מיעוט( פונים עם סמני מחלה .עיקר הפעילות במרכז הנחשפים תהיה כאמור

מכוונת כלפי נחשפים חשיפה ראשונית למקור או חשיפה שניונית כלומר מגעים

של חולים.

.37.1חריגים הינם מגעים מקרב הסגל בארגוני הרפואה המטפלים בחולים מן

האירוע .אלה יטופלו טיפול מונע במסגרת ארגונם.

7בעמ"ט שרותי בריאות הציבור בעת פרסום מסמך זה.

8לוח זמנים מפורש מופיע בתו"ל משהב"ר בעמ"ט כאמור לעיל.

Page 76 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

פרק ו' – לשכת הבריאות המחוזית

11

.38מרכז נחשפים הינו גוף וירטואלי -אינו פועל בשגרה אלא אד-הוק בלבד.

הפעלתו של מרכז זה מחייבת שיתוף פעולה מבצעי של גופים שונים במחוז,

רפואיים ובלתי רפואיים .בין השאר משתתפים בהקמת המרכז ובפעילותו:

.38.1הרשות המקומית – איתור והקצאת האתר ,תמיכה לוגיסטית ומינהלית,

סיוע בשמירת הסדר

.38.2משטרת ישראל – אבטחה ושמירת סד"צ

.38.3מד"א -צוותי פינוי לחולים מקרב הפונים

.38.4קופות החולים – הקצאות כח אדם סיעודי ,מינהלי ורפואי ,הפצת המידע

לציבור

.38.5לשכת הבריאות המחוזית – ניהול ,כח אדם מינהלי וסיעודי ,הפצת

המידע לציבור

.38.6מחוז פקע"ר – סיוע לוגיסטי

Page 77 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

12

פרק ו' – לשכת הבריאות המחוזית

.39בנסיבות בהן ידרש להפעיל מספר מרכזי נחשפים במחוז או לחילופין,

להפעיל מרכז נחשפים גדול אחד ברציפות במשך תקופה ממושכת – צפויה פניה

של משהב"ר לסיוע מצה"ל באמצעות משרד הבטחון .במקרה כזה צפוי כי פיקוד

העורף יקבל על עצמו אחריות להפעלה מלאה של מרכזי נחשפים או לפחות

לאיוש מרכז הנחשפים הקיים בכח אדם וניהולו לאורך זמן ,תחת אחריות

מקצועית של הרופא המחוזי של משהב"ר. 9

9הצבא במקרה כזה מסייע למשהב"ר לטפל באזרחים ופועל מכח סמכותו ואחריותו של משהב"ר.

במקרה של "הכרזת מצב מיוחד בעורף" תתאפשר אחריות ישירה של הצבא לטיפול באזרחים גם

במסגרת מרכז הנחשפים.

Page 78 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

Page 79 of 106

0

פרק ז' – מדיניות תקשורתית והסברה לציבור

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

1

פרק ז' – מדיניות תקשורתית והסברה לציבור

.1כללי

.1.1

המידע בדבר התרחשות אירוע ביולוגי חריג -בין אם בבית החולים ובין

אם בקהילה -צפוי לזלוג במהירות הבזק לידיעת אמצעי התקשורת ולעורר

התעניינות גדולה המשקפת את התעניינות הציבור.

.1.2

ככלל ,אירוע ביולוגי חריג אינו מוגבל לתחומי בית חולים או מרפאה

בודדת אלא מקיף כהנחת עבודה את הקהילה .עצם קיומם של מקרים

חשודים במוסד רפואי מהווה סמן לקיומם של מקרים נוספים ,בלתי

מאותרים או בלתי מאובחנים בקהילה ובבתי חולים אחרים ,או מקרים

נוספים הנמצאים בזמן דגירת המחלה .יתר על כן ,בתלות בתרחיש ספציפי

יתכנו מוקדים פעילים עדיין של הפצת המחלה שאינם מאותרים בתחילת

האירוע.

.1.3

דווקא בשלב גילוי אבח"ר ,שולטים אי הודאות הנוגעים למהות האירוע,

מהות המחולל ,המנגנון האפידמיולוגי של האירוע ,נסיבות האירוע -טבעיות

או מעשי ידי אדם – והיקפו הפוטנציאלי של האירוע .המידע המבוסס

מצומצם ביותר וחסר.

.1.4

מסירת מידע בלתי מבוסס או בלתי מהימן ,או לחילופין אופן בלתי

מקצועי של מסירת מידע -צפויים להביא נזק רב למידת הביטחון של ציבור

במערכת הרפואית ומידת נכונותו לפעול לפי הנחיותיה .מאידך ,המגבלה

הנובעת מפערים הגדולים בנוגע למידע על מהות האירוע ,עלולה להתקבל

בציבור כפעולות הסתרה ולהיות מקור לחורשת שמועות ולפרשנויות לא

מבוקרות של "מומחים".

.1.5

יתר על כן ,במקרים מסוימים ,עשוי האירוע לנבוע מנסיבות הקשורות

בפלילים או בטרור .נסיבות אלה מחייבות חיסיון על המידע משיקולי

חקירה ובטחון .אם קיים חשד למעשה ידי אדם ביסוד האירוע – לא יימסר

מידע ללא קבלת אישור מוקדם מדובר משרד הבריאות.

.1.6

מן האמור לעיל נגזר כי מדיניות התקשורת הציבורית בעת אירוע חריג

חייבת להיות (1מבוססת על עובדות בלבד (2מתוכללת ככל הניתן ,לפחות

ברמת לשכת הבריאות המחוזית (3מנוהלת מבחינת פרשנות והנחיות ע"י

הנהלת משרד הבריאות.

Page 80 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

.1.7

2

פרק ז' – מדיניות תקשורתית והסברה לציבור

הכלים להעברה נכונה של מידע ומסרים לציבור כוללים את כל הבאים:

.1.7.1מתן הסבר עדכני ושוטף לסגל בארגון הרפואי ,בהיותו בין השאר

שגריר של מידע לציבור.

.1.7.2מתן הסבר לפונים למרפאה ולחדרי המיון בשפה פשוטה ומובנת.

ההסבר יכלול מסרים ברורים והנחיות .באופן דומה ינתן הסבר

למאושפזים ובני משפחותיהם.

.1.7.3הקפדה על אחידות המסרים בתוך הארגון ותיאום המידע והמסרים

הנמסרים לאמצעי התקשורת ולציבור עם משרד הדובר של משרד

הבריאות שהנושא הינו בסמכותו הבלעדית ביחס לארגוני הרפואה.

.2מסירת מידע לציבור על אבח"ר בבית חולים

.2.1בכפוף למדיניות התקשורתית של משרד הבריאות ,יינתנו המסרים לציבור

בבית החולים ע"י רופא בכיר בהתאם לקביעת מנהל בית החולים.

הרופא הבכיר יהיה בקי במידע ובעל נוכחות תקשורתית מתאימה.

.2.2יש להקפיד למנוע מסירת מידע לא מוסמך ע"י סגל בית החולים .לצורך כך,

יש להבהיר חשיבות ניהול המידע בעת משבר לסגל בית החולים בכינוסי

הסגל.

