פרוטוקול מספר 7, ועדת הבריאות, 05/10/2021

הכנסת העשרים-וארבע

מושב שני

פרוטוקול מס' 7

מישיבת ועדת הבריאות

יום שלישי, כ"ט בתשרי התשפ"ב (05 באוקטובר 2021), שעה 11:45

סדר היום:

<< הצח >> פרק ב' (התחשבנות בין בתי חולים לקופות חולים) מתוך הצעת חוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנות התקציב 2021 ו-2022), התשפ"א-2021 (מ/1443) << הצח >>

נכחו:

חברי הוועדה:

עידית סילמן – היו"ר

אלינה ברדץ' יאלוב

אחמד טיבי

אלון טל

טטיאנה מזרסקי

חברי הכנסת:

ניר אורבך

ינון אזולאי

ישראל אייכלר

אוריאל בוסו

מאזן גנאים

מיכל וולדיגר

אימאן ח'טיב

אורי מקלב

מיכל רוזין

מוזמנים:

חיים הופרט

–

סמנכ"ל תכנון, תקצוב ותמחור בפועל, משרד הבריאות ידידיה שרלו

–

מנהל תחום כלכלה ובקרה במוסדות אשפוז, משרד הבריאות נריה שטאובר

–

מנהלת תחום תמחור, משרד הבריאות

מוריה מליחי

–

סגנית מנהל האגף לפיקוח על קופ"ח, משרד הבריאות נעם קושניר

–

כלכלן, משרד הבריאות

ינון גוטגליק

–

עו"ד, הלשכה המשפטית, משרד האוצר

רועי רייכר

–

רכז בריאות, אגף התקציבים, משרד האוצר

ערן הכהן

–

סמנכ"ל כלכלה, חטיבת בתי החולים הממשלתיים

מור שטרן

–

מנהלת תחום תמחור, חטיבת בתי החולים הממשלתיים

יורם וייס

–

מנכ"ל, בית חולים הדסה

יובל אדר

–

סמנכ"ל כספים, בית חולים הדסה

רועי כפיר

–

מנהל תחום כלכלה והסכמים, בית חולים הדסה

פרופ' עופר מרין

–

מנכ"ל, המרכז הרפואי שערי צדק

ויקי דיין לוי

–

סמנכ"ל כספים, המרכז הרפואי שערי צדק

רועי בן משה

–

מנהל מחלקת מידע ותקציב מחלקתי, המרכז הרפואי שערי צדק רו"ח נעה פרסטר

–

סמנכ"ל כספים, המרכז הרפואי שיבא

לי גת

–

ממונה על קשרי ממשל, המרכז הרפואי שיבא

הראל שרעבי

–

ראש חטיבת כספים ורכש, קופת חולים לאומית

רו"ח איתי קלטניק

–

מנהל הרגולציה, קופת חולים מאוחדת

תמר קליבנסקי

–

מנהלת תחום בתי חולים, מכבי שירותי בריאות

שלי לוי

–

ראש צוות, מרכז המחקר והמידע של הכנסת

יעקב שטרן

–

יועץ ליו"ר הוועדה

חנן סטרשנוב

–

יועץ ליו"ר הוועדה

מירב מאיר

–

שדלנית (משרד במבי צור), מייצגת את נשות הדסה ואת ארגון רופאי המדינה

משתתפים (באמצעים מקוונים):

ד"ר ענבר צוקר

–

סגנית ראש חטיבת רפואה, משרד הבריאות

זהבה רומנו

–

מנהלת המחלקה לשירותים רפואיים, משרד הבריאות

ד"ר ליאור ברק

–

אגף הפיקוח על קופות חולים, משרד הבריאות

שי סומך

–

מנהל מחלקה, מח' ייעוץ וחקיקה, משרד המשפטים

שחר מדינא

–

מנהלת תחום, חטיבת בתי החולים הממשלתיים

יורם פרדינרו

–

מנהל אגף כלכלה, בית חולים הדסה

אורן לוי

–

משנה למנכ"ל, בית חולים הדסה

אילן סופר

–

סמנכ"ל כספים ומנכ"ל התאגיד, בית החולים איכילוב ד"ר אסנת לבציון-קורח

–

מנהלת המרכז הרפואי שמיר, בית חולים אסף הרופא

ד"ר אוהד הוכמן

–

מנכ"ל בית חולים בני ציון

ד"ר ארז און

–

מנהל המרכז הרפואי, בית חולים פוריה

ד"ר מיקי הלברטל

–

מנהל ביה"ח רמב"ם ויו"ר פורום מנהלי בתי חולים הממשלתיים שלמה פשקוס

–

סמנכ"ל כספים, בית חולים רמב"ם

פרופ' יחזקאל (חזי) לוי

–

מנהל בית חולים ברזילי באשקלון

ענת אנגל

–

מנהלת המרכז הרפואי וולפסון, בית חולים וולפסון צחי נוריאל

–

סמנכ"ל קרן המחקרים, בית החולים שיבא

פרופ' אבישי אליס

–

יו"ר האיגוד הישראלי לרפואה פנימית

רו"ח וסים דביני

–

סמנכ"ל בית החולים הסקוטי בנצרת

עמיחי גלרנטר

–

מנהל כלכלה, בית חולים לניאדו

נעם ברגר

–

ראש תחום מחירים והתחשבנות, שירותי בריאות כללית ישי אוריאל נאמן

–

ראש אגף תקציבים, שירותי בריאות כללית

רקפת לוי

–

ראש אגף חשבונאות ומימון, שירותי בריאות כללית

נטע יונה

–

מנהלת אגף, קופת חולים לאומית

הלל כהן

–

מנהל מחלקה, קופת חולים לאומית

אילה בן דהן

–

ראש אגף בקרה ורכש, קופת חולים מאוחדת

עו"ד גלעד לין

–

יועץ משפטי, קופת חולים מאוחדת

מורים דורפמן

–

סמנכ"ל וראש חטיבת כספים, מכבי שירותי בריאות

ייעוץ משפטי:

נעה בן שבת

מנהלת הוועדה:

ענת כהן שמואל

רישום פרלמנטרי:

אירית שלהבת

<< נושא >> פרק ב' (התחשבנות בין בתי חולים לקופות חולים) מתוך הצעת חוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנות התקציב 2021 ו-2022), התשפ"א-2021, מ/1443 << נושא >> << יור >> היו"ר עידית סילמן: << יור >>

שלום לכולם, צוהריים טובים. אני שמחה לפתוח את הדיון. אנחנו מתנצלים על העיכוב. הגעתי מן הכנס על זכויות החולה: 25 שנים, חצי יובל לחוק זכויות החולה. חוק זכויות החולה, ביחד עם חוק ביטוח בריאות ממלכתי, מביאים את העוצמה ואת החוסן של מערכת הבריאות בישראל ואנחנו גאים בהם מאוד. היה כנס מרגש מאוד, עם בכירי עולם הבריאות. משם הגעתי היישר לכאן.

היום יום שלישי, כ"ט בתשרי התשפ"ב, 5 באוקטובר 2021. אני מתכבדת לפתוח את ישיבת ועדת הבריאות בנושא חוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה להשגת יעדי התקציב לשנות התקציב 2021 ו-2022), התשפ"א-2021, פרק ב': התחשבנות בין בתי חולים לקופות חולים, מה שנקרא "חוק הקאפ". ברוכים הבאים חברי הכנסת, חברי הוועדה וחברים שהם עדיין לא בוועדה וייתכן ועתידים להיות. אנחנו שמחים לארח אתכם פה היום בדיון ראשון מתוך סדרת דיונים על חוק הקאפ.

באופן אישי אני יכולה להגיד שאני גאה מאוד בזה שהדיון בנושאים האלה נערך בתוך ועדת הבריאות. כידוע לכם, ועדת הבריאות הייתה נר לרגליי בהקמת הקואליציה הזאת ובהקמת הממשלה הנוכחית. אני שמחה שהצלחנו להגיע ליעד הזה. המקום הזה ישמש במה מכובדת לעולם הבריאות, למטפלים, למטופלים, לכוחות העזר, לכוחות הניקיון, לכל מי שנותן חסד וחמלה במערכת הזאת.

אנחנו נכנסים לסדרת דיונים חשובה על ההתחשבנות בין בתי החולים לקופות החולים, שלמעשה משפיעה על כל אזרחי המדינה שמקבלים שירות ממערכת הבריאות.

ההתחשבנות היא מרכיב מרכזי וקריטי ליציבותה ולהתנהלותה התקינה והשוטפת של המערכת. אנחנו בוועדה נוודא כי הרגולציה הכלכלית על מערך האשפוז תביא לכך, מחד, שאכן יגיע תקצוב הולם למערכת, דבר שיוביל ליציבות ולאיתנות פיננסית של גופי הבריאות על מנת שיוכלו לתת שירותים איכותיים לציבור, ומאידך, תגביר את השקיפות, השוויוניות ואת הבקרה עליהם ותגביר בכך את המקצועיות והיעילות על פעילותם.

אנחנו, וגם אני באופן אישי מודעת לרגישויות ולכאבי הבטן כביכול של חלק מבתי החולים וקופות החולים לגבי סעיפים שונים וספציפיים בהצעת החוק. אנחנו ניתן מקום לכולם ונשמע את כולם, את ההשגות, את ההצעות, את הבקשות. גם נציג את הדברים הטובים שיש בתוך מערכת הבריאות בישראל, בגאווה גדולה.

זו הישיבה הראשונה, שבה נתמקד בעיקר בהיכרות ובלימוד של כולנו עם מנגנוני מערך האשפוז כפי שנקבעו בהצעת החוק וכפי שיציגו לנו גם אנשי משרד הבריאות ומשרד האוצר.

לפני שנפתח, אקדים ואומר תודה לצוות הוועדה, למנהלת הוועדה גברת ענת כהן שמואל וליועצת המשפטית נעה בן שבת היקרה, אני מודה לכם מאוד, לכל האנשים שמאחורי הקלעים שנמצאים אתנו כאן, לכל אנשי מערכת הבריאות שמלווים אותי כבר שנים בתוך המערכת, וגם בימים האלה מן הצד השני שלה לבתי החולים, קופות החולים, ההסתדרות הרפואית ולכל מי שלוקח וייקח חלק בדיונים האלה, וגם לחברי הכנסת. תודה רבה.

