טופס לבעל רישיון נהיגה לרכב משא / ציבורי / ציבורי זעיר / מסיעי ילדים / רכב ביטחון / אופנוע מעל 500 סמ"ק (דרגה A) / מורה נהיגה

מדינת ישראל

יש למלא את הטופס בעט שחור או כחול בלבד

משרד התחבורה והבטיחות בדרכים

טופס בדיקות רפואיות לבעל רישיון נהיגה לרכב משא (מעל 3.5טון) /ציבורי/

ציבורי זעיר/מסיעי ילדים/רכב בטחון/אופנוע דרגה / Aמורה מוסמך לנהיגה

נכבדי,

מסחרי

מסחרי

דרגת רישיון

מס׳ זהות

חידוש רישיון הנהיגה שלך מותנה בביצוע ביקורת רפואית ,שתכיל מבדק כושר ראייתך

תאריך חידוש שנת לידה מספר רישיון נהיגה

(אצל רופא עיניים מומחה או אצל אופטומטריסט מורשה) ומבדק רפואי כללי .מידע נוסף בגב הטופס.

המלא – עם בדיקת הראייה ,בדיקת הרופא ,תשובותיך ,מסמכים רפואיים וחתימתך -

את הטופס X

הגבלות

יש לשלוח באמצעות הדואר לכתובת "מחלקת עדכון ובקרה" אגף הרישוי ת.ד 270 .חולון מיקוד .5810201

X

X

א .תוצאות הבדיקה הרפואית של כושר הראיה (ימולא ע״י רופא עיניים מומחה/אופטומטריסט מורשה)

עין

(1

(2

ימין

שמאל

יחד

חדות ראיה 6/12לפחות

X

עם משקפיים

בלי משקפיים

לא /

כן /

לא /

כן ˜ ·‰†˙Ó˙ÂÁ /

„·Ï·†¯‡Â„‰†˜ ··†ÌÂÏ˘˙Ï

לא /

כן /

כן /

כן /

כן /

לא /

לא /

לא /

מסחרי

מסחרי

זיהיתי את המבקש על פי תעודה מזהה.

שדה ראיה ֔ 140לפחות ראיה דו-עינית וכפל

2

מזוההראיה וידאתי שאינו מרכיב עדשות מגע בבדיקה

מס׳ עצמים

ללא משקפיים.

2

2

לא /הבדיקה כולה בוצעה באמצעות מכשיר

כן /

לא /

1כן /

לא /בדיקה המאושר על ידי משרד הבריאות.

2

כן /

לא /

232כן /

4323כן /

לא /

כן /

כן /

3

לא /

לא /

חותמת וחתימת הבודק

תאריך

4

י

ר

ח

ס

מ

המתאימה)רי

ב .שאלון רפואי (סמן Xבטורים כן או לא בהתאם לתשובהמסח

רופא נכבד ,בהתאם להוראות תקנות התעבורה מבקש רישיון נהיגה יבדק בבדיקה רפואית אשר תכלול בדיקת מצבו הגופני והנפשי ,ונתונים נוספים המשפיעים

(3

424

3

10691

לדעתך על כשירותו לנהיגה .הבדיקה תיערך על ידי רופאו של 4המבקש ,אשר יפרט את ממצאיו בטופס שקבע אגף הרישוי ולפי הפרטים שבטופס .אי לכך נבקשך

A1,A2,Bהסבר לנבדק את חלק ב' של הטופס וודא שימלא אותו ויחתום עליו.

לבדוק את מבקש הרישיון שפרטיו מצויינים בטופס הבדיקה ולמלא את הטופס על פרטיו .אנא

המכיל את רשימת האבחנות והתרופות העדכניות

לתשומת לב בעל הרישיון :יש לצרף סיכום מידע רפואי מהתיק האישי בקופת החולים

A1,A2,B

A1,A2,B

שאלון רפואי (ימולא על ידי הרופא בהסתמך על

.1הצהרת מבקש הבדיקה (ימולא על ידי המבקש)

בדיקה פיזיקלית ,עיון במידע הרפואי והכרת הנבדק)

(1

מס .עבור תשובה חיובית לאחד מהסעיפים יש לצרף .1סיכום

עבור תשובה חיובית לאחד מהסעיפים יש להפנות כן לא

כן לא מס.

A1,A2,B

.1 .1

וכו׳)

(קרדיולוג/נוירולוג

הרלוונטי

מהרופא

ביקור

.1

.2

את הנבדק במידת הצורך ,להערכת רפואה יועצת

.1

(2.2מחצי השנה האחרונה

קלינית עדכנית

מסחרי

מסחרי

.2

.2

.2

.11.2האם היו אירועים חוזרים של סחרחורות ,חוסר שיווי משקל או .3

אבדן הכרה?

