פרוטוקול ישיבת ועדת ועדת הכספים מספר 201, בתאריך 09/12/1997

הכנסת הארבע-עשרה

מושב שלישי

נוסח לא מתוקן

פרוטוקול מס' 201

מישיבת ועדת הכספים

ומישיבת ועדת העבודה והרווחה

יום שלישי. יי בכסלו התשנ"ח (9 בדצמבר 1997). שעה 09:00

נוכחים:

חברי הוועדה: אברהם רביץ - יו"ר ועדת הכספים

מקסים לוי יו"ר ועדת העבודה והרווחה

אפי אושעיה

טלב אלסאנע

פיני בדש

זאב בוים

תמר גוזינסק'

נסים דהן

צבי הנדל

יהודה הראל

יצחק כהן

אחמד סעד

אופיר פיבס-פז

מיכאל קליינר

, אברהם שוחט

שלום שמחון

חיים אורון (מ"מ)

רפאל אלול (מ"מ)

מיכה גולדמן (מ"מ)

שמואל הלפרט (מ"מ)

אברהם פורז (מ"מ)

חיים רמון (מ"מ)

יורי שטרן (מ"מ)

מוזמנים: שר הבריאות יהושע מצא

גבי ברבש - מנכ"ל משרד הבריאות

יאיר עמיקם - סמנכ"ל משרד הבריאות

בועז לב - משנה למנכ"ל משרד הבריאות

גבי בן-נון - משרד הבריאות

מיה מוהליבר - משרד הבריאות

דובי בן-עמי - דובר משרד הבריאות

מיכל עבדי - משרד הבריאות

מירה היבנר-הראל- יועצת משפטית, משת- הבריאות

נתן סמוך - לשכה משפטית, משת- הבריאות

יואל ליפשיץ - משרד הבריאות

קובי פלג - משרד הבריאות

דוד מילגרום - הממונה על התקציבים, משרד האוצר

חיים פלץ - סגן הממונה על התקציבים, משרד האוצר

זהר ינון - רפרנט בריאות, אגף התקציבים, משרד האוצר

יואל ברים - משרד האוצר

אפי ארבל - אגף התקציבים, משרד האוצר

שמעון עיר-שי - אגף התקציבים, משרד האוצר

גל הרשקוביץ - אגף התקציבים, משרד האוצר

עו"ד טלי שטיין - משת- המשפטים

עו"ד מיכאל אטלן - משת- העבודה והרווחה

יצחק פטרבורג - מנכ"ל קופת החולים הכללית

זאב וורמברכד - ראש אגף חטיבת כספים, קופת החולים חכללית

עוזי 0 לנט - מנכ"ל קופת-חולים מאוחדת

שבתאי שביט - מנכ"ל קופת-חולים מכבי

יצחק גנור - קופת-חולים מכבי

ינון שנקר - קופת-חולים מכבי

שמואל רוזנמן - מנכ"ל קופת חולים לאומית

שלמה כהן - המו 0ד לביטוח לאומי

חת הורן - יועצת משפטית, המוסד לביטוח לאומי

פרופ' יעקב הרט - יו"ר איגוד מנהלי בתי חולים

ד"ר משה משיח - מנהל בית-חולים וולפסון

ד"ר יורם בלשר - יו"ר ההסתדרות הרפואית

עו"ד לאה ופנר - מזכ"ל ההסתדרות הרפואית

ד"ר חיים סולן - ס/יו"ר ההסתדרות הרפואית

שרון פיקס - מתמחה, ההסתדרות הרפואית

ד"ר ישראל א"ליג - ההסתדרות הרפואית

ד"ר מנואל כץ - יו"ר איגוד רופאי הילדים בישראל

פרופ' רון דגן - מנכ"ל יחידה למחלות זיהומיות בקופת חולים כללית, איגוד רופאי ילדים

חייפץ אדוארד - אפידימיולוג

עו"ד טליה לבני - יועצת משפטית, ההסתדרות הכללית החדשה

עו"ד יבין רונלי - לשכת היועץ המשפטי, ההסתדרות הכללית החדשה

אריאלה רבדל - מנכ"ל המועצה הישראלית לצרכנות

אורנה ביבר - דוברת המועצה הישראלית לצרכנות

יואל שיפטן - הסתדרות הגימלאים

ניסן הרפז - הסתדרות הגימלאים

איתמר בורוביץ - יו"ר איגוד חברות הביטוח

יאיר המבורגר - סגן יו"ר התאחדות חברות ביטוח חיים

זאב וינר - נשיא לשכת סוכני הביטוח

אלי ויקלמן - לשכת סוכני הביטוח

ד"ר משה בן-אליעזר- מנכ"ל לשכת סוכני הביטוח

רמי הסמן - מטה המאבק של ארגוני האיידס בישראל

פטריק לוי - מנכ"ל הוועד למלחמה באיידס

ברברה סבירסקי - מנהלת מרכז אדווה

ד"ר פיליפ וירמן - האגודה הבינלאומית לזכויות הילד

מורי זיו - מנכ"ל האגודה למלחמה בסרטן, וחברת הנהלת צב"י

אתי פרץ - צב"י (צרכני בריאות ישראל)

רבקה ארוטשס - צב"י (צרכני בריאות ישראל, יו"ר 'ביחד' הפרעות ADHD

ד"ר יצחק זקס - צב"י (צרכני בריאות ישראל), נפגעי CVA

ד"ר ירון נופר - צב"י (צרכני בריאות ישראל, אגודה לסכרת נעורים

טל לוי - מתמודדת עם מחלת הסרטן

עופר אבן - התמודד עם מחלת הסרטן, האגודה למלחמה בסרטן

נורית טולנאי - מנהלת עמותת "אחת מתשע" למלחמה בסרטן השד

יצחק שפאץ - מתמודד עם מחלת הסרטן

עו"ד סוהאד אגא - לובי ערבי בכנסת

- נציגי "אצבע על הדופק"

- נציגי "קו לחיים"

היועצת המשפטית: אנה שניידר

היועצת הכלכלית: סמדר אלחנני

מנהל הוועדה: איוור קרשנר

קצרניות: אירית שלהבת

שלומית כהן

סדר היום: 1. החוק להגברת הצמיחה והתעסוקה ולהשגת יעדי התקציב לשנת 1998 -

פרק ו' - ביטוח בריאות ממלכתי.

2. שינויים בתקציב לשנת 1997.

החוק להגברת הצמיחה והתעסוקה ולהשגת יעדי התקציב לשנת 1998 - פרק ו' - .ביטוח בריאות ממלכתי

היו"ר אברהם רביץ:

בדרכי לכאן שמעתי את דברי מנכ"ל קופת-חולים הכללית שאמר שהיום יש לנו יום גדול מאוד, דרמטי מאוד,

חשוב מאוד. אני מוכרח לומר שזו גם הרגשת חברי הכנסת.

אני רוצה להגיד לכם על מה אנחנו לא נדון, כדי שלא נבזבז זמן, ואני מבקש מכל המישלחות להתייחס למה

שאני עומד לומר. אנחנו לא נדון היום על השאלה 'האם אנחנו נדון או לא נדון'. היה כבר דיון בוועדת הכנסת, לאחר

ערעור של חברי כנסת, והיום אנחנו רשאים לדון בעניין הזה. בדיון בוועדת הכנסת ניפסק שאכן הדיון יהיה בוועדת

הכספים, בשיתוף עם חברי ועדת העבודה והרוחה. לכן אני מציע לא להתווכח בנושא זה. אני קיבלתי המון ניירות

עמדה וכולם מדברים על הפרשה הזאת, האם זה ראוי שנדון כאן. אבל לא משנה בכלל עכשיו אם זה ראוי או לא

ראוי. אנחנ! דנים. אני יודע שיש בג"ץ, הבג"ץ יגיד את דברו, אבל אנחנו בינתיים דנים.

חברים, הרי אתם יכולים לומר, ואז אנחנו נצביע. העובדה היא שהדיון ייערך בועדת הכספים, כך החליטה

ועדת הכנסת, ולכן אנחנו ישבים כאן עכשיו.

אני רוצה לומר משפט אחד לפתיחה. אין כאן אוייבי העם ואוהבי העם. אנחנו כולנו מתלבטים מאוד בסוגייה,

שהיא אחת הסוגיות הקשות שיש לנו, ההתמודדות עם המערכת הרפואית במדינת ישראל. זה שהמצב הנוכחי של

המערכת הרפואית הוא איננו מצב בריא, על זה אין חילוקי דיעות. השאלה היא כמובן כיצד אנחנו יוצאים לדרך

חדשה. כולנו רוצים שהדרך החדשה תהיה טובה יותר מכפי שהיא כיום.

אין זה סוד, האוצר מציע, ובאופן רישמי יחד עם משרד הבריאות - אני לא מרחיב עכשיו, אולי תהיה עוד מעט

הרמת מסך ונדע מה משרד הבריאות באמת חושב - אבל רישמית בפני הוועדה יש לנו עמדת ממשלה. אנחנו

נישמע את הדברים.

המטרה של כולנו בסוף היום, ואני לא בטוח שזה יהיה היום, מחר יש לנו גם דיןן, אבל בסוף היום אנחנו נירצה

להגיע לידי החלטה. האמת היא, צודק חבר הכנסת שוחט, שיכול להיות שתהיה החלטה שאין החלטה, גם זה יכול

לקרות, אבל על זה יכריעו חברי הכנסת לאחר דיון ממושך וממצה בנושא הזה.

אברהם שוחט:

אני מבקש לומר עוד לפני פתיחת הדיון, כדי שזה יהיה בפרוטוקול, שלפחות יידעו את הדיעה של חברינו

בוועדה הזאת, ואני מניח שגם של חברים רבים בוועדת העבודה והרווחה. הרמת המסך לא צריכה להיות על-ידי

משרד הבריאות. ראינו את זה אתמול בדברי שר הבריאות בטלוויזיה ושמענו את הדברים במהלך כל השבועיים

האחרונים.

אני רוצה להגיד משהו ברמת העקרונית. אני חושב ששר האוצר בהביאו את חוק ההסדרים לממשלה,

והממשלה באשרה את חוק ההסדרים, עושים עוול גדול.

היו"ר אברהם רביץ:

אתה מנצל את רשות הדיבור שלא לעניין. אנחנו נישפוט את הממשלה אחר-כך. כבר דנו בזה בוועדת

אברהם שוחט:

אני רוצה להגיד, וש"רשם בפרוטוקול, שממשלה שמביאה שינוי כזה בחוק הבריאות, בלחץ כזה, בלי

התדיינות נאותה ומספיקה, נוטלת על עצמה אחריות כבדה מאוד. הממשלה לא דנה בעניין באופן מאסיבי, בוודאי

היום נישמע את זה משר הבריאות. אני אומר את זה לפרוטוקול כי הדבר חשוב.

חיים אורון:

הערה לסדר. אדוני היושב-ראש, מתי לפי דעתך תהיה הצבעה בוועדה על ההצעה לפצל את החוק? יכולה

להיות הצבעה על "בעד או נגד החוק", זה כבר הצבעה לגוף העניין, אבל יכולה להיות הצבעה לגיטימית, לצמצם

את החוק, זאת אומרת, לפצל את הפרק הזה בחוק ההסדרים.

היו"ר אברהם רביץ:

לפי הסדר שלנו זה לא יהיה יותר מאוחר מה-21 בחודש.

אברהם שוחט:

יש לך לדעתי בעיה. אם ב-22 יונח החוק על שולחן הכנ 0ת הרי שאם רק ב-21 תתקבל החלטה, צריך להביא

את זה למליאת הכנסת להחליט על פיצול ולא יהיה לך מספיק זמן. אז יכול להיות שתהיה במצב שבוועדת

הכספים יוחלט על פיצול, אתה לא תקבל את אישור הכנסת, ולא תדע מתי תניח את זה על שולחן הכנסת, עם

הפיצול או בלי הפיצול. יש בעיה, זה חייב להיות מוכרע קודם.

היו"ר אברהם רביץ:

אני אבדוק את הפרוצדורה.

שר הבריאות ביקש לפתוח בכמה מילים. כבוד שר הבריאות, בבקשה. נציג ממשלת ישראל.

שר הבריאות יהושע מצא:

עם "שר הבריאות" נוח לי יותר. אני קודם כל שמח לחזור לכאן, לוועדת הכספים, בה ביליתי הרבה שנים.

אני אנסה בחמש דקות לומר כמה דברים אשר על ליבי.