אנחנו פותחים עם רועי רייכר מאגף התקציבים במשרד האוצר, שמלווה אותי בפעילותי כבר תקופה, מאז שנכנסתי פה לניהול הוועדה. תודה רועי. הבמה שלך. אני מבקשת גם מחבריי חברי הכנסת, את כל ההערות תשמרו לעצמכם, תרשמו לעצמכם את הדברים. יהיה לכם זמן להתייחס בהמשך. אנחנו ננהל דיונים מסודרים מאוד וניתן במה לכולם. בבקשה רועי.

<< אורח >> רועי רייכר: << אורח >>

צוהריים טובים. אני אפילו קצת נרגש כי בשבועות הקרובים אנחנו נציג בפניכם, ביחד עם משרד הבריאות, תוצר של עבודת מטה שנערכת כבר שנתיים. עבודת המטה הזאת כוללת אלפי שיחות, שעות שיחה ועבודה על עיבוד נתונים, עשרות ימי עיון, מפגשים ופגישות. התוצר שתראו עכשיו, חברי הכנסת, הוא התוצאה הטובה ביותר שאנחנו יכולנו להציע בפניכם, שמשקללת את כל האיזונים.

הצעת החוק שבה אנחנו הולכים לעסוק בוועדה עוסקת במערכת ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים. שני הצדדים, במירכאות, כביכול צדדים שונים בחוק הזה, הם ספקי בריאות והם קריטיים למערכת הזאת. אין דירוג, לפחות לא מבחינתי, מה חשוב ממה.

אחד ממפתחות ההצלחה של מערכת הבריאות, כך לפחות לפי סקרי OECD שונים, הוא האיזון העדין שיש בין רפואת הקהילה לבין רפואת האשפוז. עוד נדון בהמון פרטים, אני לא רוצה להאריך, אבל משרד הבריאות יציג מצגת ארוכה שדנה בשינויים העיקריים שיש בהצעת החוק הזאת ובעיקרי התובנות. אבל בכל זאת אני רוצה להדגיש נקודה אחת, לגבי המחלקות הפנימיות.

בניגוד למה שנאמר על ידי לפני שתי דקות, על כך שהמערכת שלנו מצוינת וזוכה לשבחים בין-לאומיים, אני חושב, וכך גם חושבים עמיתיי ממשרד הבריאות, שקשה מאוד להתעלם מן העובדה שהמחלקות הפנימיות במדינת ישראל לא נראות לשביעות רצוננו, לא לרצון האזרחים, בוודאי לא לרצון נבחרי העם וגם לא לרצון עובדי הממשלה. לכן שמנו דגש מיוחד בהצעת החוק הנוכחית על המחלקות הללו, על צורת ההתחשבנות בהן וגם על מנגנון תמרוץ מיוחד שייועד אך ורק להן. צריך להבין שכמו כל דבר במערכת הזאת, גם המחלקות הפנימיות, הסיבות המגוונות למצב שלהן, זה לא מתחיל ונגמר בכך שקופת חולים עושה מעשה מסוים או אין מספיק כסף ישיר או שמנהל בית חולים לא מפנה מספיק משאבים למחלקות הפנימיות. יש פה שקלול והעולם הזה מורכב. אנחנו נציג בפניכם את התוצרים של איך אנחנו זיהינו את הבעיות העיקריות שמובילות לתוצאה הלא רצויה ואיך אנחנו מציעים לפתור אותן.

הנקודה האחרונה שחשוב לי להדגיש היא שנקבעו על הצעת החוק הזאת מספר רב של דיונים ארוכים. אנחנו כאן בשביל לתת מענה לכל שאלה, מגובים בנתונים ובמספרים. אנחנו נקשיב ברוב קשב. אנחנו רוצים לבקש גם מכם להקשיב לנו ברוב קשב, גם בתשובות וגם בהצגה הראשונית. המטרה היא שבוודאי כל אחד מחברי הכנסת יבין לאשורם את כלל הסעיפים, את כלל המספרים והדברים שגזרו אותם והביאו אותנו לכתוב את המספר X ולא את המספר Y.

תודה רבה לכולנו. אני מאחל בהצלחה.

<< יור >> היו"ר עידית סילמן: << יור >>

תודה רבה רועי. נעבור לחיים הופרט, סמנכ"ל תכנון, תקצוב ותמחור בפועל במשרד הבריאות.

<< אורח >> חיים הופרט: << אורח >>

צוהריים טובים. אני רוצה להגיד מספר דברים, להשלים את מה שרועי אמר. מה שאתם הולכים לשמוע הוא תוצר של עבודת מטה שנערכה שנתיים בוועדה משותפת של שני המשרדים, שנפגשה עם השטח בשימועים רשמיים, שלושה כאלה, וערכה עשרות שיחות, כאשר המטרות ששמנו לרגלינו הן לא לברוח מן הסוגיות המורכבות שנמצאות בליבת מערכת הבריאות. אנחנו מדברים על ליבת מערכת הבריאות גם בסביבה הכלכלית שלה וגם בסביבה הטיפולית שלה. אם מדובר על שיפור הטיפול במערך האשפוז הפנימי ומערך האשפוז בכלל, תגבור הניתוחים וקיצור תורים לניתוחים, היציבות הפיננסית והאיתנות של הגופים, ובכלל זה גם קופות החולים וגם בתי החולים.

כפי שראיתם בלוח הזמנים שהובא על ידי הוועדה, יש שני דיונים מרכזיים על נושאים ליבתיים מאוד במערכת הבריאות.

סוגיה אחת היא רפורמה משמעותית בשירותי האשפוז הפנימי, בתפיסה הוליסטית, בדומה למה שהמליצה עליו ועדת טור כספא, כאשר אנחנו מסתכלים על זה בצורה הוליסטית, מהאזרח בקהילה ועד הרגע שהוא יוצא מן האשפוז הפנימי, הן לאשפוז הבית, הן לאשפוז ההמשכי, לנסות לטפל בסוגיה המורכבת, לא בראייה צרה אחת אלא להשתמש בכלי המורכב הזה בראייה הוליסטית.

סוגיה נוספת שהחקיקה תטפל בה היא תשלום קבוע לבתי חולים, שזה הסדרה של המימון הממשלתי. זה באמת שינוי פילוסופי משמעותי שמובא על ידי שני המשרדים והממשלה, לשנות את תפיסת העולם לגבי איך מממנים שירות רפואי במדינת ישראל, חלוקת הכסף על ידי קריטריונים ברורים ושקופים.

אנחנו מאמינים שהחקיקה הזאת, תחת המגבלות, מביאה תוצר איכותי, מיטבי, שאמור לשפר את איכות הטיפול וחיזוק האיתנות הפיננסית של הגופים.

כפי שאמר רועי, אנחנו כאן כדי לענות על כל שאלה. אנחנו מודים לוועדה שנתנה לנו את האפשרות בשלב הראשון להציג לכם מה זה בכלל מנגנון ההתחשבנות, שהוא נושא שנלמדים עליו קורסים שלמים באוניברסיטה בכלכלת בריאות, להבין מה התמריצים השונים, כדי שנוכל בסופו של יום להציג בפניכם את החקיקה ואת תפיסת העולם שבאנו לקדם בחקיקה.

<< דובר >> ינון אזולאי (ש"ס): << דובר >>

אתה אומר שנלמדים על זה קורסים שלמים, ואתם רוצים להכניס את זה בחוק ההסדרים, שאנחנו נעבור את הקורסים האלה בזמן כל כך מועט.

<< יור >> היו"ר עידית סילמן: << יור >>

חבר הכנסת אזולאי, נעשה את זה או בחוק ההסדרים או בצורה כזאת או אחרת - - -

<< דובר >> ינון אזולאי (ש"ס): << דובר >>

אנחנו רוצים "בצורה כזאת או אחרת".

<< יור >> היו"ר עידית סילמן: << יור >>

אין שום סיבה, זה לא יקרה. יש מספיק דיונים בוועדה בתקופה הנוכחית ואנחנו נקיים אותם וזה יעבור כאן. השאלה איך זה יעבור, ואתם תהיו שותפים לזה.

<< דובר >> מיכל וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> המספיק שלך, ינון, הוא לא המספיק שלה. כל אחד עם המספיק שלו.

<< דובר >> ינון אזולאי (ש"ס): << דובר >>

אני מתכונן לשינויים. אני באתי בשביל לשנות.

<< יור >> היו"ר עידית סילמן: << יור >>

מי שרוצה לשנות, שיהיה כאן באמת. בינך וביני יש שיח מצוין. אשמח שאתה תהיה שותף. הערות ביניים שהן לא ענייניות לא יתקבלו בברכה. קדימה.

<< דובר >> ינון אזולאי (ש"ס): << דובר >>

השאלה מה זה "ענייני".

<< יור >> היו"ר עידית סילמן: << יור >>

אתה ענייני, אין ספק.

<< אורח >> חיים הופרט: << אורח >>

במנגנון המימון של מערך האשפוז יש שני כלים משמעותיים, שהאחד הוא מנגנון הקאפ, שלגביו תהיה חקיקה, והשני הוא רפורמה במימון בתי החולים במדינת ישראל. אנחנו מאמינים שתקצוב הולם ביחד עם מנגנוני רגולציה איכותיים יכולים לשפר באופן דרמטי את השירות הרפואי שמקבל המטופל. אנחנו נציג במצגת הזאת שינוי שקיבלו חברי ועדת הכספים לפני ארבע–חמש שנים בנוגע למיונים, עד כמה זה שינה את צריכת המיונים ואת השירות שהמטופל קיבל ואת הזמנים שהוא ממתין במיון.

לפני שבכלל צוללים לשאלה מה זה חוק הקאפ, ניסינו לעשות overview מלא כדי שתוכלו להבין על מי אנחנו מדברים. הצגנו בפניכם את משק קופות החולים, כמה מבוטחים נמצאים בכל אחת מן הקופות ומה השיעור של חלקם באוכלוסייה. אנחנו יודעים שזה נאמר הרבה פעמים אבל כדי שנוכל לראות את התמונה המלאה – זה משק קופות החולים. כפי שניתן לראות: כללית, מכבי, מאוחדת ולאומית.