.1

˜ ·‰†˙Ó˙ÂÁ

.3אם כן -נא לצרף סיכום ייעוץ עדכני מהנוירולוג המטפל

.3

„·Ï·†¯‡Â„‰†˜ ··†ÌÂÏ˘˙Ï

.3

.2

.2.32האם אובחנת באפילפסיה (מחלת הכיפיון)?

.3אם כן -נא לצרף סיכום ייעוץ עדכני מהנוירולוג המטפל

.3

.4

.3(3האם עברת אירוע מוחי (שבץ) מאז הונפק או חודש רישיון הנהיגה?

3

.4אם כן -נא לצרף סיכום ייעוץ אחרון מהנוירולוג המטפל

.4

.4

.5

.44האם אובחנת במחלה ניוונית ,כגון (יש להקיף):

.5

.4

______________

.4פרקינסון/טרשת נפוצה /ALS/אחר ,פרט:

.5

.4 .5אם כן -נא לצרף סיכום ייעוץ עדכני מהנוירולוג המטפל

.55האם יש לך הגבלת תנועה חדשה מאז הונפק או חודש הרישיון.5הקודם

( .5יש להקיף) :ביד ימין/יד שמאל/רגל ימין/רגל שמאל בשל ירידה .6

בתחושה/חולשה/

.6

.6

.5(1שיתוק/קטיעה?

.6

המטפל

.6אם כן -נא לצרף סיכום ייעוץ אחרון מהנוירולוג/אורתופד

.6

.6

.6

.6(2א .האם אובחנת במחלת הסוכרת?

.7

.7

HbA1C%

אם כן -נא לצרף העתק של תוצאה עדכנית של בדיקת

האם ידוע לך אירועים חוזרים של:

-סחרחורת?

/ /

/ /

/ /

1

/ /

2

/ /

3

/ /

4

/ /

5

מסחרי

/ /

7

האם אובחנת במחלת לב או הפרעה בקצב הלב?

13

מרפאת קוצבים

אם כן -נא לצרף סיכום עדכני של ייעוץ קרדיולוגי ו/או

/ /

7

8

האם היית באשפוז פסיכיאטרי מאז הונפק או חודש רישיון הנהיגה?

אם כן -נא לצרף סיכום ייעוץ עדכני מהפסיכיאטר המטפל

/ /

8

מסחרי

/ /

מסחרי

6

מסחרי

האם הנבדק אובחן באפילפסיה?

אם כן -יש להפנות את הנבדק לנוירולוג המטפל לקבלת סיכום ייעוץ

עדכני

האם ידוע לך על אירוע מוחי או חבלת ראש חמורה ,בגינם קיימת

שארית משמעותית של הפרעה תפקודית סנסורית או מוטורית,

כגון (יש להקיף) :חולשת גפה/הפרעת קואורדינציה /אטקסיה/

פגיעה בשדה הראייה/אפאזיה/ליקויים קוגניטיביים?

האם ידוע לך על מחלת נוירודגנרטיבית פרוגרסיבית כגון (יש להקיף):

פרקינסון /MS/ALS/אחר ,פרט ___________:אם כן -יש

להפנות את הנבדק לנוירולוג המטפל לקבלת סיכום ייעוץ עדכני

האם ידוע לך על הפרעות תחושתיות ו/או מוטוריות,

כגון (יש להקיף) :קישיון פרקים ,אובדן טווח תנועה ,חולשת גפיים

או קטיעת גפה ללא פיצוי (למשל-פרוטזה מותאמת)?

א .האם ידוע לך על אירועים של היפוגליקמיה בשנה האחרונה?

מסחרי

ב .האם ידוע לך על ניתוחים בגין רטינופתיה סוכרתית?

מסחרי

האם קיימת מחלת לב או הפרעת קצב שאינן יציבות?

אם כן -יש להפנות את הנבדק לקרדיולוג המטפל ו/או מרפאת

קוצבים לקבלת סיכום ייעוץ עדכני

האם ידוע לך על אירועים פסיכוטיים /בוחן מציאות לא תקין/

הפרעה בתובנה? אם כן -יש להפנות את הנבדק לפסיכיאטר

המטפל לקבלת סיכום ייעוץ עדכני

האם ידוע לך או קיים חשד ,להפרעות במהירות התגובה ,זיכרון,

התמצאות בזמן ובמקום או דמנציה?

האם ידוע לך שימוש כרוני באלכוהול או בסמים (שלא לצורך רפואי)?

52208

.7

.7

.8

˜ ·‰†˙Ó˙ÂÁ

.7

.7

.8

.7

„·Ï·†¯‡Â„‰†˜ ··†ÌÂÏ˘˙Ï

.9

.7 .7ב .האם מטופל באינסולין?