ראשית דבר, יש לי מגבלה קשה כי אני שר בממשלה וזו הצעת חוק שעברה בממשלת ישראל, אם כי מה

שקצת מקל על הייסורים שלי היא העובדה שאני הצבעתי בממשלה נגד חוק ההסדרים ונגד הקיצוץ. היו 4

שהצביעו נגד ואני הייתי ביניהם. אני לא יכול לומר שאני שותף לחוק הזה משום שהצבעתי נגדו. אני יודע מה

מתחייב ממני בסופו של תהליך, כאשר זה יובא להצבעה במליאת הכנסת. אני בדרך כלל לא נוהג לאיים. אני יכול

לומר לך ביושר ובכנות, אני עדיין לא יודע כיצד אצביע במליאה.

היו"ר אברהם רביץ:

כלומר, יכול להיות שאתה פורש מהממשלה בעקבות הצעת החוק?

שר הבריאות יהושע מצא:

יכול להיות. אמרתי לך שאני עוד לא יודע איך אצביע במליאה.

היו"ר אברהם רביץ:

דרך אגב, אני רוצה ללמד את חברי המשלחות, יש כמה שנמצאים פה לראשונה. די לי עם קריאות הביניים

של חברי הכנסת. למשלחות אין רשות לקרוא קריאות ביניים. תודה. המשלחות ידברו בתורן.

שר הבריאות יהושע מצא:

מערכת הבריאות הגיעה לצומת דרכים ואפשר לשאול לאן פניה מועדות. זה נכון שוועדת הכספים, הכנסת,

תיקבע את גורל המערכת הזאת לשנים הבאות.

יש בפנינו שתי תפיסות עולם. בתום דברי הפתיחה שלי פרופ' ברבש, מנכ"ל המשרד, יציג נתונים. הייתי רוצה

גם שוועדת הכספים, ועדת העבודה והרווחה, כל מי שצריך להצביע על הצעת החוק הזאת, לפחות יידע את

האמת. אחר-כך הוא יהיה רשאי לבחור איזה דרך שהוא חצה: המסלול שהאוצר מוביל אותו או המסלול שאני

חושב שחוק הבריאות, כשנתקבל, אמר אותו.

מדינת ישראל קיבלה חוק ביטוח בריאות ממלכתי לפני מספר שנים, שהעיקרון שבו היה אחד, בסיסי, יסודי:

שוויוניות. אז בואו נדע, אדוני יושב-ראש הוועדה, שהחוק שנמצא בפנינו מבטל את השוויוניות. זה מותר. זה לא

פסול. אומרים שיהיה איזון ושכנגד ביטול_ השוויוניות תהיה תחרות חופשית. קודם כל צריך לדעת את זה. כל מי

שמציג את החוק הזה צריך לומר לנו את האמת, שאנחנו אכן מבטלים את חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שאכן

אנחנו לא יכולים לייצב את המערכת במקורותיה הכספיים החסרים ושצריך להביא מקורות מהשוק החופשי. שוק

חופשי פירושו תחרות. במיקרה הזה: אזרחי מדינת ישראל.

זאת נקודה ראשונה שאני רוצה להדגיש. כל מי שייעביר את החוק הזה במתכונתו הנוכחית צריך לדעת

שהולכים לקונספציה אחרת לחלוטין מהקונספציה שהיתה קיימת בבסיס חוק ביטוח בריאות ממלכתי כשהוא

התקבל. חוק ביטוח בריאות ממלכתי, על גלגוליו השונים, התקבל בכנסת ישראל אחרי דיונים וויכוחים שנמשכו

לפחות 20-15 שנים, מהראשונים שהגישו הצעות חוק ביטוח בריאות ועד האחרון שהעביר אותם, חבר הכנסת

חיים רמון. הדיונים נמשכו 20 שנה והחוק הולך להתבטל כעת.

נקודה שניה, חוק ביטוח בריאות ממלכתי בישראל קבע שני כללי יסוד: 1) שהוא מתחשב בדמוגרפיה ומעדכן

את הנתונים. "דמוגרפיה" פירושה גם זיקנה, גודל אוכלו 0 יה ואצלנו, תודה לאל, גם עלייה. אין בחוק כפי שהוא

מובא היום כל התייחסות לנושא הזה. 2) שהוא מתחשב בשיפורי הטכנולוגיה, בתרופות החדשות. מי שהסתכל

אתמול בטלוויזיה בתוכנית "פופוליטיקה" ראה את המצב בו אני עמדתי, כשהתבקשתי להסתכל לעיניהם של

חולים שיימותו משום שאנחנו לא נותנים להם את התרופה. אני רוצה שחברי ועדת הכספים יסתכלו עליהם בעיניים

וייתנו על כך את דעתם כאשר הם באים להצביע על הצעת החוק הזאת. האם אנחנו רשאים להכניס את

הטכנולוגיה לתחרות חופשית כך שמי שיידו משגת ירכוש את התרופה ומי שיידו לא משגת יידון לכלייה?

היו"ר אברהם רביץ:

אבל הבעיות חללו שהעלית כעת היו גם לפני הצעת החוק החדשה.

שר הבריאות יהושע מצא:

לא. אדוני, יש בנןגירות שלנו בכתובים כבר למעלה משנה פניות שלנו לשר האוצר, פעם, פעמיים, שלוש

וחמש, וחוזר חלילה, לשר האוצר הקודם ולזה שלפניו ולשר האוצר דהיום. חסרות 14 תחפות במערכת הזאת,

שהן כמעט כולן מספקות חיים: תרופות לריפוי סרטן, תרופות לאיידס, תרופות לסכרת ולסכיזופרניה. אי הכללת

התרופה לסכיזופרניה פירושה שיש לנו כ-1,000 חולי נפש בבתי-חולים, שאנחנו לא מוציאים אותם החוצה

לקהילה משום שאין לנו תרופה לתת להם.

החוק קובע שלצורך הוספת תרופה הדשה לסל צריך את אישור שר האוצר. אני יכול לרצות מאוד, כשר

בריאות, להכליל את התרופה הזאת, אבל אם שר האוצר - ואני לא מדבר על שר אוצר זה או אחר - אם שר

האוצר או משרד האוצר מתנגד, והם התט;דו להוסיף את התרופות האלה, אז אין לי תשובה. אני יכול להסתכל

לעיניים של החולים בעצב, עם לב כואב, אבל לא יותר מזח. אתם צריכים לקבוע את הגורל הזה.

אי אפשר בלי טכנולוגיה. אי אפשר בלי התחשבות בדמוגרפיה.

אני רוצה לומר משפט אחרון. צריך לדעת, מכיוון שבמערכת הזאת ב-1998 חסרים 1.3 מיליארד שקלים,

מוסכם, על דעתנו ועל דעת האוצר, שאם אנחנו לא נקבל את המקורות החסרים, תוך תוכנית הבראה שלנו

והתייעלות פנימית, התייעלות של בתי-חולים והשתתפות אוצר בחלק מתאים, נצטרך להטיל על הציבור את אותם

מיליארד שקלים. עד היום לא אמרו לי באוצר כמה להטיל על הציבור, כמה לגבות, כך שאני נמצא בין הפטיש לבין

הסדן.

אם תבטלו את חוק ההסדרים אז אני אשאר עם חוב של 1.3 מיליארד שקל, בלי יכולת לפקח. אם לא תבטלו

את חוק ההסדרים והוא ישאר על כנו אני יכול לגבות אבל אוי לי מיוצרי בנקודה הזאת, שאני אצטרך ללכת לציבור

ולגבות את המיליארד שקל. זאת אחריות שלכם, לא פחות משלי.

לכן צריך ללכת בדחילו וברחימ! עם החוק הזה. צריך לדעת איפה אנחנו יכולים להחזיר את השוויוניות, איפה

אנחנו חייבים לתת טכנולוגיה לקופות-החולים. אסור לצאת בכנסת הזאת עם מצב שאין בבסיס של החוק, בבסיס

של התקציב, סכום מיועד לטכנולוגיה, לתרופות. בלי זה אני חושב שאנחנו לא נעשה את מלאכתנו כשורה.

הנושא של התחרות חחופשית וכיצד לגבות, כיצד החוק הזה צריך לאפשר להכניס תחרות בציבור; הנושא של

הרפואה המונעת; הנושא של קופות-חולים למטרות רווח - יש לנו נושאים שונים שצריך לדבר עליהם שעות רבות.

לכל זה אני לא רוצה להתייחס ברגע זה. תודה רבה.

היו"ר אברהם רביץ:

אני אבקש עכשיו לשמוע את עמדת האוצר. שמעת: שוויוניות, טכנולוגיה, גידול טיבעי, דברים שהם בגוף

ובנישמת העניין.

חיים פלץ:

אנחנו עוסקים היום אולי בנושא הרגיש ביותר שקיים במערכת החברתית,שהיא לכשעצמה מערכת מאוד

רגישה, זה מערכת הבריאות. הפעם האחרונה שעשו רפורמה רצינית במערכת הזאת היתה בעת חקיקת חוק

ביטוח בריאות ממלכתי. לפני כן הרבה שנים לא עשו רפורמות מקיפות. אנחנו כאן ננסה בצורה מאוד מסודרת

לנתח את המצב שהיה עד החוק, לראות את הייתרונות, וכאמור ישנם יתרונות לחוק, את הבעיות שיש בחוק, ואת

הדרכים שהבאנו להתמודדות מול הבעיות.

חייבים רק להבין דבר אחד לפני שנתחיל בהצגה, שאין כאן איזשהו מירשם פלא, אין איזשהו פיתרון הוקוס

פוקוס, שמביאים אותו ומבריאים את המערכת לחלוטין ושאז אפשר להתפנות לבעיות אחרות. זו מערכת מאוד

מורכבת ובעייתית, שגם צריכה כל הזמן תשומת לב. לדעתנו, ואנחנו נציג בהמשך, הפיתרון שאנחנו מביאים הוא

הפיתרון הטוב ביותר שניתן למצוא מתור סט הפיתרונות האפשריים. ננסה כאן במהלך הדיון לשכנע אתכם בכך.

נתחיל בשקף הראשון.

מיקסים לוי:

זו ההרצאה הרביעית שאני שומע בנושא.

חיים פלץ:

מה היה המצב עד חקיקת החוק? כל קופת-חולים בעצמה קבעה את סל השירותים שלה. כל קופת-חולים

קבעה לעצמה את התשלומים של החברים. צריך לזכור שעד ינואר 1995 כל קופת-חולים קבעה כמה היא גובה

מהמבוטחים שלה וקבעה מה היא מתנת למבוטחים שלה. הסמכות, הגמישות והאחריות היו בידי קופות-החולים.

תיכף ניראה שבמצב הזה, שהיה לפני החוק, היו בעיות.

צריך לזכור דבר אחד, עד החוק לא נשמעו שום טענות ושום תלונות על הוספה של תרופות או שירותים

נוספים. אחרי החוק, מ-1995 ועד היום, נוספה רק תרופה אחת. אנחנו צריכים לזכור שבמצב שהיה לפני החוק,

כאשר לקופות-החולים היתה גמישות והאחריות, הן ניווטו את המערכת וניהלו אותה וכשהיה צריך להוסיף שיחתים

וכשהיה צריך להוסיף תרופות, הן הוסיפו.

תמר גוזינסקי:

מעניין מאוד, אם זה היה כל-כך טוב אז למה....

חיים פלץ:

יש לי עכשיו משימה מאוד קשה, גם להציג מערכת סבוכה וגם לנסות לשכנע אתכם. אז בבקשה, קצת תעזרו

לי. אני לא אומר שזה היה כל-כך טוב.

היו"ר אברהם רביץ:

תנו לו להציג את הדברים. אני רוצה להבין אותו ולשמוע אותו ברצף. הוא נמצא במצב הכי קשה בחדר הזה

אז בואו נגן עליו.

חיים אורון:

כי החולים לא פה.

חיים פלץ:

למרות זאת, רבותי, היו לנו בעיות קשות עד לכניסתו של החוק. עיקר הבעיות השתקפו בקופת-חולים כללית.

קופת-חולים כללית היתה עם גרעונות כבדים. חלק גדול מהגרעונות שלה, חייבים לומר את זה, לא היו באשמתה

של קופת-חולים כללית.

ממה הם נבעו? הכנסות קופות-החולים, כל קופת-חולים, לפני החוק היו בזיקה לרמת השכר של המבוטחים.

אם ניקח למשל את 1985, קופת-חולים כללית היתה עם % 85 מהשוק. ברגע שההכנסות הן פונקציה של השכר

של המבוטחים אז קופת-חולים שיש לה הרכב מבוטחים יותר עשיר יש לה יותר הכנסות, ולהיפך, לקופת-חולים

כללית היה הרכב מבוטחים יותר עני ולכן היא סבלה מכך.