נעבור לשקף הבא. צריך לזכור ש-42% מהוצאות קופות החולים מיועדים לאשפוז ולרכש שירותי אשפוז. כלומר החקיקה שמובאת כאן משפיעה על 42% מהוצאות קופות החולים, בהיקפים של יותר מ-20 מיליארד שקלים.

<< יור >> היו"ר עידית סילמן: << יור >>

חברי הכנסת, אם אתם מעוניינים, יש את המצגת הזאת בטבלטים שלכם.

<< אורח >> חיים הופרט: << אורח >>

החקיקה הזאת משפיעה, מעבר להיקפי התקציב, בצורה דרמטית על הוצאות קופות החולים. לכן כשאנחנו מדברים על אחוז לפה או אחוז לשם, מדובר פה על שינוי דרמטי איך קופות החולים מווסתות את השירותים שלהן. צריך לזכור שבהינתן כספי סל נתונים שמועברים לקופות החולים, העברה של אחוז מכאן לכאן משפיעה על ההוצאות של קופות החולים במקומות אחרים.

נעבור לראות את מערך האשפוז הכללי במדינת ישראל. הוא יותר מבוזר. ניתן לראות פה את כל בתי החולים, כאשר בתי החולים שהם בבעלות הממשלה מהווים כ-50% ממספר המיטות במדינת ישראל. קופת חולים כללית, מעבר להיותה מבטחת בקהילה, היא גם בעלים של בתי חולים, של כ-30% ממספר המיטות, בבעלות של שמונה בתי חולים שפזורים מאילת ועד עפולה. וקיימים לנו בתי חולים שאינם בבעלות של קופת חולים או של הממשלה. בוועדה הזאת דנו על בתי החולים האלה זמן רב. אפשר לראות אותם. חלקם גדולים מאוד, כמו הדסה ושערי צדק, וחלקם קטנים יותר, כמו בתי החולים בנצרת. פרוסים בפניכם כלל בתי החולים במערך האשפוז במדינת ישראל שמושפעים מן החקיקה הזאת.

שמנו בפניכם גם שקף על החלוקה לפי מחוזות, איפה ההתפלגות לפי מיטות, וכמה עובדים יש בכל אחד מן המקומות האלה, כדי שתוכלו להבין את ההשפעה הדרמטית של החוק הזה על מה שקורה במערכת האשפוז במדינת ישראל.

אנחנו רוצים להציג קצת מספרים, להבין את התפלגות ההוצאות עבור משק האשפוז. אפשר לראות שחלק גדול עובר לניתוחים, 22% זה שירותים אמבולטוריים, 22% זה אשפוז כללי, 6% מיון, 10% לידות ופגים שממומנים על ידי ביטוח לאומי, ו-11% זה מערך האשפוז הפנימי.

אחרי שעשינו סקירה מלמעלה, נצלול פנימה, מה זה חוק הקאפ.

הקאפ הוא סט של כללים כלכליים שמסדירים את מערכת היחסים המסחרית בין קופות חולים לבתי חולים. כפי שאמרנו, הם משפיעים בצורה דרמטית על מה שהמטופל מקבל בסופו של יום מבית החולים כאשר הוא נכנס אליו וגם משפיע באופן דרמטי על מה שקופת החולים יכולה להציע למטופל שלה בקהילה.

הוא משפיע באופן דרמטי ובאופן ישיר על אופן חלוקת המשאבים בין בתי חולים לקופות חולים, בשיעור של 20.5 מיליארד שקלים. נסביר מה הפער בין סך ההוצאות של 28 מיליארד שקלים שראינו בשקף הקודם ולמה זה משפיע רק על 20 מיליארד שקלים.

החוק הזה מחוקק באופן תדיר אחת לשלוש שנים, למעט הפעם הזאת, כי הוא היה אמור להיות מחוקק בשנת 2020 והממשלה מביאה אותו עכשיו. הוא מחוקק למעלה מ-20 שנים, כלומר לא מדובר פה בהסדר חדש אלא בשינוי, וריאנט נוסף על הסדר ומודל קיים.

צריך לזכור שמדובר פה על סוג של משחק סכום אפס, כלומר אתה לוקח ממקום אחד ומעביר למקום אחר, ולכן האיזון נדרש.

מדוע הממשלה נדרשת להסדיר מערכת כללים שונה בין קופות חולים לבתי חולים? יש פה כשלי שוק בסיסיים מאוד. מצד אחד, לבתי חולים תמיד יש שאיפה לגדול בפעילות ולטפל ביותר ויותר חולים, לטובת השירות של המטופלים, והם משפיעים גם על הביקושים לאותם שירותים. מצד שני, קופות חולים הן רוכש מרכזי בעל כוח משמעותי. לכן הממשלה נדרשת על מנת לשמור על איכות השירותים - - -

<< דובר >> מיכל וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> לא הבנתי את שני הצדדים.

<< אורח >> חיים הופרט: << אורח >>

אסביר. לבית החולים יש תמריץ לגדול, תמריץ לתת עוד ועוד שירותים למטופלים שלהם. זה דבר טוב. אבל כפי שראינו, לקופות החולים יש סל בריאות שמועבר אליהן, סך של כסף. לכן אם קופות החולים מוציאות יותר על אשפוז הן מוציאות פחות על טיפול בקהילה ותרופות. אין מה לעשות, זה המשחק. לכן נדרשת הסדרה שתפקח ותבטיח שתהיה הוצאה מקסימלית של שקל-תפוקה של הכסף שהממשלה נותנת לקופת החולים, וגם שתיתן גידול מסוים לקופות החולים עבור פעילות שקורית בבית החולים.

מצד שני, קופות החולים הן רוכשות מאוד מאוד חזקות. בית החולים הוא יצור אחד מול קופות חולים דרמטיות מאוד. לכן על מנת להגן על בית החולים הממשלה גם נכנסת כאן ומגנה על שני הצדדים כדי שלא נמצא את עצמנו בסוג של יחסי לקוח-רוכש-מוכר כאשר בסופו של דבר המטופל לא רואה מזה ערך ברמת המקרו.

המטרות של החקיקה: זה מגדר את הגידול בבתי החולים וקובע סוג של הנחה מסוימת מאיזו תקרה. כלומר לכל בית חולים נקבעת תקרה ומעליה יש הנחה. נציג את זה בפרוטרוט כדי שתוכלו להבין עד הסוף את הדברים.

מעבר לזה, אם הוא מגדיר תקרה שממנה בית החולים נותן הנחה, הוא מבטיח לבית החולים גם רצפת הכנסה. כלומר בית החולים לא חשוף באופן מלא לקופת החולים וליכולת שלה להסיט מטופלים ממקום למקום.

הוא מגדר דה פקטו את ההוצאות של קופות החולים בבתי החולים ושומר על ההוצאה הלאומית לבריאות.

והוא יכול, וגם עושה, הוא מקדם את המדיניות של הממשלה במגוון תחומים – ניתוחים, מיון, מחלקות פנימיות. נציג את זה בצורה מפורטת.

זה לא מודל חדשני שרק מדינת ישראל מבצעת אותו. יש מדינות רבות שמבצעות אותו. הצגנו לכם דוגמאות, זה נמצא לכם בטבלט, תוכלו לעבור על זה אחר כך.

בואו נעבור עוד שקף וניכנס ל"בוץ" של הדברים. המודל הוא סוג של דבר בסיסי. אתם יכולים לראות: P זה המחיר, Q זה כמות נתונה. בית החולים משלם לקופת החולים את מחיר המחירון של משרד הבריאות, עד נקודה מסוימת שנקראת תקרת הרכש, ומהנקודה הזאת הוא משלם מחיר שנקרא אלפא. אם אני זוכר נכון, בפעם הקודמת לקח הרבה זמן להבין מה זה אלפא. אלפא זה המחיר שקופת החולים משלמת מעל התקרה. מעבר לזה, מתחת לתקרת הרכש נקבעת גם רצפת רכש והיא מובטחת לבית החולים ללא תלות בפעילות שהוא עושה וללא תלות בפעילות שקופת החולים מבצעת בו.

<< יור >> היו"ר עידית סילמן: << יור >>

חברי הכנסת, הרצפה – זה סכום שבית החולים בכל מקרה יקבל מקופת החולים גם אם היא לא רכשה שירותים.

<< אורח >> חיים הופרט: << אורח >>

אנחנו נציג בדיוק איך נעשה החישוב הזה. לנו חשוב להסביר את המודל המופשט כדי שיהיה לכם נוח אחר כך להעיר הערות ולשאול שאלות על המודל.

המודל של הקאפ הנוכחי מחלק, בדומה לקאפ הקודם, את מערך האשפוז לשלושה חלקים עיקריים: 1) שירות דיפרנציאלי, שזה בעיקר שירות של ניתוחים 2) שירותי בריאות אחרים, שהם לא פנימית ולא דיפרנציאלי 3) ופנימית, שעליו יש מודל חדש ונפרד, ונדבר עליו בצורה מפורטת בדיון הבא.

התקרה גם לדיפרנציאלי וגם לאחר נקבעת על פי ממוצע הפעילות.

<< דובר >> מיכל וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> סליחה, לא הבנתי. מה זה דיפרנציאלי ומה זה שירות בריאות אחר?

<< אורח >> חיים הופרט: << אורח >>

פנימית – אנחנו מבינים מה זה, זה אשפוז במחלקות הפנימיות. דיפרנציאלי – זה בדרך כלל פעילות של ניתוחים, כל הניתוחים במדינת ישראל. שירות בריאות אחר – זה כל מה שהוא לא זה ולא זה. זה בעיקר כל האשפוזים האחרים וכל השירותים האמבולטוריים שבית החולים נותן.

<< יור >> היו"ר עידית סילמן: << יור >>

אם אדם מגיע לבית החולים ולא נותח אלא התאשפז, אם אדם מגיע עם טופס 17 למשהו כזה או אחר.

