פרוטוקול מספר 638, ועדת העבודה, הרווחה והבריאות, 27/11/2017

כנסת: הכנסת ה-20
קטגוריה: ועדת העבודה, הרווחה והבריאות
תאריך: 27/11/2017
מקור: הקובץ המקורי באתר הכנסת

הכנסת העשרים

מושב רביעי

<פרוטוקול מס' 638>

מישיבת ועדת העבודה, הרווחה והבריאות

יום שני, ט' בכסלו התשע"ח (27 בנובמבר 2017),

שעה 9:00

<סדר היום:>

<ישיבת דיווח ומעקב על יישום הרפורמה

בבריאות הנפש; פתיחת מרפאות לבריאות הנפש

וכוח-אדם טיפולי למגזר הערבי; מדיניות

הקשירות והבידודים במוסדות לרפואת הנפש

בישראל.>

נכחו:

<חברי הוועדה:>

אלי אלאלוף – היו"ר

ישראל אייכלר

מיכל בירן

אילן גילאון

נורית קורן

חברי הכנסת:

קארין אלהרר

חנין זועבי

תמר זנדברג

דב חנין

אחמד טיבי

יעל כהן פארן

שולי מועלם רפאלי

<מוזמנים:>

מנכ"ל, משרד הבריאות – משה ברסימנטוב

עוזר מנכ"ל, משרד הבריאות – נעם וייצנר

מנהלת האגף לבריאות הנפש, משרד הבריאות

– ד"ר טל ברגמן לוי

סגן ראש בריאות הנפש, משרד הבריאות – ד"ר

דני בודובסקי

כלכלן בכיר, משרד הבריאות – שי מעוז

לשכה משפטית, משרד הבריאות – שרונה עבר

הדני

סגנית הפסיכולוג הארצי, משרד הבריאות –

אביגל מילסון דגן

עו"ס מומחית בבריאות הנפש, משרד הבריאות

– רחלי שטרן

ראש מינהל הרפואה, משרד הבריאות – ורד

עזרא

רפרנטית בריאות, אגף התקציבים, משרד

האוצר – ליאור קוטלר

מנהלת תחום, אגף השכר והסכמי עבודה, משרד

האוצר – גלי אמיר

ממונה תחום ארצי אשפוז כפוי סיוע משפטי,

משרד המשפטים – דניאל רז

ממונה על ייעוץ וחקיקה, משרד המשפטים –

טל שטיין

האגף לסיוע משפטי, משרד המשפטים – אדמית

רוזנצויט

ממונה ארצית במדיניות ציבורית, האגף

לסיוע משפטי, משרד המשפטים – אביטל בגין

מנהלת תחום בכיר שילוב בקהילה, נציבות

שוויון לאנשים עם מוגבלות, משרד המשפטים

– יונית אפרתי

רת"ח ליווים שב"ס, המשרד לביטחון הפנים –

רב כלאי הראל ירקוני

רמ"ד מיון ואבחון, צה"ל – רס"ן צפריר

סנדרוביץ

קשרי כנסת שלטון מקומי, מרכז השלטון

המקומי – פנחס קבלו

סגנית מנהלת המחלקה לבריאות הנפש, מכבי

שירותי בריאות – יעל נרדי

ראש מערך בריאות הנפש, שירותי בריאות

כללית – ד"ר יוסף בר-אל

מנהלת מחלקת בריאות הנפש, שירותי בריאות

כללית – אביבה קים

מנהלת מחלקה, שירותי בריאות כללית –

יהודית לנגביץ

מנהל מחלקת בריאות הנפש, לאומית שירותי

בריאות – ד"ר ארי לאודן

מנהל מערך בריאות הנפש, מאוחדת – ד"ר ערד

קודש

רכזת תחום בריאות הנפש, בזכות – ד"ר

עידית סרגוסטי

פסיכולוג קליני, בנפשנו – אמרי פישר

שתי"ל-מייסודה של הקרן החדשה לישראל –

חובב ינאי

חבר הוועד, עוצמה - פורום ארצי של משפחות

נפגעי נפש – פרופ' אליהו שמיר

יושב-ראש, פורום הפסיכולוגים והעובדים

הסוציאליים בבריאות הנפש – חנה שטרום

כהן

אוניברסיטת חיפה, יושב-ראש האגודה

הישראלית לטיפול במשפחה וזוגיות – פרופ'

משה אלמגור

מומחית בין-לאומית, אוניברסיטת אוקספורד

– ד"ר שרון שלו

פסיכולוג קליני בכיר, הסתדרות

הפסיכולוגים – יחיאל אסולין

סגן מנהל ביה"ח, גהה – ד"ר נחום אבי כץ

ראש תחום מדיניות, עמותת לשמ"ה - עמותה

לשילוב מתמודדים בהעצמה בבריאות הנפש –

אבי אורן

יושב-ראש הלשכה לאתיקה, ההסתדרות הרפואית

– תמי קרני

חבר בוועד המוביל, התנועה למען

פסיכולוגיה לציבור – שי איתמר

פעילה חברתית – מיטל פלוטניק

יושב-ראש אהב"ה, ארגוני נכים – אבנר

עורקובי

יושב-ראש ארגון נכי צה"ל, ארגוני נכים –

חיים גימפל בר

תנו יד לחירש, נכים למען נכים – דן מיכאל

קידרון

שדלן/ית (גלעד יחסי ממשל ולובינג), מייצג/ת

את ההסתדרות הרפואית בישראל (לקוחות

קבועים נוספים שנושא הישיבה נוגע אליהם

באופן ישיר: האגודה לזכויות החולה,

מאוחדת, מרכז רפואי מעיני הישועה) –

אבישג שחם חדד

שדלן/ית (מאיר אסרף משרד עו"ד), מייצג/ת את

האגודה הישראלית לטיפול משפחתי וזוגי –

מתן צדיק

שדלן/ית (גורן עמיר יועצים בע"מ ), מייצג/ת

את שירותי בריאות כללית – יהושע שלמה

זוהר

שדלן/ית (פרילוג בע"מ), אינו/ה מייצג/ת

לקוחות בדיון זה (לקוחות קבועים נוספים

שנושא הישיבה נוגע אליהם באופן ישיר:

ארגון נפגעי פעולות איבה ) – זכריה יחיאל

רייך

שדלן/ית – רות פרמינגר

שדלן/ית (גלעד יחסי ממשל ולובינג), מייצג/ת

את מרכז רפואי מעיני הישועה (לקוחות

קבועים נוספים שנושא הישיבה נוגע אליהם

באופן ישיר: האגודה לזכויות החולה,

ההסתדרות הרפואית בישראל, מאוחדת) –

שושי שטוב

<ייעוץ משפטי:>

נעה בן-שבת

<מנהלת הוועדה:>

ענת כהן שמואל

<רישום פרלמנטרי:>

טלי רם

<ישיבת דיווח ומעקב על יישום הרפורמה

בבריאות הנפש; פתיחת מרפאות לבריאות הנפש

וכוח-אדם טיפולי למגזר הערבי; מדיניות

הקשירות והבידודים במוסדות לרפואת הנפש

בישראל>

<היו"ר אלי אלאלוף:>

בוקר טוב. סליחה על האיחור. היום 27

בנובמבר 2017, ט' בכסלו תשע"ח, השעה 09:11. בוקר טוב לכולם, במיוחד לחברים שלי, חברי

הכנסת, שאני שמח שהם רבים, ואנחנו היום

מקיימים ישיבה של המליאה בנושא של בריאות

הנפש, באישור היושבת-ראש של ועדת המשנה,

נורית קורן - -

<נורית קורן (הליכוד):>

לבקשתי. לא באישורי.

<היו"ר אלי אלאלוף:>

- - לאור חשיבות הנושא, החלטנו שזה נושא כל

כך חשוב ומרכזי שחייבים לעשות את זה

במליאה, אז ברוכים הבאים לכולם. בשעתיים

וחצי הקרובות אנחנו רוצים להעלות שלושה

נושאים. אחד, יישום הרפורמה. אנחנו קיימנו

דיון לפני קצת יותר משנה ואנחנו רוצים

כרגיל לעשות מעקב אחרי הרפורמה, שהיא כל

כך מהותית. הדיון האחרון, אני מזכיר, היה

ב-1 ביולי 2015.

הנושא השני הוא כוח-אדם במגזר הערבי

ופתיחת מרפאות במגזר הערבי, כשלצערי אני

יכול להגיד מראש שהמסקנות יהיו לא

סימפטיות כי השינויים לא היו מהותיים

בכלל בנושא הזה.

הדבר השלישי שביקשנו גם לדון בו זה נושא

הקשירות והבידודים במערכות האשפוז של

בריאות הנפש, בעקבות הוועדה שהוקמה

על-ידי משרד הבריאות ושהמסקנות שלה לא

הגיעו לדיון בוועדה, ובהזדמנות זאת גם

אנחנו רוצים לדון בזה.

אפשר להגיד שמבחינת מספרים יש שיפור

מדהים בכמות המרפאות שנפתחו – גם לילדים,

גם למבוגרים. מ-63 למבוגרים ל-176, זה מראה

גידול אדיר. אותו דבר אצל הילדים, מ-36

מרפאות הגיעו ל-117. במגזר הערבי פחות מדי,

ואני שוב אומר, זה דבר שדורש מאתנו לפעול

יותר. יש רק 49 מרפאות שקיימות במגזר הערבי

ו-34 גם במגזר החרדי. יש פה גם כן מחסור

גדול, ושתי הקהילות האלה נחשפות ונפתחות

יותר ויותר לשירותי פסיכיאטריה

ופסיכולוגיה קלינית ודברים אחרים, יותר

מאשר שאר האוכלוסייה שהייתה כבר יותר

רגילה לקבל שירות.

אני חושב שזה מחייב אותנו – בסוף נגיד את

זה – למאמץ גדול במיוחד כדי להדביק את

הפיגור הבלתי נסבל הזה כי הוא ודאי פוגע

גם במטופל אבל גם במשפחה.

אנחנו נדון בשלב יותר מאוחר, כפי שאמרתי,

במיוחד במגזר הערבי ואני שמח שנמצאת פה

חברת הכנסת חנין זועבי, שהיא פעילה לאורך

כל השנה בנושא הזה ולא תמיד בהבנה של

המערכת.

מי מטעמכם יציג לנו את הדוח?

<משה בר סימן טוב>

אני.

<היו"ר אלי אלאלוף:>

אתה בעצמך. יופי. אז ברשותך, אני מבקש

ממנכ"ל המשרד – שעדיין יש לו שר – עוד יום

וחצי יש לך שר, עד מחר.

<משה בר סימן טוב>

אנחנו מסתכלים קדימה גם.

<אילן גילאון (מרצ):>

אתה השר היום, לא? הוא יתפוס לך את המקום

של המנכ"ל, אני מזהיר אותך.

<היו"ר אלי אלאלוף:>

אנחנו מאחלים – אני באופן אישי מודה

ששלחתי לו מסר – הלוואי רק שיישאר כשר,

אבל החיים הפוליטיים לא ניתנים לתכנון.

<נורית קורן (הליכוד):>

אנחנו צריכים שלא תהיה טלטלה בבריאות.

<היו"ר אלי אלאלוף:>

נאחל לו רק טוב ושימשיך לעבוד אתנו.

בבקשה, משה ברסימנטוב.

<משה בר סימן טוב>

תודה רבה, היושב-ראש, ותודה לוועדה וגם

תודה לוועדת המשנה ולחברת הכנסת קורן

שעומדת בראש ועדת המשנה על העיסוק שלכם

בנושא.

בריאות הנפש נמצאת בשנים האחרונות

בעיסוק מרכזי שלנו במשרד הבריאות,

ולשמחתנו ולמרות כל הקשיים שאנחנו נדבר

עליהם, גם בעיסוק ציבורי נרחב – גם פה

בכנסת ובוועדה, וגם בתקשורת – ומבחינתנו,

למרות הקשיים שזה מציף והזרקור שזה מפנה

לבעיות שיש במערכת, זה עיסוק מבורך כי זאת

הדרך לתיקון.

זאת מערכת שהייתה במשך הרבה מאוד שנים

באמת בהגדרה של "חצר אחורית" בשיח של כולם,

היא לא קיבלה את הקשב, היא לא קיבלה את

המשאבים, היא לא קיבלה את תשומת הלב

הנדרשת, ובשנים האחרונות אנחנו משנים את

זה.