דבר שני, לא היתה התחשבות במצב התחלואה של החולים. רוב חולי הדיאליזה, רוב חולי הסרטן, רוב

החולים היו בקופת-חולים כללית. אף אחד לא פיצה אותם. רוב הזקנים היו שם, והזקנים צורכים יותר. איש לא נתן

לקופה פיצוי הולם על כך שרוב החולים אצלה. לקופת-החולים הכללית היו הרבה יותר הוצאות, כי היו לה יותר

הולים ויותר זקנים, אבל גם היו לה הרבה פחות הכנסות, כי היו לה מבוטחים עניים שמשלמים כ-1% מההכנסה.

זה יצר מצב של חוסר שיווי משקל.

דבר שלישי, שתרם לבעיות בקופת-חולים כללית, זה הקשר עם ההסתדרות. ההסתדרות גבתה 0/"30 מדמי

החבר למימון הפעילות שלה. לגופים אהרים לא היה את אותו בעל בית שגובה את הכספים. מעבר לזה, תוסיפו

על כך, שלשכת המס של ההסתדרות לא היתה גובה יעילה והיא נתנה הנחות פה ושם.

דבר רביעי, והוא לדעתי הפחות חשוב והפחות מרכזי, זה בעיות ניהול בקופת-חולים.

אפי אושעיה:

הוא מציג כאן עובדות ולא כולו נכונות.

היו"ר אברהם רביץ:

אנחנו עומדים כאן לפני יום דחוס, עד שעה 4 אחר-הצהרים. אנחנו לא נוכל לנהל כך את העניין.

חיים פלץ:

אנחנו רואים שלפני החוק חלק גדול מהבעיות התנקזו בקופת-חולים אחת, שהיתה קופת-החולים הגדולה

והמרכזית במדינת ישראל. הגרעון בוצר גם עקב צורת הגבייה שלה וגם עקב העובדה שלא היה פיצוי לכך שיש בה

יותר זקנים, יותר חולים ויותר עניים.

מה בעצם ה"תרונות המרכזיים בחוק ביטוח בריאות ממלכתי?

החוק למעשה התמודד עם הבעיות, כפי שהן השתקפו בצורה כל-כך חדה בקופת-חולים כללית.

ראשית, יש לנו הקצאת משאבים שוויונית ונכונה יותר בין קופות-החולים. הגבייה נעשית על-ידי ביטוח לאומי.

קופת-חולים שיש לה יותר מבוטחים עשירים אין לה כתוצאה מכך יותר הכנסות. ההקצאה היא גם לפי קפיטציה,

שמביאה בחשבון את העובדה שלקופת-החולים יש יותר זקנים או פחות זקנים, ויש גם הקצאה לפי מחלות קשות,

ולכן ההקצאה לפי החוק היא הקצאה יותר שוויונית ויותר נכונה.

דבר שני, יש כאן חיוב של כל קופת-חולים לקבל כל תושב. לפני החוק לא בטוח שאדם מבוגר שרצה לעבור

מקופת-חולים אחת לשניה היה יכול לעבור. היום בכל גיל ובכל מצב בריאות אתה יכול לעבור מכל קופת-חולים לכל

קופת-חולים.

אופיר פינס-פז:

אתה לא רוצה, חוטפים אותך.

חיים פלץ:

הדבר השלישי, יש לנו חובת ביטוח לכל תושב. אין מצב שתושבים לא מבוטחים. מהבחינה הזאת אנחם

במצב מאוד מתקדם בעולם.

הפרדת קשר, שהוא קשר מיותר, בין ארגוני עובדים לקופות-החולים וגבייה יעילה ופרוגרסיבית יותר. אין מה

להשוות בין צורת הגבייה של המוסד לביטוח לאומי, שהיא פרוגרסיבית ויעילה לבין צורת הגבייה למשל של לשכת

המס של ההסתדרות.

בחוק הזה, כמו שהוא נתן פיתרונות אמת - והוא נתן פיתרונות אמת - היו גם בעיות קשות. הבעיה המרכזית

בחוק, שניטלה נשמת אפן של קופות-החולים. למעשה אחרי שהתפזר הערפל והעשן של החוק והוא נכנס לתוקף

גילו קופות-החולים שהן מצויות בעידן אחר, בעידן שבו אין להן גמישויות וסמכויות בתחום קביעת סל השירותים.

אם אין לך גמישות ואין לך אחריות אז בוודאי שכל דבר קטן שצריך להוסיף אתה מייד מטיל על הממשלה ולא

מוסיף שום דבר משל עצמך.

אין להן גמישות וסמכות בתחום ההכנסות. רוב ההכנסות, מעל ל-% 95 מההכנסות, מגיע מביטוח לאומי, וזה

בכלל לא תלוי בהן, במה שהן יעשו או לא יעשו. ההוצאות, לפחות ההוצאות דה יורה, כפי שהן נקבעות מעלות סל

הבריאות, לא תלויות בהן. מישהו אחר יושב, קובע מה סל השירותים ומה העלות הנמדדת מזה, והן צריכות

להתמודד עם זה. ועוד מתחייב להם שיהיה שוויון בין ההוצאות שלהן לבין ההכנסות.

נסתכל על סל השירותים. סל השירותים קבוע ומפורט בחוק, בתוספת השביה, בפירוט של עשרות עמודים

ואלפי סעיפים. אומרים לכל קופת-חולים מה סל השירותים שלה. לא היא תיקבע, לא היא תעשה כל חודש או כל

חודשיים בחינה מחדש ותיקבע סדרי עדיפויות, אולי חל איזה שינוי וצריך להכניס תרופה חדשה ולהוציא תרופה

ישנה. לא. זה משהו שהמהוקק קובע.

החוק קובע מנגנון עידכון מסורבל לשירותים.

חיים אורון:

רק כלפי מטה. כלפי מעלה הוא מאוד לא מסורבל.

חיים פלץ:

הוא מחייב אישור של השרים והממשלה לתוספות. יש כאן בעיה מובנית. כל תוספת עולה כסף (היא תוצג

לפחות כתוספת, הרי לא יביאו תוספת וייגידו שרוצים משהו אחר). ברגע שהיא עולה כסף אז יש כאן בעיה מובנית

בממשלה, ובכל ממשלה, בממשלה הקודמת, בממשלה הנוכחית, בממשלה שעוד תבוא אחריה. יבוא משרד

האוצר וייגן על קופת-החולים וייבוא משרד הבריאות וייגיד שצריך להקציב לקופת-החולים ושני המשרדים יתלשו

שערות אחד לשני. כתוצאה מזה אני לא יודע כמה תחפות יכנסו. תסתכלו מה קרה עד היום. זאת אומרת יש כאן

בעיה מובנית של הליך מסורבל. דרך אגב, הוא לא היה קיים לפני החוק.

חיים אורון:

אנחנו הרי היינו פה גם כשהחוק נחקק. את הסעיף הזה אתם הכנסתם. אתם אמרתם: "שר הבריאות ושר

האוצר".

חיים פלץ:

זה הרי מנגנון בלתי אפשרי, שאף שר אוצר, לא משנה באיזה עידן, לא יכול להסכים לו.

אופיר פינס-פז:

האם שר הבריאות הוא פחות אחראי משר האוצר?

תמר גוזינסקי:

איפה הסעיף שאומר שכל שנה הממשלה צריכה לכסות את הפער בין הסל לפי החוק לבין ההכנסות לפי

החוק? יש סעיף מפורש, לפיו אתם חייבים כל שנה לממן את הגרעןן הזה. אז הכסף ישבו. הוא כתוב בחוק.

חיים פלץ:

התמונה הרבה יותר מורכבת. תעזרו לי בבקשה להציג את הדברים.

מה קורה בהכנסות? עלות הסל קבועה בחוק ועלות הסל היא נגזרת של הכבסות קופות-החולים. למעשה

95% מהכנסות קופות-החולים נגזרות מעלות סל הבריאות. יש לקופות-החולים הכנסות עצמיות בהיקף פחות או

יותר של כ-5% מההכנסות. ברגע ש-95% ניגזר מעלות סל הבריאות זה יוצר בעיה.

ההוצאות דה יורה, ההוצאות שאמורות להיות לקופות-החולים, חייבות להיות בהתאם לחלק של קופת-החולים

במה שקרוי עלות סל הבריאות.

במישחק הזה - הכנסות, הוצאות - התוצאה היא שקופת-החולים, וכל קופת-חולים, אין כאן שום אלמנט

פרסונלי, כל קופת-חולים באשר היא, יש לה כאן היעדר מוטיבציה להתייעלות. מאחר שההכנסות ניגזרות ממה

שקרוי עלות סל הבריאות אז הרבה יותר קל להתווכח מול פקידי משרד האוצר, מדובר בסך הכל ב-4-3 פקידים,

לא יותר, על כך שעלות סל הבריאות לא נכונה. אין בעיה לקחת את היועץ הכלכלי הטוב ביותר ואת עורך-הדין הכי

טוב בשוק ולהראות שעלות סל הבריאות איננה מכסה את א' ב' ג' ולקיים על זה את המאבק, ולא להתמודד מול

ארגוני העובדים, ולא לנסות לפטר עובדים במרפאה מיותרת, ולא לסגור מכון מיותר, ולא להגיע למסקנה שעקב

שיפורים טכנולוגיים יש עובדי מעבדות מיותרים, וכדומה.

אופיר פינס-פז:

אתה מדבר על המציאות ב-1991. זו לא המציאות עכשיו. אני מכיר את קופות-החולים. לצערי מפטרים

בקלות רבה מידי עובדים, בקלות רבה מאוד, וסוגרים מרפאות ושירותים.

חיים פלץ:

אני מבטיח להתייחס לכל הערה. אני רוצה לומר שבסיטואציה הקיימת, כאשר קופות-החולים לא שולטות, לא

על ההכנסות שלהן ולא על ההוצאות שלהן, הן למעשה מטילות את הנושא על שולחן הממשלה ואומרות

לממשלה: זו בעיה שלך. ובתשובה להערה של חברת הכנסת תמר גוזינסקי, הן אומרות לממשלה לעדכן את עלות

סל הבריאות.

ירון נופר:

על-פי החוק זה קבוע. על-פי החוק זה היה צריך להיות מעודכן.

חיים פלץ:

אבל זה לא הכל. נסתכל על האלמנט הנוסף. מי שאומר "תחרות" צריך לדעת שיש היום תחרות בין קופות

החולים, אפילו תחרות גדולה ופרועה ביו קופות-החולים, אבל זאת לא תחרות מאוזנת. מדוע? מכיוון שהתחרות בין

קופות-החולים היום היא אך ורק על רמת השירותים. הציבור ברובו הגדול, כולל חלק גדול בגאיתנו, ואני כולל גם את

עצמי בתוכו, קשה לו מאוד להבין ולהבטיח את איכות השירות. הוא תופס צדדים שניתפסים בעיני הציבור כאיכות

שירות, כמו למשל מירפאות מפוארות יותר, מכונים מפוארים יותר, נגישות רבה יותר, וכדומה.

יש לנו תחרות אך ורק על רמת השירותים. אין לנו תחרות על מחיר. התחרות הזאת תוביל בהכרח לגרעונות

של קופות-החולים. מדוע? בואו נניח שאנחנו נוסיף לכל קופות-החולים 1.5 מיליארד שקל. אם לא 1.5 מיליארד,

נניח שאנחנו טעינו כי עבר זמן, אנחנו נוסיף עכשיו 2 מיליארד שקל וכל קופות-החולים תהיינה מאוזנות.

שר הבריאות יהושע מצא:

איך אתה נותן להם את ה-2 מיליארד?

חיים פלץ:

פתוח בציק, לא חשוב. מטילים מס בריאות מיוחד.

שר הבריאות יהושע מצא:

אני שואל אם זה ניתן במיסגרת הסדרים של פשיטות רגל או שזה ניתן בתקציב רגיל?

אברהם שוחט:

נניח שזה מתקציב המדינה.

חיים פלץ:

זו נקודה קריטית שאני רוצה לומר לכל אחד מחברי הכנסת. נניח שאנחנו היום מוסיפים לא 1.3 מיליארד אלא

2 מיליארד שקל. נניח שנמצא איזה הוקוס פוקוס ויהיה לכו 2 מיליארד שקל להוסיף לקופות-החולים. תסתכלו על

המישחק הבא. האחד הוא מנהל בקופת-חולים מכבי והשני מנהל בקופת-חולים מאוחדת. יש שכונה חדשה והם

מיתחרים אחד בשני. על מה הם מיתחרים? על מחיר? אין הבדל במחיר, הרי המחיר לצרכן הוא אפס. הם

מיתחרים על רמת שירות. לא משנה מה שיווי המישקל הנוכחי היום, הם יתחרו ביניהם ויוסיפו הטבות נוספות:

שעות יותר טובות של הרופאים, גמישות רבה יותר, יביאו מכונים גם ליישובים קטנים ולשכונות ולא "אלצו את

החולים לנסוע כמו עכשיו לשכונות מרוחקות. זאת אומרת, גם אם אנחנו נוסיף 2 מיליארד שקל, רבותי, אני אומר

באחריות מלאה, אין שיווי מישקל במערכת. עוד שנה-שנתיים "שב עוד פעם צוות חכמים סביב השולחן הזה וייציג

את המצב וייראה שחסר כסף למערכת. מדוע? כי כללי המישחק שלנו בעייתיים.