.2.3

ברמת בית החולים יכללו המסרים לתקשורת את הנושאים הבאים:

.2.3.1יימסר מידע עובדתי מתומצת בלבד ללא פגיעה בחיסיון המטופלים.

.2.3.2יובהר כי החולים מקבלים את הטיפול בהתאם למצבם כולל טיפול

אמפירי בהתאם למידע הקיים והמידע המתעדכן כל העת.

.2.3.3יובהר כי בית החולים מתואם עם גורמים אחרים לביצוע פעולות

אבחון על מנת להגיע לאבחנה של האירוע.

.2.3.4יובהר -ויושם דגש על כך -כי בית החולים נקט פעולות בקרת

זיהומים להבטחת בטיחות החולים האחרים וסגל בית החולים.

.2.3.5יובהר כי אנשים בריאים לא יבדקו בבית החולים ועדיף לבריאותם

לא להגיע לתחומו .יש להבהיר כי על מגעים של החולים המאושפזים

בבית החולים לפנות ללשכת הבריאות המחוזית.

.2.3.6הציבור יונחה באשר למדיניות הביקורים והפעילות האלקטיבית

בבית החולים ויתבקש להמשיך להקשיב להנחיות באמצעי התקשורת.

Page 81 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

.2.4

3

פרק ז' – מדיניות תקשורתית והסברה לציבור

מומלץ לעשות שימוש באתר הבית של בית החולים לתקשורת עדכנית

עם הציבור ,להפנות את הציבור לאתר זה ולהקפיד על עדכונו במידע

)מומלץ להטיל אחריות ביצוע על שרות הלקוחות של בית החולים(.

.3מסירת מידע לציבור על אבח"ר בקהילה

.3.1

גם בקהילה ,מדיניות התקשורת הציבורית בעת אירוע חריג תנוהל

בהתאם להנחיות הנהלת משרד הבריאות.

.3.2

המענה לפניות אמצעי התקשורת אל מרפאות הקהילה יהיה ברמת

הרופא המחוזי של הקופה לכל הפחות .עדיף עם זאת כי המידע לציבור על

האירוע יינתן ע"י רופא המחוז של משרד הבריאות מתוקף סמכותו

ואחריותו על ההתמודדות עם האירוע וכיון שמרבית המידע מצוי בידיו.

.3.3

יש להקפיד למנוע מסירת מידע לא מוסמך ע"י סגל המרפאה .לצורך כך,

יש להבהיר חשיבות ניהול המידע בעת משבר לסגל.

ברמת הקהילה יכללו המסרים לתקשורת את הנושאים הבאים:

.3.3.1יימסר מידע עובדתי מתומצת בלבד ללא פגיעה בחיסיון המטופלים

.3.3.2יובהר כי החולים מקבלים את הטיפול בהתאם למצבם כולל טיפול

אמפירי בהתאם למידע הקיים והמידע המתעדכן כל העת

.3.3.3יובהר ויושם דגש כי סגל ה"מרפאה המגלה" נקט פעולות בקרת

זיהומים להבטחת בטיחות החולים האחרים וסגל המרפאה

.3.3.4יובהר כי אנשים בריאים לא יבדקו במרפאה ועדיף לבריאותם לא

להגיע לתחומה .יש להבהיר כי על מגעים של החולים המאושפזים בבית

החולים או שוחררו לבתיהם לפנות ללשכת הבריאות המחוזית

.3.3.5הציבור יתבקש להמשיך להקשיב להנחיות באמצעי התקשורת וב"קו

החם" של הקופה בנוגע למתכונת הפעילות של מרפאות הקופה במחוז.

.3.4

מומלץ לעשות שימוש באתר הבית של הקופה לתקשורת עדכנית עם

הציבור ,להפנות את הציבור לאתר זה ולהקפיד על עדכונו במידע )באופן

טבעי אחריות הביצוע היא על הנהלת הקופה( .התכנים לאתר יסופקו ע"י

הנהלת משהב"ר.

Page 82 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

4

פרק ז' – מדיניות תקשורתית והסברה לציבור

.4מסירת מידע לציבור על אבח"ר ע"י מד"א

.4.1

מדיניות התקשורת הציבורית של מד"א בעת אירוע חריג תנוהל בהתאם

להנחיות הנהלת משרד הבריאות.

.4.2

המענה לפניות אמצעי התקשורת אל סגלי מד"א הינו ברמת דובר מד"א

או הנהלה ראשית של מד"א בלבד .עדיף עם זאת כי המידע על האירוע

יינתן לכל הפחות ע"י רופא המחוז של משרד הבריאות מתוקף סמכותו

ואחריותו על ההתמודדות עם האירוע וכיון שמרבית המידע מצוי בידיו.

.4.3

יש להקפיד למנוע מסירת מידע לא מוסמך ע"י סגל של מד"א .לצורך כך,

יש להבהיר חשיבות ניהול המידע בעת משבר לסגל.

ברמת מד"א יכללו המסרים לתקשורת את הנושאים הבאים:

.4.3.1יימסר מידע עובדתי מתומצת בלבד ללא פגיעה בחיסיון המטופלים

.4.3.2יובהר ויושם דגש כי סגל מד"א נקט ונוקט פעולות בקרת זיהומים

להבטחת בטיחות החולים האחרים המשתמשים בשרותי מד"א

ולהבטחת בטיחות הסגל עצמו

.4.3.3במקרה של מחלה המועברת מאדם לאדם ,יש להבהיר כי על מגעים

של החולים אשר פונו ע"י מד"א לפנות ללשכת הבריאות המחוזית

.4.3.4הציבור יתבקש להמשיך להקשיב להנחיות באמצעי התקשורת.

Page 83 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

Page 84 of 106

1

פרק ח' – לאחר הגילוי

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

פרק ח' – לאחר הגילוי

2

כללי

.1לאחר גילוי האירוע ,במקביל לפעולות הבלימה הננקטות במעגלים הולכים

וגדלים של שותפי טיפול בתוך המערכת הרפואית ,נדרש להתחיל פעילות מהירה

לזיהוי האירוע הביולוגי החריג )אבח"ר(.

.2זיהוי אבח"ר משמעו א( זיהוי מחולל ב( הבנת מנגנון האירוע.

לזיהוי המחולל שני מרכיבים – קליני ומעבדתי.

הבנת מנגנון האירוע הינה תוצאת חקירה :חקירה רפואית/אפידמיולוגית

ובנסיבות מוגדרות -חקירה בהובלת משטרה.

זיהוי מלא של האירוע ,על שני מרכיביו ,נחוץ על מנת להבטיח מענה ספציפי

למחולל וממוקד לאוכלוסיה המתאימה.

א .זיהוי מחולל

.3הזיהוי הקליני מתבצע ע"י רופאים מומחים בכל הרמות ובכל האגפים של

מערכת הרפואה ,בהובלה של המומחים למחלות זיהומיות .יכולת זיהוי קליני

מוקדם מותנית בקיומו של חשד קליני בדרגה גבוהה ,המסתייע בהנחלת מידע

מקדימה לרופאים ראשוניים ובקיומו של שרות ייעוץ מתאים בתוך הארגון

הרפואי.