באופן טבעי, כשעושים כזה תהליך ומתחילים

להסתכל על מערכת שלא הסתכלו עליה במשך

הרבה מאוד שנים, רואים את הכשלים ואת

הבעיות ואת האתגרים בעוצמה מאוד גדולה,

ומקבלים גם הרבה ביקורת, ואנחנו שוב

אומרים שכל הביקורת וכל הדיון וכל הטענות

שיש, מבחינתנו כולם מוצדקים וכולם הם חלק

הכרחי בדרך לתיקון.

אנחנו נחושים לעשות את התהליך הזה, וכדי

להצליח בתהליך הזה אנחנו באמת צריכים גם

את הדיון הציבורי וגם את המעקב שלכם.

אז כמו שציינת, לבקשתכם אנחנו נתייחס

לשלוש סוגיות מרכזיות. דבר ראשון, מעקב

אחרי יישום הרפורמה בבריאות הנפש, שבקרוב

ימלאו שנתיים וחצי ליישומה; פתיחת מרפאות

בריאות הנפש באוכלוסייה הערבית, בחברה

הערבית. צריך לציין גם בנקודה הזאת

שבחברה הערבית ובחברה החרדית לשמחתנו

צורכים שירותים גם במסגרת המרפאות

והשירותים שניתנים לכלל האוכלוסייה, לא

רק באופן ייעודי למגזר. עדיין יש מחסור,

בעיקר בחברה הערבית, בכוח-אדם מטפל

ייעודי עבורם, ובסוג כזה של שירות הפער

הזה מורגש יותר. וכמובן, הנושא השלישי הוא

הקשירות והבידודים.

היינו פה לפני שבועות או חודשים. בינתיים

הדוח הוגש, אנחנו עובדים על היישום שלו

ואנחנו כמובן נציג את זה כאן.

מעקב אחר יישום הרפורמה בבריאות הנפש,

אנחנו נציג פה נתונים בחלוקה לילדים

ונוער ומבוגרים, גם של שיעור הילדים

שמקבלים את הטיפול וגם במספר המגעים

למטופל, אז הנתונים הם פה לפניכם. אלה

נתוני שנת 2016, אנחנו מקווים שתוך חודשיים

בערך, במהלך חודש ינואר, אנחנו נדע כבר

להציג גם את הנתונים לשנת 2017 ואנחנו

צופים לראות עלייה גם בנתונים האלה. בסך

הכול הנתונים האלה בנקודת הזמן הזאת הם

משביעי רצון.

בשקף הבא אנחנו רואים את מספר המגעים

הממוצע למטופל בילדים. הבאנו בשקף הבא גם

את ההתפלגות של הטיפולים לפי קופה, לפי

סוג טיפול. אני מודה, כרגע זה נתון שגם

מבחינתנו עוד לא מאפשר לנו להסיק מסקנות

חד-משמעיות על כיוונים מסוימים מעבר

לצורך הכללי שאנחנו יודעים לטפל

בהשתתפות העצמית במסלול של מטפל עצמאי.

נמשיך הלאה ונראה את אותם נתונים גם עבור

מבוגרים. פה תמונת הפערים היא מעט יותר

גדולה. מצד שני, אנחנו יודעים שהכללית

מאופיינת באוכלוסייה יותר קשה ולכן

למרות ששיעור המטופלים הוא יותר נמוך,

מספר המגעים למטופל הוא יותר גבוה. אולי

יש פה איזשהו איזון בין שני הנתונים האלה.

וגם פה אנחנו מציגים את ההתפלגות על פני

מסלולי הטיפול השונים.

<אילן גילאון (מרצ):>

יש לך שקף מה היה לפני תחילת הרפורמה ומה

אחרי?

<משה בר סימן טוב>

זו שאלה טובה שאנחנו שואלים את עצמנו.

הנתונים שיש לנו לגבי מה היה לפני

הרפורמה הם לא כאלה שאנחנו מרגישים בנוח

להציג אותם. אנחנו יודעים שהיה פחות, אבל

זה שירות שכשהוא היה בממשלה – צריך לומר

ביושר – הממשלה לא ניהלה אותו ולא עקבה

אחריו. המרפאות פשוט היו פתוחות, קיבלו

מטופלים או לא קיבלו מטופלים, אני לא

חלילה מטיל דופי.

<אילן גילאון (מרצ):>

אבל אתם מבינים שקשה מאוד להשוות.

<משה בר סימן טוב>

נכון, אנחנו מבינים.

<אילן גילאון (מרצ):>

אני למשל יודע שיש מרפאות שנסגרות בכל

מיני מקומות, יש חלק מהכסף שהוא לא צבוע,

הולך לדברים אחרים.

<משה בר סימן טוב>

אז תכף נדבר גם על זה. בגדול, אין מרפאות

שנסגרות, יש מרפאות שעוברות איחודים

מסוימים או דברים אחרים כתוצאה מהצורך

להתאים את פריסת השירותים שלנו לפריסת

השירותים של הקופות. יש גם התחייבות

במסגרת הסכם קיבוצי שלנו להסתדרות

הכללית שאף עובד לא יאבד את מקום עבודתו.

בסך הכול זה שירות שצומח וגדל ולא מצטמצם.

<אילן גילאון (מרצ):>

כשאתה עושה את העוגות האלה, איבדת אותי.

<משה בר סימן טוב>

אז בואו נעבור הלאה כדי שיהיה לנו אותך

אתנו. זה פשוט נתון שהצגנו, בואו נמשיך.

פריסת מרפאות – הוספו כ-70, תכף נראה את

המספר המדויק, נוספו 86 מרפאות מתחילת

הרפורמה. מרפאה זה מרפאה לצורך העניין

שהיא רב-מקצועית, הרבה מאוד נקודות שירות

במסגרות של טיפול יום.

מבחינתנו, סיכום הביניים הוא שאכן יש

עלייה משמעותית במספר מקבלי הטיפול

הנפשי, בחלק מהמקומות אנחנו רואים מעבר

לתחזיות שלנו מבחינת היקף האוכלוסייה

שמקבל את השירות. יש קיצור בזמני המתנה

אבל עדיין יש הרבה מאוד מוקדים שבהם

אנחנו רוצים לקצר את ההמתנה, בעיקר

בפריפריה, זה נובע בעיקר ממחסור במטפלים

ואנחנו מודעים לזה. ואכן יש מחסור

במטפלים – גם בפסיכיאטרים, פסיכיאטרים

לילד ונוער, מטפלים באופן כללי גם חסר

במקרים מסוימים, לאו דווקא בגלל מחסור

ארצי אלא בגלל זה שלא עובדים בהכרח עם

קופות החולים בנושא הזה. בפסיכיאטרים של

הילד יש הרבה.

מה המשימות שלנו להמשך? אנחנו, יש לנו

מערכת מעקב, מערכת BI לבקרת נתונים, היא

עדיין לא שלמה ואנחנו צריכים להשלים

אותה. אנחנו משלימים את העבודה על סטנדרט

מעודכן לטיפול מרפאתי – איך אמורה

להיראות מרפאה ואיזה שירותים אמורים

להיות שם, מבחינת פריסת השירותים,

פריפריה, ופריפריה זה אומר מטפלים;

טכנולוגיות חדשניות לטיפול, בראייה שלנו

יש הרבה מקום. דיברנו לפני הישיבה על אילת

כמשל, דברים כמו טיפול מרחוק, טלרפואה,

טלמדיסין, יכול להיות לפעמים חלק

מהפתרונות.

אנחנו יודעים שיש לנו מקומות, מעבר

לפיתוח שירותים כללי יש שירותים שאנחנו

צריכים לשים עליהם יותר דגש. הפרעות

אכילה זה משהו שכולנו מכירים ויודעים

ואנחנו עובדים על זה ונפתחו הרבה טיפולים

של אשפוז יום לאחרונה, אבל גם שם יש לנו

עוד דרך לעשות – גם בכללי וגם לצורך

העניין בחברה הערבית ובחברה החרדית,

נפגעות תקיפה מינית, תחלואה כפולה. אלה הם

הדברים שיש לנו את הצורך לשים עליהם את

הדגש.

אחד הדברים החשובים ברפורמה זה שהמטפלים

הראשוניים, באשר הם, יהיו יותר מודעים

לצורך לתת גם מענה נפשי וכמובן לקשר שיש

בין רפואת הנפש לרפואת הגוף, ולפעמים

סימפטומים שאנחנו רואים ברפואת הגוף יש

להם מקור נפשי, ולהיפך, לדעת להיות מודעים

לשילוב בין הדברים האלה. דיברנו על הנגשה

תרבותית ושפתית, וכמובן רפואה מונעת.

נמשיך. שוב, הדגש על החברה הערבית. אני

אומר, אנחנו נותנים פה את הנתון אבל כן, יש

הרבה מאוד, חלק גדול מאוד מהאוכלוסייה

הערבית מקבל את השירות שלו במרפאות

כלליות, אם זה בערים מעורבות ואם זה בערים

לא מעורבות, ומבחינתנו, כמו שברפואה

כללית אנחנו לא רוצים לראות מרפאות לחברה

הערבית, ככה גם בבריאות הנפש.

לצד זה, אנחנו יודעים בהחלט שהשירות הזה

הוא שירות מובחן. אגב, כמו שירותים

להתפתחות הילד, שבהם אנחנו יודעים

שהחשיבות של התאמה תרבותית והתאמה שפתית

היא חלק ניכר מהטיפול.

<שולי מועלם-רפאלי (הבית היהודי):>

קריטי.

<משה בר סימן טוב>

זה אתגר גדול מאוד שיש לנו, הוא מונח

לפתחנו, הוא מונח גם לפתח המועצה להשכלה

גבוהה שהיא בסוף זאת שמכשירה את כוח-האדם

ואנחנו עובדים גם איתם. שוב, אנחנו

באיזשהו תהליך גם עם החברה הערבית, גם עם

המל"ג.

<היו"ר אלי אלאלוף:>

יש פה נציג של ההשכלה הגבוהה? יש פה נציג

של ות"ת? לא. תודה.

<משה בר סימן טוב>

אנחנו שוחחנו על כך קודם. המסלול באחווה,

שזה בעינינו אחד הדגלים שצריכים לקרות,

הוא בסך הכול מתקדם – שוב, זה באחריותם.

אנחנו מציפים את הצורך ועובדים איתם, אבל

זה משהו ששמנו לעצמנו. אתה גם הנחית אותנו

לראות שהמסלול הזה מתקדם ואנחנו אכן

עושים את זה, ועושים עוד משהו לצורך

העניין, שבחברה הערבית יש תור המתנה

עקרונית להתמחות בפסיכולוגיה. מי שבא

מהחברה הערבית, אין לו תור המתנה, הוא

נכנס מיד להתמחות.

<חנין זועבי (הרשימה המשותפת):>

תוך 40 שנה אולי הפער קצת יצטמצם. תוך 40

שנה, לפי החישוב.

<משה בר סימן טוב>

אגב, זה תלוי גם בחברה הערבית.

<חנין זועבי (הרשימה המשותפת):>

גם הפער ברפורמה גדל, אגב. זה גדל. זה

האבסורד הגדול.

<משה בר סימן טוב>

כדי לצמצם את הפער גם החברה הערבית נדרשת

לתת כתף.

<חנין זועבי (הרשימה המשותפת):>

הפער גדל בתוך הרפורמה.

<היו"ר אלי אלאלוף:>

אוקיי. נגיע לזה. נורית, רצית משהו?

<נורית קורן (הליכוד):>

רציתי רק לשאול. כשהיו עשר מרפאות

רב-תחומי, זה המקצועי או רב-תחומי בתחום

פסיכולוגיה?

<משה בר סימן טוב>

רב-תחומי זה אומר שיש לא רק פסיכולוג אלא

יש גם את בעלי המקצוע – פסיכיאטר,

פסיכולוג, עובד סוציאלי.

<נורית קורן (הליכוד):>

כלומר, הכול.

<משה בר סימן טוב>

כן.

<מיכל בירן (המחנה הציוני):>

הכול יכול להיות שני אנשים בחדר של

גינקולוג במרפאה רגילה.

<משה בר סימן טוב>

לא צריך להביא את הדברים לכדי גיחוך.

<נורית קורן (הליכוד):>

32 זה בעצם מרפאות שהן יותר מפוזרות.

<משה בר סימן טוב>

נכון. ושוב, כמו שאמרנו, מקבלים שירות גם

במרפאות הכלליות שהן לא מיועדות רק לזה.

<חנין זועבי (הרשימה המשותפת):>

שלא ברור אם הם מקבלים אותם בשפה הערבית,

אפילו בערים המעורבות לא ברור אם הם

מקבלים שירות פסיכולוגי בשפה הערבית.

<משה בר סימן טוב>

אנחנו מסכימים. אנחנו מודעים לבעיה הזאת.