אני לא רוצה לפתח על זה את הדיון. אבל תיראו רבותי, חלק מהתחרות שאני מדבר עליה מתבטא בתמונה

שמופיעה כאן.

קופת-חולים כללית קיבלה סיוע ערב חוק ביטוח בריאות ממלכתי, סיוע בצדק וברין ואיש לא טוען אחרת. היא

קיבלה גם על החובות הציבוריים שלה והיא גם קיבלה את הסיוע בחוק עצמו, שהוסיף לה כסף. ב-1995 קופת

הולים הכללית היתה מאוזנת. ב-1997 מדובר על גרעון, אינני יודע את הסכום המדוייק, אבל אם אגיד כמיליארד

שקל אני לא אטעה בגדול, גרעון של כמיליארד שקל בשוטף שלה. גם אם היינו מגדילים את עלות סל הבריאות

בכל שנה, ב-96,וב-97-ב-2%נוספים מעבר ל-2% שעידכנו, דהיינו ב-% 4 ולא ב-2% , זה היה נותן לקופת-חולים

כללית עוד 400 מיליון שקל, זאת אומרת שהיא היתה ב-1997 בגרעון של 600 מיליון שקלים. רוצה אני לומר שגם

אם היינו הולכים במיתווה שמשרד הבריאות, לפחות במגעים שלנו, הציג, להעלות להם את עלות סל הבריאות כל

שנה ב-4% ולא ב- 2% , הקופה עדיין היתה בגרעון. לקופת-החולים הכללית כל 1%הוא 100 מיליון שקל, ובסך

הכל כ-150 מיליון. על-פי החישוב הזה היינו כאן במצב של גרעון שוטף של 600 מיליון שקל, שהוא גרעון ענק.

מדוע זה קרה? אחד מהדברים, אני לא מתיימר לומר את הכל, הרי התמונה מאוד מורכבת ולכל דבר יש

עשרות הסברים, אבל אחד הדברים משתקף מתוך מידע שקיבלמ רק לאחרונה מרואי חשבון של קופות-החולים,

שמראה שההוצאה לנפש נורמטיבית בקופת-חולים כללית גבוהה משמע 1 תית מזו של קופת-חולים מכבי, כאשר

לפני החוק זה היה אחרת.

אני לא בא בתלונות לעמיתי בקופת-החולים הכללית. קופת-חולים כללית מקיימת קרב מאסף מול קופות

החולים האחרות כדי שלא ינטשו אותה חברים והיא עושה את העבודה שלה. בכללי המישחק הנוכחיים אין תחרות

על מחיר ואפשר לגלגל לפתח האוצר, לדבר איתו על עלות סל הבריאות. בכללי המישחק הללו גם אני, אם הייתי

עובד קופת-חולים כללית, לא הייתי מתנהג אחרת. אין כאן שום דבר אישי. אבל זו תמונת המצב. כללי המישחק

לא נכונים.

חיים אורון:

אולי הקפיטציה לגיל לא עובדת נכון. אם הטעות היא בקפיטציה אז זה גם יהיה בעתיד. זה לא ניפתר עכשיו.

חיים פלץ:

יכול להיות. אני אתייחס לנושא הקפיטציה בהמשך. פתחתי ואמרתי שלכל דבר יש עשרות הסברים ואין הסבר

אחד לבעיה אחת. הפעולה היא מאוד מורכבת.

יצחק פטרבורג:

יש לי רק בקשה אחת, מכיוון שאני יודע את העובדות אז אני מנוע מלהגיב 'שיחת על כל משפט שלך. אני

מבקש מכבוד היושב-ראש רשות דיבור בהמשך. אני גם מבקש מנציג האוצר להיצמד לעובדות.

חיים פלץ:

מה בעצם ההצעה המרכזית שמביאה הממשלה לאישור ועדת הכספים? הממשלה מביאה את זה, לא משרד

האוצר. ההצעה המרכזית היא להגביר את הגמישות ולהגביר את הסמכות ואת האחריות של קופות-החולים.

לדעתנו אם לא נעשה את זה לא תהיה תקנה למערכת, לא יהיה פיתרון למערכת אם לא נגביר את הגמישות,

הסמכות והאחריות של קופות-החולים. להערכתנו הגברת גמישות תביא להתייעלות של המערכת, תוך שיפור

השירות והימנעות מגרעוטת.

אנחנו אומרים שתיקון כללי המישחק "תן גם שירות יותר טוב לכל תושב שנזקק לשירותים.

תמר גוזינסקי:

האם יש לך נתונים? האם יש איזה תחשיב עם מיספרים? יש משהו שאפשר להחזיק ביד?

חיים פלץ:

תני לי לסיים. אני אענה לך על כל שאלה.

כאשר אנחנו מדברים על יותר סמכות ויותר אחריות לקופות-החולים, אנחנו מדברים כאן בשני צירים:

ציר אחד הוא ציר ההכנסות. קופות-החולים צריכות שתהיה להן שליטה מסיימת על צד ההכנסות. מה אנחנו

אומרים על תשלומי חברים? אף אחד לא מדבר על מיליארד שקל גבייה של קופות-החולים. אנחנו מדברים על

מתן אפשרות, לא חובה. קופת-חולים לא חייבת לעשות את זה. אני תיכף אתייחס איך לקופת-חולים אולי אפילו לא

יהיה כדאי לעשות את זה. זו אפשרות לקופת-חולים לגבייה, בין כהשתתפות בגין שירות ובין כתשלום עית' קבוע,

כאשר כל זה מצריך את אישור שר הבריאות.

על התשלומים האלה להיות אחידים ולא מפלים. דהיינו, לא יהיה מצב שמחייל משוחרר יגבו נגיד תשלום עיתי

קבוע של 5 שקלים לחודש ומאדם זקן יגבו 30 שקלים, או שייגבו יותר תשלומים בעד שירות מזקן ולא מצעיר.

אנחנו אומרים: תשלומים אחידים ולא מפלים.

אפי אושעיה:

זה כבר אפלייה אם אין קשר להכנסה ואין קשר לשום דבר.

חיים פלץ:

א0 ור שיהיה קשר להכנסה. אני אסביר את זה.

חיים אורון:

ההסבר פוסל את ההצעה במקורה. אם זה צריך להיות אחיד, זה לא יכול להיות פרוגרסיבי, לכן זה לא טוב.

אפי אושעיה:

שר הבריאות לא מסכים לזה ואף אהד לא מסכים לזה, אתם באוצר היחידים שמעוניינים בכך.

חיים פלץ:

זה לא נימוק.

היו"ר אברהם רביץ:

מר פלץ, האם אתה רוצה להתייחס לקריאת הביניים של חבר הכנסת חיים אורון?

חיים פלץ:

עכשיו בשקף הזה אני אתייחס.

תשלומים אחידים ולא מפלים.

מערך הנחות שכל קופת-חולים צריכה לקבוע ושר הבריאות צריך לאשר אותו כמספק לילדים, למבוגרים

ולנזקקים. השרים גם מוסמכים לקבוע תיקרה שנתית, גם לכלל ההכנסות של קופת-חולים מתשלומי חברים, כדי

שלא תהיה קופת-חולים שתגזים עם זה, וגם תיקרת תשלום שנתית למשפחה.

תמר גוזינסקי:

איפה פה חופש התחרות? למה אתה עושה תיקון?

חיים פלץ:

יש חופש תחרות אבל השרים מוסמכים, אם מצאו לנכון שיש בעיה, להגביל.

תמר גוזינסקי:

על-פי ההיגיון שלך מה שיותר תהרות זה יותר טוב. זה סותר את ההיגיון הזה.

היו"ר אברהם רביץ:

חברת הכנסת תמר גוזינסקי, זה לא יילך כך. האם את רוצה לדבר במקום רשות הדיבור שלך?

תמר גוזינסקי:

אני שואלת שאלות, אדוני.

חיים פלץ:

בעצם הלוגיקה שמצוייה כאן, אנחנו לא מורידים בהכנסות מביטוה לאומי אלא לקופות-החולים יש אופציה

לגבייה נוספת. הן לא חייבות לממש אותה. תהיה למעשה כעת תחרות על מחיר בין קופות-החולים. בהחלט יכול

להיות שכאשר קופת-חולים מאוחדת תנהל תחרות עם קופת-חולים מכבי, במקום להביא מכון לאותה שכונה,

שאולי הוא מיותר, או להקים מרפאה יותר מפוארת, היא תגיד שאלמנט התחרות שלה הוא שהיא לא תיגבה

הכנסות נוספות. זה אלמנט תחרותי וזו החלטה שיווקית של קופת-החולים.

אפשר לבוא בדאגה ולומר: רגע, אנחנו חוששים שקופות-החולים תשתוללנה ותיגבינה יותר מידי, או אנחנו

חוששים שיהיו קבוצות, כמו משפחות ברוכות ילדים או חיילים משוחררים, שייפגעו.

אנחנו מאמינים שיש לנו כאן מערכת בלמים מפסיק טובה שתיפעל בנושא הזה. מה היא מערכת הבלמים

העצמית שקיימת במערכת?

ראשית חייבים לזכור שהתחרות של כל קופות-החולים היום היא על פלח של חיילים משוחררים וזוגות צעירים.

האנשים המבוגרים יותר בדרך כלל נוהגים מינהג שמרנות ולא מחליפים בין קופות-החולים. הפלחים האקטיביים

במאבק בין קופות-החולים היום הם החיילים המשוחררים והזוגות הצעירים.

כאשר אתה רוצה למשוך אליך את האוכלוסיה הזאת אתה לא יכול לקבוע תשלומים גבוהים כי האוכלוסיה הזו

מאוד מאוד רגישה. החייל המשוחרר, שעכשיו עובר לקופת-חולים אחרת, הולך עכשיו לעבוד שנה ואחר-כך אולי

לנסוע לחוץ-לארץ ואחר-כך לחזור וללמוד באוניברסיטה, הוא מאוד רגיש לתשלומים האלה. מכיוון שהתשלומים

האלה אחידים ומכיוון שעיקר התחרות הוא על הקבוצות האלה, לא יכול להיות שקופת-חולים תינהג מיבהג

השתוללות. זהו בלם מספר 1.

בלם שני, יש האומרים שמשפחות ברוכות ילדים תיפגענה. רבותי, ההיפך הוא נכון. יש כאן שני דברים

שייעזרו למשפחות ברוכות ילדים. האחד, אנחנו מדברים על תיקרת תשלום שנתית למשפחה, לא לנפש, ואז ברור

שככל שבמשפחה יש יותר נפשות אז התשלום פר נפש הוא קטן יותר. דבר שני, צריך לזכור שגם לאחר התיקונים

בחוק % 95 מהכסף מגיע מביט 1ח לאומי. אז בעקבות השינוי הזה זה לא יהיה 95% אלא 94% . משפחה ברוכת

ילדים, תיקחו משפחה עם 7 ילדים + 2 הורים, זה 9 נפשות בקפיטציה. אף קופת-חולים, ש-94% מההכנסות

שלה הן מהביטוח הלאומי, לא תרשה לעצמה להפסיד 9 נפשות של קפיטציה על-ידי כך שהיא תוסיף יותר מידי

כסף לגבייה כי זה לא כדאי לה.

מעבר למנגנון של התחרות ומעבר למנגנון של התיקרות, הדברים האלה צריכים לקבל את אישור שר

הבריאות. אם תבוא קופת-חולים עם משהו לא סביר רשאי שר הבריאות לא לאשר את זה.

תמר גוזינסקי:

כמה זה שווה בשקלים ב-1998? 50 מיליון שקל, 300 מיליון שקל, 2 מיליארד שקל?

שר הבריאות יהושע מצא:

יש לי הערת בינים קצרצרה. אני לא רוצה להפריע לך כי אני יודע שאתה ברגע קשה אבל זה הרגיז אותי. בכל

ישיבת הממשלה, לילה שלם. כל חצי שעה אמרתם: זה שר הבריאות. אתה כאן חתר על אותו תרגיל, שבעיני

מאוד לא מוצא חן, ואומר: "זה שר הבריאות". אתה יודע שזה לא נכון משום שחלק מהנושאים הקריטיים זה שר

הבריאות ושר האוצר. לגבי החלק שבו שר הבריאות מחליט לבד הרי שבחוק כתוב שאני חייב לפעול לאיזון

קופות-החולים. איפה שאני לא אאשר לקופות-החולים גבייה הן תתבענה אותי לדין ואני אהיה חייב לאשר להן

גבייה. אז אנא ממכם, אל תסתתרו מאחורי המילים "שר הבריאות יאשר" כי זה לא נכון.