.3.1זיהוי קליני כולל גם את חלופת הנתיחה של נפטרים המרחיבה את המידע

התיאורי הקליני במידע פתולוגי .נתיחה תתרחש אך ורק במכון הלאומי

לרפואה משפטית ,רק באישורו של מנכ"ל משהב"ר או המשנה למנכ"ל.

.4הזיהוי המעבדתי מתבצע ע"י מעבדות בתי החולים ,מעבדות משהב"ר ומעבדות

לאומיות אחרות.

.4.1העברת דגימות ביולוגיות לטובת זיהוי קליני תתבצע בהתאם לנוהל העברת

דגימות קליניות למעבדה המרכזית.

.4.2לצורך תכנון ,לוח הזמנים לזיהוי מעבדתי ראשוני הוא לפחות 12שעות.

.4.3תוצאות עמידות חיידק לאנטיביוטיקה תתקבלנה רק כעבור יממה נוספת.

Page 85 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

פרק ח' – לאחר הגילוי

3

ב .הבנת מנגנון האירוע

.5חשיפת המקרים הראשונים של אבח"ר תיתכן במנגנון טבעי – חשיפה למקורות

זיהום בטבע כגון בעלי חיים או העברה צפויה מאדם לאדם של מחולל מסוים.

מאידך ,חשיפה של בני אדם למחולל מחלה עלולה לנבוע מסיבות לא טבעיות –

זיהום מקורות מים ,אוויר ,מזון או מים .יתכן למשל פיזור של מחולל בתווך

המגיע לבני אדם רבים באמצעות מערכת פיזור או כלי קיבול.

.6חשיפה של בני אדם למחוללים מסוימים אינה טבעית והיא חשודה מלכתחילה

כמעשה ידי אדם .כך למשל גילוי וזיהוי בישראל של מקרים בודדים של דבר

ריאתי ,אנתרקס נשימתי ,אבעבועות שחורות או טולרמיה ,או לחילופין

התפרצות של קדחת קיו – מהווים צורת התבטאות מחלה שאינה קיימת

בישראל או שאינה אופיינית בישראל.

.7שתי מטרות יש לחקירה האפידמיולוגית המתחילה לאחר הגילוי

.7.1לאתר את מנגנון החשיפה )הוא מנגנון האירוע(:

האם מדובר למשל ב "חולה אפס" ) (patient zeroאשר הביא את המחלה

למדינת ישראל מחו"ל )למשל (SARSאו שמדובר במערכת פיזור מוסתרת

באיזור ציבורי .החקירה האפידמיולוגית תנסה למצוא מכנה משותף לכל

החולים )כגון מגע עם "חולה אפס" או שהיה באתר ציבורי משותף(.

ניתוח מנגנון החשיפה תומך -או אף עשוי לקבוע -האם מדובר באבח"ר

שאינו מעשי ידי אדם או ב"טרור ביולוגי".

.7.2לקבוע היכן ומתי התרחשה החשיפה של החולים המאותרים ושל ציבור

נחשפים אחר )כלומר להביא להגדרה של "המקום הקובע והזמן הקובע"(.

הגדרה זו חיונית לתכנון אופרטיבי של התגובה.

זיהוי רשמי של אבח"ר

.8זיהוי רשמי של האבח"ר יוכרז במשהב"ר ע"י המנכ"ל לאחר שהצט"מ יבצע

הערכת מצב מלאה וימליץ על הכרזת:

• "חשד לאירוע ביולוגי חריג" )אירוע ברור טרם זיהוי מחולל(

• "אירוע ביולוגי חריג" )זיהוי מחולל ללא חשד לפיזור מעשה ידי אדם(

• "חשד לטרור ביולוגי" )זיהוי מחולל בלתי טבעי או פיזור מחולל טבעי באופן

בלתי שגרתי(

Page 86 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

פרק ח' – לאחר הגילוי

4

.9יש לשים לב כי הכרזה על "אירוע טרור ביולוגי" הינה בסמכות גופים בטחוניים.

.10הכרזה על אבח"ר או הכרזה "על טרור ביולוגי" ,תגרורנה פעילות להנחלת מידע

והנחיות בתוך מערכת הבריאות ושפעול תכניות פעולה מחוצה לה.

היקף הפעילות ומעורבות הארגונים שמחוץ למערכת הבריאות מותנים בנסיבות

התרחשות האירוע )בכלל זה האפשרות שמדובר במעשה ידי אדם( ובמשמעויות

האופרטיביות הנגזרות ממנו.

הגורמים המעורבים בבנית תמונת המצב הראשונית ברמה הלאומית

.11לאחר ההודעה הראשונה המתקבלת בהנהלת משהב"ר )קרוב לוודאי אצל ראש

שרותי בריאות הציבור( ,יתבצע עדכון רוחב דחוף של הנהלת המשרד בנתונים

הראשוניים.

.12ראש שרותי בריאות הציבור ירכז את בנית תמונת המצב הראשונית בקבוצת

עבודה הכוללת את

מנכ"ל או משנה למנכ"ל משהב"ר

.12.1

נציגי המחלקה לאפידמיולוגיה

.12.2

מנהל המלב"מ

.12.3

רופא המחוז המגלה

.12.4

סמנכ"ל הסברה ויחסים בינלאומיים

.12.5

הצט"ם :יו"ר ,מזכיר וחברים נוספים על פי הצורך

.12.6

ראש ענף ברה"צ במקרפ"ר )אופציונאלי(

.12.7

מנהל המעבדות במשהב"ר )אופציונאלי(

.12.8

ראש אגף לשעת חירום )אופציונאלי(

.12.9

ר' מינהל רפואה ,ר' אגף קהילה ומנהלים בכירים אחרים

.12.10

)אופציונאלי(

.13יעדי הדיון הינם לקבוע

.13.1

הגדרת המקרה )הזמנית( הרשמית

.13.2

הפעולות הנדרשות לאימות מהיר של האירוע

.13.3

הפעולות הנדרשות לזיהוי מהיר של המחולל

.13.4

בנית תמונת מצב תחלואה במחוז וברמה הלאומית

.13.5

הדרכים לקדם חקירה אפידמיולוגית יעילה

.13.6

הצורך בהפעלת חדר מצב )=מטה "רשות"( לאיסוף נתונים נוספים

ותיאום ארגוני רפואה

קביעת מדיניות תקשורתית ראשונית

.13.7

1

1משימה זו יתכן ותוטל על המלב"מ לביצוע "סריקה לאחור" ומעקב פרוספקיבי אחר נתוני תמונת תחלואה ותמותה

לאומית בהתאם לטווח זמן ומרחב כפי שיקבע בדיון.

Page 87 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

פרק ח' – לאחר הגילוי

5

.14תוצרי הדיון ידווחו באופן מלא להנהלת המשרד ולרופאים המחוזיים.

על פי החלטת מנכ"ל תכונס הרשות העליונה לאשפוז ובריאות במרחב בהרכבה

המצומצם או המורחב ,לעדכון ולקבלת החלטות.

.15התוצרים ידווחו בנוסף לארגוני הרפואה במחוז המגלה )על פי הנדרש( ,ולפי

החלטת המשנה למנכ"ל גם למשטרת ישראל )רמ"ח חירום( ,לעוזר שהב"ט,

למעבדה מרכזית ולגופים נוספים בהתאם למקרה.

