בקשה לרישיון מוביל - בדיקת אחראי בטיחות לרכב – המוביל חומר מסוכן

טופס בקשה לרישיון קבוע לכלי תחרותי

27/02/12

אם הוצא רישיון זמני לכלי התחרותי נא לציין מס' הרישיון:

הערות:

פרטי בוחן הכלי התחרותי:

שם מלא:

מספר זהות:

מספר תעודת הסמכה:

טלפון נייד:

תוקף תעודת בוחן:

מקום בחינת הכלי:

כתובת דוא"ל:

תאריך הבחינה:

פרטי הבעלים של הכלי התחרותי:

נא לסמן (ב )X-את הבחירה המתאימה:

בבעלות פרטית

בבעלות תאגיד

שם פרטי בעברית:

שם פרטי באנגלית:

שם משפחה בעברית:

שם משפחה באנגלית:

שם התאגיד באנגלית:

שם התאגיד בעברית:

מספר דרכון:

מספר זהות/ח.פ:.

כתובת בעברית ( :ישוב ,רחוב ,מספר ,מיקוד )

כתובת באנגלית ( :ישוב ,רחוב ,מספר ,מיקוד )

מספר טלפון נוסף:

מספר טלפון נייד:

מס' פקס':

כתובת דואר אלקטרוני:

בעלות נוספת (פרטי הבעלים – שם מלא ,מס' זהות ,כתובת וטלפון):

מספר בעלים קודמים:

מס' זהות שלמורשה החתימה:

לתאגיד – שם מלא של מורשה חתימה

פרטי הכלי התחרותי:

סוג הכלי התחרותי (נא לסמן ב X -את הבחירה המתאימה) :

מכונית במשקל כולל עד 3500ק"ג

רכב שטח במשקל כולל עד 3500ק"ג

באגי במשקל כולל עד 3500ק"ג

משאית במשקל כולל עד 12000ק"ג

רכב שטח במשקל כולל עד 12000ק"ג

באגי במשקל כולל עד 12000ק"ג

אופנוע מסוג:

טרקטורון

קארט

קרוס קארט

מכונית ספורט עממי

אחר (נא לפרט):

עמוד 1מתוך 3

סוג השימוש בכלי התחרותי (נא לסמן ב X -את הבחירה המתאימה) :

מכונית – דראג -מיועד למסלול סגור בלבד

מכונית ראלי

מכונית ספרינט

מכונית ,רכב שטח ,באגי – עבירות \ ראלי רייד

אוטוקרוס – מיועד למסלול סגור בלבד

קארט ,קורס קארט – מיועד למסלול סגור בלבד

אופנועים – אינדורו

אופנועים – מוטוקרוס – מיועד למסלול סגור בלבד

אופנועים – סופרמוטו – מיועד למסלול סגור בלבד

אופנועים – כביש וקטנועים – מיועד למסלול סגור בלבד

טרקטורונים

טרקטורונים – מוטוקרוס – מיועד למסלול סגור בלבד

אחר

מספר שילדה:

שם היצרן (תוצר הכלי – שם מסחרי) בעברית:

שם היצרן (תוצר הכלי – שם מסחרי) באנגלית:

דגם בעברית:

דגם באנגלית:

תוצר שלדה:

משקל כללי (ק"ג):

מספר הומלוגציה:

תוקף הומלוגציה:

תוצר מנוע בעברית:

תוצר מנוע באנגלית:

מספר מנוע:

דגם מנוע:

הספק מנוע (כ"ס):

נפח מנוע (סמ"ק):

בנזין /

סולר

2פעימות /

4פעימות

מנועים נוספים:

.1מספר מנוע:

נפח (סמ"ק):

תוצר:

הספק (כ"ס):

.2מספר מנוע:

נפח (סמ"ק):

תוצר:

הספק (כ"ס):

שנת ייצור הכלי התחרותי:

במקרה של רכב תחבורה בבסיס – שנת יצור יצרן:

לכלי בבניה עצמית – שם מלא של בונה הכלי התחרותי:

קטגוריה תחרותית:

תאריך תחילת הבעלות על הכלי התחרותי:

סוג רישיון נדרש בתחבורה:

סוג רישיון נהיגה ספורטיבית נדרש:

עמוד 2מתוך 3

מסמכים שיש לצרף לבקשה (חובה) בקבצי מחשב (לא צילום ולא פקס'):

.1לכלי מיובא מסוג :אופנוע ,טרקטורון ,קארט ומכונית ,יש לצרף אישור מכס (רשומון ייבוא).

.2לכלי מסוג מכונית שאינו מיובא ,והשלדה היא בבניה עצמית ,או כלי מסוג מכונית בעלת מס' רישוי ממשרד התחבורה

(בהווה או בעבר) (להלן -רכב תעבורה) -יש לצרף תצהיר מעו"ד על מקור הכלי התחרותי.

.3צילום תעודת זהות בצירוף ספח הכתובת של מבקש הרישיון.

.4צילום רישיון הנהיגה בתחבורה משני צדיו.

.5לכלי שהינו בבעלות תאגיד ,הבקשה תמולא ותיחתם ע"י מורשה חתימה .וכן ,יש לצרף:

א .אישור מורשה חתימה חתום בפני עו"ד.

ב .תעודת רישום תאגיד.

.6תמונות צבעוניות של הכלי התחרותי בזוית של 45מעלות חזית וכנ"ל לגבי צד אחורי( .בקובץ ממוחשב).

.7צילום מספר שלדה.

.8צילום מספר מנוע – רק לכלים תחרותיים מסוג אופנוע וטרקטורון.

.9צילום לוחית הומולוגציה בקארטינג.

.10שטר מכר למנוע (אם קיים).

.11בעלים מתחת לגיל - 18יש לשלוח צילום ת"ז כולל ספח פרטי ילדים של אחד ההורים או של אפוטרופוס.

.12אישור על תשלום אגרת רישיון כלי תחרותי( .בנוסף ,יש להעביר טופס מקורי לידי הרשות לנהיגה ספורטיבית).

.13לכלי מסוג מכונית בבניה עצמית או לרכב תעבורה ,יש לצרף תצהיר על מקור כלי תחרותי בבניה עצמית /רכב

תעבורה ,לפי הנוסח המצוי באתר האינטרנט של הרשות.

תאריך:

שם מלא וחתימת המבקש/מורשה חתימה בתאגיד

בוחן יקר ,נא לסמן הגבלות והנחיות לשימוש מותר בנהיגה ספורטיבית:

מורשה לנוע בקטעי קישור.

מיועד למסלול סגור בלבד (אינו מורשה לנוע בקטעי קישור).

אינו מורשה לנוע בקטעי קישור.

הערות נוספות:

הריני מאשר כי הכלי התחרותי עומד בכללי הנהיגה הספורטיבית ובתנאים לקבלת רישיון כלי תחרותי.

שם מלא וחתימת הבוחן:

תאריך:

בקשה שלא תמולא במלואה ושלא יצורפו לה כל המסמכים הנדרשים ,לא תיבחן.

עמוד 3מתוך 3