<< דובר >> מיכל וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> למשל סרטן, זה נחשב שם.

<< דובר >> ינון אזולאי (ש"ס): << דובר >>

איפה נמצאים MRI ו-CT?

<< אורח >> חיים הופרט: << אורח >>

אנחנו יכולים להעביר לחברי הוועדה את הרשימה, מה נמצא בדיפרנציאלי ומה נמצא באחר כדי שתוכלו לראות את סט הפעולות.

<< דובר >> מיכל וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> החלוקה הזאת היא בגלל מדיניות של הממשלה?

<< אורח >> חיים הופרט: << אורח >>

אסביר. החלוקה הזאת לשלוש תקרות קיימת כבר בחקיקה הקודמת. הראייה היא שלכל אחד מסוגי השירותים האלה יש תמריצים אחרים שעובדים וגם רצון אחר לקידום מדיניות. לדוגמה יש רצון לקדם את הפעילות של הניתוחים במדינת ישראל, לקצר תורים.

<< דובר >> מיכל וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> ואיפה נמצאת הפסיכיאטריה?

<< אורח >> חיים הופרט: << אורח >>

לגבי פסיכיאטריה יש מודל נפרד. בשקפים האחרונים יש את המודל של הפסיכיאטריה.

<< דובר >> מיכל רוזין (מרצ): << דובר >>

ההבדל הוא רק בחלק שהוא כבר מעל התקרה.

<< אורח >> חיים הופרט: << אורח >>

חברת הכנסת רוזין, אסביר עד הסוף ואז נגיע לזה.

התקרה נקבעת לכל אחד מסוגי השירותים לפי ממוצע הפעילות שבית החולים עשה בשנים 2018 ו-2019, שהן השנים האחרונות שקיימים עליהן נתונים איכותיים וטובים. שנת 2020 לא מייצגת שום דבר בפעילות שקיימת בבית החולים לאור מגפת הקורונה. כמובן שהשנים האלה מקודמות, במחירים וגם בדמוגרפיה, כלומר אנחנו מביאים את זה לערך של שנת 2021.

מעל התקרה אפשר לראות שבשירות דיפרנציאלי האלפא, התשלום שקופת החולים תשלם יהיה 55% ובשירות בריאות אחר הוא יהיה 30%. בסופו של יום הממשלה מעוניינת לקדם פעילות ניתוחית ולקצר זמן המתנה לניתוחים ולכן היא נותנת לזה עדיפות.

התשלום הקבוע, שהוא רצפת הרכש, הוא 95% מאותה תקרה. כלומר לוקחים את הממוצע של השנים 2018 ו-2019, מקדמים אותו לשנת 2021, גוזרים ממנו 95% וזה מה שמובטח לבית החולים regardless הפעילות.

<< דובר >> אימאן ח'טיב יאסין (רע"מ - רשימת האיחוד הערבי): << דובר >> זה מה שהקופות ישלמו.

<< אורח >> חיים הופרט: << אורח >>

כן, regardless הפעילות שלהן.

<< דובר >> מיכל וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> זה ממוצע?

<< אורח >> חיים הופרט: << אורח >>

זה ממוצע של 2018 ו-2019.

<< דובר >> מיכל וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> מה הוא המקדם?

<< אורח >> חיים הופרט: << אורח >>

על המקדמים נעבור במפורט. המספרים נמצאים בחקיקה אחד לאחד. זה בעוד שני שקפים.

<< יור >> היו"ר עידית סילמן: << יור >>

חברים, אני אומרת לכם מראש, חוק הקאפ הוא אחד החוקים היותר מורכבים. תשאלו כמה שיותר. בשביל זה אנחנו עושים את ההצגה הזאת. אל תרגישו שאתם לא מבינים מספיק. זה אחד הנושאים הקשוחים. תשאלו את סמנכ"לי הכספים של קופות החולים ובתי החולים.

<< דובר >> מיכל רוזין (מרצ): << דובר >>

כדי להבין את ההמשך אנחנו חייבים להבין את הבסיס.

<< יור >> היו"ר עידית סילמן: << יור >>

באמת תרגישו בנוח לשאול שאלות.

<< אורח >> חיים הופרט: << אורח >>

לצד פעילות דיפרנציאלית ושירות אחר יש לנו גם מודל של הפנימיות, שהוא מודל חדש. אנחנו ניכנס אליו בפרוטרוט. הוא שונה מהותית ממה שראיתם עד עכשיו. נסביר לכם למה בחרנו לבצע מודל חדש.

בסופו של יום, מחד, ללא תקרת רכש שנקבעת לבית החולים יש סיכוי גדול מאוד שהוצאות קופות החולים לא יהיו מגודרות וזה יפגע בשירותי קופות החולים שהן נותנות בציר האחר שלהן, בקהילה, ברכש תרופות; ומאידך גיסא, ללא רצפה בתי החולים עלולים להגיע לקריסה כלכלית.

<< דובר >> אימאן ח'טיב יאסין (רע"מ - רשימת האיחוד הערבי): << דובר >> מה שקורה בציבורי.

<< אורח >> חיים הופרט: << אורח >>

צריך לזכור שאחוזים נכבדים מהוצאות בתי החולים הן הוצאות קבועות. לכן חייבים לשמור על התשלום שמגיע לבתי החולים. לכן אנחנו קובעים גם רצפה.

מעל התקרה והרצפה שנקבעות, לאורך שנות הקאפ – כי החקיקה הזאת היא רב-שנתית – יש קידומים. בחקיקה זה נקרא: התוספת הריאלית. אפשר לראות שבשנת 2022 התקרה נקבעת על בסיס התקרה הראשונית ויש קידום מחירים וקידום ריאלי. בשנת 2024 אנחנו מגדילים מעבר לקידום הריאלי הקבוע שניתן בכל שנה, מוסיפים עוד 0.2%.

<< דובר >> מיכל וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> הכוונה לגידול באוכלוסייה?

<< אורח >> חיים הופרט: << אורח >>

אתם יכולים לראות בכל אחד מן השירותים שמופיע למטה מה הקידום הריאלי שלהם, התוספת הריאלית בכל אחת מן השנים, ובשנת 2024 יש 0.2% מעבר לזה.

<< דובר >> מיכל וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> לא הבנתי. יש עלייה בגלל הגידול הטבעי שלנו, שטבעי שזה גדל, אבל כל אדם מקבל אותו סכום, פשוט יש יותר אנשים. אתה מדבר על משהו שהוא מעבר לגידול.

<< אורח >> חיים הופרט: << אורח >>

אסביר. התקרה נקבעת על פי הפעילות שהייתה בשנים 2018–2019 ואותה מקדמים כדי להביא אותה לשנת 2021.

<< דובר >> אימאן ח'טיב יאסין (רע"מ - רשימת האיחוד הערבי): << דובר >> זה כמה אנשים הגיעו לקבל שירותים.

<< אורח >> חיים הופרט: << אורח >>

זה מה שהיה לפי דיווחים שבתי החולים ומשרד הבריאות ומשרד האוצר מפרסמים.

התקרה בשנת 2022 צריכה להתקדם, כי כפי שאמרת, האוכלוסייה גדלה והיצע השירותים אמור להקביל לביקוש של המטופלים הנוספים, ולכן התקרה לא מקובעת בשנת 2021 לפי מה שהיה בשנים 2018–2019 אלא מתקדמת בכל שנה. אם בשנת 2021 התקרה נקבעה על 100 שקל אז בשנה הבאה, למשל בדיפרנציאלית, יהיה 100 שקל ועוד הגידול באוכלוסייה, ושנה אחרי כן יהיה אותו 100 שקל ועוד הגידול באוכלוסייה ועוד גידול באוכלוסייה.

<< דובר >> מיכל וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> כשאתה מדבר על גידול ריאלי זה גידול באוכלוסייה ולא תוספת כספים, שאתה חושב שהמחיר עלה.

<< אורח >> חיים הופרט: << אורח >>

זה משקף את הגידול באוכלוסייה וגם דברים נוספים, מכשירים מיוחדים, תוספת מיטות, שהמדינה מעניקה במסגרת תוכניות מקבילות לבתי החולים.

<< דובר >> אלינה ברדץ' יאלוב (ישראל ביתנו): << דובר >> 1.4% ב"אחר", ובפנימית 1%. זה בכל שנה בלי התניות?

<< אורח >> חיים הופרט: << אורח >>

צריך להבין שזה ברמה הכוללת. התקרות בסכמה הכוללת גדלות, למשל בדיפרנציאלית, סך התקרות הכוללות של כלל הדיפרנציאלי גדלות, אבל יש שיקולים בחקיקה, לשרים יש סמכות. אם מוסיפים מיטות במקום אחד אז כמובן ששם תתקבל תוספת ריאלית גבוהה יותר מאשר במקום שלא נוספו בו מיטות ויש גידול פעילות מעל מספר מיטות קיים.

<< דובר >> אימאן ח'טיב יאסין (רע"מ - רשימת האיחוד הערבי): << דובר >> יש קריטריונים לגבי הסמכויות הללו?

<< דובר >> אלינה ברדץ' יאלוב (ישראל ביתנו): << דובר >> אבל לגבי "אחר" ולגבי פנימית – זה באופן קבוע, 1.4% ו-1% בכל שנה?

<< אורח >> חיים הופרט: << אורח >>

כשנגיע להקראות היועצת המשפטית תסביר בדיוק איך זה עובד, איך החלוקה הזאת ומה הסמכויות של השרים.

<< דובר >> אימאן ח'טיב יאסין (רע"מ - רשימת האיחוד הערבי): << דובר >> רציתי לשאול לגבי התבחינים והסמכויות שיש לשר. יש תבחינים שלפיהם הוא הולך להשתמש בסמכות שיש לו, או אם בא לו להוסיף סכום אז הוא יוסיף?

<< אורח >> חיים הופרט: << אורח >>

הדבר הזה מופיע בחקיקה, הדברים העיקריים שלפיהם השרים מחליטים איך לשנע. אבל ברמה העקרונית התקרות האלה – בתי החולים וקופות החולים יודעים: יוצאים לשימוע פומבי ובתי החולים וקופות החולים מגיבים אליו ועונים עליו. זה מסורת. ולכן אין פה פעילות שמתנהלת במחשכים. הכול חשוף, התקרה מפורסמת לשימוע.