יש מחסור במטפלים.

<חנין זועבי (הרשימה המשותפת):>

אז זה לא שירות.

<משה בר סימן טוב>

יש מחסור במטפלים מהחברה הערבית.

<חנין זועבי (הרשימה המשותפת):>

ואין פתרון.

<משה בר סימן טוב>

זה נובע גם מהיענות של החברה הערבית ללכת

וללמוד את המקצועות הטיפוליים האלה. זה

חלק מהעניין.

<חנין זועבי (הרשימה המשותפת):>

אני מציעה לך, אם אתה רוצה ללמוד את - - -

<היו"ר אלי אלאלוף:>

לא. חנין, ברשותך. אני מציע, נפתח בזמן.

<חנין זועבי (הרשימה המשותפת):>

אני אדבר בתור שלי.

<היו"ר אלי אלאלוף:>

נגיע לנקודה הזאת. זה יותר מדי חשוב

שנסתפק בהערות ביניים.

<ד"ר עדית סרגוסטי:>

- - -

<חנין זועבי (הרשימה המשותפת):>

חוסר אחריות.

<היו"ר אלי אלאלוף:>

אני מזכיר שהזכויות של חברי הכנסת, לצערי,

לא לכל עם ישראל.

<ד"ר עדית סרגוסטי:>

רק רציתי להציע שנחלק את הדיון לפני

נושאים ולא לערבב את הכול ביחד.

<היו"ר אלי אלאלוף:>

תודה על העצה. בואו נאפשר למנכ"ל לסיים את

דבריו.

<משה בר סימן טוב>

הנושא השלישי שביקשתם להתייחס אליו הוא

כל עניין הקשירות והבידודים, שנמצא במקום

מרכזי בשיח. אז כמו שאמרנו פעם קודמת,

הייתה ועדת היגוי שהיו חברים בה פחות או

יותר כל הגורמים הרלוונטיים, ממשפחות

מטפלים, ארגוני סינגור, כמובן אנשי מערכת

בריאות הנפש ואחרים. בראש הוועדה עמד ד"ר

בעז לב שעשה עבודה מצוינת בעניין, ואלה הם

עיקרי המסקנות שלו, ששוב, אנחנו עובדים על

יישומן.

אז דבר ראשון זה באמת לשנות את התפיסה

ולהפנים אצל כולם – לא שהיינו בפער גדול

אבל עדיין היה צריך לעשות את זה – שטיפול

ובידוד הם לא קשירה. לצד זה, לתת כלים

אלטרנטיביים לצוותים ברמה טיפולית

ומיומנויות שיידעו להתמודד עם מטופלים

סוערים בדרכים אחרות.

הדברים מיתרגמים גם לפרוצדורות ונהלים

שיחייבו את הצוותים לפעול בשיטות

מסוימות, ובעצם יבנו את שיקול הדעת שלהם.

יש לנו תוכנית בת שלוש שנים לגעת באפס

קשירות, להגיע לאפס קשירות, ותכף נראה

איפה אנחנו עומדים בזה, בקרה ואיסוף מידע.

ובכלל, אנחנו חושבים כבר הרבה זמן שאנחנו

צריכים ובשלה העת שתהיה ועדה ציבורית

רחבה לפסיכיאטריה בראייה של 20 שנה קדימה

לאן צריכים לקחת אותה.

<אילן גילאון (מרצ):>

לא מבין. היפרדות מקשירות זה תהליך של

זמן?

<משה בר סימן טוב>

זה תהליך של זמן. זה אכן תהליך של זמן,

ותכף נראה איפה אנחנו עומדים.

<היו"ר אלי אלאלוף:>

יש פה שלבים. יש שלושה שלבים מומלצים

על-ידי הוועדה בהורדה של 60% שלוש פעמים.

<משה בר סימן טוב>

נכון.

<יעל כהן-פארן (המחנה הציוני):>

ולגבי בידודים גם יש שלביות?

<אילן גילאון (מרצ):>

לא בסדר עם ההיגיון שלי, אבל יכול להיות.

<משה בר סימן טוב>

לגבי בידודים יש לנו גם תוכנית. אנחנו

רוצים שהוועדה עכשיו תעשה עוד העמקה גם

בנושא של הבידודים אבל גם שם אנחנו

יודעים בגדול את כיוון השיפור. תכף אנחנו

נראה, יש חוזר מנכ"ל שמופץ בימים האלה

להתייחסויות שנוגע גם בקשירות וגם

בבידודים.

אלה הדברים שעשינו – מללכת וללמוד מה

קורה במקומות אחרות, הדרכות, חוזר מנכ"ל –

דיברתי, מופץ להערות, תכף נראה אותו פה.

שוב, הדרכות ואיך משתמשים, תוספת כוח-אדם.

מס"ר זה מערכת סימולציה רפואית, כלי

שמשתמשים בו הרבה במערכת הבריאות הכללית.

לוקחים סטודנטים ורופאים ואחיות ומטפלים

אחרים לאיזושהי מערכת שעושה סימולציה של

סיטואציות קשות – אם זה בחדרי מיון

ומחלקות ומקומות אחרים – אנחנו בונים את

ה-feature גם לבריאות הנפש. שוב, מוסיפים

כוח-אדם על סוגיו השונים.

זה החוזר שמופץ, אני מקווה היום יופץ

להתייחסות לשטח. הוא מדבר גם על קשירות,

גם על הגבלה מכנית וגם על בידודים והוא

מבנה את שיקול הדעת של המטופלים איך

עושים את זה, באיזה מצבים מותר לעשות את

זה. יש פה את האמירה הנורמטיבית החדשה

שקשירה היא לא טיפול, ושוב, כלי הבקרה

שאנחנו עושים אחרי הדבר הזה. החוזר הזה

יופץ.

זאת הירידה שהייתה, אנחנו מראים את זה פר

בית חולים, פר רבעון, אבל אפשר לראות את זה

בשקף הבא בצורה מצטברת - שוב, לפי בית

חולים. ממוצע כללי מהמחצית השנייה של 2015

ועד המחצית הראשונה של 2017, אנחנו חושבים

שכבר יש עוד שיפור מאז אבל נדע

בחודשיים-שלושה הקרובים.

יש ירידה של 56% בקשירות בבתי-החולים

לבריאות הנפש. אני אומר, מבחינתי זה הישג

אדיר של המערכת. המערכת הייתה תחת מתקפה

לא פשוטה - ואני לא אכנס עכשיו לכמה נכון

וכמה מוצדק היה מה שאמרו על המערכת, אני

אשים את זה רגע מחוץ לדיון – אבל המערכת

הייתה באמת תחת מתקפה מאוד מאוד קשה,

ולמרות הקושי הגדול שהיא הייתה נתונה בו,

היא השתפרה מאוד. היא לקחה את זה כביקורת

בונה, כאמצעי וצורך לחשוב איך אנחנו

משתפרים. הם לא הסתפקו בלומר חסר רק

כוח-אדם ובלי תוספת - - -

<אילן גילאון (מרצ):>

משה, אתה מדבר על זה כאילו מדובר על

טואלטיקה או משהו כזה. אני לא יודע. זה לא

תלוי הקצאה בנושא של הקשירות? זה תלוי

מוסד – השתפרה, התקדמה.

<קריאה:>

ועל איזה טווחי זמן מדובר?

<משה בר סימן טוב>

השתפרה זה תלוי מוסד. היא השתפרה בצורה

פנומנלית. אנחנו רואים ירידה כללית.

<אילן גילאון (מרצ):>

פה צריך לרשום מצב אחד בלעדי שמותר

להשתמש בזה, זה כאשר בן אדם מסוכן לעצמו

ולסביבתו.

<משה בר סימן טוב>

זה המצבים שבהם משתמשים. כדי להגיע ליעד

המלא, אמרנו, נדרשים בגדול שלושה דברים.

אחד זה שינוי תפיסה; שתיים, כלים

אלטרנטיביים להתמודד עם חולים סוערים;

שלוש, תוספת כוח-אדם ומשאבים נוספים.

מכל הדברים האלה נתנו מהכול. לא מספיק

מהכול. בסוף אנחנו חיים בעולם של מגבלת

משאבים מאוד מאוד קשה, וההישג הזה –

שבסוף כשנמצא בלילה כוח-אדם כל כך מצומצם,

או ביום, כוח-אדם כל כך מצומצם של מטפלים

ורופאים ואחיות במצב של תת-תקינה של כמעט

100 רופאים במערכת ועוד כ-100 אחיות שאין לנו

במערכת תקנים פנויים שנמצאים במערכת,

שאנחנו לא מצליחים לאייש, במציאות הזאת

המאוד מאוד קשה שבתי-החולים צריכים

להתמודד איתה – עם חולים סוערים והרבה

פעמים עם חולים שמגיעים אלינו בצווים של

בית-משפט, בליווי של - - -

<ישראל אייכלר (יהדות התורה):>

מה זה תקנים שאין אפשרות לאייש? חסר

אנשים?

<משה בר סימן טוב>

יש מחסור לאומי ברופאים פסיכיאטרים.

<יעל כהן-פארן (המחנה הציוני):>

אין אחיות?

<מיכל בירן (המחנה הציוני):>

המשכורות כל כך גרועות, שאנשים לא מוכנים

לבוא לתפקיד הזה.

<משה בר סימן טוב>

יש מחסור לאומי.

<אילן גילאון (מרצ):>

אתם פתחתם תקנים להתמחויות חדשות?

<משה בר סימן טוב>

כן, יש תקנים פתוחים. כל מי שמכיר ורוצה

לעשות התמחות בפסיכיאטריה, שיפנה אלינו,

אנחנו נפנה אותו. יש לנו היום כ-100 תקנים

פנויים של פסיכיאטרים במערכת הציבורית,

חלק מזה הוא side effect של הברכה שהביאה איתה

הרפורמה, שהביאה לביקוש הרבה יותר גדול

לפסיכיאטרים במערכת הקהילתית, ולכן

הייתה תנועה מהמערכת האשפוזית למערכת

הקהילתית וזה טוב.

אבל, אנחנו התחלנו את זה ונמצאים היום

בתופעה של מחסור חמור, גם של מטפלים, גם של

כוח-אדם סיעודי, ושוב, במציאות הקשה הזאת

המערכת הראתה שיפור. בסוף, בבתי-החולים

האלה נמצאים מטפלים שרוצים לעשות את

הטיפול הטוב ביותר שהם יכולים. זה מאוד

מאוד קשה להתמודד עם מה שהם צריכים

להתמודד כל יום באמצעים הדלים שיש להם,

ולכן אני אומר, זה הישג אדיר שלהם, הם עשו

את העבודה והם ממשיכים להשתפר, ואנחנו גם

ניגע באפס כמו שהצבנו לעצמנו.

אגב, זה הכול במסגרת היעדים. היעדים

שהצבנו לעצמנו הם יעדים שנקבעו במערכת

הציבורית. אנחנו שמנו לעצמנו יעדים

מידיים ויעדים בטווח הקצר והארוך. שיטות

טיפול חדשות שאנחנו מטמיעים עכשיו, תוספת

תקנים וסטודנטים ומכל הבא ליד אנחנו

מוסיפים; נהלי עבודה, וכמובן גם בינוי של

תשתית של כל חדרי הבידוד, אנחנו בונים

אותם מחדש ועכשיו אנחנו דואגים שיהיו

שירותים צמודים בכל חדר בידוד.

אנחנו עובדים על יישום המלצות ועדת

הקשירות – כמו שאתם רואים, אנחנו רואים

גם תוצאות – אנחנו מוסיפים מיטות, המיטות

יתווספו בעיקר באופן נקודתי באזורים

שבהם חסר שירותים או שירותים מתמחים.

יש לנו תוכנית לשיפור תשתיות ואנחנו

בדיאלוג עם האוצר עכשיו על תוכנית

רב-שנתית נוספת לבינוי. זה בעינינו קריטי,

קריטי, קריטי. מצב התשתיות בבתי-החולים

הפסיכיאטריים בחלק מהמקומות הוא לא סביר

בעליל.

<אילן גילאון (מרצ):>

אתה שולח דחוף את זה שמכין לך את הסרטונים

לקורס נגישות, אבל דחוף.

<משה בר סימן טוב>

בסדר. או שהוא עיוור צבעים, לצורך העניין

– אחד מהשניים. אני מתנצל, אז אני אקרא את

זה.