חיים פלץ:

בעקבות ההערה שלך, אני מבין שלא הייתי מספיק חד בהסבר ואני אנסה להיות מעט יותר ברור. יש עקרונות

לפיהם קופת-חולים יכולה לקבוע מערך תשלומים עצמיים. היא צריכה לא ליצור אפל"ה בין הקבוצות. לקופת-חולים

אסור למשל להגיע למצב שיש תרופה שרק זקן צורך אותה והיא תעלה את המחיר דווקא של התרופה הזאת ולא

תעלה מחירים של תרופות שבהן משתמשות משפחות של זוגות צעירים או פלחים אחרים. צריכה להיות שוויוניות.

צריך להיות חוסר אפל"ה. צריך להיות מערך הנחות. כשר הבריאות, כאשר תבוא אליך קופת-החולים ותגיש לך

את מערך התשלומים, תפקידך וחובתך לבחון את מערך התשלומים, האם הוא עומד בקריטריונים האלה. אסור לך

לאשר מערך תשלומים כזה, גם אם קופת-חולים היא בגרעון, אם היא לא עמדה בכללים בחוק.

חיים אורון:

זאת אומרת, אתה מניח מצב של חוסר יעילות של 10% ? איך יבוא 1.3 מיליארד שקל?

חיים פלץ:

אני אגיע לכל דבר. חבר הכנסת אותן, אנחנו מדברים על מערכת שהיא אולי המערכת הציבורית הכי מורכבת.

חיים אורון:

עד שתגיע תצא לנו הנשמה. אי אפשר להתייחס אלינו כאל תלמידים בכיתה אי, עם כל הכבוד. אנחנו עוסקים

בזה כבר שנים. אתה מסביר לנו הסברים למתחילים. אני מבקש, תעשה לי סובה, תגיע עכשיו לדבר על הגרעון.

יש גרעון של כ-1.3 מיליארד שקל לשנת 1998. או שאתה מניח התייעלות של % 100 או שאתה צריך לבוא לכאן

(להגיד: אני מניח שה-1.3 מיליארד יתכסה ב-50% על-ידי תוספת מקורות ו-,50% קרי 650 מיליון, על-ידי

תשלומים מהאזרחים. אתה לא יכול להשאיר את הכל עמום כל-כך ולהגיד שזה יסתדר. אתה בוודאי עשית איזשהי

הערכה ככלכלן איך ה-1.3 מיליארד יתכסה, מאיזה מקורות.

חיים פלץ:

בואו נשתה את המצב, על-פי השאלה שלך, לדוגמא נניח שיש לנו במיכל הדלק במכונית

תמר גוזינסקי:

למה השוואות? אתה מוכן לענות ישירות?

היו"ר אברהם רביץ:

אני מאוד מצטער, את לא יכולה להתפרץ.

תמר גוז'נסקי:

חבר הכנסת אורון שואל אותן שאלות ולו אתה לא מעיר. אנחנו לא צריכים דוגמאות על מיכל דלק, אנחנו

רוצים לדעת את זה בשקלים.

הין"ר אברהם רביץ:

הוא רוצה לתת דוגמאות.

חיים פלץ:

נניח שיש חור במיכל הדלק של המכונית, יש דליפה של דלק. מה עושים דבר ראשון? קודם ממלאים את

המיכל שהתרוקן או קודם כל מתקנים את מקום הדליפה? בהצעה שאנחנו מדברים עליה, קודם כל מדברים על

תיקון כללי המישחק. לא יעזור למלא את מיכל הדלק בעוד ועוד דלק אם תישאר הדליפה. אנחנו רוצים ראשית

לתקן את הפירצה, וזה תיקון כללי המישחק. אחר-כך, כאשר יהיה לנו תיקון של כללי המישחק - אני אתייחס לזה

בהמשך, אני לא אברח מהנושא הזה, נדבר גם על הבעיה התקציבית שקיימת, של הגרעון של ה-1.3 מיליארד, או

אם מר עוזי סלנט יגיד 1.5 מיליארד, המיספרים הם גבוהים. אני לא חושב שלמישהו יש מיספר מדוייק.

תמר גוזינסקי:

מה הם התשלומים הצפויים?

חיים פלץ:

התשלומים העצמיים יכולים להיות כל סכום שייקבעו קופות-החולים.

תמר גוזינסקי:

כמה הם יהיו? כמה אתה מעריך? תן מיספר, אי אפשר ככה, באמת.

חיים אורון:

בדוגמא של מיכל הדלק זה בדיוק הפוך, שמו גפרור מתחת למיכל והכל דולק.

חיו"ר אברהם רביץ:

מר חיים פלץ, אני מבקש ממך לא להיגרר לפרובוקציות. תרצה את דבריך עד הסוף. חברי הכנסת יכולים

לשאול ככל העולה על רוחם.

חיים פליץ:

אינני יודע מה יהיה סכום ההכנסות מגבייה עצמית. למיטב הערכתי הפרטית מדובר בסכום לא גבוה.

חיים אורון:

אם זה סכום לא גבוה אז אתה מניח מיליארד שקל התייעלות?

היו"ר אברהם רביץ:

אבל חבר הכנסת אורון, הוא לא יברח מזה. הוא אמר שיתייחס.

שר הבריאות יהושע מצא:

אבל הוא לא מתייחס. הוא כבר ברח מזה.

אני רוצה לומר לחבר הכנסת חיים אורון, ואני יודע שאני קצת חורג מתפקידי כשר. אני כתבתי לשר האוצר

ולראש הממשלה לפני 5 חודשים מיכתב בו שאלתי כמה הם רוצים שאבי אגבה מן הציבור. שר האוצר לא משיב

לנקודה העיקרית, לק לא תקבל תשובה. השאלה היא לא כמה יהיה אלא כמה אתה חצה מה-1.3 מיליארד שקל

שניגבה. זו תשובה שאתם חייבים לתת אותה.

חיים פלץ:

אני לא רוצה שום דבר, אני רוצה שיהיה שיווי מישקל במערכת. התפתח כאן שיווי מישקל בין 4 קופות-חולים.

איש לא יכול לדעת מה התוצאה של שיווי המישקל הזה. להערכתי סכום ההכנסות לא יהיה גבוה.

נקודת המוצא שלנו היא הסל הנוכחי, ממנו יוצאים, שהוא הסל של קופת-חולים כללית לגבינו, שעבר מיספר

שינויים. כל קופת-חולים תורשה, אם היא מעונ"נת, להגיש לאישור שר הבריאות הצעה לשינויים בסל. שר

הבריאות יאשר אך ורק הצעות לשינויים שאין בהם כדי לפגוע לשיקול דעתו בבריאות הציבור או להביא לדחייה של

חברים על רקע מצבם הכלכלי או הבריאותי. אין כאן מצב שבו קופת-חולים עשתה שינויים בסל כדי לעשות

סלקציה של מבוטחים.

תמר גוזינסקי:

זה כתוב בחוק?

חיים פלץ:

כ/. שר הבריאות יקבל מכל קופת-חולים הצעה לשינויים. הוא צריך לבחון את זה לפי מיטב שיפוטו. מצא שר

הבריאות שהשינוי שקופת-החולים הביאה, לדעתו, פוגע בבריאות תושבי המדינה או לחילופין יגרום להבחנה בין

מבוטחים, חובתו לדחות את השינוי.

שר הבריאות יהושע מצא:

ואז יש לו חוסר כסף, הוא לא אישר להם את זה והוא חייב לאזן אותם.

חיים פלץ:

החוק נותן לשר הבריאות, בלי קשר לגרעון של קופות-החולים, את החובה לא לאשר שינויים לא מאוזנים בסל

הבריאות.

אני רוצה לומר עוד כמה מילים לגבי הטענה שאמרה שהשינויים הללו ייביאו להתפתחות רפואה לעשירים

ורפואה לעניים וייביאו לפגיעה באוכלוסיות חלשות. אני רוצה להתייחס לכל אחת משתי הטענות. בסיום

ההתייחסות לכל אחת משתי הטענות אני רוצה להתייחס לבקשתו של חבר הכנסת חיים אורון לגבי ה-1.3

מיליארד שקל.

הפגיעה באוכלוסיות חלשות: האם יהיה מצב שהתחרות בין קופות-החולים תהיה על קבוצות אוכלוסיה

מסויימות ולא על אחרות, שייזניחו למשל את הזקנים? איך קופות-החולים יזניחו את הזקנים? יצליחו להעביר

שינויים, בלחצים כאלה או אחרים, של הגדלת גבייה מזקנים, של הוצאת שירותים שמתייחסים לזקנים וכך הלאה.

יש לממשלה ולכנסת כלי מאוד חשוב והוא נוסחת הקפיטציה. למעשה אנחנו צריכים - ואנחנו אכן נעשה את זה,

נמליץ לפני משרד הבריאות לבוא בייחד - לעשות שינויים בנוסחת הקפיטציה הנוכחית. איזה, איך ולאיזה כיוון?

אבחנו צריכים שהנוסחה תהיה כזאת שכל קופת-חולים תהיה אדישה אם מצטרף אליה זקן או לא מצטרף אליה

זקן, שלא יהיה מצב שהיא נמנעת מכך שמבוטחים זקנים יגיעו אליח. דהיינו, אנחם צריכים לתקן את המישקל של

הזקנים בקפיטציה ולהעלות אותו. עד מתי? עד לשלב שניראה את קופות-החולים מפרסמות מודעות בעיתונים

שהן מיתחרות על זקנים. זאת אומרת שיש לנו מנגנון קיים ואפשרי, פשוט ונוח, באמצעות תיקונים במנגנון

הקפיטציה, לתקן עיוותים, אם יתפתחו כאלה, בשוק. כמו למשל אם יתפתח מצב שמזניחים קבוצה מסויימת

באוכלוסיה. מנגנון הקפיטציה הוא מנגנון קל ונוח והוא מאפשר לנו התמודדות עם הסוגייה הזאת.

התפתחות רפואה לעשירים ולעניים: רבותי, מנקודת ראותה של קופת-חולים 95% ,ולדעתי אחרי החוק זה

יירד אולי ל-94% , מהכנסות קופת-החולים מגיעות מביטוח לאומי. אין יתרון לקופת-חולים אם המבוטח שלה הוא

עשיר או עני. התחרות היא לא על עשירים או עניים. להיפך, התחרות היא על חולה או בריא. למעשה אני יודע

מקופות-החולים שדווקא ההוצאות שלהן באיזורים העשירים של תל-אביב ואיזורים אחרים שבהם יש אוכלוסיה עם

רמת הכנסה גבוהה, ובדרך כלל זה גם בקורלציה לרמת השכלה גבוהה, הדרישות שלהם הן דרישות גבוהות יותר

ולכן גם ההוצאות הן גבוהות יותר. האלמנט של עשיר או עני איננו משחק כאן תפקיד מרכזי.

לדעתי עיקר התחרות תבוא על צעירים מכיוון שהצעירים כמעט ולא צורכים שירותים. הם מקבלים בגינם

הכנסות מביטוח לאומי ואקטוארית זה דבר מאוד חשוב, כל קופת-חולים חייבת שיהיה לה מלאי צעירים. לכן זה

איננו רלוונטי כאן עשירים או עניים. להיפך, דווקא בגלל שהתחרות היא על צעירים, שהם בתחילת הקריירה,

והצעירים נמצאים בדרך כלל ברמת הכנסה נמוכה יותר והם רגישים יותר לתשלומים לקופות-החולים, אז

קופות-החולים לא ייצרו אפלייה על-ידי תשלומים גבוהים כדי למשוך אליהם עשירים. זו איננה התנהגות סבירה או

הגיונית.

תמר גוזינסקי:

אז קופות-החולים תהיינה הגיוניות ולא יגבו תשלומים ואף אחד לא יגבה תשלומים ואז ישאר הגרעון.

חיים פלץ:

לא נאמר שאף אחד לא יגבה תשלומים.

תמר גוזינסקי:

אמרת שאם קופת-החולים היא רציונלית היא לא תיגבה.

חיים פלץ:

לא אמרתי את זה. קופות-החולים תגבינה תשלום אבל תתפתח כאן תחרות על מחירים שתביא לכך שלא

נצטרך לחשוש מכך שהגבייה של קופות-החולים תהיה מאוד גבוהה. זה לא יקרה כי יש מנגנוני בלימה עצמיים.

איך פותרים את המחסור של 1.3 מיליארד שקל?