<< דובר >> ינון אזולאי (ש"ס): << דובר >>

מה היחס בסופו של דבר בחלוקה בין פריפריה למרכז? קח את ירושלים שאין בה בתי חולים ממשלתיים. מה היחס בין בתי החולים הממשלתיים לעצמאיים? אנחנו יודעים שיש פער גדול בין בתי חולים ציבוריים לבתי חולים ממשלתיים, ויש פער בין הפריפריה ובין המרכז.

<< אורח >> חיים הופרט: << אורח >>

אענה. אציג דוגמה משנים עברו כשגם היה את הדבר הזה, זה לא דבר חדש. תוכנית המיטות שמאושרת הייתה מוטה בשנים האחרונות לבתי חולים בפריפריה, מתוך רצון לחזק את הפריפריה. בסופו של יום תוכנית המיטות הזאת שוקפה בתקרות של בתי החולים, כאשר ה-1.4% התפלג יותר לפריפריה כדי לתת להם את הגידול הנדרש בתקרות כנגד המיטות או מכשירים מיוחדים שהם קיבלו. זה תלוי במה המשאבים שניתנים לבתי החולים בצירים אחרים. כמובן יש גם חלוקה רוחבית, כי כל בתי החולים גדלים באיזו צורה רוחבית, אבל זה תמיד יהיה פונקציה. החוק הזה לא חי באיזה עולם מקביל למערכת הבריאות. הוא אמור לשקף את היכולת של המערכת לגדול במקומות שהממשלה החליטה שהיא גדלה בהם. לדוגמה הוסיפו מיטות בבית חולים בעפולה, אז הממשלה תיתן את היכולת לבית החולים לגדול באותו אופן על פני גידול במקום אחר.

<< דובר >> ינון אזולאי (ש"ס): << דובר >>

זו בדיוק השאלה שלי. אם בודקים את מכשירי ה-MRI, או מסתכלים על תקופת הקורונה שבה הוסיפו מיטות והוסיפו גם כוח אדם, ראינו שהחלוקה לא שוויונית. ראינו למשל שבחלוקה בתי החולים הממשלתיים, ובמיוחד במרכז, מקבלים יותר מאשר בתי חולים שנמצאים בפריפריה ובתי חולים ציבוריים. נערך דיון גדול בעניין זה בוועדת הכספים. אנחנו יודעים שהפערים האלה קיימים והם משמעותיים. אתה אומר שזה קיים בחוק, החלוקה והשקיפות גם זה נכון, אבל התוצאה היא לא באמת שוויונית.

<< דובר >> מיכל וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> אני רוצה להרחיב, להוסיף על השאלה של ינון. בתקופת הקורונה כן הוספתם תקנים. בתי החולים הממשלתיים אמרו: ניקח את התקנים האלה, לגבי המחירים אנחנו נסתדר, כי מקסימום נהיה גירעוניים ואז המדינה תעביר לנו 3 מיליארד שקל והכול יהיה בסדר. בתי החולים הציבוריים לא עשו את זה, לא לקחו את התקנים של הקורונה כי הם אמרו: קודם כול תראו לנו תקציב.

<< דובר >> אימאן ח'טיב יאסין (רע"מ - רשימת האיחוד הערבי): << דובר >> הם לא קיבלו.

<< דובר >> מיכל וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> הם קיבלו את התקנים, רק הם לא השתמשו בהם כי הם אמרו: אנחנו רוצים תקציב, אנחנו רוצים לראות איך נקבל את הכסף כי אף אחד לא יכסה לנו את המינוס. המדינה תכסה את הגירעונות בבתי החולים הממשלתיים אבל לא תכסה לבתי החולים הציבוריים. בגלל זה הייתה שביתה והיה בלגן, זה אחת הסיבות. נורא נחמד שאנחנו קובעים, אבל השאלה איך מיישמים את זה. האם מיישמים את זה על כלל בתי החולים, בלי להפלות בין ממשלתיים לציבוריים, ואחר כך אותם מכסים ולאלה לא מכסים? יכול להיות שהתחשיב לא נכון.

<< אורח >> חיים הופרט: << אורח >>

אולי לא הייתי ברור. החלוקה הזאת היא חלוקה רוחבית, regardless בעלות, regardless השתייכות. כל בית חולים גם עומד בנפרד בחלוקה הזאת. הוא מגדיר תקרה ורצפה לכל בית חולים עבור כל קופת חולים, כלומר הממשלה לא מסתכלת על הבעלות, לפחות בקביעת התקרות. לכל אחד נקבע. לכן הקידומים הדמוגרפיים, או התוספת הריאלית מחולקת regardless הבעלות. היא כן משקפת את מדיניות הממשלה. כאן בתשובה למה שאמר חבר הכנסת אזולאי, בסופו של יום אם נוסף מחיר MRI או מיטה בפריפריה, המקום שבו בית החולים רואה את הכסף הוא פה. לכן אם המיטה תתקבל שם אנחנו ניתן למיטה הזאת ביטוי בחוק הקאפ. אם יש למשל 2% לחלק בחוק הקאפ לקידום – אני אומר באופן גס - - -

<< דובר >> ינון אזולאי (ש"ס): << דובר >>

אני מסתכל לפני כן, למה זה הגיע לשם ולא הגיע לפריפריה, על זה אני מסתכל. אתה מדבר כבר על התוצאה. אציג לך עוד דוגמה ממה שרואים בשקף. כאשר הוספת בפנימית 1%, הרי אנחנו יודעים שהאוכלוסייה הקשישה היא למעלה מ-1% בשנה, היא אולי 3%. כלומר חסרים עוד 2%. מצד שני, אתה משאיר בקופות החולים את ה-2.5%, שם אתה כן נותן להן. כלומר יש פה פער של 1.5% שנשאר אצל קופות החולים. אין עיני צרה בקופות החולים, שירוויחו ושיישארו אצלן אנשים והטיפול אצלן זה נכון, כמה שפחות שיאשפזו. אבל המצב הוא שהחולים הקשישים האלה מגיעים בסופו של דבר למחלקות פנימיות, לא יעזור כלום. כשאתה מוסיף כאן רק 1%, כלומר יש פה מחסור גדול. כלומר הכסף נמצא במקום הלא נכון ואז החלוקה האוטומטית היא גם לא נכונה, עם כל השקיפות של הדבר.

<< אורח >> חיים הופרט: << אורח >>

ספציפית לגבי המחלקות הפנימיות, אנחנו באמת מאמינים שהמודל שאנחנו שמים על השולחן יפתור חלק משמעותי מן הבעיה הזאת, כי הבעיה היא לא רק במחלקה הפנימית אלא גם מה שקורה לפני ומה שקורה אחרי. אבל לעניין מה שאמרת, נראה לי שחשוב לומר – אולי חבל שלא הצגנו את זה בשקף – לאורך שנים ארוכות הוצאות האשפוז של קופות החולים בבתי החולים עומדות על כ-42%. זאת אומרת, הגם שקופות החולים תמיד קיבלו כסף, כמעט באופן קבוע הוא השתרשר כמעט באופן מלא לבתי החולים, כלומר האיזון נשמר. כפי שאמר רועי, זה דבר שמאוד מאוד מייחד את המערכת במדינת ישראל, שמאפשר לתת מענה קהילתי. יושבים פה מנהלי בתי חולים – הם ישמחו שהמטופל לא יגיע אליהם ושיקבל את המענה שלו בקהילה ושכל פעולות המניעה יקרו בקהילה. לכן האמירה הזאת, שנשאר אצלן או לא נשאר אצלן – אצל קופות החולים לא נשאר דבר. אפשר לראות לאורך שנים, הן נשארות על אותן הוצאות אשפוז.

<< דובר >> ינון אזולאי (ש"ס): << דובר >>

גם מבחינת הגירעונות שלהן? אם אני מסתכל על בתי חולים, שבסופו של דבר בכל שנה הגירעון שלהם גדל, כלומר יש להם מחסור. בסופו של דבר התוצאה היא גירעונית. איך קופות החולים מסיימות מבחינת שיעור הגירעונות שלהן לעומת בתי החולים? רואים שבעצם המחסור, פחות השקעה יש בבתי החולים. נכון שצריך להשקיע בקופות החולים, אתה צודק במאה אחוז, כדי שאדם לא יגיע לאשפוז, אני מסכים אתך במיליון אחוז, אבל אם אנחנו רואים את המצב, שבסופו של דבר מגיעים לבתי החולים ויש שם גירעונות, כלומר רוב הבעיה נמצאת שם וצריך לטפל גם שם. את זה אנחנו לא רואים.

<< יור >> היו"ר עידית סילמן: << יור >>

זה לא אומר שלקופות חולים אין גירעונות. דבר נוסף, בל נשכח שרוב המטופלים מקבלים את השירות שלהם בקהילה, ואנחנו רוצים גם לחזק את הקהילה, לא רק את הישורת האחרונה של בתי החולים. ולבתי החולים יש גם את כלל ההוצאות, שהן לא רק המטופלים, אלא גם שיפור שירות, עוד הרבה דברים שמוציאים עליהם כסף, שאולי מבחינת המערכת הם יכלו לאזן את זה אחרת. אם בית חולים עושה קנייה של שירותים שהם אקסטרה אז יש כאן רגולטור שאומר: רגע, אל תוציא הרבה כסף ותיכנס לגירעונות ואחר כך תגיד שזה על חשבון מטופלים. בואו נבחן גם את זה. אני שמה את הכול על השולחן. אני לא לטובת אף אחד כי הכול פה הוא מבחינתי סכום אפס.

אני רוצה לשאול: מה שיעור הגידול באוכלוסייה שלפיו מקדמים את הגידול הדיפרנציאלי?

<< אורח >> חיים הופרט: << אורח >>

מוגדר בחקיקה: לפי מה שמפרסמת הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה.

<< יור >> היו"ר עידית סילמן: << יור >>

על כמה זה עומד בערך?