בטווח הארוך, אנחנו עובדים על תוכנית

נוספת להעברת מטופלים מבתי-החולים

לקהילה. יש פוטנציאל של מאות מטופלים

בבתי-החולים הפסיכיאטריים – אם זה

במחלקות הכרוניות או במגורים טיפוליים –

שהם צריכים להיות בקהילה. זו עבודה קשה

ומסובכת שאנחנו עובדים עליה. גם עם האוצר

אנחנו עובדים עליה, גם עם קופות החולים,

כמובן בתוך הבית. אנחנו מתחילים השנה

הקרובה ב-200 ראשונים ובהמשך אנחנו נרחיב

את זה הלאה.

אז יש לנו ציר אחד, זה ציר הקהילה. ציר שני

זה ציר הכפייה – להוריד ככל הניתן את

המטופלים שצריכים לקבל טיפול בכפייה.

אנחנו גם עובדים עם השב"ס בחלוקת עבודה

אחרת בינינו.

ציר נוסף זה שיתוף פעולה קליני, דבר ראשון

עם בתי-החולים הכלליים, אבל לא רק קליני.

בסוף, בתי-החולים הפסיכיאטריים, כל תקציב

הקניות של בתי-החולים הפסיכיאטריים קטן

מתקציב הקניות של בית-החולים בנהריה, זה

אחד מבתי-החולים הלא גדולים שלנו. כלומר,

ההתמודדות שלהם לבד, בטח במערכת של

רפורמה וקופות חולים והתמודדות על

כוח-אדם, היא הרבה יותר קשה והצורך לשתף

פעולה ולתת גם את עומק השירותים שאפשר

לתת לשיתוף פעולה עם בית-חולים כללי, כי

בסוף החולים במחלקות הפסיכיאטריות, יש

להם גם צרכים בתחום הבריאות הכללית

ורפואה פנימית ורפואה אחרת.

ושוב, אני חוזר לעניין הבינוי. בשקף הבא

זה התוכנית שלנו לתוספת מיטות, לתוספת

תקציב לבינוי ולתוספת כוח-אדם, וכאמור

אנחנו מדברים עם האוצר שבמסגרת סדרי

עדיפויות לשנים הקרובות תהיה גם תוכנית

רב-שנתית לבינוי.

יש לי גם שקפים על נפגעי טראומה מינית –

אם אתה רוצה שנעבור על זה עכשיו, אחר כך.

<היו"ר אלי אלאלוף:>

אני מציע בשלב יותר מאוחר.

<משה בר סימן טוב>

מצוין. בגדול, אז נעצור פה, מבחינתי.

<היו"ר אלי אלאלוף:>

תודה רבה. אני מציע שידברו שלושה-ארבעה

חברי כנסת, נעביר גם את רשות הדיבור

למשתתפים האחרים ונחזור.

<ישראל אייכלר (יהדות התורה):>

אני באתי ראשון.

<היו"ר אלי אלאלוף:>

אתה רשום. לפי הרשימה, ובית-המשפט יקבע אם

אני מזייף. אז באמת ישראל אייכלר ראשון.

<ישראל אייכלר (יהדות התורה):>

הנה, בית-המשפט קבע, ואתה השופט. אדוני

היושב-ראש, אדוני המנכ"ל, אני גם מצטרף

לאיחולים שהשר יחזור במהרה לתפקידו כי

אנחנו ממש רואים את הפעילות שלכם.

<היו"ר אלי אלאלוף:>

הנה, זו אחת הרפורמות שלו.

<ישראל אייכלר (יהדות התורה):>

הכי חשובות.

<משה בר סימן טוב>

שרשומות על שמו, כן.

<ישראל אייכלר (יהדות התורה):>

והביטוח הסיעודי.

<אילן גילאון (מרצ):>

אייכלר, בסוף נהייתם רפורמים.

<היו"ר אלי אלאלוף:>

זה דורש הסבר.

<ישראל אייכלר (יהדות התורה):>

אז צריך למצוא איזו מילה עברית לרפורמה.

אני מבקש כבר מכאן בפרוטוקול מהאקדמיה

שימצאו לנו מילה לרפורמה.

<אילן גילאון (מרצ):>

שלא יתנגש עם נשות הכותל.

<ישראל אייכלר (יהדות התורה):>

שלא יתנגש עם שפות זרות ותרבויות זרות.

עכשיו לעצם העניין עצמו. אני רוצה לומר,

אדוני היושב-ראש, שאנחנו מקבלים פניות

קשות מאוד ממשפחות של חולי הנפש, מה שנקרא

היום מתמודדי הנפש. הסבל הוא גדול וזה

מקיף את כל מה שאתם הזכרתם. אני רוצה

להתמקד בכמה דברים. קודם כול – אני מחפש

מילה לרפורמה – אולי תעזרי לי?

<משה בר סימן טוב>

שינוי מבני.

<קריאות:>

- - -

<היו"ר אלי אלאלוף:>

חבר'ה, חבל על הזמן. בבקשה.

<ישראל אייכלר (יהדות התורה):>

השינוי המבני במערך של רפואת הנפש הוא

דבר גדול ומבורך, הבעיה היא בביצוע. כמו

בכל דבר במדינת ישראל, המדינה שופכת

מיליארדים של כסף למטרות נעלות וחשובות,

ואנחנו בוועדה זוכים לתת לזה יד, אבל

אנחנו לא עוקבים איך זה מטפטף ומגיע אל

תוך השדה ומצמיח פירות וצמחים יפים.

המנגנונים בנויים בצורה כל כך קשה – אני

אקח דוגמה ממה שהמנכ"ל אמר. אם אתה אומר

שיש 100 תקנים, זאת אומרת שאתם הקצבתם

תקציב כדי לעזור לחולים האלה שיהיו להם

עוד 100 אנשים שיעזרו להם – אם זה

פסיכיאטרים ואם זה סיעוד – ואם אתה לא

מביא את האנשים ואם החולה לא מקבל את

השירות של אותם אנשים, אז לא מתייחסים

אליו. הוא נמצא בבית-חולים, הוא מסתובב

כמו קרוסלה ואין לו מה לעשות אז הוא

משתגע, אז מכניסים אותו לתוך חדר, אז

קושרים אותו. אם היו שם שתי אחיות או שני

אחים שמרגיעים אותו, שמטפלים בו, כל הדיון

על הקשירה לא היה צריך להיות.

אותו דבר בנושא השינוי המבני לגבי קופות

החולים. אותם מרכזים של בריאות הנפש

שעבדו – ובאמת היה מחסור נוראי – שום דבר

שם לא השתנה לטובה. אנשים מחכים שעות

ארוכות - -

<מיכל בירן (המחנה הציוני):>

יותר.

<ישראל אייכלר (יהדות התורה):>

- - לקבל את התרופה השבועית כי יש שם הרבה

אנשים שמחכים, והם שופכים את הלב

לפסיכיאטרית הבודדה שנשארה שם, כי הרי

מישהו יצא לחופש ומישהו יצא לחופשת לידה,

והוא סך הכול רוצה את הטבלה הזאת שלא

נותנים לו יותר מלשבוע כדי שלא יחזיק

הרבה חומר, אז הוא סובל. הוא הולך לקופת

חולים, אומר לו רופא קופת חולים: למה אתה

צריך לבוא לפה, יש מרכז בריאות הנפש, שם

תקבל גם את התרופה וגם 24 שעות פתוח – לא

יודע אם פתוחים 24 שעות, תורנויות.

<משה בר סימן טוב>

בבתי-חולים יש חדרי מיון.

<ישראל אייכלר (יהדות התורה):>

מה שנקרא, מרכזים כאלה שפתוחים. לך לשם,

אבל סיפרתי לכם כבר לפני רגע מה קורה

כשהוא מגיע לשם. מחכה שעות. אותו דבר לגבי

סל השיקום. סל השיקום, המדינה משקיעה המון

המון כסף, אבל איך זה מגיע לחולה? הרי יש

מנגנונים ומנגנונים ומנגנונים,

וההוסטלים – אני לא רוצה להיכנס לכל

העניין של הדיור העצמאי, והמדינה נותנת 700

שקל. אז אומר המפעיל, אני יכול ב-700 שקל לתת

דיור? אני לא ממונה על ארגון דיור,

שהמשפחות תעשינה את זה, והמשפחות אין להן

זמן ואין כסף והחולים סובלים.

זאת אומרת, אתם צריכים לרכז את הדברים

באופן כזה שהכסף שאתם משקיעים והברכות

שאתם עושים יגיעו אל החולה בכל התחומים –

גם בסל שיקום, גם בהוסטלים, גם בבינוי.

דיברת על בינוי, הרי זוועת עולם להיכנס

למקומות כאלה. למה האנשים האלה, נגזר

עליהם להיות ככה? אפשר אותו דבר בכבוד. גם

האנשים האלה יש להם כבוד, יש להם הרבה

כבוד.

ולכן, אני מברך על כל השינויים וכן הדיון

כי צריך להציף את זה, ותודה לרונית שהעלתה

את זה פה למליאת הוועדה כדי שנעלה את

הדברים, נציף את זה כדי שנטפל בזה, ואני רק

יכול לעקוב ולברך על הפעילות הזאת. תודה.

<היו"ר אלי אלאלוף:>

תודה. קארין אלהרר, תודה.

<קארין אלהרר (יש עתיד):>

תודה רבה, אדוני היושב-ראש ותודה אדוני

המנכ"ל על הסקירה. גם בהתייחס לדיון הקודם

שהיה כאן בוועדה, ובטח לדיונים – ארבעה

במספר – שקיימנו בוועדה לביקורת המדינה,

הייתי רוצה לדעת. אל"ף, אני אומר שאני

מחסידותיה של הרפורמה, אני חושבת שהיא

הייתה דרושה ובעניין הזה באמת שאפו גדול

למשרד הבריאות.

אחד הדברים שמטרידים, הובטח שלא תהיה

פגיעה במה שנקרא המוגבלות הרכה, בכאלה

שסובלים מפרידה, אובדן, וכן זקוקים

לטיפולים. אני רוצה לדעת אם יש פגיעה ומה

היקפה, איך אתם רואים את המצב, כי מפניות

שמגיעות אלי ללשכתי - - -

<משה בר סימן טוב>

של מטופלים?

<קארין אלהרר (יש עתיד):>

של מטופלים, שאין להם אבחנה מוגדרת ולכן

אין תשובה למצבי החיים הללו.

סוגיית הסודיות. אני יודעת שזה היה אחד

הטיעונים המשמעותיים ביותר של מתנגדי

הרפורמה.

<משה בר סימן טוב>

יש חוזר שמסביר בדיוק את הדרכים לשמירת

חיסיון, הוצאנו אותו לדעתי לפני שנתיים.

<נורית קורן (הליכוד):>

כן, אבל זה באמת נעשה?

<קריאה:>

- - -

<משה בר סימן טוב>

בטח. מי יכול לראות מה.

<קארין אלהרר (יש עתיד):>

אז אני אומרת, יש עדיין מקרים שמגיעים

ללשכתי לפחות, שהם מראים בעיה. אני רוצה

גם להתחבר לדברים של חבר הכנסת אייכלר.

הנושא של הטיפול הנפשי שמתקיים היום,

הכוונה שיתקיים ברובו אם לא כולו בקופות

החולים, הוא רק חלק מסל השיקום שבעצם

זכאים לו אנשים שמוגדרים כזכאים על-פי

החוק, ואנחנו רואים שיש עדיין בעיות

ביישום סל השיקום, במתן סל השיקום לאנשים,

ואני רוצה לדעת. מהנתונים שיש לי, רק 50%

שמקבלים זכאות מהוועדות הרפואיות מנצלים

את סל השיקום.

צריך לזכור, מדובר על אנשים שמילאו את

הטפסים, הגיעו לוועדה, עברו את כל התהליך

והוכחו כזכאים, והם עדיין לא מקבלים את

השירות כי יש חוסר במתאמי טיפול. זה דבר

שעלה בדיונים קודמים ואני אשמח לדעת מה

נעשה בעניין הזה.

אני אסתפק בדברים הללו. הרפורמה – ואני

מתייחסת אליה כאל דבר מאוד מאוד גדול –

היא הליך מאוד חיובי שבעצם מביא את

התפיסה של שילוב אנשים עם מוגבלות

בקהילה, וזה בהחלט מבורך, אבל צריך כמובן

שהדבר הזה ייעשה תוך מתן דגש מאוד

משמעותי על כך שהטיפול יינתן גם בצורה

המקצועית ביותר עם אנשי טיפול שיודעים

לתת את המענה הזה, ואנחנו רואים עדיין

מחסור במטפלים, כפי שגם אתה ציינת.