.8

.8

.86

.8

.9

.8

.10

(3

.9

.8 .8ג .האם אובחנת בשנה האחרונה באירועים של ירידה חדה ברמת הסוכר

(היפוגלקימיה) על רקע סוכרת?

.9

.11

ציין את תאריך האירוע האחרון.10 _______________ :

.10

חיובית לאחד

ד .האם עברת ניתוחים בגין רטינופתיה סוכרתית? עבור תשובה .12

מהסעיפים א׳ עד ד׳ נא לצרף סיכום מידע רפואי מהתיק האישי .10

בקופת חולים

.10

/ /

חוסר שיווי משקל?/ /

-אובדן הכרה (למעט אירועים ווזואגליים ב 3-השנים האחרונות)? / /

9האם קיימות הפרעות במהירות תגובה ,זיכרון ,התמצאות בזמן ובמקום? / /

10האם אתה נוהג לצרוך באופן קבוע אלכוהול או סמים (שלא לצורך רפואי)? 10 / /

האם ידוע לך על:

האם אתה מרגיש:

/ /

א .ישנוניות או עייפות יתר משמעותית או הירדמויות במהלך היום?

א .ישנונית או עייפות יתר משמעותית או הירדמויות במהלך היום?

9

מסחרי

מסחרי

11

ב .דום נשימה בשינה?

אם כן -יש לצרף תוצאת בדיקת שינה אחרונה שבוצעה ו/או דוח פריקת

מכשיר C-PAPבשלושת החודשים האחרונים (במידה ומשתמש)

/ /

11

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

ב .אבחנת דום נשימה בשינה?

ג .נרקולפסיה?

נרקולפסיה -יש להפנות את הנבדק לנוירולוג לקבלת סיכום ייעוץ עדכני / /

ג .נרקולפסיה? אם כן -נא לצרף סיכום ייעוץ עדכני מהרופא היועץ המטפל / /

באבחנת

12 / /האם ידוע לך על שימוש קבוע בחמצן?

12האם נדרש שימוש בחמצן בזמן נהיגה ,בשל מחלת ריאות?

/ /

בשמיעה?

ירידה

על

לך

ידוע

האם

א.

א .האם אובחנת בירידה בשמיעה?

/ /

/ /

.03-6849890

medtest@mot.gov.il

13

13ב .אם כן -האם מרכיב מכשיר שמיעה?

/ /

ב .אם כן -האם מרכיב מכשיר שמיעה? נא לצרף בדיקות שמיעה אחרונות / /

14האם נבדקת אי פעם במכון הרפואי לבטיחות בדרכים (מרב״ד)?

14 / /האם לדעתך יש צורך בהערכה נוספת במכון הרפואי לבטיחות בדרכים? / /

מסחרי

מסחרי

230383

עבור תשובה חיובית לאחד מהסעיפים יש לצרף מסמכים רפואיים רלוונטים מחצי השנה האחרונה לקבלת טופס זה

15מצורפים סיכומי ביקור עדכניים מרופאים יועצים רלוונטיים

/ /

מצורף סיכום מידע רפואי מהתיק האישי בקופת החולים המכיל את רשימת

16

/ /

האבחנות והתרופות העדכניות

מסחרי

לויתור דרגה ,מלא פרטים בצידו השני של הטופס

מסחרי

אני החתום מטה מצהיר שכל תשובותיי בטופס זה תואמות את האמת וידוע לי כי אישור הרופא-אני מצהיר כי הנ"ל חתם על הצהרתו וזיהיתי את המבקש על פי תעודה מזהה

אהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק ,על כל רישום כוזב שערכתי בטופס זה.

•אני מצהיר ומתחייב למסור לאגף הרישוי במשרד התחבורה ו/או מי מטעמו /אני מטפל דרך קבע במבקש ,זה שלוש שנים לפחות ,בקופ"ח ___________

מחלותי

ובכלל זה לרופא המוסמך ו/או מי מטעמו ,ידיעות מלאות ונכונות על

/אני מטפל במבקש שהוא עולה חדש שטרם חלפו שלוש שנים מיום עלייתו,

וליקויי הבריאותיים.

•אני מוותר על הסודיות הרפואית בנוגע למצבי הבריאותי ו/או למחלותיי,

בקופ"ח ______________

לגבי המוסדות הרפואיים הבודקים אותי והנני מבקש בזאת מכל מוסד רפואי

למסור כל מידע בקשר למחלותיי ,מצבי הרפואי וכל מידע אחר שידרש לרופא /עיינתי בתיקו הרפואי בכל קופ"ח שבה היה בשלוש השנים שקדמו לבדיקה

המוסמך ו/או לאגף הרישוי ו/או מי מטעמם.