<< אורח >> רועי רייכר: << אורח >>

כרגע זה עומד על 1.6 וזה נגזרת של עלייה. אחת ההשפעות שיש לנו בשנתיים האחרונות היא צמצום משמעותי מאוד בעלייה, וזה מוביל לגידול דמוגרפי נמוך יותר.

<< יור >> היו"ר עידית סילמן: << יור >>

מה ההבדל בין זה לבין הגידול הדמוגרפי שניתן לקופות?

<< אורח >> חיים הופרט: << אורח >>

הגידול לקופות הוא מה שמופיע פה, בתוספת שהממשלה החליטה עליה בדיוני התקציב, של 0.209%.

<< אורח >> רועי רייכר: << אורח >>

חשוב להבהיר שתי נקודות. המספרים שאתם רואים פה, אקח את הדוגמה הקלסית והיא "אחר" או "דיפרנציאלי". אין הדבר אומר שבית החולים לא מקבל שקל מעל 1.4%, זה לא נכון. מעל 1.4% הוא מתחיל לראות לצורך העניין הנחות. אם תרצו באחד הדיונים נראה לכם באקסל מסודר, דה פקטו בתי החולים רואים יותר כסף בשורה התחתונה מאשר גידול האוכלוסייה, מאשר המקדם שמקבלת הקופה. זאת המציאות של השנים האחרונות, של העשורים האחרונים. אין פה רע וטוב. זה לא אמירה נורמטיבית כלפיהם. את הנתון צריך לדעת. הנתון לא אומר שבתי החולים גדלים ב-1.4% בשנה, ממש לא. בתי החולים גדלים ב-2% וקופות החולים משלמות לא פחות מאשר הן מקבלות בגידול הדמוגרפי בהקשר למה שאמרת.

האם יש בעיות נוספות? אגב, החוק הזה לא נוגע לכל בעיות המערכת והוא לא מבקש לפתור את כולן. כאן יש לעסוק בסוגיית ההתחשבנות. האם בתוך סוגיית ההתחשבנות אנחנו סבורים שיש כאן איזון נכון שישמר את אותו יחס? אנחנו חושבים שהתשובה היא כן. האם יש בעיות אחרות שלא נפתרות בחוק הזה וצריכות להיות נידונות בוועדה הזאת ביחד אתכם? בוודאי שכן. אנחנו פה, אנחנו נעשה את זה.

<< דובר >> ינון אזולאי (ש"ס): << דובר >>

השאלה, בהמשך לדבריך, יש דוח של משרד האוצר, שב-2018 הגירעון של בתי החולים היה 6.2 או 6.3 מיליארד שקל, ואותו דבר גם ההנחות שהם נתנו לקופות החולים. כלומר אנחנו יודעים שההנחה בעצם מביאה להם את הגירעון. אתם בטח תדברו על זה בהמשך, על ההתחשבנות הזאת. אתה לא רואה פה איזו בשורה כי אנחנו יודעים שבעצם אתה מכריח אותם להיכנס למשא ומתן כשאתה מדבר על רצפה ועל תקרה. אתה נותן להם רצפה של מינימום 18%, ועכשיו אתה רוצה להביא ל-20% או 20.5%, אבל מצד שני אתה אומר להם: מפה תתחילו להתקדם הלאה. אז אתה פוגע בהם עוד פעם. גם האוכלוסייה גדלה, גם העניין הזה, וגם אני לא מדבר כרגע על בתי החולים כמו בירושלים, שאין שם בתי חולים ממשלתיים, שאז הכול נופל עליהם, ששם הבעיה גדולה עוד יותר, וכן בשאר המקומות, כמו למשל בפריפריה.

<< אורח >> רועי רייכר: << אורח >>

אענה בשתי נקודות ממש קצרות כדי לתת למשרד הבריאות להמשיך להציג את המצגת. אני בטוח שנדון על הסוגיה הזאת במשך שעות ארוכות. קודם כול, כמה עובדות. נתחיל בעובדה פשוטה: שבע שנים אחורה, בשנת 2015 ובשנת 2016 שיעור ההנחות שנתנו בתי החולים לקופות החולים היה מאוד מאוד דומה לשיעור ההנחות שנותנים היום, היה מעל 20%, ועדיין הגירעונות לא היו כמו היום אלא המצב היה טוב יותר. מה שאומר בהגדרה, בלוגיקה, שלהשית את עולם גירעונות בתי החולים על סיפור ההנחה ולהגיד שזה מה שהביא את זה, זה פשוט לא מתיישב לוגית.

<< דובר >> ינון אזולאי (ש"ס): << דובר >>

זה נתון שאתם הוצאתם, לא אני, אני לא המצאתי את זה. זה נתון של משרד האוצר.

<< אורח >> רועי רייכר: << אורח >>

אסיים ואז בוודאי אקשיב לכם ברוב קשב.

<< יור >> היו"ר עידית סילמן: << יור >>

אבקש למען הגילוי הנאות מכולם, מי שמדבר שיציג את עצמו כדי שכולם יידעו.

<< דובר >> אחמד טיבי (הרשימה המשותפת): << דובר >> אני הכי לא מוכר פה... מה שיעור הגידול השנתי בביקוש לשירותי אשפוז? האם המספר הוא 4.5%?

<< אורח >> רועי רייכר: << אורח >>

אני מבין את השאלה אבל עדיין לא מבין.

<< דובר >> ינון אזולאי (ש"ס): << דובר >>

הוספת בפנימית 1%, הוספת ב"אחר" 1.4%. זה בערך 2.4%. האם נכון שיש גידול שנתי של 4.5% ואז יש פער של 2.1%?

<< אורח >> רועי רייכר: << אורח >>

אני מבין את השאלה ואני רוצה לחדד אותה כדי להבין מה בדיוק אתה רוצה לדעת. בחוק מסבירים שהרבה ממה שקוראים לו ביקוש – בואו נדבר על מחלקה פנימית. אם השאלה היא בכמה גדלה האוכלוסייה אז זה תשובה א', אם השאלה היא כמה אנשים – נניח שהיינו מפתחים עכשיו אלפי מיטות של אשפוזי בית במדינת ישראל, אז הביקוש במדינת ישראל לאשפוז כזה או אחר היה אותו ביקוש, אבל יש אלטרנטיבות טיפוליות. ניתן לך עוד דוגמה, אתה דוקטור ומכיר את זה טוב ממני: הרבה ניתוחים שפעם היו בימי אשפוז, היה צריך לנתח ואחר כך במשך שבועיים לאשפז, היום עושים בכל מיני פרוצדורות, מי כמוך מכיר, לפרוסקופיות כאלה ואחרות, שאחרי יומיים משתחררים מן האשפוז. כשאתה אומר ביקוש, השאלה ביקוש למה. האם הביקוש למספר הניתוחים עלה? כנראה כן. האם הדבר הזה אומר בהכרח שמספר ימי האשפוז צריך לעלות? יכול להיות שלא.

<< דובר >> אחמד טיבי (הרשימה המשותפת): << דובר >> אולי צריך ללמוד מה היה בחמש השנים האחרונות, מה מוצה בחמש השנים האחרונות.

<< אורח >> רועי רייכר: << אורח >>

זה מה שאנחנו עושים. כך נקבעת התקרה.

<< דובר >> אחמד טיבי (הרשימה המשותפת): << דובר >> מה המספר? מה המימון?

<< אורח >> נעה פרסטר: << אורח >>

יותר מ-4.5%, וגם יש הזדקנות של האוכלוסייה.

<< יור >> היו"ר עידית סילמן: << יור >>

השאלה הקריטית יותר היא האם הגידול הזה לוקח בחשבון גם את הזדקנות האוכלוסייה ואת הדברים האחרים. בסופו של דבר המדד אולי צריך להיות גבוה יותר. אני שואלת מה זה לוקח בחשבון ומה זה לא לוקח בחשבון, והאם המדד נמוך או לא נמוך ביחס לקופות החולים ולהזדקנות.

<< אורח >> יובל אדר: << אורח >>

אני מהדסה. אני מבקש, בנוגע לשאלה שעלתה, תגיד בכמה עלה הביקוש לרכש שירותי בריאות בבתי חולים במונחי מחזור כספי. בכמה זה עולה?

<< יור >> היו"ר עידית סילמן: << יור >>

אני מציעה שנסיים את המצגת ואחר כך נפתח לשאלות.

<< אורח >> חיים הופרט: << אורח >>

המטרה שלנו ביום הזה, ניתנה לנו פריבילגיה שלא הייתה בפעמים קודמות להסביר מה זה קאפ לפרטי פרטים, כי את כל השאלות האלה אתם תראו כשנעבור על החקיקה ממש ברחל בתך הקטנה, יש לנו תשובות לכול.

אגב אני מזכיר לכולם, לעניין ביקושים והוצאות, בתי החולים רואים רק את מה שקורה אצלם וקופות החולים רואות מה שקורה אצלן. הנתונים נמצאים אצלנו ולכן אנחנו נציג את כל מה שצריך. לנו חשוב מאוד, גם ברמה המהותית, גם כאזרחים - - -

<< דובר >> אחמד טיבי (הרשימה המשותפת): << דובר >> זה רמז לאיכות חברי הכנסת?

<< אורח >> חיים הופרט: << אורח >>

להיפך.

<< דובר >> אימאן ח'טיב יאסין (רע"מ - רשימת האיחוד הערבי): << דובר >> סליחה, שאלתי שאלה ולא קיבלתי תשובה. לפחות תוכל להגיד לי שזה נמצא במה שאתם מציעים. שאלתי לגבי המחיר. יש רצפה מסוימת. האם מתחת לרצפה הזאת אחר כך יבואו קופות החולים ויגידו לבתי החולים: אנחנו מבקשים עוד הנחות?

<< אורח >> חיים הופרט: << אורח >>

ברצפה החקיקה לא מאפשרת לבתי החולים בהסכם המסחרי – עוד רגע אנחנו נסביר שהקאפ הוא רק דיפולט, אפשר לעשות עליו הסכמים – אי אפשר להתנות על מספר נושאים, ואחד מהם הוא הרצפה. זאת אומרת, זה מובטח לבית החולים regardless, ואנחנו גם לא מאפשרים לו לחתום על איזה הסכם. כלומר הוא מחויב לקבל את ה-95% האלה.