אני אומר, לא ראיתי – וחבל שנציגי המל"ג,

ות"ת לא נמצאים כאן – לא ראיתי שום רצון

אפילו מצידם לעשות איזשהו צעד או חצי צעד

כדי להגביר את היכולת בכלל למצוא מטפלים

בעתיד. אני אשמח לדעת גם במסגרת שיתוף

הפעולה שלכם איתם מה אתם עושים כדי לשנות

את המצב כי מהם – הגעתי למסקנה – לא תבוא

הישועה.

<משה בר סימן טוב>

בלעדיהם לא יקרה כלום.

<קארין אלהרר (יש עתיד):>

אז בסדר, השאלה איך אתם מפעילים לחץ

בעניין הזה.

<היו"ר אלי אלאלוף:>

אני הזכרתי ניסיון שלי לפני עשר שנים עם

פרופ' טיאנו ומירי קרן, רצינו לפתוח

מרפאות לתינוקות. ות"ת לא היה בתמונה

בכלל. זה משרד הבריאות ישירות עם הצוותים

של קופת חולים.

<משה בר סימן טוב>

מרפאות זה אנחנו.

<היו"ר אלי אלאלוף:>

וזה פעל בצורה בלתי רגילה. נפתחו שבעה

מוקדים כאלה, ללא התערבות של ות"ת, ואני

חושב שוות"ת - לצערי אני אומר, הם הוזמנו -

גם הזלזול שלהם בדיון היום מראה שזה לא

גוף פרטנר, זה גוף אליטיסטי, בלונדיני,

בלתי נסבל, שלא מבין בכלל מה זה פריפריה.

<אילן גילאון (מרצ):>

אני הייתי בלונדיני - - -

<מיכל בירן (המחנה הציוני):>

מה הקשר לבלונדיני?

<היו"ר אלי אלאלוף:>

הבלונדיני שלי, אתה יודע מה זה.

<מיכל בירן (המחנה הציוני):>

לא שאני מגינה פה על בלונדינים, אבל

עדיין.

<אילן גילאון (מרצ):>

אולי תאמין שכילד הייתי בלונדיני.

<היו"ר אלי אלאלוף:>

אז תרשו לי לתת את רשות הדיבור לחנין

זועבי כי לה יש את הניסיון הכי קשה גם עם

ות"ת. בבקשה, חנין.

<חנין זועבי (הרשימה המשותפת):>

אדוני היושב-ראש, האמת שאנחנו יכולים

לסכם אחרי שנה, אולי יותר, שנה וחצי – אני

מול היושב-ראש – עבודה אינטנסיבית

ולהעלות את הנושא, עם סטטיסטיקה, עם כל

הטענות המשכנעות. התוצאה היא שכן יש הכרה

בבעיה, כן מעלים את הבעיה, אבל יש עוד

תוצאה אבסורדית אחרת, שהפער הולך וגדל. גם

מבחינת מספר המרפאות, גם מבחינת הכשרת

כוח-אדם, גם מבחינת איכות השירות, גם

מבחינת הרלוונטיות של השירות בשפה, ובכל

העולם תפיסת העולם הנפשית של המטופל, כן

מודים בבעיה אבל לא יודעת, אין רצינות ויש

טענה שמכעיסה וגם מזלזלת, שרמת הנגישות –

הן של הסטודנטים, לפעמים של המטופלים –

יש בה בעיה.

והנטייה הזאת לחלק את האחריות, זה לא רק

עובדתית לא נכון, זה גם נותן סימן

ואינדיקציה לרצינות ולכנות בהתייחסות

לבעיה ובמתן פתרון. כי מה? כי יש לך במרפאה

אחת 400 ילדים, עם שלושה תקנים – בהם

פסיכיאטר אחד ברבע משרה. אז כאשר אומרים

שאין מודעות לערבים והם לא ניגשים

לנקודות שירות, למרפאות, ויש לך פי 20

מטופלים מאשר היכולת של המרפאה והפיצול

של המרפאות וכוח-אדם, אז אתה לא יודע איך

לענות.

וכאשר סטודנט אחד מתוך עשרה סטודנטים

מתקבל לתואר שני – ופה המנכ"ל אומר לנו

שיש בעיה בסטודנטים שניגשים לפסיכולוגיה

- כאשר אתה יודע שאחד מתוך חמישה מתקבל

לתואר ראשון ואחד מתוך עשרה מתקבל לתואר

שני, ואנחנו יודעים, אנחנו עוד פעם לא

רוצים להנמיך את הדרישות, אנחנו אומרים

אנחנו רוצים דרישות אקדמאיות שמכשירות

כוח אדם מוכשר באמת לטפל בתחום הרגיש

והחשוב הזה, אבל גם המל"ג וגם הוות"ת וגם

ראשי האוניברסיטאות וגם ראשי החוגים

אומרים שיש אינפלציה ברמת הדרישות. רמת

הדרישות לתואר שני אינה מוצדקת, והיא

אולי תלויה בהיצע וביקוש אצל הסטודנטים

היהודים, אבל לא מתאימה להיצע וביקוש אצל

הסטודנטים הערבים ולא מתאימה לשום, לשום

צורך או נימוק או הצדקה, לא אקדמאית ולא

הגיונית.

ואחר כך אומרים לנו שהתווספו תוך הרפורמה

86 מרפאות מקצועיות, מתוכן עשר לערבים, אז

הפער הולך וגדל. והתווספו 360 נקודות

שירות, ביניהן 30 לערבים, 10%, כלומר בתוך

הרפורמה הפער הולך וגדל, ואני יודעת למה.

כי אי-אפשר, אי-אפשר לפתוח מרפאה כאשר אין

צוות, כאשר הסטודנטים הערבים הם 4%. 4%, כאשר

הדרישות והצורך אצל החברה הערבית הם 50%

יותר. ואם אני נותנת מספרים לא נכונים –

אני יודעת שהם נכונים – אתם מוזמנים לתקן

אותי.

אני לא רוצה רפורמה, אני רוצה בריאות נפש.

את התשתית כבר אין לנו, אני בכלל לא רוצה

לדבר על רפורמה. אנחנו לא בקטע הזה של

הרפורמה. ואנחנו מדברים ויש שולחנות

עגולים ואחר כך אומרים לנו, יש בעיה

בסטודנטים ויש בעיה בנגישות ויש בעיה

במודעות. ובשולחן העגול שמענו את הבעיה

של המודעות – החברה לא מודעת. החברה

מודעת, ואל תפזרו אחריות ואל תטילו כל פעם

אחריות על המודעות של החברה הערבית. היא

כן מודעת והיא עומדת בתור.

או שאתם אומרים שאנחנו לא רוצים לפתור את

הבעיה, ותחסכו את הזמן שלנו גם, או שאתם

אומרים, אנחנו כן. הרפורמה אומרת שהמל"ג

לא יתחמק כבר שנה כמו שהוא מתחמק ואומר:

כן, דרישות הקבלה לתואר ראשון אינן

רציונליות, דרישות הקבלה לתואר שני הן לא

בכיוון בכלל, ואנחנו נישאר עם חמישה

פסיכיאטרים ערבים לילדים. חמישה

פסיכיאטרים ערבים, אז זה לא רפורמה כבר,

אנחנו מתחת לאפס.

רפורמה, אתה צריך להיות קצת מעל האפס

בשביל להתחיל לדבר על רפורמה. וכבר נמאס

לנו ואנחנו כאילו עובדים אחד על השני

ורוצים לקבוע פגישות עם המל"ג – אפילו

לקבוע פגישה עם המל"ג קשה.

או שאנחנו אומרים, צריכים מהפכה, לא

רפורמה, רפורמה לא מתאימה למציאות שבה

אנחנו חיים - 400, עם רבע משרה פסיכיאטר זה

לא רפורמה, צריכים מהפכה - או שאנחנו

אומרים, אנחנו צריכים – המל"ג עם ראשי

הרשויות – לקבוע כבר תוכנית חירום של

הכשרת 200, 100, כי בתוכנית שאתה הצגת פה

אנחנו צריכים, אני לא יודעת, 40 שנה, לא חמש

שנים ולא עשר שנים. עם התוכנית שאתה הצגת,

בוא תעשה חישובים, אתה צריך 40 שנה לא

בשביל להגיע לצורך שלנו, בשביל להקטין את

הפער.

אז או שאתה תגיד, אנחנו צריכים תוכנית

חירום, נכשיר בה תוך חמש שנים 200 בוגרים של

פסיכולוגיה קלינית והתפתחותית, שבה

אנחנו נשנה את דרישות הקבלה לתואר שני

ותואר שני, או אל תגיד רפורמה כאשר אתה

מדבר על החברה הערבית ואל תגיד שמשרד

הבריאות נותן שירות של בריאות הנפש כאשר

מדברים על החברה הערבית. זו בושה. ומה

שקרה במשך השנה הזו, זה גם כן בושה וזלזול.

<נורית קורן (הליכוד):>

אנחנו יודעים כמה סטודנטים ערבים - - -

ללימודים?

<היו"ר אלי אלאלוף:>

סליחה.

<פרופ' משה אלמגור:>

אני יכול להגיד.

<היו"ר אלי אלאלוף:>

מי אדוני?

<פרופ' משה אלמגור:>

פרופ' משה אלמגור, אני מאוניברסיטת חיפה,

אבל אני גם יושב-ראש האגודה הישראלית

לטיפול במשפחה וזוגיות.

<היו"ר אלי אלאלוף:>

עוד שנייה, בבקשה. אני רוצה להגיד לכם. אם

לא הייתי מתנסה ליד בקטן, חנין זועבי,

הייתי חושב שזה נאום סתמי. אני חייב להגיד

שזה חלק מהאמת, מה שנאמר.

הוקמה ועדה, שולחן עגול במשרד. אתם לא

יודעים כמה זמן זה בזבז, ותוצאות אפס. אפס.

הרבה מאוד "פלברות", עשייה אפס. לא באו עם

פתרון אחד. מהחומר שאני קיבלתי ועקבתי

אחריו – אפס עשייה.

ואני אומר, זו הייתה צעקה ביום שהכרזנו על

התוכנית. זאת אומרת שזה בלתי אפשרי לחיות

את המהלך הזה במגזר הערבי עם הפתרונות

הפשוטים או הרגילים שיש במערכת. אם לא

ייעשה מאמץ מטורף, כולל רגישות, ולא לשכוח

שאנחנו פה אמורים לטפל באוכלוסייה שהיא

כמונו אזרחי מדינת ישראל, שבתחום הזה יש

גם צורך בשינוי, אבל קודם כול במשאבים

מעשיים. אי-אפשר יותר.

כשאנחנו פתחנו לפני עשר שנים את המרפאה

לתינוקות במר'אר אמרו – לא יבוא אף אחד.

אחרי שבוע היה כבר תור של שלושה חודשים,

זאת אומרת שאנשים רוצים את הטיפול הזה,

יודעים את החשיבות.

אבל המערכת – ואני לא אצטט את הסמנכ"ל שלך

לענייני כוח-אדם, שאמרה, מה אתה רוצה שאני

אעשה? צריך לעשות. זה מצב שאי-אפשר להשאיר

אותו. המצב הרגיל לא יביא לפתרונות.

הפתרונות הרגילים שקיימים היום במערכת

הם לא יביאו שום פתרון, ואנחנו כל שנה –

אני לא אהיה פה אבל מי שיהיה פה יעשה נאום

עוד יותר חריף, ובצדק. ברסי, אתה חייב

להבין שיש פה לקונה מטורפת.

<משה בר סימן טוב>

- - - אחריות על הכשרת כוח-אדם.

<היו"ר אלי אלאלוף:>

אחריות על מתן השירות זה אתה. אני יודע את

היכולות שלך. אם תשים את זה מול העיניים

שלך תדע להתמודד עם זה. תשים את האיש הכי

בולדוזר שיכול להיות כי המצב רק ילך

ויחמיר, וכל החברה תסבול מזה.

אני רוצה לציין את זה כי זה מאוד מאוד

חשוב. זה הזנחה של שנים, שהיה קל להגיד –

הם לא מבינים, הם לא אוהבים את זה. לא,

חבר'ה, יש בוגרי חוץ-לארץ. למה לא מתמודדים

עם בוגרי חוץ-לארץ? למה לא מתמודדים? למה

לא מביאים אותם להשתלמויות, אם זה בצורה

זו או אחרת? אני לוקח על עצמי את האחריות.

תעשה משהו מיוחד, בלי לפגוע – לערבים. כן.

זה לא מפריע. רק שיהיו. רק שיהיו שירותים

להם כי זה מצב שהוא בלתי נסבל. אחר כך באים

אליהם באלף ואחת טענות, שוודאי אני לא

אזדהה איתן, אבל כרגע אני אומר, זה תחום

שהוא פשוט מוזנח, לא מטופל עם כל המשאבים

הנדרשים וכל המרץ הנדרש. המערכת חייבת

ללמוד ולטפל בזה, היא לא יכולה יותר לתת

תשובות.