.16בסיכום הדיון יקבע מועד לדיון מעקב נוסף בהרכב זהה או אחר על פי הצורך,

או במסגרת דיון צט"מ או דיון "רשות" .כל זאת על פי קביעת מנכ"ל משהב"ר

או המשנה למנכ"ל.

לאחר הזיהוי הרשמי של אבח"ר

.17לאחר זיהוי המחולל והגדרת "המקום הקובע והזמן הקובע" ,תקבע הנהלת

המשרד בהמלצת הצט"ם את תכנית המענה הספציפי ברמה האזורית

והלאומית.

.18תכנית המענה הספציפי תבנה באמצעות התאמות של תכנית המענה הגנרי

המופעלת ברמת השטח לפחות ביממה החולפת.

.19בין השאר תכלול תכנית זו את פרוטוקול הטיפול הראשוני בחולים ,רמות

המיגון והטיפול המונע הנדרש בכל הרמות ,צעדים נוספים הנדרשים לאיפיון

המחולל ולחקירת מנגנון האירוע ,תכנית המענה לנחשפים ומדיניות תקשורתית

כלפי פנים וכלפי חוץ )עיתונות זרה ,ארגונים בינלאומיים וכו'(.

.20בכל מקרה בו קיים לפחות חשד שהאבח"ר אינו טבעי ,ישותפו בדיונים בנושא

זה נציגי רשויות מוסמכות אחרות המכונסות ב"צוות ניהול משבר" ברמה

הלאומית.

.21תכנית המענה הספציפי תפורסם לארגוני הרפואה בהיקף שיקבע ע"י קבוצת

העבודה בראשות המנכ"ל או המשנה למנכ"ל המשרד.

משלב זה ואילך ינוהל האירוע המזוהה בתוך מערכת הרפואה ע"י משרד הבריאות.

Page 88 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

Page 89 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

אבח"ר

לב"מ

ימ"ז

צט"ם

משהב"ר

פקע"ר

הגדרות וקיצורים

1

אירוע ביולוגי חריג

לשכת הבריאות המחוזית

יחידה למחלות זיהומיות

צוות טיפול במגיפות

משרד הבריאות

פיקוד העורף

הכרזת אירוע

לאחר גילוי אירוע וביצוע פעולות הערכה ראשוניות יוכרז על מהות האירוע לפי ההגדרות הבאות:

" .1חשד לאירוע ביולוגי חריג"

" .2אירוע ביולוגי חריג"

אבח"ר טרם זיהוי מחולל וטרם הבנת מנגנון האירוע

אבח"ר עם זיהוי מחולל אך ללא חשד לפיזור מעשה ידי אדם

" .3חשד לטרור ביולוגי"

אבח"ר עם הוכחה לפיזור מעשי אדם )ללא קשר לזיהוי סופי

של המחולל(

אבח"ר עם זיהוי מחולל אשר פוזר באופן יזום ע"י אדם

"המקום הקובע והזמן הקובע"

גבולות האתר או האיזור וחלון הזמנים בו התפזר או פוזר

מחולל ביולוגי וחשף אוכלוסיה לא ממוגנת .מדובר בחשיפה

ראשונית בלבד למקור התחלואה )לא חשיפת מגעים לחולים,

למשל בבתים או במוסדות רפואה(.

" .4טרור ביולוגי"

מודגש כי -

הכרזה על "אירוע ביולוגי חריג" הינה בסמכות משרד הבריאות בלבד.

הכרזה על "טרור ביולוגי" הינה בסמכות משרד הבטחון בלבד.

ההודעה המוסמכת על "אירוע ביולוגי חריג" או על "טרור ביולוגי" תלווה קרוב לוודאי בהגדרת

"המקום הקובע והזמן הקובע" לעיל.

מקורו של המידע על האירוע

•

"אירוע פנימי" -אירוע ביולוגי חריג המתגלה לראשונה בתחומי המוסד הרפואי )בית חולים,

מרפאה ,מד"א ,מכון לרפואה משפטית(.

•

"אירוע חיצוני" -אירוע ביולוגי חריג שהתגלה מחוץ למוסד הרפואי ואשר דווח למוסד

הרפואי ע"י גורם מוסמך )לשכת הבריאות המחוזית ,הנהלת משהב"ר(

Page 90 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

הגדרות וקיצורים

2

מחלקות בבית החולים לאחר גילוי האירוע

•

"מחלקה מגלה )ראשונית(" -מחלקה בבית חולים המגלה מקרים ראשונים החשודים

בתחלואה חריגה ,לפני שניתנה התראה לבית החולים על אירוע ביולוגי חריג.

•

"מחלקה מגלה )שניונית(" -מחלקה בבית חולים המגלה מקרים החשודים בתחלואה חריגה

בהתאם להגדרת מקרה כפי שנמסר לה ע"י הנהלת בית החולים.

•

"מחלקת התפרצות" -מחלקה בבית חולים המרכזת ) (Cohortingחולים חשודים או

מאובחנים המתאימים להגדרת המקרה הזמנית או העדכנית של התחלואה החריגה.

רמות מיגון )=סטנדרט המיגון(

אופן העברת

הזיהום

סטנדרטי

רחצת ידיים

מגע

טיפתי

אווירני )=

אירוסולי(

מסכה

-

כפפות

חובה

מסכת פה

אף

מסכת N-95

חובה

חלוק

רגיל

נרכס

מאחור

או סרבל

סרבל

משקף

פנים

-

ערדליים

וכובע

-

או

משקפי

מגן

אם

קיימת

אפשרות

זיהום

סביבה

לא ידוע

Page 91 of 106

תו"ל גנרי מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

1מיגון צוותים בקהילה בתרחישי מחלה המועברת באוויר

נספח :מיגון צוותים בקהילה בתרחישי מחלה המועברת באוויר

מבוסס על דיון צוות מקצועי סביב "שפעת חדשה"

1

כללי

(1מבחינת בקרת זיהומים בשגרה חובה להבטיח במרפאות הקהילה תשתית ואמצעים לשמירה על

הכללים הבסיסיים של מניעת זיהומים :רחצת ידיים לפני ולאחר כל מגע עם חולה ,לפני עטית כפפות

ולאחר הסרתן ושמירה על אמצעי זהירות שגרתיים.

(2יש לדאוג לזמינות אמצעים לרחיצת ידיים -ושילוט מעודד רחיצת ידיים -בדגש בחדרי בדיקה

וטיפולים ,בחדרי שירותים לצוות ולקהל .אמצעים -לרבות מיכלים עם תרחיץ אלכוהולי להיגיינת

ידיים ללא מים )כגון ספטול( ,סבון ,מגבוני נייר בכמות מספקת ,פחי אשפה ושקיות ניילון גדולות

בכמות מספקת להכלת אשפה וציוד מלוכלך.

(3מומלץ להציב שילוט המכיל עידוד/הדרכה/הנחיות בנוגע להיגיינה של פה-אף.

(4בעת התפרצות של מחלה המועברת בדרך האוויר ובמגע מומלץ לדאוג למגבוני אף חד פעמיים

זמינים )טישו( ולזמינות פתרונות ניגוב ידיים שאינם רב פעמיים בכל הכיורים במרפאה כולל

בשירותים.