<< דובר >> ינון אזולאי (ש"ס): << דובר >>

אולי תחייב את קופות החולים, שלא יוכלו לקחת מבית החולים, זה נראה לי יותר.

<< אורח >> רועי רייכר: << אורח >>

זה המשמעות.

<< דובר >> ינון אזולאי (ש"ס): << דובר >>

האמן לי, אני מכיר את המשמעות ומכיר את התוצאה.

<< דובר >> אחמד טיבי (הרשימה המשותפת): << דובר >> הגידול הדמוגרפי הוא 2%, והקידום שאתם מציעים הוא 1.4%. לכן יש שחיקה, יש פגיעה.

<< דובר >> אימאן ח'טיב יאסין (רע"מ - רשימת האיחוד הערבי): << דובר >> יש גירעון מצטבר.

<< אורח >> חיים הופרט: << אורח >>

כפי שהסביר נציג משרד האוצר, יש גידול דמוגרפי אבל זה לא הוצאות, ההוצאות גדלות יותר. אנחנו נראה נתונים מסודרים מאוד כמה בית החולים גדל מבחינת ההוצאות שלו וההכנסות שלו.

<< אורח >> יובל אדר: << אורח >>

אמרת שזה נשאר 42%. איך בית חולים גדל יותר?

<< אורח >> חיים הופרט: << אורח >>

נסביר גם את זה. בסופו של יום אם קופת החולים מקבלת 2% והיא מוציאה תמיד 42%, זה אומר שמישהו מקבל תמיד 2%.

<< אורח >> יובל אדר: << אורח >>

אבל לא יותר מזה.

<< אורח >> חיים הופרט: << אורח >>

ועכשיו גם הגידול הדמוגרפי של קופות החולים גדל, אז אני מניח שזה ייראה אותו דבר.

<< יור >> היו"ר עידית סילמן: << יור >>

אנחנו נסיים בצורה מסודרת את המצגת, חיים יציג את הדברים ואחר כך נפנה להתייחסויות.

<< דובר >> אחמד טיבי (הרשימה המשותפת): << דובר >> לא קיבלתי תשובה על ההערה האחרונה.

<< יור >> היו"ר עידית סילמן: << יור >>

חבר הכנסת אחמד טיבי, תשמור את כל השאלות וההערות, אאפשר לשאול בסוף.

<< דובר >> אחמד טיבי (הרשימה המשותפת): << דובר >> אני מנסה לשאול את השאלות האלה כבר שלוש–ארבע קדנציות. אין תשובה.

<< אורח >> חיים הופרט: << אורח >>

הפעם ננסה לענות.

<< דובר >> ינון אזולאי (ש"ס): << דובר >>

תדע לך שבממשלה הזאת, אני מבטיח לך שתהיה לך תשובה.

<< דובר >> אחמד טיבי (הרשימה המשותפת): << דובר >> יש שינוי, השחיקה גדולה יותר.

<< יור >> היו"ר עידית סילמן: << יור >>

חבר הכנסת אחמד טיבי וחבר הכנסת ינון אזולאי, זו פעם ראשונה שאנחנו מביאים את הקאפ בצורתו הנוכחית לדיוני עומק בוועדות ונותנים פה במה אמיתית, וזה לא עובר בוועדה בשעתיים בלי שאנשים מבינים. היו על זה הרבה תלונות בעבר. אני באופן אישי מאוד מכבדת, מוקירה ומעריכה כי נעשתה כאן הרבה עבודת הכנה, גם על ידי משרד האוצר, גם על ידינו וגם על ידי משרד הבריאות, כדי להביא את זה כפי שזה לכאן. גם תיעשה עוד עבודה מול קופות החולים ובתי החולים לאורך כל הדרך, וגם קבענו איתם פגישות. אז בואו ניתן להם את הבמה. אנחנו לא נוציא אתכם בלי שאלות ותשובות ובלי דיונים, אני מבטיחה.

<< אורח >> חיים הופרט: << אורח >>

אם אפשר לעבור שקף. בסופו של יום אחרי כל התיאוריה, צריך להבין שבקאפ יש מחירים שנקראים מחירי ברוטו – זה מופיע גם בחקיקה ולכן אנחנו משתמשים במונח הזה – כאשר "מחיר ברוטו" הוא מחיר מחירון משרד הבריאות כפול מספר הפרוצדורות, מספר ימי האשפוז שעושים. יש חוק קאפ, שהוא סט של כללים, ויש מניפולציות, ובסופו של דבר יש את התשלום נטו, שהוא התשלום שקופת החולים משלמת לבית החולים בפועל.

נעבור שקף. שמנו לכם כדי שתבינו – חבר הכנסת טיבי, אמרת שראית כמה חקיקות – קודם כול את ההבדלים בין החקיקה הקודמת לחקיקה הנוכחית, מה השינויים המוצעים. אפשר לראות: גם לתוספת הריאלית, גם להנחה הרוחבית, גם לאלפא, גם לרצפת הרכש, גם מה הן שנות הבסיס, ושימו לב שהוספנו עמודה מיוחדת שלא הייתה בפעם הקודמת, זה תוספת ייעודית למחלקות הפנימיות. כנראה זו אחת הסיבות שהממשלה החליטה להתמקד בכל סוגיית המחלקות הפנימיות.

<< אורח >> יובל אדר: << אורח >>

אני חייב להתייחס לזה. מה הם אומרים? מצד אחד, חיזוק מערכת האשפוז, המשמעות שלו היא הגדלת ההנחה הרוחבית מ-18% ל-20%. זה כמו "1984", מה אני אעשה?

<< אורח >> רועי רייכר: << אורח >>

אפשר לשאול אותך שאלה? מה אחוז ההנחה שאתה נותן היום לקופות החולים?

<< אורח >> יובל אדר: << אורח >>

27.5%.

<< אורח >> רועי רייכר: << אורח >>

תסביר לחברי הכנסת איך קביעת מנגנון התחשבנות שמתחיל בשנת 2019 ומשנה את ההנחות שלך מ-27% ל-20% מרע את מצבך?

<< דובר >> ינון אזולאי (ש"ס): << דובר >>

אני רוצה לענות לך. אני מכיר בית חולים שנותן לאחת מקופות החולים הנחה של 37%. לשאלתך – אדבר אולי בצורה קצת חדה, אבל אברור את המילים שלי – הם פשוט תופסים אותם בגרון ואומרים להם: אם לא, לא נשלח אליכם מטופלים. אני לא רוצה להגיד לך איך זה עובד ואיך הם ייקחו. אתם כמשרד האוצר וכמשרד הבריאות צריכים להיות המבוגר האחראי ולהגיד: בואו נעשה את מחיר הקאפ 10% מקסימום, שהתחרות שלכם תהיה בין אפס ל-10%. וגם שם נקבע כל מיני סייגים למי מקופות החולים שיש להן בתי חולים משלהן.

<< יור >> היו"ר עידית סילמן: << יור >>

אתה מתכוון 120%? כלומר קאפ של עוד 10%?

<< דובר >> ינון אזולאי (ש"ס): << דובר >>

לא משנה, אם תחליטי שזה 20%. אני טוען שצריך לעשות את זה פחות, אבל אם ייקבע 20% זה יהיה המקסימום, שגם קופות החולים לא יוכלו לדרוש מהם את ההנחה הזאת. צריך לעשות את זה בצורה שאם יש קופת חולים שיש לה כמה בתי חולים, שהיא לא תגיד: אשלח את כולם רק לשם, ואז יהיה שם צוואר בקבוק, ניקח את החולה מהפריפריה נשים אותו במרכז, את החולה מן המרכז נשים בבית חולים בפריפריה. לא. צריך לעשות את זה בצורה שגם בחוק נגיד להם עד כמה הם יכולים. זאת תהיה תחרות אמיתית. אבל לא כשאנחנו שולחים את בתי החולים להתמודד מול קופות החולים כשהן תופסות אותם בגרון.

<< אורח >> יובל אדר: << אורח >>

הוא שאל שאלה חשובה ואני רוצה לענות לו. בשנת 2019 בית חולים הדסה, תחת ההנחות האלה, כשהיה 18%, לא 20%, סיים בגירעון של כמעט 300 מיליון שקל בדוח הכספי. זה הגירעון של בית החולים הדסה. איך הוא מימן את זה? ראשית, הוא לא תחזק את בית החולים, שנית, הוא הביא תרומות מתורמים, כסף של תורמים הלך למשכורות, ודבר שלישי, בית חולים הדסה היה אז בהסכם הבראה וקיבל 100 מיליון שקל תמיכה מן המדינה. וזה לפני הקורונה. היום הגירעון הרבה יותר גדול והחוק הזה מתעלל מבחינה כספית.

אם כבר שאלת את השאלה אז בואו נמשיך. עבדתם שנתיים על המודל. שים בבקשה את האקסל. מה השורה התחתונה של כל בית חולים אחרי החוק הזה? בואו נראה. שים נייר מקצועי. עבדתם שנתיים, יש לכם דוחות כספיים, חשב מלווה, מה שאתם רוצים. שים את האקסל עכשיו על השולחן אחרי שנתיים עבודה, שמראה בשורה התחתונה מה הגירעון של כל בית חולים אחרי החקיקה עם 30% הנחה.

<< אורח >> חיים הופרט: << אורח >>

אין בעיה לפתוח את הסימולטור באופן מלא.

<< אורח >> יובל אדר: << אורח >>

אז תפתחו אותו.

<< אורח >> חיים הופרט: << אורח >>

אני מזכיר שמדובר פה במידע מסחרי.

<< אורח >> יובל אדר: << אורח >>

מה מסחרי? המידע המסחרי היחיד שמוסתר הוא של בתי החולים הממשלתיים. כל בתי החולים שנמצאים פה מחויבים על פי חוק לפרסם את הנתונים שלהם באינטרנט, וזה מפורסם. הנתונים היחידים שמסתירים הם של בתי החולים הממשלתיים. הכול פתוח.