<משה בר סימן טוב>

אז ברשותך, אני אענה.

<היו"ר אלי אלאלוף:>

אז באמת אני מבקש. תחשוב על זה, אני בטוח

שיהיו עוד חברים שיתייחסו, ואחר כך תבוא

ותתייחס, ברשותך. אחרון בסבב הזה של חברי

הכנסת, אילן גילאון.

<אילן גילאון (מרצ):>

אני אתן לתמי.

<תמר זנדברג (מרצ):>

תודה, אילן. דקה, ברשותו של אילן, לפניו כי

אני צריכה ללכת לחוק ההמלצות, ונורא חשוב

לי להעלות נושא.

<היו"ר אלי אלאלוף:>

אנחנו גם דנים פה בהמלצות.

<תמר זנדברג (מרצ):>

כן, נכון. אתה צודק. תודה, אילן.

<דב חנין (הרשימה המשותפת):>

החוק ההוא זה נגד המלצות.

<אילן גילאון (מרצ):>

לצערנו, רק בהמלצות.

<תמר זנדברג (מרצ):>

אני רוצה להעלות נושא שאני מכירה אותו

היטב בתפקידי כיושבת-ראש ועדת הסמים, וזה

נושא התחלואה הכפולה וטיפול ושירות

להתמכרויות באופן כללי.

קודם כול, תחלואה כפולה, במסגרת הרפורמה

בבריאות הנפש – ואני ממש לא נכנסת כאן, יש

כאן ממש מומחים ממני לרפורמה עצמה – אבל

תחלואה כפולה זה אנשים שסובלים מתחלואה

נפשית והתמכרות לסמים.

<היו"ר אלי אלאלוף:>

אבל זה לא הנושא כרגע.

<תמר זנדברג (מרצ):>

לא, לא. אני אגיד למה.

<היו"ר אלי אלאלוף:>

את הולכת לנישה.

<תמר זנדברג (מרצ):>

לא, לא. שנייה.

<היו"ר אלי אלאלוף:>

או תהיו בדיון, ויהיה המשך לדיון, או יהיו

קפיצות לא הגיוניות.

<תמר זנדברג (מרצ):>

רגע, אני אגיד למה, אדוני היושב-ראש.

<היו"ר אלי אלאלוף:>

אני יודע על מה אני מדבר.

<תמר זנדברג (מרצ):>

זה נושא חשוב בתחום שירותי בריאות הנפש

ואני רוצה להגיד למה. כי הסובלים מתחלואה

כפולה במסגרת הרפורמה הזו בעצם נפלו בין

הכיסאות. למה? כי הרפורמה כולה העבירה את

כל שירותי בריאות הנפש לקופות החולים,

אבל נושא ההתמכרות לסמים נשאר באחריות

משרד הבריאות.

ולכן נוצרה כאן מין ישיבה על שני כיסאות

עם שני ישבנים, ובעצם נשאלת השאלה מה דינם

של האנשים האלה, כאשר בתחום המקצועי

הפסיכיאטרי הולכת וגוברת ההבנה שהתמכרות

לסמים, היא כשלעצמה תחלואה נפשית, תחלואה

פסיכיאטרית, והיא באחריות משרד הבריאות.

ועכשיו, נשאלת השאלה מה דינם של האנשים

האלה, איזה טיפול, מה העתיד שמשרד הבריאות

רואה לשירות לטיפול בהתמכרויות, בהיותו

בעצם חלק משירותי בריאות הנפש אבל לא עבר

עם הרפורמה ולא קיים, ובתוך זה סל השיקום

– ואני רוצה לציין אותו ספציפית כי בעצם

יש לנו היום המון המון מכורים לסמים

שמתדפקים על דלתות סל שיקום נכי נפש

בקהילה, וצריכים לעשות כל מיני, נקרא לזה

קומבינות וקומבינציות על מנת להתקבל

ולעמוד באחוזים הרלוונטיים כדי להגיע

לאותם 40% שההתמכרות מזכה אותם, וסליחה,

אני לא רוצה להגיד להמציא מחלות נפש, אבל

להנדס את התחלואה הכפולה שלהם כך שהיא

תתאים להגדרות של נכי נפש, בעוד שמה שהם

באמת באמת זקוקים לו זה שיקום וטיפול

רפואי פסיכיאטרי להתמכרות שלהם.

<היו"ר אלי אלאלוף:>

תודה.

<תמר זנדברג (מרצ):>

ואני מאוד מאוד הייתי רוצה לשמוע את

החזון שלכם.

<היו"ר אלי אלאלוף:>

לא עכשיו. אני מציע, באמת חברי הכנסת, קצת

כבוד לוועדה. אם אתם רוצים לדון ולהביא

דברים - -

<אילן גילאון (מרצ):>

זה קשור לסל, אדוני.

<היו"ר אלי אלאלוף:>

- - באמת, יש פה דיון, יש תהליך בדיון, אבל

קופצים. לא. זה לא יאפשר דיון מסודר.

<תמר זנדברג (מרצ):>

זה סופר רלוונטי לנושא. ממש סופר, וזה

שהוא לא מוכר כאן כרלוונטי, יכול להיות

שזה חלק מהבעיה.

<היו"ר אלי אלאלוף:>

לא אמרתי שהוא לא רלוונטי, אבל כשנעבוד על

זה. לא נשלוף משהו, כל אחד בא לשלוף. גברת

סרגוסטי, ארגון בזכות, בבקשה. לא יותר

משלוש דקות, בבקשה.

<ד"ר עדית סרגוסטי:>

אני אשתדל. כמה נקודות שעלו בהקשר של

הרפורמה. קודם כול, המנכ"ל הציג נתונים

לגבי עלייה משמעותית במספר המטופלים וגם

נתונים לגבי המגעים שאותם אנשים מקבלים,

כלומר היקף הטיפול שאנשים מקבלים.

מה שהובלע שם, וזה היה בפאים הצבעוניים,

זה כמה מתוך המטופלים האלה מקבלים טיפול

אצל מטפלים עצמאיים, כלומר בהשתתפות

עצמית שהיא משמעותית, של בערך 130 שקלים

לטיפול. מה שהספקתי לראות, במאוחדת 30%

מהטיפולים ניתנים בהשתתפות עצמית גבוהה,

שזה שיעור מאוד מאוד גבוה; במכבי – 25%. זו

בעיה שאנחנו מודעים לה מהיום שנכנסה

הרפורמה לתוקף, משרד הבריאות הבטיח לטפל

בזה, להגביל את המסלול הזה. המשמעות, זה

בעצם מסלול חצי פרטי בתוך המערכת

הציבורית, שזה מסלול מאוד מאוד בעייתי.

נקודה נוספת, התורים.

<היו"ר אלי אלאלוף:>

לדעתך, למה נבחר המסלול הזה כמסלול נוסף?

<מיכל בירן (המחנה הציוני):>

כי יש תורים.

<היו"ר אלי אלאלוף:>

בגלל מחסור בכוח-אדם בקופה - -

<ד"ר עדית סרגוסטי:>

לא קשור.

<היו"ר אלי אלאלוף:>

- - או בגלל מקצועיות יתר?

<ד"ר עדית סרגוסטי:>

אני חושבת שנסיבות כלכליות כי זו דרך לתת

טיפול בעלות יותר נמוכה מבחינת קופות

החולים. העלות של טיפול עבור קופת החולים

כשאדם משלם 130 שקל לטיפול והקופה משלימה,

היא הרבה הרבה יותר נמוכה מאשר עלות

הטיפול בתוך מרפאות הקופה ובמסלול

ציבורי מלא וללא עלות.

אנשים זכאים על-פי חוק ביטוח בריאות

ממלכתי לקבל את הטיפול בחינם, ובפועל

מוסטים בכל מיני דרכים, החל בזה שהתור אצל

מטפלים עצמאיים הרבה יותר קצר ולכן אנשים

מעדיפים ללכת למטפלים עצמאיים, הפריסה של

המטפלים העצמאיים הרבה יותר גדולה ברחבי

הארץ ולכן הנגישות למטפלים עצמאיים היא

יותר גבוהה.

זו בעיה שנמצאת, כל הזמן מסתובבים סביבה,

ובפועל כרגע לא ניתן לזה מענה משמעותי

מצד משרד הבריאות. אני אשמח לשמוע

התייחסות של המנכ"ל.

דובר על תורים. כשהרפורמה נכנסה לתוקף,

התורים התקצרו בצורה משמעותית בגלל

שהתרחבו השירותים אבל אחרי איזשהו זמן

התחלנו לראות מחדש תורים הולכים

ומתארכים. יותר אנשים פונים לקבל טיפול

והתורים חזרו להיות תורים מאוד מאוד

ארוכים. אנחנו שומעים על תורים של חצי שנה

ואפילו יותר מזה בחלק מהמקומות.

<מיכל בירן (המחנה הציוני):>

של שנה וחצי.

<ד"ר עדית סרגוסטי:>

כולל במצבים אקוטיים. השבוע אנחנו קיבלנו

פנייה מבחור שהשתחרר מאשפוז במחלקה בצפת

אחרי ניסיון אובדני, עם המלצה להמשך

טיפול דחוף, ונקבע לו תור שלושה חודשים

מאוחר יותר, מצבים שלא אמורים לקרות יותר

בתוך המערכת.

לגבי מחסור בכוח-אדם, דובר כאן על מחסור

בפסיכיאטרים. לא הוצג מה התוכנית של משרד

הבריאות כדי לפתור את זה. כוח-אדם באופן

כללי, ואני מצטרפת לגמרי לגמרי לאמירות

בקשר למצוקה הדרמטית בכוח-אדם בחברה

הערבית. צריך לחדד את זה שהמענה בבריאות

הנפש מבוסס על שפה. מטפל שלא יודע את השפה

של המטופל, בניגוד לתחומי בריאות אחרים,

זה קריטי הנושא של השפה. אי-אפשר לתת

טיפול בבריאות הנפש בלי לדעת את השפה.

הנתונים, אני חושבת שהם מחפירים, וצריך

לזכור שאם מתחילים היום בתוכנית, ייקח

הרבה שנים עד שנראה את התוצאות של זה.

לוקח שנים להכשיר פסיכיאטרים, לוקח שנים

להכשיר פסיכולוגים, וחייבים היו להתחיל

בזה שלשום בבוקר ולא כרגע.

נקודה אחרונה שנוגעת למשהו שקשור למשרד

הבריאות. נציבות קבילות בחוק ביטוח

בריאות ממלכתי, שאמורה להיות המנגנון

עבור אנשים להתלונן במצבים שבהם הם לא

מקבלים את הטיפול שהם זכאים לו מתוקף

החוק, מהניסיון שלנו לוקח לנציבות חודשים

ארוכים עד שהיא נותנת מענה לאנשים. פניות

שהגשנו אנחנו בשם אנשים לפני למעלה מחצי

שנה, עדיין לא קיבלו מענה.

<מיכל בירן (המחנה הציוני):>

ממש שערורייה. איך זה יכול להיות?

<ד"ר עדית סרגוסטי:>

עדיין לא קיבלו מענה מהנציבות, וצריך

לזכור שאנשים מגיעים לפנות לנציבות אחרי

שהם כבר פנו לקופת החולים ונשחקו בתוך

המערכת הביורוקרטית של קופת חולים, וזה

המוצא האחרון מבחינתם, וגם שם הם נאלצים

להמתין הרבה הרבה זמן.

<מיכל בירן (המחנה הציוני):>

זה לא נשמע משהו מסובך לפתור וזאת פשוט

שערורייה.

<היו"ר אלי אלאלוף:>

תודה רבה. דניאל רז, מהסיוע המשפטי, היות

ולסיוע המשפטי מגיעות הרבה מאוד פניות

ומטפלים בהרבה מאוד אנשים בנושא. בבקשה.

<דניאל רז:>

יושב-ראש הוועדה הנכבד. שמי דניאל רז, אני

עורך-דין בתוך הסיוע המשפטי של משרד

המשפטים. אנחנו מייצגים את מרבית

המאושפזים בכפייה והמטופלים בכפייה

במדינת ישראל בהוראות אזרחיות. אנחנו

מדברים על בסביבות 5,400 תיקים שאנחנו

מייצגים בשנה, לרבות מקרי הקשירות

והבידודים שהיו או שהתפרסמו לאחרונה

ושהגיעו פה לדיון בכנסת.