רמת המיגון לפני זיהוי אירוע ביולוגי חריג

(5עם גילוי תחלואה חריגה ,כל זמן שלא נשללה העברה מאדם לאדם -ואם ישנה לא ברור מנגנון

העברה וישנה אפשרות עצמונית או פרובוקטיבית של יצירת אירוסולים -קיים מקדם אי וודאות גם

לגבי הפוטנציאל הקטלני של המחלה.

(6בנסיבות אלה הצפויות להמשך כיממה עד שתיים )תום התהליך האבחוני וניתוח האירוע( ,מטפלים

הנמצאים במגע הדוק ואינטימי עם פונים במפגשי מיון במרפאות הקהילה ינקטו גישה מחמירה של

בקרת הזיהומים קרי ,לפי מודל =) SARSבקרת זיהומים אירוסולית(.

(7צפוי כי למעט תרחישי קיצון ,רמת ההתמגנות המומלצת לאחר שתי היממות הראשונות )או קודם לכן

בהנחיית משהב"ר( תהיה קרוב לוודאי התמגנות טיפתית +אמצעי זהירות סטנדרטיים )רחיצה/חיטוי

ידיים בין חולה לחולה ,חלוק וכו'(] .ראה בהמשך[

1הדיון התקיים ב 09.10.05 -באגף לשעת חירום של משהב"ר בהשתתפות ד"ר בינה רובינוביץ',

ד"ר שרה כהן ,ד"ר אבי גולדברג ,מזל אלבגלי ,ד"ר ליאון פולס.

Page 92 of 106

מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

2מיגון צוותים בקהילה בתרחישי מחלה המועברת באוויר

עקרונות בקרת זיהומים בקהילה בנסיבות של מחלות המועברות בדרך האוויר

תרחיש :1התפרצות תחלואה חריגה בלתי מזוהה לגביה קיים חשד שמועברת בדרך האוויר אך מנגנון

ההעברה אינו ברור .לא נשללה העברה של המחלה מאדם לאדם .יתכן וקיים חשד לתחלואה בקרב אנשי

רפואה מטפלים.

(1בקהילה – צפויים מגעים קצרים יחסית עם חשודים במחלה בתוך המכלול של תחלואת שגרה.

העיקרון בבסיס המלצת המיגון לסגל המרפאה :מניעת הדבקה אירוסולית.

• רמת המיגון תהיה אחידה בכלל סגלי המרפאות ,באמצעי מיגון מפני מגע ואירוסול

• מסכת מיגון אירוסולי ) (95-Nלכולם במסגרת "ערכת "SARS

ארגון העבודה במרפאה

(2צמצום הפיזור של נגיפים בסביבת הסגל )והחולים האחרים( במרפאה

.1הכלה סביבתית :על פי התו"ל -יש להיערך לביצוע הפרדה בין הפונים החשודים

כסובלים משפעת )יתכן הנפח העיקרי של הפונים( ,לבין חולים אחרים במרפאה ,תוך

שילוט והכוונה ברורים.

.2הכלה אישית :יש להיערך לספק לפונים עם סימני מחלה בדרכי הנשימה מסיכה

כירורגית מיד עם כניסתם למרפאה .משתתפי הדיון ממליצים פה אחד כי בכניסה יעמוד

"שומר סף" ,אשר יגיש וינחה חבישת מסיכה כירורגית לכל משתעל/מתעטש או מי

שעונה בחיוב על השאלה "האם אתה משתעל או מתעטש?"

מסיכת פה אף כירורגית שתינתן למטופל -רצוי עם תופסני גומי לאוזניים )ולא הדגם

עם שרוכי קשירה( – יותר פשוט לשימוש.

תרחיש :2זיהוי ההתפרצות כמחלה המועברת בדרך האוויר אולם לגביה אין הוכחה להעברה מאדם

לאדם או לחילופין מנגנון ההעברה אינו אווירני )אירוסולי(.

•

העיקרון בבסיס המלצת המיגון לסגל המרפאה :מניעת הדבקה טיפתית .אמצעי המיגון נגזר

מהמידה בה איש הצוות נמצא בקרבה להפרשות דרכי נשימה של חולה ומשך המגע.

מיגון "שומר סף"

(1רציונל :המגעים של שומר הסף עם המטופלים הם מפגשים קצרים ,ללא מגע ישיר או חשיפה

לריריות או להפרשות .שומר הסף מגיש לפונה מסיכת פה-אף ומנחה אותו/מסייע לו כיצד ללבוש

אותה.

(2המיגון הדרוש הוא מגן פנים אישי )משקף מלא( המכסה עד מתחת לסנטר .המגן השקוף ידידותי ולא

מאיים לא על החובש ולא על הקהל ומאידך מעביר את המסר של מצב תחלואה המחייב התייחסות

רצינית .הדגם שנרכש ע"י האגף לשעת חירום מתאים.

(3חלופה למגן פנים אישי – מסיכת פה אף כירורגית ומשקפיים )די במשקפי ראיה רגילים(.

(4אין צורך במסכה או במיגון נוסף.

מיגון צוות משרד קבלה

(5רציונל :פקיד הקבלה יושב מאחורי דלפק/שולחן במרחק מהמטופל ) 1מטר ויותר( .המטופל עוטה

מסיכה .אין מגע ממושך או ישיר עם הפרשות/ריריות.

(6המיגון הדרוש הוא מגן פנים )משקף מלא( .מיגון חלופי – מסכת פה אף כירורגית ומשקפיים )די

במשקפי ראיה רגילים(.

למקרה של מגע אקראי עם הפרשות החולה ,יש להעמיד על השולחן מיכל עם תרחיץ אלכוהולי כמו

ספטול לידיים .אין צורך להשתמש בכפפות.

Page 93 of 106

מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

3מיגון צוותים בקהילה בתרחישי מחלה המועברת באוויר

מיגון רופאים ואחיות

רפואה ראשונית

(7רציונל :סגל רפואה ראשונית -לרבות רופאי משפחה עצמאיים ,רופאי ילדים ואחיות שעובדות עם

חולי ההתפרצות – באים במגע הדוק עם החולים והפרשותיהם )כגון בדיקת לוע ,חיבוק ילדים וכו'(.

(8המיגון הדרוש הוא מיגון מלא הכולל :מגן פנים/משקפי מגן ,מסיכת פה אף כירורגית ,כפפות לטקס

חד פעמיות ,חלוק.

רפואה מקצועית

(9רציונל :במרבית הרפואה המקצועית סגל שאינו חייב במגע הדוק או בחשיפה לדרכי נשימה בלתי

מוגנים של מטופלים .לעומת זאת ,ברפואה מקצועית שעיסוקה מערכת נשימה ישנה אפשרות

לחשיפה לריריות של מערכת הנשימה.

(10המיגון הדרוש במרפאות /קליניקה של רופאים של אף אוזן גרון ,רופאי ריאות וכד' – מיגון מלא כמו

של הסגל ברפואה הראשונית.

(11סגל רפואה מקצועית שעיסוקה אינו כולל מגע ישיר וחשוף עם דרכי נשימה וריריות הפנים )כדוגמת

אורטופדיה ,כירורגיה ,גינקולוגיה וכו'( – אין צורך במיגון בעת עבודת שיגרה.

