הצהרה למחלה התקפית (עווית) עבור המרב"ד

יש למלא את פרטי הנבדק

שם פרטי_______________ :

שם משפחה_____________ :

מספר זהות_______________ :

שלום רב,

הצהרה למחלה התקפית (עווית)

אני הח"מ ,לאחר שהוזהרתי כי עלי לומר את האמת וכי אחרת אהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק

אם לא אעשה כן מצהיר\ה בזה בכתב כדלקמן:

.1סבלתי \ סובל\ת מהפרעות כמו :ערפל הכרה /התעלפות /אבוד הכרה

.2גיל תחילת הבעיה___________ :

.3תדירות ההתקפים :ימים /שבועות /חודשים /שנים

.4לא היה לי התקף במשך ___________ שנים.

.5תאריך התקף אחרון______ /______ /____ :

.6אני יכול/ה לדעת מתי אני עומד/ת לקבל התקף :כן /לא

.7התקפים מתחרשים רק בלילה /רק ביום /בכל עת

.8אני לא מקבל/ת לא קיבלתי /קיבלתי בעבר /מקבל/ת כעת את התרופות הבאות:

שם התרופה

ימולא ע"י המכותב

לשם סיום הטיפול בתיקך ,הנך מתבקש/ת להעביר את הטופס המצ"ב.

ההצהרה חייבת להינתן בנוכחות עורך דין /רשם בית משפט השלום.

יש לענות על כל השאלות בכתב יד ברור וללא מחיקות.

מינון

.9נבדקתי בבדיקת גלי המוח E.E.G :כן /לא (אם כן ,נא לצרף את פענוח הבדיקה).

חתימת המצהיר/ה__________________ :

תאריך________________ :

הנני מאשר כי ביום ___________ הופיע בפני עורך דין /רשם בית המשפט _________________

במשרדי בכתובת ______________ :מר /גב' ____________ שזיהה עצמו ע"י תעודת זהות מס'

_____________ (המוכר לי באופן אישי) ,ואחרי שהזהרתיו כי עליו להצהיר את האמת וכי יהיה צפוי לעונשים

הקבועים בחוק אם לא יעשה כן ,אישר את נכונות ההצהרה הנ"ל וחתם עליה.

תאריך

שם מקבל ההצהרה

המכון הרפואי לבטיחות בדרכים -משרד הבריאות

חתימת

חותמת

THE MEDICAL INSTITUTE OF ROAD SAFETY – MINISTRY OF HEALTH

קול הבריאות טלפון 08-6241010 :או * 5400דוא"לCall.Habriut@moh.health.gov.il :

ימולא ע"י העו"ד/רשם ביהמ"ש

הערות_____________________________________________________________________:

__________________________________________________________________________

הרופא המטפל בי כעת :ד"ר _____________ כתובת המרפאה________________________ :

אני מצהיר בזה שכל הכתוב לעיל תואם את האמת .אני מודע/ת לאפשרות שהרופא המטפל שמצוין בטופס או

רופאים מטפלי ם אחרים יתבקשו למסור עלי מידע נוסף .אם אקבל רישיון נהיגה ,אני מתחייב/ת להמשיך להיות

תחת השגחה רפואית ולהודיע לרשות הרישוי מיד על כל שינוי במצב בריאותי.