אני רוצה להתייחס דווקא לנושא של קשירות

ובידודים, אני טיפה גם אתייחס ליתר

הנושאים שעלו פה, אבל נושא של קשירות

ובידודים – הרי הנושא הזה נבחן על-ידי

ועדה ציבורית שהקים אותה מנכ"ל משרד

הבריאות. אנחנו הגשנו בפני הוועדה נייר

עמדה שבו אנחנו סבורים שיש לבטל את נושא

הקשירה ולהגביל עד מאוד את נושא הבידוד

במדינת ישראל.

המלצות הוועדה הן חשובות מאוד, אבל לאור

מה שהציג פה מנכ"ל משרד הבריאות על הפחתה

ניכרת – ואכן יש הפחתה, לפחות ניכרת,

בנושא של קשירות – כל עוד הנושא לא יוסדר

בחקיקה, חקיקה ראשית במדינת ישראל כפי

שהוועדה המליצה, הרי אנחנו מדברים על

טרנד לצורך העניין. זאת אומרת, היום אולי

יהיו פחות קשירות, בעוד חודשיים שוב יכול

להיות שזה יעלה שוב. עם כל הכבוד לחוזר

מנכ"ל, אנחנו מכבדים את זה, זה לא דומה

להסדר חקיקתי.

הנושא הזה חשוב מאוד. הוועדה קראה לשינוי

חקיקתי ולהסדר. לצערי הרב, בנושא הזה טרם

נעשה איזשהו ניסיון להסדיר את זה חוקית,

וראוי ורצוי, ויפה שעה אחת קודם, שהנושא

הזה יוסדר. ברגע שיהיה חוק במדינת ישראל

– תקנות או חוק - שאומר מתי ניתן לקשור, אם

בכלל, כי אנחנו סבורים שלא צריך, כמובן

להוציא בידוד, אז בוודאי שהנושא הזה יקבל

תפנית אחרת וייטיב עם אוכלוסייה שאנחנו

מייצגים מדי יום ביומו. זה דבר ראשון.

דבר שני, יש המלצות נוספות לוועדה שהן

רלוונטיות לא פחות. הנושא של ערבוב בין

מטופלים בפן האזרחי והפלילי במחלקות

הפסיכיאטריות. יש מחלקות היום שיש צווי

אשפוז של בית-משפט יחד עם אשפוז אזרחי, מה

שמגביר אוטומטית את רף האלימות שאיתו

הצוותים צריכים להתמודד.

הוועדה התייחסה לזה במסקנותיה. אני עוד

לא רואה – באמת, אני יודע שמשרד הבריאות

ואגף לבריאות הנפש עושה עבודה מאוד מאוד

חשובה בנושא הזה – עדיין, לא בכל מקרה

אנחנו ראינו שיפור בנושא הזה. יש עדיין

מטופלים שמתלוננים בפנינו שהם נמצאים

במחלקות אשפוז יחד עם צווי אשפוז של

אנשים שרצחו. צריך להגיד את זה – רצחו.

אומנם בשל בעיות נפשיות הם לא הורשעו

בדין, אבל עדיין יש לזה משמעות מבחינת רף

האלימות. בן אדם שבא לקבל טיפול רפואי לא

צריך להתמודד עם הסוגיה הזאת, ואנחנו

חושבים שהדבר צריך להיעשות.

לעניין ההכשרה, הגם שאנחנו סבורים שגם

אגף בריאות הנפש עשה מאמצים להסביר

לעובדיו את המשמעות של בידוד וקשירה,

עדיין בחלק מהמקרים אנחנו נתקלים במקרים

שאנשי הצוות לא ממש מודעים לנושא של

קשירות ובידודים ובאיזה מקרים ניתן

לעשות זאת. כמובן, כל מקרה מטופל לגופו

על-ידינו ואם יש צורך, בין אם אנחנו

מערבים את אגף לבריאות הנפש שאיתם יש לנו

יחסים מאוד טובים או שאנחנו פונים

לבתי-המשפט כפי שנעשה במקרים שהגיעו לכדי

התודעה כמו המקרה של נועה, אני מזכיר,

שאנחנו ייצגנו בתל השומר ושהוביל בעצם

לדיון הציבורי הרחב בעניין סוגיית

הקשירות והבידודים במדינת ישראל.

<היו"ר אלי אלאלוף:>

הערה אחרונה. למרות שהכול היה ענייני.

<דניאל רז:>

אכן, בחברה הערבית – אני מסכים עם מה

שנאמר פה על-ידי חברת הכנסת, גם אנחנו

מתמודדים עם הרבה הרבה אנשים שבאים

מהחברה הערבית – ושם, אומרים את זה

צוותים רפואיים, לא אני אומר את זה, לא

המטופלים אומרים את זה, צוותים רפואיים

אומרים שיש להם מחסור של ממש, אין להם

פסיכיאטרים שיכולים להתמודד.

זה לא רק בחברה הערבית, צריך להגיד את

הדברים. זה גם מול החברה האתיופית – צריך

להגיד – אמהרית. אין לנו דוברי אמהרית,

אין לנו פסיכיאטרים, גם שם יש מצוקה של

ממש, לדעתי אפילו חמורה בהרבה כי שם המצב

קשה. היו לנו מקרים שזה מוביל לאבחנות

שגויות, ולפעמים בן אדם מאושפז בכפייה

כשהוא לא צריך היה להיות מאושפז בכפייה

כי לפעמים יש את ההבנה התרבותית שמתבלבלת

עם ההבנה הנפשית וגורמת לאבחנות שגויות.

יש אגב בעניין הזה מאמר מצוין של ד"ר

מרגולין, שמציין לגבי היקף האבחנות

השגויות בפסיכיאטריה, ולכן זו אחת

מתוצאות הלוואי, שלפעמים אנשים שלא

צריכים להיות מאושפזים בכפייה, מאושפזים

בכפייה. תודה רבה.

<היו"ר אלי אלאלוף:>

תודה רבה באמת. אחרון הדוברים מהציבור,

פרופ' אליהו שמיר, מעוצמה, בבקשה. היות

ואנחנו מעריכים אותך ומכירים אותך, אתה

יודע להגיד דברים בקיצור.

<פרופ' אליהו שמיר:>

אני גם מייצג את עוצמה במינהלת הרפורמה

לבריאות הנפש, כבר עובדת כמה שנים, עוד

לפני כניסת הרפורמה.

ציפינו שהרפורמה תאיץ את תהליך

האל-מיסוד, שזה העברת הטיפול מבתי החולים

יותר לקהילה, והתאכזבנו. כל מה שקרה בעשור

הקודם – הירידה במיטות האשפוז – זה כמעט

אך ורק בזכות חוק שיקום נכי נפש בקהילה.

זה הדבר שגרם להוצאה של אנשים ממערך

האשפוז.

אבל, בעשור הזה אנחנו רואים סטגנציה.

המחלקות מאוד עמוסות ויש אפילו תוספת

כוח-אדם, ואמר לי ד"ר גדי לובין, מנהל

המרכז הירושלמי איתנים בכפר שאול, שהיה

גם כמה שנים יושב-ראש אגף בריאות הנפש,

שבירושלים למשל אי-אפשר לקבל כמעט טיפול

יומי אינטנסיבי, שזו אחת מחלופות האשפוז

החשובות ביותר, צריך להגיע עד רמלה. כך

הוא אמר לי, וזה קיים בהרבה מקומות בארץ.

אני רוצה לציין שבאטלס ארגון הבריאות

העולמי משנת 2014, שכולל 70 מדינות, מתברר

שבמדינות העשירות והמפותחות, שליש

מהתקציב – כמו התקציב לאשפוז מלא – הולך

לכל חלופות האשפוז לאנשים שסובלים

ממחלות נפש קשות וכרוניות, כמו

סכיזופרניה וכך הלאה.

אבל, כל הדיונים במינהלת הרפורמה וגם כל

ההמלצות של איגוד הפסיכולוגים שנמצאות

פה, כולם מדברים רק על הטיפול המרפאתי ולא

על זה.

למעשה כיום, אחת הבעיות העיקריות היא ש-90%

ממיטות האשפוז הן בבעלות הממשלה ובהפעלה

של עובדי מדינה, וקופות חולים למעשה

משמשות כצינור שמעביר את הכספים מתקציב

המדינה דרך קופות חולים לבתי החולים.

צריך פה לעשות מאמץ והמאמץ מחייב תמריצים

נכונים, זאת אומרת שכל חלופות האשפוז –

גם טיפול אינטנסיבי בזמן משבר לפני

שנכנסים לאשפוז וגם טיפולי יום אחרי

שיוצאים מאשפוז – צריכים לקבל תגבור מלא,

ולשם כך נראה לי הכרחי שהצוותים של בתי

החולים ישתתפו במתן השירותים האלה.

אי-אפשר שתהיה חומה סינית בין מערך

האשפוז לבין המערך הקהילתי. זה מאוד חשוב

לרצף הטיפול שהאנשים שעובדים בבתי חולים

ישתתפו גם בחלופות האשפוז וידעו הרבה

יותר מה שקורה בקהילה.

כיום, הנתק הוא גדול מדי וכמובן צריכים

לתת תמריצים, תעריפים יותר גבוהים

לטיפולי יום אינטנסיביים, ובמקום זה

אנחנו שומעים שסוגרים את מרכז יפו, ששם יש

דרך אגב גם טיפול בתחלואה כפולה וגם בזה

אבל בגלל בעיות של הבניין הייתה הודעה

שסוגרים.

<היו"ר אלי אלאלוף:>

תודה רבה.

<פרופ' אליהו שמיר:>

יש לי רק עוד הערה אחת. תקציב השיקום

אומנם גדֵל כמעט שלושת-רבעי מיליארד, אבל

עדיין, השקעות נוספות בתקציב השיקום

יעזרו מאוד באל-מיסוד. לכן, צריך לחשוב

היטב על תגבור רציני מאוד של תקציב

השיקום, שגם הוא בשנים האחרונות קצת נכנס

לסטגנציה. תודה רבה.

<היו"ר אלי אלאלוף:>

תודה. חברת הכנסת נורית קורן.

<נורית קורן (הליכוד):>

אני רוצה להפנות את כולם, יש לנו על

השולחן איזשהו מסמך של "בנפשנו" ויש כאן

לוח של זמני המתנה לפסיכותרפיה, ואני

חושבת שזה לא מה שרצתה הרפורמה פה, שאנשים

ממתינים כל כך הרבה זמן, וזה נוראי בעיני.

אדוני המנכ"ל, צריך לראות איך מטפלים

בנושא הזה כדי לצמצם פה את כל הדברים,

ואני צריכה גם לומר ליושב-ראש תודה רבה

שעשית את הישיבה הזאת עם כל המליאה ושנתת

מספיק זמן כדי לברר פה את כל הסוגיות.

אני רוצה לומר שיש לנו ככה במצגת. היעדר

נהלים שניתן לאכוף אותם על נותני השירות

– אין נהלים. משרד הבריאות כרגולטור לא

נתן לקופות החולים ממש נהלים איך לעשות

את הכול כמו שצריך. היה בהתחלה משהו וזה

בוטל. אני חושבת שצריך להחזיר את זה, צריך

להגדיר מחדש את האיכות, את רמת ההכשרה של

כוח-אדם, את דרכי העבודה במרפאה ואת זמני

ההמתנה שדיברתי עליהם, שזה מבחינתי מאוד

מאוד חשוב כי הרפורמה באה לעשות את הדבר

הזה, ובעצם היא גם באה להגדיל יותר את

המרפאות ואנחנו לא רואים את זה, וזה חבל

מאוד.

הנושא החשוב ביותר השני מבחינתי זה סגירת

מרפאות של משרד הבריאות. בעצם, סוגרים

מרפאות. הייתה מרפאה באשדוד, זו הייתה

מרפאה לילדים, היא נסגרה. גם ההורים וגם

הילדים צריכים לכתת רגליים לקופות אחרות

וללכת למקומות אחרים, וזה לא טוב, צריך

שיהיה בכל מקום.

גם הנושא הזה שאנחנו רוצים לדעת באמת את

הסטנדרט – איך מטפלים, איזה מרפאה, אם

מקבלים חדר שלא נמצא שם רופא כרגע וקופת

חולים מכניסה לשם את הפציינטים, אני

חושבת שזה חשוב מאוד החדר עצמו, שהתנאים

הפיזיים יהיו מזמינים לבוא לקבל את

הטיפול, וגם שיהיו כל האנשים.

כיושבת-ראש ועדת המשנה אני באמת חושבת

שאנחנו צריכים – כמו שאמר אדוני

היושב-ראש – לנושא של המגזר הערבי, לדעת

כמה סטודנטים פנו, למה הם לא התקבלו, וכמו

שאמר אדוני היושב-ראש, אם יש כאלה שהוכשרו

בחו"ל ויכולים לתת מענה צריך לשבת איתם.