• במידה ולמטופל הפונה יש גם תסמינים או סימנים נשימתיים – יעטה המטופל מסיכת פה אף

כירורגית מקופסא שתוצב בכניסה לחדר והרופא יתמגן במסכה כירורגית ,חלוקו האישי

ובכפפות.

• מעבר לכך יהיה בכל מרפאה מקצועית מלאי קטן של ערכות מיגון מלאות ) 3ערכות(.

מיגון רוקחים עוזרי רוקחים ועובדים בבתי מרקחת

(12רציונל :בבית מרקחת צפויה התגודדות וצפיפות של אנשים .בנסיבות של התפרצות צפוי עומס בבתי

המרקחת ומשך השהיה בתוך החדר יתכן מספר דקות לפחות .לא תמיד החדרים מאווררים.

המגע של הרוקח עם המטופל הוא אינו חטוף ומלווה בשיחה.

(13המיגון הדרוש הוא מגן פנים )משקף מלא( או לחילופין מסיכת פה אף כירורגית ומשקפיים )די

במשקפי ראיה רגילים(.

עובדי ניקיון

(14רציונל :סבירה פעילותם של עובדי ניקיון דווקא בסביבת חולים בעת פעילות המרפאה גדושה

במטופלים )הרחבת שעות העבודה ,צורך בפינוי תכוף של פסולת ,חדרי המתנה צפופים ,בתי מרקחת

הומי אדם(

(15בנסיבות הנ"ל המיגון הדרוש כפפות ,חלוק ומסיכת פה-אף.

בעבודה בסביבה ללא חולים עם סימפטומים – אין צורך במיגון נשימתי ,רק חלוק )אישי( וכפפות.

עובדים פרא-רפואיים

(16רציונל :כמו ברפואה המקצועית.

(17המיגון הדרוש לעובדים במגע הדוק עם חולים עם תחלואה נשימתית כמו פיזיותרפיה נשימתית,

זקוקים לסט מיגון מלא .עובדים עם מטופלים ללא תחלואה נשימתית או במגע לא הדוק או כאשר

לחולה יש מיגון אישי )מסיכת פה-אף( – לא זקוקים למיגון.

צוותי יחידות לטיפולי בית ) ( HOME CARE

(18רציונל :סבירות גבוהה למגע עם חולים הסובלים מתחלואה נשימתית.

(19המיגון הדרוש – סט מיגון מלא.

הערה :חובת החלפה של מסיכה וכפפות בין ביקור לביקור.

שליחים ונהגים

(20למשל לצורך העברת בדיקות – אין צורך במיגון מעל הסטנדרט המקובל בשגרה.

Page 94 of 106

מעמד ארעי -אוגוסט 2008

התמודדות עם אירוע ביולוגי חריג –

השעות הראשונות

4מיגון צוותים בקהילה בתרחישי מחלה המועברת באוויר

תדירות החלפה של פריטי מיגון

(1מגן פנים – פריט המיגון יהיה אישי .ישמר בשקית נייר אישית )מסומנת בשמו של איש הצוות(.

יוחלף כאשר נפגעת שלמותו או הופך לעכור .לצורך תכנון הצטיידות -הערכה כי יהיה צריך

להחליפו פעם בשבוע בממוצע.

(2מסיכת פה אף כירורגית – 2.25החלפות בממוצע ליום עבודה )=פעמיים במשמרת 8שעות או

לחילופין מסכה אחת בכל מחצית יום עבודה מפוצל( או אם המסכה נרטבה.

(3כפפות לטקס חד-פעמיות – החלפה בין חולה לחולה

הערות:

• חובת רחצת ידיים בין חולה לחולה

• כשאין צפי למגע עם פה וריריות ,אפשר במקום כפפות חיטוי הידיים באמצעות תרחיץ

אלכוהולי כמו ספטול.

(4חלוקים רב-פעמיים –

oרופאי ילדים :החלפה מדי יום

oשאר הצוות :פעמיים בשבוע

oהחלפה בכל מקרה כאשר החלוק מתלכלך

ניקוי/כביסה/פסולת

(5חלוקים רב-פעמיים – בגמר השימוש במרפאה ,להכניס לתוך שקית ניילון עד לכביסה.

הכביסה -שגרתית .ניתן לכבס בכביסה ביתית )=אין צורך לבודד משאר הכביסה בבית(.

(6מגן פנים )משקף( – ניתן לחטא טיפות נראות בעין בתמיסת ספטול .בסוף השימוש -ניגוב באמצעות

מטלית עם מים וסבון .אם יש לכלוך מאקרוסקופי כמו קיא -לזרוק לאשפה ולא לנקות.

(7טיפול בפרטי מיגון כפסולת – כבפסולת רגילה ,בתוך שקית ניילון.

אין צורך בהתייחסות כאל .bio-hazard

הדרכה

(8על כל ארגון להתאים נהלים פנימיים לארגון וברמת המרפאה.

(9על הארגון לבצע פעולות הדרכה והטמעה לרבות תרגול ,ע"מ שכל בעל תפקיד יהיה בקיא

oבכללי מניעת העברת זיהומים בכלל

oתפקידו הספציפי.

דגשים

רחצת ידיים ! רחצת ידיים ! רחצת ידיים ! רחצת ידיים ! רחצת ידיים ! רחצת ידיים !

Page 95 of 106

מעמד ארעי -אוגוסט 2008

1

מדינת ישראל

STATE OF ISRAEL

משרד הבריאות

שרותי בריאות הציבור

המחלקה לאפידמיולוגיה

המחלקה למחלות זיהומיות

ירושלים

MINISTRY OF HEALTH

PUBLIC HEALTH SERVICES

DEPARTMENT OF EPIDEMIOLOGY

DEPARTMENT OF INFECTIOUS DISEASES

JERUSALEM

מספרנו :א2813-

טיוטה

.1פרטים דמוגרפיים

שם משפחה ___________ שם פרטי __________ מס' ת.ז/.דרכון |__|__|__|__|__|__|__|__|__|

אזרחות ___________ לאום____________

תאריך לידה:

|__|__|__|__|__|__|

שנה

מין :ז/נ

חודש יום

____________ כתובת מגורים_____________________________________ :

טלפון בית _____________ :טלפון עבודה _____________:טלפון נייד________________ :

מקום עבודה /לימודים __________________ :כתובת ____________________________

מקצוע /עיסוק___________________________________________________________:

קופת חולים__________________ :

שם רופא מטפל__________________________ :

טלפון של הרופא בעבודה _________________

הכתובת לדואר :ת.ד ,1176 .ירושלים 91010

כתובת המחלקה :דרך חברון ,107תלפיות ,ירושלים

פקס02-6706876 :

טל02-6706814 :

Page 96 of 106

טלפון נייד של הרופא__________________

Mailing address: P.O.B. 1176, Jerusalem 91010, Israel

Office address: 107 Hebron Road, Talpiot, Jerusalem

Tel: 972-2-6706814

Fax: 972-2-6706876

2

מדינת ישראל

STATE OF ISRAEL

משרד הבריאות

שרותי בריאות הציבור

המחלקה לאפידמיולוגיה

המחלקה למחלות זיהומיות

ירושלים

•

MINISTRY OF HEALTH

PUBLIC HEALTH SERVICES

DEPARTMENT OF EPIDEMIOLOGY

DEPARTMENT OF INFECTIOUS DISEASES

JERUSALEM

תאריך תחילת מחלה|__|__|__|__|__|__| :

שנה

•

חודש

יום

תאריך פניה לרופא|__|__|__|__|__|__| :

חודש

שנה

יום

•

אם החולה אושפז :שם בית החולים ________________ המחלקה ______________

•

תאריך אשפוז |__|__|__|__|__|__| נא לצרף סיכום המחלה

שנה

חודש

יום

•

שם הרופא המטפל בבית החולים ________________________________

•

טלפון ______________________ טלפון נייד ____________________

•

תוצאות המחלה :הבריא /נפטר

אם נפטר ,תאריך פטירה |__|__|__|__|__|__| נא לצרף הודעת פטירה.