ראשית ייאמר שהדבר החשוב יותר, בלי שום קשר לגובה הסכום החסר, זה פיתרון כללי המישחק. בהיעדר

פיתרון לכללי המישחק אפשר להמשיך ולמלא את המיכל בדלק אבל הוא ימשיך לדלוף ואז לא עשינו שום דבר.

לדעתנו על-ידי התייעלות בנושאים הבאים מערכת הבריאות יכולה לחסוך ולכסות ממקורותיה היא את ה-1.3

מיליארד שקל. אני מבקש להציג את הדברים.

תרופות:

מה שקורה היום בשוק התרופות זה שערוריה. אין לי מילה אחרת להתבטא בתחום הזה. ישנם יבואנים

שגורפים כאן כספים ורווחים הרבה הרבה מעבר לנורמלי על חשבון המבוטחים. כאשר הצגנו למומחים אמריקאים

את מה שקורה כאן בשוק התגובה שלהם היתה לצחוק עלינו.

שני הדברים המרכזיים שחייבים לעשות בשוק התרופות הם - והנושאים מטופלים, ייאמר לזכותו של משרד

הבריאות שהוא מספל בהם כעת במלוא המרץ - הדבר האחד: חייבים לבטל את האיוור על יבוא מקביל. היום יש

מצב שאם ישנם שני מיפעלים שמייצרים תרופה מסויימת אז אי אפשר לייבא משני המיפעלים אלא רק ממיפעל

אחד. איך קודם אישרו לאותו יבואן את המחיר ואיך אישרו לו את הרווחים? הרווחים שלו היו כ- 1% מהמחיר, אז

כמובן שהוא היה בוחר את המיפעל ה"קר יותר כי אז מתח הרווחים שלו היה גבוה יותר. זה עיוות. משת- הבריאות

בימים אלו מטפל בנושאים האלה.

שר הבריאות יהושע מצא:

כמה כסף אתה רוצה שאנחנו נשיג מהציבור?

חיים פלץ:

אני מייד אתייחס.

צבי הנדל:

חשוב להדגיש שייבואנים היו מוכנים מיוזמתם להוריד 30% מהמחיר הנוכחי ובלבד שלא יפתחו את השוק.

חיים פלץ:

הדבר השני, ואינני מבין אותו, ואני בטוח ששר הבריאות יטפל בו, זה הקטע של תרופות שמאושרות על-ידי

הFDA- בארצות-הברית ובעוד מדינות מתקדמות במערב אירופה ואינן מאושרות אוטומטית בישראל. ישנם מיספר

פקידים, לא הרבה, ש-10,000 פקידים של ה FDA- זה לא מספיק להם והם בודקים את זה מחדש. הליך הבדיקה

הוא הליך ארוך ומסרבל.

חיים אורון:

הפקידים יגידו אותו דבר עליך. עזוב, יש מערכת, עזוב פקידים. תיכף יגידו עליך ש"יש 3 פקידים באוצר ש...".

חיים פלץ:

ברגע שייעשו את שני התיקונים האלה אני אומר באחריות מלאה שמחירי התרופות "רדו לפחות בכמה

עשרות אחוזים.

שוק התרופות הוא 2 מיליארד שקל. להערכתנו יש כאן פוטנציאל חיסכון מיידי למאות מיליוני שקלים.

תמר גוזינסקי:

למה לא עשיתם את זה ב-1995? למה לא עשו את זה לפני 5 שנים?

אברהם שוחט:

חברת הכנסת תמר גוזינסקי, אולי זה רעיון טוב. למה לתקוף כל דבר?

חיים פלץ:

יש לנו פה חיסכון של מאות מיליוני שקלים, להערכתי בין 300 ל-400 מיליוני שקלים.

שר הבריאות יהושע מצא:

יש לי הערה קצרה. השאלה ששאלה חברת הכנסת גוזינסקי היא נכונה, למה זה לא נעשה בשנים קודמות?

משת- הבריאות בשנה האחרונה נכנס במלוא המרץ, ללא כל קשר לאוצר, להוביל את זה. יש פערים בינינו לבין

האוצר בתפיסה איזה חיסכון תיתן השנה הראשונה. אני הגעתי עם שר האוצר מרידור לסיכום, לפיו אנחנו מבצעים

את זה. אם זה נותן 400 מיליון, כפי שהם חושבים, או 300 מיליון, אז אני לא רוצה את הכספים האלה. אבל אם

זה נותן רק 50 מיליון או 25 מיליון, ביקשנו להשלים. שר האוצר מרידור הסכים שאם אנחנו נצא לתוכנית הזאת

את הפערים כפי שהם יהיו בכסה אחד לשני לפי גודל הסכום. שר האוצר דהיום אינו רוצה ללכת לסיכום הזח ולכן

כשהם מדברים על 400 מיליון או 300 מיליון זו תיאוריה כי מעשית שנה ראשונה אינני יודע כמה זה נותן.

חיים פלץ:

חייבים לומר באומץ שמערכת הבריאות היא רווייה בכפילות. זה אחד הדברים המרכזיים. יש לנו כפילויות בין

קופות-החולים, גם של מירפאות וגם של מכובים ביישובים קטנים, כשזה מיותר.

יש לנו כפילויות בתחום של רפואת מומחים למשל שהתפתח כאן בשנים האחחנות. לצד רפואת המומחים של

קופות-החולים יש רפואת מומחים בבתי-החולים. כל אחת משתי המערכות האלה סובה אבל אחת מהשתיים

מיותרת. צריך כאן לעשות איזשהו הסדר בין קופות-החולים לבין בתי-החולים, שבו בחלק מהנושאים יטפלו

מירפאות החוץ שיל בתי-החולים ובחלק מהנושאים יטפלו קופות-החולים, אבל לא להקים מערכות כפולות. דרך

אגב, בחלק מהם נמצאים גם אותם רופאים. הרופאים של בית-החולים אחר-הצהרים הולכים למירפאות של

קופות-החולים כמומחים, זאת אומרת שחלק מהם זה אותם רופאים שמקבלים שתי משכורות ויותר.

תמר גוזינסקי:

זח דווקא טוב במסגרת התחרות.

חיים פלץ:

יש כאן כפילות שמצריכה טיפול והיא תביא לחיסכון לא קטן.

צבי הנדל:

כפילות זה אם שני רופאים מטפלים באותו חולה.

חיים פלץ:

לא, כי אתה מחזיק שני מנגנונים שונים.

תמר גוזינסקי:

זה התפתח בקופות-החולים כי הם לא רצו לשלם לבית-חולים. זה בוצר כדי לחסוך.

חיים פלץ:

אבי מציע שבסוגייה הזאת אנחנו נישמע מנציגי קופות-החולים.

חיים אורון:

כל מה שאמרת עד כה, אני לא רואה כסף פה. זה "סיפרות יפה" מה שאתה אומר. איפה הכסף?

חיים פלץ:

הכפילות הבאה בין משרד הבריאות לקופות החולים זה טיפות החלב.

מה המצב היום ומה אנחנו מציעים? ולמה זה יביא לחיסכון? צריך להבין שקופות-החולים היום מתחמת על

זוגות צעירים ועל חיילים משוחררים. איך מ'תחר'ם עם זוגות צעירים? דרך אחת היא מירפאות החוץ. הדבר הכי

חשוב למשפחות זה הטיפול בילדים. לכן התהליך שהתפתח באופן טיבעי בקופות-החולים זה שבמקביל לטיפות

החלב שקיימות על-ידי משרד הבריאות, קופות-החולים נותנות שירותים דומים. אבי עצמי מבוטח בקופת-חולים

כללית וחילדה שלי מקבלת מיום היוולדה טיפול על-ידי הרופא העצמאי של קופת-חולים כללית ולא בטיפת חלב.

הפסקתי לבקר בטיפת חלב כי הרופא של קופת-חולים כללית טוב יותר מטיפת החלב בבית הכרם בירושלים.

הערה:

זהו, אז עושים את החוק, בגלל שלבת שלך עדיף רופא קופת-חולים.

חיים פלץ:

זה לא הוגן. אני מנסה לתת כאן תיאור ציורי של הנושא כדי שנבין אותו.

למעשה אנחנו כאן עוזרים לקופות-החולים מכיוון שהן בין כה וכה עושות את השירות. התפתחו כאן שבי

שירותים מקבילים. אנחנו אומרים שצריך לאגם את המשאבים. אחת מהשתיים, או שהממשלה אוסרת על

קופות-החולים לתת שירותי טיפת חלב, מה שלא סביר, כי רופא הילדים מטפל בילד גם אם הוא בגיל חצי שבה, או

שאומרים שבעצם זה יטופל רק על-ידי קופות-החולים, אבל אז לא משאירים את המצב כפי שהוא אלא מעבירים

את התקציב שקיים במשרד הבריאות לקופות-החולים.

תמר גוזינסקי:

מה מפריע לך השירות הזה?

חיים פלץ:

הוא לא מפריע, השירות הוא חיוני וחשוב, אנחנו רוצים לחזק אותו.

תמר גוז'נסקי:

כל הרופאים אומרים שאתה מחליש אותו. רק אתה יודע שאתה מחזק אותו.

שר הבריאות יהושע מצא:

גם את בריאות התלמיד חיזקנו על-ידי שהעברנו לקבלנים פרטיים.

חיים פלץ:

אנחנו אומרים שאין ברירה כי אין טעם שהשירות יתקיים על-ידי שני גופים. מצידי שייתקיים על"ידי קופות

החולים, נעביר להם גם תקציב. היום המצב הוא לא הוגן, שקופות-החולים מקיימות את זה בלי תקציב. הרי זח

המצב הטיבעי, הרי אתה לא בא ואומר שרופא הילדים לא יטפל בתינוק בן חצי שבה.

אופיר פינס-פז:

אז למה המערכת המקצועית מתנגדת לכך?

תמר גוזינסקי:

מר פלץ, תראה לי מומחה אחד מאירגון אחד שאומר את מה שאתה אומר.

אברהם שוחט:

אי אפשר לקיים יום שלם של דיון כשעל כל מישפט שהוא אומר מייד קופצים עליו. אם אתם רוצים תירשמו

ותישאלו אחר-כך את הדברים. הוא יושב פה לבד, כל הזמן שואלים אותו שאלות. הוא צריך להציג את העניין, זו

בעיה מסובכת. אי אפשר לנהל דיון כזה. תנו לו לדבר.

חיים פלץ:

ביטול קפיצת המדרגה בהוצאות קופות-החולים: בעקבות החוק ובאופן טיבעי, מכיוון שהתחרות היא אך ורק

במה שניתפס בציבור כרמת שיחת, הגדילו קופות-החולים, ייאמר מייד שלא כל קופות-החולים, קופת-חולים מכבי

עברה תהליך אחר, אבל הגדילו קופות-החולים את ההוצאות שלהן. אנחנו חושבים שקופות-החולים צריכות

להסתכל טוב טוב על הגידול שהיה להן ברמת ההוצאות, אם זה היה הכרחי ואם אפשר חלק מהדברים להוריד.

אנחנו אומרים שיש חסכונות נוספים. אני רוצה להתעכב על הנושא השבי. קופות-החולים מוציאות היום הרבה

מאוד כסף, מאוד מבוזבז, בנושא של מעבר חברים. כאן יש הצעה של מבכ"ל משרד הבריאות, שאימצנו, שלדעתבו

גם כן תביא לחיסכון.

לא רק קופות-החולים צריכות להתייעל, הן לא השחקן היחיד במערכת. זה לא הוגן לדבר אך ורק על

קופות-החולים. יש שחקן נוסף וזה בתי-החולים. כאן יש שני דברים.

ראשית, שיטת ההתחשבנות בין קופות-החולים לבתי-החולים: בחוק ההסדרים יש לנו התייחסות לנושא,

אנחנו מדברים על capping מצומצם יותר ממה שנתנו בשנה שעברה. בשנה שעברה היה capping+ 2% ועכשיו

זה capping + 1% אבל להערכתנו זה לא מספיק. כאשר נגיע לדיונים בחודש ינואר בין משרדי הבריאות והאוצר

על עידכון מחיר יום האישפוז אנחנו נמליץ לחברינו במשרד הבריאות לקבוע מקדם התייעלות במחיר יום האישפוז

שייבטא גם את השתתפותם של בתי-החולים.

חיים אורון:

זה % 50 מההוצאות? מה שאצלך מופיע פה בתור כותרת אחת, הוצאות האישפוז של קופת-החולים

בבתי-החולים, הוא % 50 מההוצאות. זה לא נגמר ב-1% מה שאתה אומר עכשיו.

זאב וורמברנד .:

בקופת-החולים הכללית זה כבר % 60.

חיים פלץ:

לא אמרתי שזה %1. אמרתי שקופות-החולים אומרות כל הזמן, ובצדק, שלא צריך להסתכל ולבחון רק אותן

אלא צריך לבחון גם את בתי-החולים.