בזמנו כשהיה ד"ר שנון, הוא חסם הרבה מאוד

אנשים מכניסה למערכת, ואני תמיד דרשתי

ממנו. באים לפה אנשים שהתמקצעו בחו"ל, הם

לא מתאימים למשהו מסוים, אפשר להכשיר

אותם למשהו אחר, הם כל זאת למדו. ויכול

להיות שזה מה שצריך לעשות עם האנשים האלה.

אני לא אומרת לקחת אנשים שלמדו משהו שלא

שייך בכלל לפסיכיאטריה ובריאות הנפש

ולשים אותם אבל צריך לראות את הקשר כי

באמת חסרים לנו באופן כללי הרבה מאוד

אנשים בבריאות. וזה מה שצריך לעשות, וחבל,

כי אנשים בכל זאת למדו, וצריך לראות באמת

עם המל"ג.

והנושא האחרון – ההתמחות, מקומות

להתמחות, וגם התשלום.

<משה בר סימן טוב:>

פתרנו את זה.

<נורית קורן (הליכוד):>

לגמרי זה נפתר?

<משה בר סימן טוב>

יש הסכם עם כללית ועם הקופות האחרות.

<מיכל בירן (המחנה הציוני):>

כמה אתם מממנים?

<משה בר סימן טוב>

מה זה משנה.

<קריאות:>

- - -

<משה בר סימן טוב>

נפתחו המקומות. זה הסכם כללי עם כללית.

<נורית קורן (הליכוד):>

זה חשוב.

<משה בר סימן טוב>

אנחנו מממנים חצי-חצי.

<נורית קורן (הליכוד):>

חצי-חצי, אבל בכולם זה אותו דבר.

<אילן גילאון (מרצ):>

תשאלי אותו כמה פסיכיאטרים תימנים יש.

<נורית קורן (הליכוד):>

אני רוצה לדעת כמה מרוקאים יש.

<היו"ר אלי אלאלוף:>

אילן, תראה מה קרה לה. היא פונה אליך לשאול

על המרוקאים.

<נורית קורן (הליכוד):>

אני מייצגת את כולם, בגלל זה פניתי אליו.

<היו"ר אלי אלאלוף:>

אילן, בבקשה.

<אילן גילאון (מרצ):>

קשה, קשה להגזים בחשיבות של הרפורמה הזאת,

ואם מסתכלים על זה אחרי שנתיים אני רוצה

להזכיר שבחוק שוויון זכויות לאנשים עם

מוגבלות, הנושא של המוגבלות הנפשית הוא

אחד הסעיפים שם שתמיד היה לצערי הרב החצר

האחורית של מערכת הבריאות.

יש לי היקש למה זה קרה. אני חושב שזה קרה

בעיקר משום שבעידן הנוכחי – פעם היינו

מדברים על מעמד הפועלים, היום אנחנו

יכולים לדבר על המעמד החרדתי – שכל כולנו

נמצאים על התצריף, על הרצף הזה בסופו של

דבר, ולכן זאת גם אחת הסיבות.

וכאשר אתה עושה רפורמה כזאת אחת הציפיות

שלך היא אל"ף, שלא יקרה מה שקרה לחוק ביטוח

בריאות ממלכתי. היה חוק מעולה ומצוין אבל

הסל הלך והתרוקן, עד עצם היום הזה הוא

איננו מלא די צורכו, והבריאות בסופו של

דבר הייתה בריאות חלופית שהיא נקנית היום

בכסף.

החשיבות ברפורמה הזאת זה להפוך את הרצף

של בריאות הנפש לחלק מכל הבריאות כולה,

ולכן אני עדיין כל כך חסיד וכל כך מצדד

ברפורמה הזאת, להפוך אותה לרצף אחד שלם.

אבל בינתיים תראו, מה שאני רואה, איפה

שהייתה מצוקה, המצוקה עוד יותר גדולה. אני

מסתכל ככה על זמני המתנה או מקומות שאין

בהם בכלל טיפול. על הנושא של המגזר הערבי

דיברו כאן קודם, זו אולי הבעיה האקוטית

ביותר.

אני מסתכל על ירושלים. בירושלים אנשים

ממתינים 14 חודשים, בבאר שבע 13, בנתיבות

אין בכלל טיפול פסיכולוגי. כלומר, גם סל

השירותים כאן הולך ומצטמצם, גם אנחנו לא

פתרנו – אדוני המנכ"ל, אתה בא ממשרד

האוצר, אז אני לך בהחלט יכול להגיד

שרגולציה זה חוק כלים שלובים, זה איפה

שמתרוקן ממלאים, עם כל האמצעים שיש לך.

באמצעות תמריצים מצד אחד, באמצעות הסכמים

מן הצד השני.

למשל, חסר פה צביעת הכסף. בהינתן וכל

קופות החולים בלי יוצא מהכלל פועלות מתוך

גירעון – רציף, כל הזמן – הכסף הזה שהוא

נועד לבריאות הנפש, היות והוא לא צבוע גם

הולך למקומות אחרים, צריך להבין את הדבר

הזה.

דבר שני, מקצוע מועדף, מה זה מקצוע מועדף?

זה כשיש בו צורך יותר, וככל שאנחנו

מתקדמים זה מקצוע עתידי. פסיכולוגים

נצטרך הרבה יותר בעתיד ומנגישים נצטרך

הרבה יותר בעתיד, מאשר מקצועות שעברו

משום שאנחנו, מה לעשות, עולם שנמצא בסטרס.

הנושא של תקינה פסיכיאטרית, מה זה אומר

מבחינת קופת חולים, באיזה דברים הוא צריך

לטפל. איך סוגרים מרפאות – ככה לפעמים

בחשכת לילה מודיעים לאנשים בטווח כל כך

קצר, המטופלים במקום הזה, שאין להם זמן

אפילו. אני יודע כי אני גר באשדוד ואני

בזמנו העליתי את הסיפור של מרפאת הילדים

באשדוד, שאגב, קופת חולים כללית אמרה שזה

היה בניגוד לדעתה. צריך להבין את הדבר

הזה.

הסכם קיבוצי עם העובדים הסוציאליים ועם

הפסיכיאטרים, דבר לא פחות חשוב. מי שמנסה

לעשות רפורמה צריך לא להשאיר את הטפחות

בחוץ.

וכמובן, הגדרת הסל. אינטגרציה בין כוחות

מקצועיים למי שמנהל אותם – לא הכול כסף,

זה לא הכול ביזנס – בעיקר כאשר מדובר

בדיסציפלינה הזאת, וכל אלה צריכים

להתרחש.

אני בגדול אומר, שנתיים אחרי אין לי תחושה

שמה שהיה החצר האחורית הפך לא לחצר

הקדמית אבל לחצר הבינונית. עדיין בריאות

הנפש, לצערנו כי רב, נמצאת בחצר האחורית,

וזה כל כך חבל. זה כל כך חבל משום שברצף

הזה כולנו נמצאים ברמה כזאת או אחרת, וככל

שהניכור מתמיד אנחנו כך יותר נמצאים שם.

אז קודם כול ברכות. בי"ת, איך אומרים, צריך

להשתפר אבל קצת יותר מהר. הממד של הזמן

הוא דבר מאוד חשוב. אני תמיד מזכיר את זה

מכיוון שלא יודע מה קורה בעולם הבא. בחיים

האלה יש חיים אחד, זה מה שמכון המחקר של

הכנסת מצא. אחד.

ולכן, חבר'ה, אחרי שנתיים הייתה צריכה

להיות לנו תחושה שאנחנו הרבה יותר קדימה

מאשר אנחנו נמצאים.

<היו"ר אלי אלאלוף:>

נכון מאוד.

<נורית קורן (הליכוד):>

נכון. התחושה שאנחנו עמדנו במקום.

<היו"ר אלי אלאלוף:>

חברת הכנסת יעל כהן פארן, בבקשה.

<יעל כהן–פארן (המחנה הציוני):>

תודה רבה, אדוני היושב-ראש, אני מאוד מודה

לך על הכנסת הנושא החשוב לדיון, שהוא

הנושא השלישי בסדר-היום על מעקב אחר

החלטות בנושא הבידודים והקשירות

שבעניינו פניתי אליך עוד לפני פגרת הקיץ

כדי שיתקיים דיון מעקב בוועדה שעשתה עליו

דיון אם אני לא טועה בקיץ 2016. ואכן, במאי

2017, לפני חצי שנה, פורסם דוח הוועדה שישבה

על המדוכה ואני שמחה שהדיון נקבע להיום

כי כבר דבר אחד השגנו. חוזר המנכ"ל שלפי מה

שראיתי הכותרת שלו זה תאריך היום – אני

לא יודעת, אולי לכבוד הוועדה, אולי בלי

קשר – אבל יצא חוזר מנכ"ל.

<משה בר סימן טוב>

גם לכבוד הוועדה.

<יעל כהן–פארן (המחנה הציוני):>

גם לכבוד הוועדה, אז כבר הישג אחד שעצם

קביעת המועד הזה של הדיון הביא לכך שיש

חוזר מנכ"ל שבעצם היה צריך לקרות אולי קצת

קודם, אבל טוב שקורה, טוב שיצא. עוד לא

ראיתי אותו – אולי זה כבר פורסם אבל זה רק

הבוקר.

אני רוצה לומר דבר כזה. בעיניי – ודוח

הוועדה שמדברת על המגבלות המכניות, זה

השם, על הבידודים ועל הקשירות הכול כך

קשים, האמצעים הכול כך כול כך שצריכים

באמת לעבור מן העולם הזה כי הם לא

אנושיים, בעיניי הם מקבילים לעינויים.

באמת, לא פחות.

כשרואים עינויים ואומרים צריך להפסיק

אותם אז לא צריך לתת לזה שלוש שנים, נקודה.

לא צריך לתת הכשר להמשך עינויים לבני אדם,

נקודה. אני לא רואה שום הצדקה מוסרית, גם

לא טכנית, והכול מתחיל מהנחיות לצוותים

המטפלים. הרי שם זה מתחיל, זה כתוב גם בדוח

הוועדה - אפילו בסיכום מנהלים, מי שמתעצל

לקרוא את כל הדוח.

זה ברור לי ואני באמת מלווה אישית את אחת

המשפחות שמאוד מאוד סובלת ממה שבן המשפחה

שלהם עובר בבידוד בשער מנשה. זה לא יורד

לרמת הדרג המטפל, זה לא. ההנחיות שיש בדוח

- -

<משה בר סימן טוב>

אם זה לא היה יורד, לא היינו רואים את

הירידה הזאת.

<יעל כהן–פארן (המחנה הציוני):>

- - לפני חצי שנה היו צריכות להיות מיד –

ב-24 פורסם הדוח, ב-25 במאי להיות מועברות

כהנחיות שבעל-פה, תורה שבעל-פה, לפני חוזר

המנכ"ל הכתוב, כהנחיות עקרוניות לצוותים

המטפלים. זה לא ירד, מה לעשות, חצי שנה

עברה. זה דיני נפשות. בן אדם חצי שנה

מעונה, ממשיך להיות מעונה.

בסופו של דבר יש כאן בעיה. אני מבינה שיש

כאן עניינים שצריך הקצאות משאבים והרחבת

תשתיות, הכול טוב ויפה. זה צריך לקרות

הרבה יותר מהר כי זה באמת באמת עינויים.

באמת עינויים.

אני חושבת שהוועדה צריכה לדרוש קודם כול

את חוזר המנכ"ל כמובן לראות ושיהיה מופץ.

<משה בר סימן טוב>

הוא מופץ.

<יעל כהן–פארן (המחנה הציוני):>

בסדר גמור, ולדרוש את היישום שלו הרבה

יותר מהר, גם אם זה דורש משאבים יותר

גדולים, גם אם זה דורש כוח-אדם. הכול צריך

לעמוד. אנחנו לא יכולים להמשיך עם השיטות

האלה במדינת ישראל ב-2017, פשוט צריך לשים

לזה סוף.

:

摧椿|᐀â

瑹✫dЀr

瑹✫dЀ¼

怀愀$摧ⶾz欀橤

愀$摧ញz欀噤

怀愀$摧䆹z欀賓

h³G

o(tH

摧䞳

o(tH

h³G

o(tH

h³G

摧䞳

o(tH

ఀܪ栖ᩴ

摧ᩴ

o(tH

hÖ

o(tH

[הטקסט קוצץ - הקובץ המלא זמין בקישור למקור]