טופס ללא חתימה לא יטופל

תאריך

חתימה

מסחרי

מסחרי

טלפון

תאריך

שם הרופא

יש לשמור בידך צילום של הטופס לצורך בירור .דף זה מנוסח בלשון זכר מטעמי נוחות ,אך מיועד לנשים וגברים כאחד.

מס׳ רישיון ,חתימה וחותמת

בקשה לביטול/ויתור דרגה

בהתאם לתקנות התעבורה חובה על נהגים בני 70ומעלה לבצע בדיקות רפואיות כתנאי לחידוש

רישיון הנהיגה.

מילוי נכון של טופס זה והחזרתו לכתובת הרשומה לעיל בהקדם ,יזרז הטיפול בחידוש רישיונך.

אם ברשותך מסמכים רפואיים נוספים הנוגעים לכשירות הנהיגה ,נא לצרפם לטופס.

במידה וממצאי הבדיקות שהובאו לידיעת אגף הרישוי אינם מספקים ייתכן ותופנה באמצעות

מכתב/הודעה שישלחו אליך לבדיקות נוספות (הכרוכות בתשלום אגרה) במכון הרפואי לבטיחות

בדרכים כתנאי לחידוש רישיונך.

לקראת מועד חידוש הרישיון ובתנאי שנמצאת כשיר לנהיגה ,ושאין באותו מועד כל מניעה חוקית

אחרת לחידוש הרישיון (כגון פסילה) ,ישלח רישיון לחידוש לכתובתך הרשומה ברשות האוכלוסין.

חייבי הבדיקות ,לפי תקנה :196

סוג רישיון הנהיגה

גיל חידוש וביצוע הבדיקות הרפואיות

רכב ציבורי ( ,)D,D1,D2,D3כבד ( ,)Cגורר תומך (,)E

היתרים לנהיגת אמבולנס ,לנהיגת רכב כיבוי ,לנהיגת רכב

חילוץ ,מורה מוסמך לנהיגה ,הסעת ילדים

מגיל 60עד גיל 70בדיקה רפואית וחידוש הרשיון כל 5

שנים .מגיל 70בדיקה רפואית וחידוש הרשיון כל שנתיים

פרטי ( , )Bמשא קל ( ,)C1טרקטור ( ) 1אופנוע

()A2,A1,A

מגיל 70עד גיל 80בדיקה רפואית וחידוש הרישיון כל 5

שנים .מגיל 80בדיקה רפואית וחידוש הרישיון כל שנתיים

המקרים בהם ניתן למלא את הבקשה:

.1אם ברצונך להימנע מביצוע הבדיקות וטרם מלאו לך 70שנים.

.2אם ברצונך להימנע מעמידה בדרישות תקן הראייה בדרגות A,D,D3,D,2D1,E,C,C1והיתרים

101,102,103,120ומורה מוסמך.

דרכים להגשת הבקשה:

.1מילוי טופס דיגיטלי ״בקשה לביטול דרגה ברישיון נהיגה״ באתר האינטרנט של משרד התחבורה

https://go.gov.il/Cancellationאו באמצעות סריקת הברקוד

.2מילוי פרטים לויתור כל הדרגות של רכב משא/ציבורי ושליחת הטופס באמצעות הדואר לכתובת

״מחלקת עדכון ובקרה״ אגף הרישוי :ת.ד 270 .חולון מיקוד 5810201

אני מצהיר בזה על רצוני לוותר על כל הדרגות של רכב משא/ציבורי ,ידוע לי כי הדרגות אשר

לא יבוטלו הן פרטי ( ,)Bטרקטור ( ,)1אופנוע ()A2( )A1

שם פרטי ומשפחה:

תאריך:

תעודת זהות:

חתימה:

.3במקרה של ויתור על חלק מדרגות רכב משא/ציבורי ניתן למלא את הטופס בסעיף 1להלן או

להגיע למשרד הרישוי.

נא לשלוח את טופס בדיקות רפואיות המלא לא יאוחר משישה חודשים לפני תום תוקף הרישיון

אשר ברשותך באמצעות הדואר לכתובת ״מחלקת עדכון ובקרה״ אגף הרישוי :ת.ד 270 .חולון

מיקוד 5810201יש לשמור בידך צילום של הטופס

המנעו מהגעה לסניף רישוי שלא לצורך! אם נדרשת הגעה לסניף,

יש לזמן תור מראש באתר משרד התחבורה ,באתר Go visitאו במוקד הטלפוני *5678

דף זה מנוסח בלשון זכר מטעמי נוחות ,אך מיועד לנשים וגברים כאחד.

230383

למידע נוסף ניתן לפנות *5678

בימים א׳ -ה׳ בין השעות 07:00עד 20:00

בימים ו׳ וערבי חג בין השעות 07:00עד 13:00

או באתר האינטרנט של משרד התחבורה

www.go.gov.il/mot