שנה חודש יום

האם מוכרים למתושאל אנשים נוספים עם תלונות דומות?* כן /לא

*אם התשובה היא "כן" יש לרשום את פרטי האנשים בדף מגעים )עמ' (8

הכתובת לדואר :ת.ד ,1176 .ירושלים 91010

כתובת המחלקה :דרך חברון ,107תלפיות ,ירושלים

פקס02-6706876 :

טל02-6706814 :

Page 97 of 106

Mailing address: P.O.B. 1176, Jerusalem 91010, Israel

Office address: 107 Hebron Road, Talpiot, Jerusalem

Tel: 972-2-6706814

Fax: 972-2-6706876

3

מדינת ישראל

STATE OF ISRAEL

משרד הבריאות

שרותי בריאות הציבור

המחלקה לאפידמיולוגיה

המחלקה למחלות זיהומיות

ירושלים

MINISTRY OF HEALTH

PUBLIC HEALTH SERVICES

DEPARTMENT OF EPIDEMIOLOGY

DEPARTMENT OF INFECTIOUS DISEASES

JERUSALEM

פרטים קליניים.2

תאריך

מעקב )שיפור/החמרה(*

חום כן /לא אם כן,

נא לציין ערך מירבי

כאבים כן /לא

אם כן ,נא לפרט

סימנים כלליים

כן /לא

אם כן ,נא לפרט

פריחה כן /לא

אם כן ,נא לפרט

סימנים נשימתיים

כן /לא

אם כן ,נא לפרט

סימנים קרדיו-וסקולריים

כן /לא

אם כן ,נא לפרט

סימנים של מערכת

העיכול

כן /לא

אם כן ,נא לפרט

ראש

שרירים

גרון

אחר

חולשה

חיוורון

אחר

סוג

קוצר נשימה

שיעול

אחר

לחץ דם

דופק

הלם **)(Collapse

אחר

בחילות

הקאות

שלשולים

אחר

סימנים המטולוגיים

כן /לא אם כן ,נא לפרט

צהבת כן /לא

סימנים אורולוגיים

כן /לא

אם כן ,נא לפרט

סימנים נוירולוגים כן /לא

אם כן ,נא לפרט

סימנים אחרים כן /לא

אם כן ,נא לפרט

שיתוק רפה

אחר

הגדלת בלוטות לימפה

אחר

* שאלה חד פעמית ,מתחילת המחלה ועד רגע ביצוע החקירה

**נתונים מגיליון רפואי

הכתובת לדואר :ת.ד ,1176 .ירושלים 91010

כתובת המחלקה :דרך חברון ,107תלפיות ,ירושלים

פקס02-6706876 :

טל02-6706814 :

Page 98 of 106

Mailing address: P.O.B. 1176, Jerusalem 91010, Israel

Office address: 107 Hebron Road, Talpiot, Jerusalem

Tel: 972-2-6706814

Fax: 972-2-6706876

4

מדינת ישראל

STATE OF ISRAEL

משרד הבריאות

שרותי בריאות הציבור

המחלקה לאפידמיולוגיה

המחלקה למחלות זיהומיות

ירושלים

MINISTRY OF HEALTH

PUBLIC HEALTH SERVICES

DEPARTMENT OF EPIDEMIOLOGY

DEPARTMENT OF INFECTIOUS DISEASES

JERUSALEM

.3תוצאות מעבדה

בדיקה

תאריך

ספירת דם

ביוכימיה

תפקודי כבד

תפקודי כליות

תפקודי קרישה

תרבית

סרולוגיה

תקין

לא תקין )פרט(

אלקטרוליטים

גלוקוז

אחר

אחר

GOT

GPT

אחר

אחר

שתן כללי

אחר

אחר

PT

אחר

אחר

דם

שתן

נוזל עמוד שידרה

מורסה

אחר )פרט(

פרט

מיקרוסקופיה

ישירה

PCR

ניקור מותני

הכתובת לדואר :ת.ד ,1176 .ירושלים 91010

כתובת המחלקה :דרך חברון ,107תלפיות ,ירושלים

פקס02-6706876 :

טל02-6706814 :

Page 99 of 106

Mailing address: P.O.B. 1176, Jerusalem 91010, Israel

Office address: 107 Hebron Road, Talpiot, Jerusalem

Tel: 972-2-6706814

Fax: 972-2-6706876

5

מדינת ישראל

STATE OF ISRAEL

משרד הבריאות

שרותי בריאות הציבור

המחלקה לאפידמיולוגיה

המחלקה למחלות זיהומיות

ירושלים

MINISTRY OF HEALTH

PUBLIC HEALTH SERVICES

DEPARTMENT OF EPIDEMIOLOGY

DEPARTMENT OF INFECTIOUS DISEASES

JERUSALEM

בדיקות אחרות:

-

כימי ___________________________ Chemical

-

קרינה ________________________ Radiological

•

צילום חזה:

תאריך |__|__|__|__|__|__|

ממצא___________________:

•

CTחזה:

תאריך |__|__|__|__|__|__|

ממצא___________________ :

•

בדיקות נוספות:

סוג הבדיקה )נא לפרט( ______________________ :תאריך |__|__|__|__|__|__|

ממצא__________________:

סוג הבדיקה )נא לפרט( ______________________ :תאריך |__|__|__|__|__|__|

ממצא__________________:

הכתובת לדואר :ת.ד ,1176 .ירושלים 91010

כתובת המחלקה :דרך חברון ,107תלפיות ,ירושלים

פקס02-6706876 :

טל02-6706814 :

Page 100 of 106

Mailing address: P.O.B. 1176, Jerusalem 91010, Israel

Office address: 107 Hebron Road, Talpiot, Jerusalem

Tel: 972-2-6706814

Fax: 972-2-6706876

6

מדינת ישראל

STATE OF ISRAEL

משרד הבריאות

שרותי בריאות הציבור

המחלקה לאפידמיולוגיה

המחלקה למחלות זיהומיות

ירושלים

MINISTRY OF HEALTH

PUBLIC HEALTH SERVICES

DEPARTMENT OF EPIDEMIOLOGY

DEPARTMENT OF INFECTIOUS DISEASES

JERUSALEM

.4חשיפה אפשרית

.aחשיפה בחו"ל

האם ב 21 -ימים טרם תחילת המחלה היה בחו"ל?

