שאלון פרטים אישיים (שאלון ביקורת) עבור המרב"ד

דף 1מתוך 2

שאלון פרטים אישיים (שאלון ביקורת)

שאלון זה מיועד עבור נהגים/מבקשי רישיון שנבדקו בעבר במכון רפואי לבטיחות בדרכים.

יש למלא את כל הסעיפים לרבות פרטים מזהים בכתב ברור וקריא .במידה והתבקשת להשלים אישור תשלום אגרה עבור

השירות ,יש לצרף לטופס זה.

לתשומת ליבך :המידע שיימסר למרב"ד הוא סודי רפואי ולא יועבר לאף גורם ללא הסכמתך.

שם משפחה________________________ :

תאריך___________________________:

שם פרטי__________________________ :

מספר זהות_______________________ :

כתובת____________________________ :

שנת לידה_________________________:

ארץ לידה__________________________ :

שנת עלייה________________________ :

מספר טלפון_________________________:

כתובת דוא"ל________________________________:

מספר טלפון נייד____________________:

נהיגה:

האם יש לך רישיון נהיגה בתוקף? כן /לא ,מאיזה סוג או סוגים? ______________________________________

כמה זמן? ____________________ כמה שנים את/ה נוהג/ת? ______________________________________

האם יש ברשותך רכב הרשום על שמך? _______________ כמה זמן? _________________________________

כמה קילומטרים בערך נהגת בשנה האחרונה? _______________ באיזה סוג רכב? (דו גלגלי ,טרקטור ,פרטי ,משאית,

משאית כבדה /סמיטריילר ,מונית ,אוטובוס_________________________________________________ ).....

כמה שעות בממוצע להערכתך את/ה נוהג/ת ביום? ________________________________________________

האם היית מעורב/ת כנהג/ת בתאונת דרכים בה נהרג או נפצע אדם? ________________ מתי? _______________

תאר/י את נסיבות התאונה________________________________________________________________ :

כמה תאונות דרכים היו לך בשנים האחרונות ,שהגיעו לידיעת המשטרה? ________________________________

כמה תאונות דרכים היו לך ב שנים האחרונות ,שהגיעו לידיעת חברת הביטוח? _____________________________

כמה תאונות דרכים היו לך בשנים האחרונות ,בהן הגעת להסדר עם הנהג השני ,בלי שזה הגיע לידיעת המשטרה או חברת

הביטוח? ______________________________________________________________________________

כמה עבירות תנועה היו לך ב 3שנים האחרונות? (כולל ברירת קנס) _____________________________________

האם השתתפת או הוזמנת לקורס נהיגה מונעת עקב צבירת נקודות? כן/לא ,כמה פעמים? _________מתי? _________

כמה שלילות רישיון היו לך? _________ מתי האחרונה? _____________ולמשך כמה זמן? ___________________

המכון הרפואי לבטיחות בדרכים -משרד הבריאות

THE MEDICAL INSTITUTE OF ROAD SAFETY – MINISTRY OF HEALTH

קול הבריאות טלפון 08-6241010 :או * 5400דוא"לCall.Habriut@moh.health.gov.il :

דף - 2בריאות:

האם חל שינוי בבריאותך מאז שנבדקת בפעם האחרונה במכון הרפואי לבטיחות בדרכים? כן /לא ,פרט(י)?

__________________________________________________________________________________

מאילו מחלות את(ה) סובל(ת)? ____________________________________________________________

האם את(ה) מוכר(ת) כנכה? כן/לא ,מה אחוז הנכות?__________ מהי הנכות?__________________________

האם אושפזת אי פעם בבית חולים? כן/לא ,מתי?____________ איפה?_______________________________

סיבת האשפוז __________________________:האם אושפזת אי פעם מסיבה נפשית? כן/לא ,מתי?_________

איפה?_______________ האם היית אי פעם בטיפול פסיכיאטרי או פסיכולוגי? כן/לא ,מתי?________________

כמה זמן?__________ איפה?____________________ שם וכתובת המטפל__________________________:

האם את(ה) מקבל(ת) תרופות? כן /לא ,איזה?__________________________________________________

האם השתמשת בסמים בעבר? כן/לא באיזה?_____________________________ מתי?_________________

האם את(ה) משתמש(ת) בסמים בהווה? כן /לא באיזה?___________________________________________

האם ישנו רישיון בתוקף לקנאביס רפואי? כן /לא

האם עברת טיפול לגמילה מסמים ? כן/לא ,מתי? ______________ איפה?____________________________

כל כמה זמן את(ה) שותה משקה אלכוהולי?________________ איזה משקאות?_______________________

האם היית מכור(ה) לאלכוהול בעבר? כן/לא ,האם עברת טיפול לגמילה מאלכוהול כן/לא מתי?_______________

איפה ? _____________________________________________________________________________

האם נפתחו לך תיקים במשטרה? כן /לא ,כמה?______ מתי?___________ ובקשר למה?_________________

האם היו לך הרשעות בתחום הפלילי/תעבורתי? כן/לא ,אם כן ,פרט(י) ________________________________

האם היית במאסר? כן/לא כמה פעמים?_________ מתי?_________ כמה זמן?________________________

האם שהית בחו"ל זמן ממושך (מעל 6חודשים) כן/לא ,כמה זמן?__________ מתי?______________________

תעסוקה:

במה את(ה) עובד(ת)? _______________________ מקום עבודה?_________________________________

כמה זמן?____________ במה עבדת בעבר?__________________________________________________

שירות צבאי :הקף בעיגול את התשובות המתאימות:

לפני צבא /עדיין משרת(ת) /שרתתי שירות מלא /שררתי שירות חלקי :מס' חודשים / ________:שירות לאומי/

משרת במילואים /פטור ממילואים /אחר ___________.

האם שונה הפרופיל הצבאי במהלך השירות? כן/לא אם כן ,פרט(י)

__________________________________________________________________________________

האם את(ה) פטור(ה) מצה"ל? כן /לא ,אם כן ,מה הסיבה לכך? _____________________________________

נא להקפיד לחתום:

שם מלא__________________ :

חתימה___________________:

המכון הרפואי לבטיחות בדרכים -משרד הבריאות

תאריך____________________ :

THE MEDICAL INSTITUTE OF ROAD SAFETY – MINISTRY OF HEALTH

קול הבריאות טלפון 08-6241010 :או * 5400דוא"לCall.Habriut@moh.health.gov.il :