חיים אורון:

בסך הכל ההוצאה היא 18 מיליארד. חצי מזה נמצא בבתי-החולים. כל מה שמנית עד עכשיו לא שייך לכך.

חיים פלץ:

לא נכון. מה זה כפל ברפואת מומחים? מה זה מרפאות חוץ?

חיים אורון:

אתה בעצם מציע התייעלות של מיליאת- ומשהו שקל על מחצית ההוצאה כי רוב הדברים שאמרת פה עכשיו

קשורים בקופות-החולים ברפואה הקהילתית. האם אתה, כמי שמכיר את המערכת, מניח שיש פה רמת חוסר

יעילות של % 20? הרי אלה הנתונים, אחרי שקוראים את כל הסיפרות.

אברהם שוחט:

הרי הוא מדבר גם על התרופות בבתי-החולים.

חיים פליץ:

בפועל רופאים מומחים זה קשור לבתי-חולים, מחיר יום אישפוז זה בתי-חולים, capping זה בתי-חולים.

נעבור לשקף הסיום.

אני חצה לקרוא ציטטה של אדם מאוד מכובד במערכת. אחרי שאני אקרא אני אגיד גם מי אמר את זה:

"לדעתי פירוט-יתר של הסל, אפילו במתכונת הנוכחית, הוא בלתי רצוי, הוא מהווה גורם שלילי בניצול ההוצאה

מאחר והוא מונע מהקופות כל אפשרות להתחרות". רבותי, אמר את זה יושב-ראש הדירקטוריון של קופת-חולים

כללית ואנחנו מסכימים איתו בנושא הזה בכל מילה.

משפט סיום, אני מאוד מבקש מכל אחד מחברי הכנסת להבין שהדבר המרכזי הוא למעשה תיקו! הדליפה

שיש לנו במיכל, תיקון כללי המישחק. זה הדבר החשוב ביותר, צריך להתמודד איתו צריך לאשר.

תודה רבה.

צבי הנדל:

חבר הכנסת רמון, איך אפשר להחזיר את החוק הזה אחורה?

חיים רמון:

למה, אתה מתגעגע לקבל 70 מיליון שקל מהבריאות?

צבי הנדל:

אני לא רוצה לשלם כל-כך הרבה עבור המשפחה ולא לקבל יותר שירותים.

שמואל הלפרט:

אתה אמרת שהחוק יחסוך מיליארד שקל. אנחנו מחפשים את המיליארד שקל.

חיים רמון:

הוא חסך הרבה יותר.

חיים אורון:

אני לפרוות 100 מיליון מכיר איפה הם נמצאו.

חיים רמון:

קודם כל 100 מיליון שאתם שדדתם מהקופה.

חיים אורון:

100 מיליון אתם קיבלתם בחוק הבריאות הקודם בשיבר הראשון, עוד לפני שהוא הגיע לקופות.

חיים רמון:

ודפקתם את הציבור שהיה מיסכן ועלוב. את כל זה גנבתם.

חיים אורון:

המפד"ל קיבלו 70 ואגודת ישראל 30.

שמואל הלפרט:

אתם קיבלתם במשך 50 שנה 50 מיליארדים.

חיים רמון:

אני הפסקתי את זה.

היו"ר אברהם רביץ:

מנכ"ל משרד הבריאות, בבקשה

גבי ברבש:

אני רוצה לפתוח בפרפרזה מעולם הרפואה. המקצוע שעליו אני חונכתי אמר שכאשר אנחנו הולכים לטפל

בחולה, השלב הראשון של הטיפול הוא האיבחון. אם טעית באיבחון גם תיבחר טיפול לא טוב. יש לכם פה Second

opinion על מה שמציג האוצר. אנחנו חלוקים על האוצר גם באיבחון לסיבות המצב שאליו הגענו. האוצר טוען

שהכל בא מביזבוזים במערכת ואנחנו טוענים שאכן יש ביזבוזים במערכת ויש מה להתייעל אבל זח לא עיקר

הבעיה. עיקר הבעיה זה במקורות של המערכת ובשחיקה שלהם. אנחנו חלוקים גם על תפיסת האוצר, אנו טוענים

שאפילו לגבי חתחרות ולגבי המינון של התחרות הוא לא מסוגל לבוא ולומר כמה כסף הוא מצפה לגבות מהציבור,

את המינון של התרופה. יש לנו בעיה בשני ההיבטים האלח.

מה אומרת תפיסת העולם של האוצר? זו קונספציה שקיימת מתחילת החוק ועוד לפניו: שמערכת הבריאות

היא בור ללא תחתית. כל כסף שתשים שם בסופו של דבר יעלם כי החור ממשיך לדלוף. מה שנובע מהקונספציה

הזאת, שאם אתה מחזיק את המערכת בחסך היא מתייעלת.

אני רוצה לתת פה רק דוגמא אחת. אם אתם תחליטו בוועדת הכספים שחיל האוויר או משרד הביטחון יקנה

פחות טייסת פנטומים בשנה הבאה אז הוא לא יקנה אותה. כשאתה מחליט פה שאתה לא נותן כסף לתרופות

לסרטן, החולה יקבל אותן מפני שלא מר שבתאי שביט ולא מר אביגדור קפלן ולא אני כמנהל בית-חולים אמנע את

זה ממנו. אף אחד מאיתנו לא ימנע את זה. התוצאה היא שהמערכת ממשיכה להתנחל כמו שהיא התנהלה קודם,

היא רק צוברת גרעונות. לא הדרך הזו היא הדרך שמביאה אותה להתייעלות.

שמואל הלפרט:

עובדה היא שאין תרופות בבתי-חולים.

גבי ברבש:

בבתי-חולים עוד יש תחפות.

תפיסת העולם השניה של האוצר, שבגינה הוא התנגד לחוק ביטוח בריאות ממלכתי מלידתו, היא נגד "סיים

אוטומטי". האוצר לא אוהב מערכת שיש לה תזרים מזומנים, או מקור תקציבי, שהוא אוטומטי, עצמי, שאף אחד

לא יכול להשתלט עליו. זו הסיבה שבגללה האוצר ביטל את המס המקביל.

אני רוצה להראות את השקף הבא שמצביע מה היה קורה בעוד שנה או שנתיים לולא ביטלנו את המס

המקביל.

כאן אתם יכולים לראות את ארבעת המקורות שמממנים את חוק ביטוח בריאות ממלכתי:

1) גביית תשלומים מהציבור, שהיום, לידיעתכם, עומד על כ-800 מיליון שקל;

2) מס בריאות;

3) מס מקביל;

4) ותמיכת הממשלה, שבאה להשלים את הפער.

שימו לב מה קרה לתמיכת הממשלה מ-1995 ל-1997, היא ירדה מ-% 13.7 ל-6.6% . למה? בגלל שביטוח

לאומי גובה יותר כסף. אם היינו נשארים עם מס מקביל בעוד שנתיים לא היתה תמיכת ממשלה. זה מה שהפחיד

את האוצר. פחדו שאולי חס וחלילה למערכת הבריאות יהיה קצת כסף נוסף בשביל לקנות תרופות, בשביל

להתקדם בטכנולוגיה. היתה הצעה מסויימת של האוצר שנדחתה על-ידי משרד הבריאות. לפיכך הם אמרו: או.קיי,

אם לא נקבל את מה שרצינו אז אנחנו מבטלים את המס המקביל, וזה התוצאה.

אברהם שוחט:

מה זה סעיפי תמיכת הממשלה?

גבי ברבש:

הרי לחוק ביטוח בריאות ממלכתי יש מקורות של מס בריאות, מס מקביל, גבייה מהציבור והשלמה לעלות

הסל שבאה מהממשלה. זה בא מסעיף תקציב של המדינה, שאיתו היא משלימה את עלות הסל, כמוגדר בחוק.

שימו לב מה קורה להשתתפות הממשלה בכלל במימון עלויות.

אברהם שוחט:

זה מעבר לדברים האחרים?

גבי ברבש:

זה כולל בתוכו את הפסיכיאטרים, זה כולל את הכל.

חיים אורון:

רק הדלתא היא מעבר. חלק זח שירותים שנשארו באחריות הממשלה.

גבי ברבש:

ליחה, הם עדיין במי 0 גרת המימון הכולל של הסל.

חיים אורון:

אבל זה לא הסעיף של הפער. הסעיף של הפער הוא נוסף.

סמדר אלחנני:

מתמטית זה לא צריך ליצור הבדל, אם מסהכנסה ומס מקביל יהד. צריך להשלים לסל. זה הישוב מתמטי.

חיים אורון:

לא נכון, כי הסל לא צמוד לפי השכר.

סמדר אלחנני:

יש השתתפות יותר קטנה של הממשלה. תיקחו בהשבון את המס המקביל שכן עלה עם השכר ואז יש פחות

השתתפות הממשלה.

גבי ברבש:

יש פה שתי בעיות. יש בעיה אהת של עידכון עלות הסל ובעיה שניה של מקורות.

שימו לב מה קורה להשתתפות הממשלה בהוצאות מערכת רובריאות מ-1985 ל-1995. יש היפוך, בעבר

הממשלה כיסתה כ-55% מהעלויות והציבור כ-.40% המגמה הזאת התהפכה ב-1989, עם שינוי קל בזמן

שהזרימה הממשלה את מיליארדי השקלים לקופת-חולים כללית, אבל כרגע המגמה היא הפוכה ואין ספק שכאשר

נקבל את התוצאות של הלישכה המרכזית לסטטיססיקה ל-1996 יהיה ברור מה קורה שם, אנחנו ניגדל בהוצאה

שבאה מהכיס. אגב, ישראל נמצאת היום במקום השני בעולם בהוצאה מהכיס למימון עלויות בריאות, 27%, אחרי

ארצות-הברית. רק ארצות-הברית יותר מאיתנו.

חיים אורון:

זה נתון של סך הכל ההוצאה הלאומית לבריאות. אם כך השקף הקודם לא נכון, זה לא מערכת הבריאות אלא

זה סך ההוצאה הלאומית לבריאות.

גבי ברבש:

אתה צודק.

לשתי הקונספציות האלה של האוצר, שרצות איתנו כבר 3 שנים, הצטרפה עכשיו קונספציה חדשה: תחרות =

יעילות.זו הקונספציה שאיתה האוצר מוביל כרגע את חוק ההסדרים. אנחנו טוענים שהטיפול הזה, שמוצע על-ידי

האוצר, בכל העולם המערבי מקובל ויידוע שהוא ניכשל במערכות בריאות. הוא ניכשל על שום שלושה היבטים:

1) כשלי השוק שקיימים במערכת הבריאות. אנחנו יודעים שיש פער מידע בין הצרכן לבין ספק השירותים

וכתוצאה מזה הצרכן קונה שיחתים ללא הבחנה ובלי סוף ולכן ההיצע יוצר את הביקוש.

2) תחרות מביאה להתייקרות. בשקף הזה מופיעה ההוצאה הלאומית לבריאות כאחוז מהתוצר המקומי

הגולמי של אירופה (בקו הירוק), ישראל (בקו התכלת) וארצות-הברית (בקו הכחול למעלה). ארצות-הברית היא

הדגם הכי טוב להראות מה קורה כשמפעילים תהרות במערכת הבריאות. אגב, היא כבר עלתה מ- 14% (ב-94)

ל- 15% (ב-95). זו הדוגמא הכי טובה. בארצות-הברית יש 35 מיליון לא מבוטחים ועוד 15 מיליון under-insuerd

(כלומר 50 מיליון לא מבוטחים).

אברהם שוחט:

האם יש עוד מקומות שהתופעה הזאת של תחרות פגעה במערכת הבריאות?

גבי בדבש:

בכל העולם המערבי המערכות הולכות לכיוון של שליטה ציבורית. גם בארצות-הברית, אגב, ניסתה הממשלה,

עם גברת הילארי קלינטון, להעביר את המערכת הזרה למערכת שהיא ציבורית, רק שאז באו כל האינטרסנטים

של הברות התרופות ושל התעשייה שמסביב והכשילו את זה.

אברהם שוחט:

שאלתי האם המודל של תהרות, שלפי טענתך במערכת הבריאות מביא להתייקרות, האם חוץ מאמריקה יש

עוד דוגמאות?

היים אורון:

אפשר לקחת דוגמא מרפואת השיניים בארץ.

גבי ברבש:

אמר מר חיים פלץ שהוא היה רוצה לחזור למצב שלפני החוק כי אז התחרו על מחיר, התחרו על שירותים,

הכל היה פתוח. אז מה היה כל- כך רע לפני החוק? למה נכנסנו בכלל לחוק ביטוח בריאות ממלכתי? איך הגענו

לזה? שם היתה תחרות גם על הסל, גם על המחיר, היינו שותפים בקביעת המחיר. אז מה הבעיה? למה הלכנו

לחוק?

