בקשה לרישיון מוביל - טופס 4 - פרטי רכב ומטען
הבקשה
פנייה שהתקבלה בנושא קבלת מידע אודות בקשה לרישיון מוביל - טופס 4 - פרטי רכב ומטען
התשובה
פתיחת הקובץ באתר הממשלה (pdf, 259 KB)
מדינת ישראל
בקשה לרישיון מוביל
טופס - 4פרטי רכב ומטען
טופס זה ימולא בנפרד עבור כל רכב מסחרי הנותן שירות הובלה בשכר או בהובלה עצמית שמשקלו
הכולל המותר 10,000ק"ג או יותר ולעניין הובלת חומר מסוכן בכל משקל כולל מותר .עבור רכבים
נוספים ,יש לצרף דפים נוספים .
יש למלא מס' זהות ושם .אם המוביל הינו תאגיד יש לרשום את מספר התאגיד ושם התאגיד( .מס' זהות/תאגיד כולל ספרת
ביקורת)
מס' זהות /מס' תאגיד
א .פרטי הרכב
מספר רכב
שם המוביל
תוצר הרכב
שם בעל הרכב הרשום ברישיון הרכב
יש לסמן Xלכל סוגי ההובלה שהנך נותן שירות ברכב הנ"ל
יש לסמן Xלכל סוגי המטען שהנך מוביל ברכב הנ"ל
ב .פרטי ההובלה
סוג ההובלה
הובלה עצמית
(שירות הובלה הנעשה שלא בתמורה
לצרכי המוביל)
הובלה בשכר
(שירות הובלה הנעשה בתמורה)
סמן
ג.
סמן
סוג המטען
מטען כללי שאינו חומ"ס
(כל מטען למעט חומר מסוכן )
מטען חומר מסוכן (חומ"ס)
(חומר מסוכן כמוגדר בתקנות)
פרטי המחזיק ברכב (מחזיק ברכב -האדם המחזיק ברכב מכוח הסכם שכירות או הסכם של מקח –אגב -שכירות או
הסכם מכר) יש למלא רק אם אין זהות בין המחזיק ברכב לבעל הרכב הרשום ברישיון הרכב,
אחרת עבור לסעיף ד' בטופס זה.
מס' זהות
מחזיק
רחוב
מען המחזיק
שם המחזיק ברכב
מס'
ישוב
מיקוד
ד .פרטי מיכל (צובר) נתיק ברכב
סעיף זה ימלא בעבור רכב המוביל מטען חומר מסוכן במיכל נתיק .אחרת עובר לסעיף ה' בטופס זה.
מספר מכל
שם יצרן
1
2
3
________________________________________________________________________
רח' המלאכה ,8ת.ד 57109 .ת"א .6157002טל' 03 -5657191פקס 03 -6849851
אתר אינטרנט http://www.mot.gov.il
E-mail: mitanim@mot.gov.il
מדינת ישראל
צרוף מסמך בדיקת תקן
ה.
יש לצרף מסמך בדיקת תקן עבור רכב או מכל המוביל מטען חומר מסוכן שאינו חומר רדיו אקטיבי
כמפורט ,אחרת עבור לסעיף ז' בטופס זה.
יש לצרף מסמך בדיקת תקן בתוקף שבוצעה במעבדה מוסמכת ,עבור רכב שעל פי סוגו מיועד להובלת חומר מסוכן
שאינו חומר רדיו אקטיבי או עבור כל מכל נתיק שצוין בסעיף ד' בטופס זה .יש לצרף מסמך בדיקת תקינות בתוקף שבוצעה
לרכב ע"י אחראי על בטיחות הובלת חומ"ס ,עבור רכב המוביל חומר מסוכן שעל פי סוגו אינו מיועד להובלת חומר מסוכן
או עבור רכב המיועד לחלוקת מכלי גפ"ם .
צרוף מסמך בדיקת בודק קרינה מוסמך
ו.
יש לצרף מסמך בדיקת תקן עבור רכב או מכל המוביל חומר רדיו אקטיבי כמפורט ,אחרת עבור לסעיף
ז' בטופס זה.
יש לצרף מסמך בדיקת תקן בתוקף שבוצעה ע"י בודק קרינה מוסמך ,עבור רכב שעל פי סוגו מיועד להובלת חומר רדיו
אקטיבי.
ז .הצהרה וחתימה
המחזיק יחתום אם פרטיו מולאו בסעיף ג' לעיל ,אחרת יחתום בעל הרכב הרשום שפרטיו מולאו בסעיף
א' לעיל.
אנו החתומים מטה מצהירים כי הפרטים שרשמנו בטופס זה הינם נכונים .הננו מתחייבים לעדכן את
המפקח על התעבורה ,בכל שינוי שיחול בפרטים הנ"ל תוך 14יום מיום השינוי.
______
תארי
ז.
________________ __________
שם בעל הרכב או המחזיק ברכב
_________
חתימה
ש ם המוביל
____ __
חתימה
הצהרה וחתימה של קצין בטיחות
הנני החתום מטה מצהיר כי הרכב הנ"ל נמצא תחת פיקוחי.
_____________
תאריך
__________
שם קצין הבטיחות
__________
חתימה
________________________________________________________________________
רח' המלאכה ,8ת.ד 57109 .ת"א .6157002טל' 03 -5657191פקס 03 -6849851
אתר אינטרנט http://www.mot.gov.il
E-mail: mitanim@mot.gov.il