אם כן

כן /לא

ארץ _____________מיום ____________עד יום _____________

ארץ _____________מיום ____________עד יום _____________

ארץ _____________מיום ____________עד יום _____________

תאריך החזרה לארץ ______________ שם חברת התעופה __________________

מס' טיסה ______

סוג הנסיעה:

טיול מאורגן/קבוצתי :כן/לא אם כן ,שם סוכן הנסיעות__________________ : תרמיל :כן/לא-

פרטי :כן/לא

עסקי :כן/לאהאם ידוע פרטים על אנשים נוספים שהיו בטיול?

אם כן:

פרט________________________________________________________________

•

חשיפה לבעלי חיים במהלך הטיול :כן/לא

•

עקיצות חרקים :כן/לא ______________ אם כן :מתי ,איפה __________________

•

) נא לפרט(_________________________________________:

אם כן ,מתי ,איפה _________________

סוג בעלי החיים ___________________

סוג המגע _______________________

חשיפה אחרת:

הכתובת לדואר :ת.ד ,1176 .ירושלים 91010

כתובת המחלקה :דרך חברון ,107תלפיות ,ירושלים

פקס02-6706876 :

טל02-6706814 :

Page 101 of 106

Mailing address: P.O.B. 1176, Jerusalem 91010, Israel

Office address: 107 Hebron Road, Talpiot, Jerusalem

Tel: 972-2-6706814

Fax: 972-2-6706876

7

מדינת ישראל

STATE OF ISRAEL

משרד הבריאות

שרותי בריאות הציבור

המחלקה לאפידמיולוגיה

המחלקה למחלות זיהומיות

ירושלים

MINISTRY OF HEALTH

PUBLIC HEALTH SERVICES

DEPARTMENT OF EPIDEMIOLOGY

DEPARTMENT OF INFECTIOUS DISEASES

JERUSALEM

.bחשיפה תעסוקתית בישראל

•

עובד בריאות :כן/לא

עובד בית חולים ,קופ"ח :כן/לא -עובד מעבדה :כן/לא

מקצוע _________ :תפקיד___________

אם כן ,פרט___________________________ :

•

אחר) :פרט(________________________

•

אם היתה חשיפה תעסוקתית

תאריך |__|__|__|__|__|__|

שנה

חודש יום

מקום __________________________________

סוג המגע ________________________________

.cחשיפה לא תעסוקתית בישראל

•

חשיפה לחולה :כן/לא

תאריך

|__|__|__|__|__|__|

שנה

אם כן ,פרטי החולה_______________________:

חודש יום

מקום ___________________________________

סוג המגע ________________________________

•

חשיפה לחומרים מזהמים המועברים ב -מים /מזון /אויר /אחר:

פרט__________________________________________

תאריך

|__|__|__|__|__|__|

שנה

חודש יום

מקום __________________________________

סוג המגע ________________________________

הכתובת לדואר :ת.ד ,1176 .ירושלים 91010

כתובת המחלקה :דרך חברון ,107תלפיות ,ירושלים

פקס02-6706876 :

טל02-6706814 :

Page 102 of 106

Mailing address: P.O.B. 1176, Jerusalem 91010, Israel

Office address: 107 Hebron Road, Talpiot, Jerusalem

Tel: 972-2-6706814

Fax: 972-2-6706876

8

מדינת ישראל

STATE OF ISRAEL

משרד הבריאות

שרותי בריאות הציבור

המחלקה לאפידמיולוגיה

המחלקה למחלות זיהומיות

ירושלים

MINISTRY OF HEALTH

PUBLIC HEALTH SERVICES

DEPARTMENT OF EPIDEMIOLOGY

DEPARTMENT OF INFECTIOUS DISEASES

JERUSALEM

מקומות שהייה ב 21-הימים האחרונים:

מקומות שהייה

שעות השהייה

תאריך

)משעה ועד שעה(

מקום עבודה

אתרי קניות

ארוע חברתי רב-משתתפים

אחר

שהייה במקומות מפורטים להלן החשודים כמזוהמים ב 21-הימים האחרונים:

מקום )למלא בכתב יד(

שהייה במקום

תאריך

שעות שהייה

)משעה ועד שעה(

כן /לא

כן /לא

כן /לא

כן /לא

כן /לא

הכתובת לדואר :ת.ד ,1176 .ירושלים 91010

כתובת המחלקה :דרך חברון ,107תלפיות ,ירושלים

פקס02-6706876 :

טל02-6706814 :

Page 103 of 106

Mailing address: P.O.B. 1176, Jerusalem 91010, Israel

Office address: 107 Hebron Road, Talpiot, Jerusalem

Tel: 972-2-6706814

Fax: 972-2-6706876

9

מדינת ישראל

STATE OF ISRAEL

משרד הבריאות

שרותי בריאות הציבור

המחלקה לאפידמיולוגיה

המחלקה למחלות זיהומיות

ירושלים

MINISTRY OF HEALTH

PUBLIC HEALTH SERVICES

DEPARTMENT OF EPIDEMIOLOGY

DEPARTMENT OF INFECTIOUS DISEASES

JERUSALEM

.5טיפול )נא לפרט(

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

.6סיכום:

אבחנה__________________________________________________________________:

_______________________________________________________________________

הערות__________________________________________________________________:

תאריך דיווח ללשכה _________________ :גורם מדווח__________________ :

תאריך ראיון החולה_____________________________________________ :

פרטי ממלא הטופס:

שם פרטי ____________ :שם משפחה ______________ :טלפון בעבודה ___________ :

נייד ______________________ :תפקיד___________________________________ :

מקום עבודה_____________________________ :

הכתובת לדואר :ת.ד ,1176 .ירושלים 91010

כתובת המחלקה :דרך חברון ,107תלפיות ,ירושלים

פקס02-6706876 :

טל02-6706814 :

Page 104 of 106

Mailing address: P.O.B. 1176, Jerusalem 91010, Israel

Office address: 107 Hebron Road, Talpiot, Jerusalem

Tel: 972-2-6706814

Fax: 972-2-6706876

טופס מגעים בעת אירוע ביולוגי חריג

מס'

סידורי

מחוז מדווח

מס' זיהוי

Page 105 of 106

שם פרטי

ומשפחה

ישוב מגורים

רחוב בית

ודירה

טלפון

טלפון נייד

מקצוע/עיסוק

פרטי החולה

אליו נחשף המגע

סוג המגע

מקום

תאריך המגע האחרון

סימנים קליניים

טיפול

האם חלה

מתחילת

החשיפה

ועד ____

ימים לאחר

החשיפה,

כן/לא

תוצאות

המחלה:

הבריא/נפטר

טופס חקירה במקרה של חשד לחשיפה המונית לאירוע ביולוגי חריג

מס'

סידורי

מחוז מדווח

מס' זיהוי

Page 106 of 106

שם פרטי

ומשפחה

ישוב מגורים

רחוב בית

ודירה

טלפון

טלפון נייד

מקצוע/עיסוק

מקום החשיפה

המשוערת

תאריך החשיפה

תאריך

החשיפה

האחרונה

סוג

החשיפה

סימנים קליניים

טיפול

האם חלה

מתחילת

החשיפה ועד

...ימים

לאחר

החשיפה,

כן/לא

תוצאות

המחלה:

הבריא/נפטר