3) והדבר האחרון, אני רוצה לתת לכם דוגמא של שוק בארץ שהוא שוק תחרותי במערכת הבריאות: שוק

רפואת השיניים.

תסתכלו על הנתונים של השוק הזה. יש לכם בצד שמאל למעלה את ההוצאה על רפואת שיניים כאחוז

מההוצאה לבריאות הלאומית שלנו. שימו לב להשוואה בין ישראל לבין ארצות אחרות. אנחנו נמצאים ב-12.2%

מההוצאה הלאומית, לבריאות שהולכת לרפואת שיניים. לגבי ההוצאה החודשית על רפואת שיניים לפי עשירוני

הכנסה, שימו לב מה קורה. העשירזנים הגבוהים משלמים פי כמה. זה הוצאה לנפש ולמשקי בית. משקי בית זה

בצבע הכחול הכהה יותר, והתכלת זה הוצאה לנפש. שימו לב שההוצאה היא פי כמה, פי 4 במשקי בית, שניהם

בעשירונים הגבוהים. שימו לב לתוצאה: אחוז החולים עם עששת קשה בגילאים 44-35 - ישראל הכי גבוהה מכל

המדינות שנסקרו בסקר הזה.

המסקנה של סקר שערך מכון ברוקדייל בנושא הזה היתה: "פער ניכר בין בעלי אמצעים למעוטי אמצעים",

למרות שמחקרים מראים שמצב הבריאות הדנטלית של השכבות הנמוכות פחות טוב. זה מה שקורה בשוק

תחרותי במערכת הבריאות. זה בדיוק מה שמציע האוצר עכשיו להפעיל על כל מערכת הבריאות.

אני רק רוצה להגיד את עמדתנו לגבי תחרות. אנחנו בטוחים, וזה הוכח, ויש על זה עשרות מאמרים

מכובדים, שתחרות איננה מביאה להתייעלות. היא מאיימת על השוויוניות ועל הנגישות לשירותי הבריאות ובוודאות

מביאה להתייקרות ולהעלאת ההוצאה הלאומית לבריאות.

אנחנו תיכף נדבר על כמה מנגנונים מאלה שמנויים בחוק ההסדרים, שהם קשורים לזה.

אני מוכרח לומר מילה אחת על מה שנקרא תום לב ויושר, שקיפות בהצגת דברים. לאורך כל הדרך האוצר

בא ואומר: אנחנו רוצים להביא להתייעלות, אנחנו רוצים לתת גמישות לקופות-החולים. בפועל מה שעומד מאחורי

זה - וצריך להבין את זה, לפחות שנדע על מה אנחנו מקבלים החלטה - קיצוץ של השירותים תמורת תשלום, או

שלא תמורת תשלום, אבל קיצוץ של השירותים לאזרח, מה שהיום ניתן לו ללא כסף, בחינם, שווה לכל נפש.

כרגע אין מחלוקת, לא בין האוצר ולא בינינו, על כך שהגרעון הצפוי לשנת 1998 הוא 1.3 מיליארד שקל. נכון

להיום, לפי מה שמופיע כרגע בחוק ההסדרים, ואני לא יודע מה יגידו היום או מחר או מחרתיים במשרד האוצר,

נכון להיום מיליארד מזה - ואם אנחט נביא להתייעלות של עוד 100 מיליון אז זה יהיה 900 מיליון שקל - יבואו

מקיצוץ של סל, מה שנקרא "סל גמיש", מתשלום עבור שירות, מתשלום עיתי קבוע, משם יבוא הכסף,

חד-משמעית, זה ברור. כדי לתת לכם פרופורציות, כבר אמרנו שהיום גובים מהציבור 800 מיליון שקל. המשמעות

היא להכפיל את הגבייה מהציבור בדרך כזו או אחרת. צריך לשים את זה על השולחן בצורה ברורה.

אני רוצה לעבור על 4 נושאים בחוק ההסדרים שאנחנו רוצים להתמקד בהם ולהביע את עמדת משרד

הבריאות בנושא הזה.

הראשון, יש מה שנקרא סל שירותים גמיש לקופות-החולים. כל קופת-חולים תוכל לבוא ולהגיד מה היא רוצה

ומשרד הבריאות יצטרך לאשר את זה.

עמדת האוצר, שוב צריך להבהין בין העמדה ההצהרתית לבין המגמה שמאחוריה, ההצהרה היא לתת

גמישות לקופות-החולים להתהרות ביניהן על הסל. המגמה היא לצמצם את ההוצאה על-'די קיצוץ של הסל.

עמדתנו מתומצתת פה ב-5 נקודות:

א) סל מצומצם לא בהכרח הוא יותר זול. יכול להיות סל של 5 כוכבים שהוא יקר יותר.

ב) יש בעיה של חוסר ידע של המבוטח מה מגיע לו. היום המבוטח יודע שיש לו סל אחד בכל קופות-החולים.

כבר אמרו מביבי דבר שתחרות אמיתית היא לא תחרות בין ספקים אלא היא תחרות בין צרכנים שיודעים להפעיל

את הספקים. אם הצרכן לא יודע מה מגיע לו, הוא לא יידע לתבוע את זה. אני אומר לכם כבר באחריות שמשרד

הבריאות לא יוכל לפקח על מיגוון של סלים והתוצאה היא שהצרכן, החולה, "לך לאיבוד. הוא "לך לאיבוד בזמן הכי

קשה שלו, כי הוא לא יילך לבדוק את זה לפני כן, הוא יבדוק את זה רק כאשר הוא יזדקק לשירות.

תמר גוזינסקי:

ואז הוא יהיה מוכן לשלם כל מחיר.

גבי ברבש:

ג) שר הבריאות לא יוכל, לתפיסת עולמנו, וככה גם קיבלנו חוות דעת ממשפטנים, תבוא קופת-חולים עם

גרעון, הוא לא יוכל להגיד לה: אנחנו לא מאשרים לכם את הסל המצומצם מכיוון שקופת-החולים היא בגרעון. הוא

יעמוד בפני בג"ץ וייגידו לו שהוא חייב לאשר את הסל הזה.

ד) הסל יכול לשמש בידי קופת-החולים ככלי לסינון מבוטחים, כלומר היא יכולה להגיד שהיא את השירות הזה

לא נותנת, או נותנת בתשלום, ועל-ידי זה לסנן מבוטחים מקופת-החולים.

ה) הסיפא הוא שייווצר סל בסיסי שונה. היום יש לנו סל בסיסי אחיד, שווה לכל נפש, שזה אוצר יקר מבחינה

חברתית. אם את הדבר הזה אנחנו משנים, דהיינו, שהסל הבסיסי הזה יהפוך להיות נתון לשינוי של כל קופה

וקופה, אנחם מפסידים את אהד העקרונות החשובים ביותר של חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

זאב בוים:

האם שר הבריאות לא שולט על זה, על הסל?

גבי ברבש:

שר הבריאות יכול במידה מסויימת לשלוט אבל אני אומר לכם כבר, השטח מול הרשות השלטונית תמיד יותר

חזק. הוא יכול לשחק במערכת והיכולת שלנו לשלוט במישחקים הללו היא מאוד מצומצמת.

הנושא השני שאנחנו יוצאים כנגדו הוא קופת-חולים למטרות רווח. המטרה של האוצר היא הכנסת תחרות על

מנת להביא להתייעלות של המערכת. אמרנו כבר שהשוק הזה מאופיין בכשלי שוק ולכן תחרות איננה יעילה פה,

היא תמיד גורמת התייקרות.

הנקודה החשובה שאנחנו מבקשים להצהיר פה, תקציב מערכת הבריאות או התקציב שעומד לרשות קופות

החולים לא ישתנה כתוצאה מהכנסה של קופת-חולים למטרות רווח. הוא 'שאר אותו מנגנון קפיטציה עם אותו סך

הכל. בזה שתיכנס קופת-חולים למטרות רווח זה לא יוסיף מקורות למערכת. הבעיה היא של מקורות, יותר מאשר

של התייעלות. אני לא אומר שאין בעיה של התייעלות אבל הבעיה היא בעיקרון של מקורות. אם אנחנו מוסיפים

עוד קופת-חולים המשמעות היא שאנחנו גוררים את כל קופות-החולים לייקר את ההוצאה שלהן, מפני שהם ירצו

להידמות לקופת-החולים היותר יקרה, להיסחב לתת שירותים יותר יקרים, ועם מקורות שנשארים אותם מקורות,

כי הסל ישאר אותו סל.

כדוגמא אתן לכם את תגובתה הראשונה של קופת-חולים כללית, שבאה ואמרה: אם תיפתחו קופת-חולים

למטרות רווח אין בעיה, אני פותחת קופת-חולים למטרות רווח, אני לוקחת מיליון מבוטחים שלי שיש להם כסף,

שמה אותם בקופת-חולים למטרות רווח, ואילו את ה-1.5 מיליון שאינם יכולים לשלם, שעולים לי כסף, אני אשאיר

אותם בקופה של הציבור.

אלמנט שלישי שיש לנו בעיה איתו בחוק ההסדרים, האוצר מציע לייעל את הנושא של רפואה מונעת על-ידי

העברתו לידי קופות-החולים כיוון שהן תבצענה את זה יותר בזול. לא משנה כרגע אם זה בא כתוצאה מביקור כזה

או אחר בטיפת חלב בבית הכרם או באיזשהו מקום אחר בירושלים.

עמדתנם היא שונה לחלוטין. אנחנו טוענים שהנושא הזה נבחן בשנת 1987 על-ידי הממונה על התקציבים

הנוכחי ואז ניכשלנו בזה. כשבאנו לקופות החולים ואמרנו להן: קחו את הנושא הזה אליכם זה עלה פי 2 ופי 3,

בגלל כל מיני סיבות.

שנית, אחד ההישגים של מערכת הבריאות בישראל, שהיא אגב באמת מערכת בריאות טובה, אחד

ההישגים, שגם צויין על-ידי ארגון הבריאות העולמי, הוא רמת החיסונים והרפואה המונעת הגבוהות שהמדינה

מספקת לאזרחים שלה. לקחת את זה ןלהוציא את זה מידי המדינה ולהעביר את זה לידי קופות-החולים, כששם

זה צריך להתחרות עם רפואה טיפולית ועם תרופות נגד סרטן ועם עוד אלף ואחד נושאים שהם בראש מעייני

קופת-החולים כגוף מטפל, זה פשע מבחינה אידיאולוגית מקצועית. שלא לדבר על זה שלדעתנו גם אין פה שום

חיסכון כספי.

אופיר פינס-פז:

כמה המערכת הזאת עולה?

גבי ברבש:

להערכתנו היא עולה כ-250-200 מיליון שקל, אחרי גבייה. זה נטו 210. מיליון ברוטו.

יש נושא שבו אנחנו, אני רוצה לומר בצורה ברורה, לא לגמרי חלוקים עם משרד האוצר. לא יהיה מנוס לדעתנו

מגביית תשלומים נוספים מהציבור. השאלה היא המינון. נכון לרגע זה על-פי הצעת האוצר מתוכננים 4 רבדי

תשלום: יש את מס בריאות; יש את התשלום עבור שירותים; יש את התשלום העיתי הקבוע; ויש את הביטוח

המשלים (שהוא רשות). מס עיתי קבוע זה לא מס גולגולת, זה תשלום לבית-אב.

אני לרגע מתעלם מהבעיות של מנגנוני הגבייה, שעולים כסף, ויש קופת-חולים גדולה שאין לה מנגנון גבייה

והיא תצטרך להשקיע הרבה כסף לבנות אותו; אני מתעלם מנושא יכולת האכיפה כי היום בחוק אגב יש בעיה, אם

מבוטח לא רוצה לשלם אתה לא יכול למנוע ממנו כקופת-חולים לקבל את הטיפול, אתה חייב לתת לו את הטיפול;

אני מתעלם מנושא הסינון של מבוטחים, שמבוטחים יכולים להיות מסוננים על-ידי קופות-החולים לפי התשלום

שייגבו מהם. קופת-חולים מראש תיקבע תשלום גבוה ותגיד שהיא רוצה מראש לקחת את ה"שמנת", את

האוכלוסיה שיכולה לשלם; אני גם מתעלם מהמשא הרגרסיבי של המס העיתי.

יש פה בעיה אחת עקרונית שחוזרת לאורך כל הדרך: כמה מתוך זה צריך לממן את ה-1.3 מיליארד שקל? על

זה אין לנו תשובה. דהיינו, האוצר נכון לרגע זה בונה על זה את כ

[הטקסט קוצץ - הקובץ המלא זמין בקישור למקור]