<< אורח >> חיים הופרט: << אורח >>

אפשר לפתוח את הנתונים של הדסה. אני אומר לחברי הכנסת, כל תקרות ורצפות ואלפות הם כללים שלפיהם שחקנים רצים. הרי בסופו של יום אם בית החולים הדסה מספר על גירעון, שהקאפ הזה מייצר לו עוד 100 מיליון שקל גירעון, וגם קופות חולים מאוחדת וכללית, שהן שחקניות גדולות בירושלים, מספרות שהן בגירעון של 100 מיליון שקל, אז יש 200 מיליון שקל שנעלמו מאזור ירושלים.

<< דובר >> ינון אזולאי (ש"ס): << דובר >>

על בתי החולים הממשלתיים לא מספרים שהם בגירעון כי אתם מכסים אותם. בטח שלקופת חולים כללית גם יהיה גירעון, ברור שגם להם יהיה גירעון. זה התפקיד שלכם, לדאוג שלא יהיו להם גירעונות. אתה לא יכול להפנות לבתי החולים הממשלתיים, לתת להם את הכול. אם הייתה תחרות הוגנת, שבירושלים היה בית חולים ממשלתי, הייתי אומר להם: וואלה, תתמודדו. הרי אין בית חולים ממשלתי בכל מקום. בירושלים, שהיא עיר פריפריה כביכול, מבית שמש, מכל האזור הזה קולטים בירושלים. מי קולט? בית חולים ממשלתי? לא. בתי החולים הציבוריים. לך לנצרת, תגיד לי מה קורה שם, לך לבני ברק, תסתכל בלניאדו. אתה מבין שיש לך מחסור בבתי חולים ממשלתיים ואז אתה כמובן צריך לתת מענה. המענה הוא לתת להם את התקרה, כשאתם תאמרו לקופות החולים שאסור לגבות יותר.

<< אורח >> חיים הופרט: << אורח >>

בחוק הזה יש תשלום חודשי קבוע שנותן מענה. יש לנו ישיבה ייעודית על הדבר הזה.

חשוב לי להגיד משהו, יושבים פה נציגים של בתי חולים ממשלתיים, הם לא יסכימו עם האמירה שמכסים להם כל גירעון. אני חושב שכל מערכת הבריאות נמצאת במגבלות. בסופו של יום מערכת הבריאות הישראלית נמצאת תחת סד תקציבי, כמו כל מערכת ציבורית. המטרה שלנו היא, בהינתן משאבים קיימים, לתת שירות מיטבי למטופלים.

אני אומר שוב לחברי הכנסת, לנו יש סימולטור מלא בהינתן הנחות. אני מקווה שאתם מניחים שלא הבאנו לכאן חקיקה שאין מאחוריה אקסלים, עשרות גיליונות ושורות והנחות. אין לנו בעיה להציג אותם. מדובר במידע מסחרי של כל אחת מקופות החולים וכל אחד מבתי החולים. ככל שבית חולים או קופת חולים מעוניינים לחשוף, אנחנו נחשוף ונציג את זה פה.

<< דובר >> ינון אזולאי (ש"ס): << דובר >>

לגבי בתי החולים הממשלתיים, אני מסכים שגם הם צריכים סיוע. הייתי בבתי חולים ממשלתיים, גם שם יש בעיות של גירעונות ושל מכשור, זה ברור, והם צריכים, במיוחד בפריפריה. הייתי למשל בפוריה, שעכשיו יש להם מכשור של MRI, אבל יש להם המון בעיות. אם מתקנים פה חוק אז אדרבה, בואו נעשה באמת משהו שיהיה שוויוני וטוב לכולם, כי גם בתי החולים הממשלתיים ישמחו להוריד מעצמם את העומס וירצו שיהיה להם טוב. הם רוצים שגם יהיה לבתי החולים הציבוריים טוב, יש פה משהו משותף.

<< אורח >> חיים הופרט: << אורח >>

ביום שלישי הבא נדבר על תשלום חודשי קבוע. כל מה שאמרת: חלוקה שוויונית, קריטריונים שקופים וכן הלאה נמצא שם. אני בטוח שיהיה דיון מעניין וסוער. אנחנו נדרשים שם לבעיה שאתה מעלה. כמובן זה לא סוד, נאבקנו על זה בדיוני התקציב ביחד עם משרד האוצר שמביא חקיקה כזו.

<< דובר >> אלינה ברדץ' יאלוב (ישראל ביתנו): << דובר >> אני מבקשת שיסיימו להציג את המצגת. הקטיעה של הרצף מחזירה אותנו לכל מיני נקודות. אנחנו מנסים להבין ולא מצליחים.

<< אורח >> עופר מרין: << אורח >>

רק משפט אחד קצר. שלום. אני לא נכנס עכשיו לפרטים. חשוב שחברי הכנסת יבינו שהשקף הזה, המשמעות שלו היא גירעון בסדר גודל של כ-6 מיליארד שקל בכל בתי החולים. אפשר להתווכח אם זה 5 או 7 מיליארד שקל אבל תבינו את סדר הגודל. ההנחות האלה משאירות את כלל בתי החולים במדינת ישראל בגירעון של 6 מיליארד שקל. לכן במקביל לדבר הזה צריך לראות מה עושים עם ה-6 מיליארד שקל לכלל בתי החולים, בלי קשר לבעלות שלהם. זה הכול.

<< דובר >> נעה בן שבת: << דובר >>

אם אפשר רק להעיר לגבי הנושא הזה. אני מבינה שהממ"מ פנה בבקשת מידע לגבי כל מיני דברים. אולי כדאי להעביר את המידע. הממ"מ יכול לראות את המידע ולהפיק ממנו את התובנות שלו. זה יכול להיות פתרון.

<< אורח >> חיים הופרט: << אורח >>

הסיבה שזה לא עבר לממ"מ היא כי הבקשה הגיעה אלינו ביום רביעי ולקח לנו זמן לעבד את הנתונים. יש לנו את זה מוכן. נעביר את זה לממ"מ מיד. הבעיה היא לא באקסל אלא בשאלות הנלוות שלא סיימנו לענות עליהן.

<< דובר >> שלי לוי: << דובר >>

שלחנו את הבקשה ב-19 בספטמבר, לא ביום רביעי האחרון.

<< אורח >> חיים הופרט: << אורח >>

אני יודע שישבו המון שעות בשביל להסביר את הדברים.

<< יור >> היו"ר עידית סילמן: << יור >>

אני רוצה לנצל את ההזדמנות הזאת ולהודות לשלי לוי ממרכז המחקר והמידע של הכנסת, שמלווה אותנו ומנהלת את כל המערך הזה שם ומייעצת פה ונותנת את הבמה הכי רחבה. הרצון שלנו הוא להיות הכי מקצועיים שאפשר, וכך גם הרצון של שלי לוי, ולהביא את זה לכולם. נשמח לדברים. תודה.

<< אורח >> חיים הופרט: << אורח >>

נעבור לשקף הבא. שמנו עכשיו טעימות והכנות לדיונים שנמצאים לפתחנו בשני נושאים מרכזיים מאוד. כאשר נציג לכם ביום חמישי את כל מודל הפנימיות – אנחנו מסתכלים על הפנימיות כחלק מרצף טיפולי, רצף האשפוז האקוטי, או ממיון ל-Long term care. כאשר מסתכלים על הקשיש, אבל זה לא חייב להיות קשיש, זה יכול להיות גם מטופל צעיר, והיצע השירותים שנמצא, כאשר בכל רגע נתון מופעלים תמריצים כלכליים שישפיעו על אופי השירות שהמטופל יקבל.

החקיקה נוגעת בכל אחד, החקיקה והדברים הנוספים שהממשלה מקדמת נוגעים לכל אחד מן הצירים האלה, אם זה הגברת המוקדים בקהילה, לייצר מצב שאדם פחות מגיע למימון. אגב, זה ההישג של הקאפ הקודם, של הפחתת הגעה למיון, אנשים שנשלחו למוקדים בקהילה; תמרוץ לאשפוזי בית; חיזוק המערך הפנימי ושמירתו; וחיזוק האשפוז ההמשכי והטיפול במחלקות הגריאטריות הפעילות. זה מודל שאנחנו נציג לכם, אנחנו נסביר לכם מדוע בחרנו ללכת לכיוון הזה ומדוע החלטנו, בניגוד למה שהיה בחקיקה הקודמת, לשנות את כל מודל ההתחשבנות בפנימיות.

נעבור שקף. קורונה – אני מזכיר לכולנו שבשנת 2020 הבאנו חקיקה ייעודית על קורונה. כאן אנחנו מכניסים את אשפוזי הקורונה לתוך החקיקה ויש התייחסות בחקיקה לאשפוזי הקורונה ואיך זה בא לידי ביטוי. יש גם אופציה לממשלה להתייחס אליהם בצורה הרבה יותר דרמטית.

המשק הפסיכיאטרי – על כך שאלה חברת הכנסת וולדיגר. החקיקה הזאת כוללת גם כללי התחשבנות מקבילים ושונים על המשק הפסיכיאטרי. המשק הפסיכיאטרי שונה במהותו, התמריצים שפועלים עליו שונים. עוד רגע אסביר. יש בו כ-3,300 מיטות אשפוז ויש עוד 330 עמדות אשפוז יום, מה שנקרא Half way out. בניגוד לתקרות הכלליות, שמדברות על כ-20 ומשהו מיליארד שקלים, המשק הפסיכיאטרי הוא משק קטן יותר, סך התקרות מהוות 1.4 מיליארד שקלים, והביצוע בפועל נמוך יותר מהתקרות. אנחנו יכולים לראות ביצוע הולך ויורד לאורך השנים, וזה הישגים של פיתוח שירותים בקהילה של קופות החולים והרפורמה בבריאות הנפש. אתם יכולים לראות שהיקף ההנחות במערכת קטן, וזה נובע ממאמצים, גם על ידי בתי החולים, לספק שירותים תחליפיים על ידי טיפולי יום ואשפוזי יום, כלומר שלא נמצאים דרך מערכת ההתחשבנות הזאת, וגם על ידי קופות החולים, שנותנות מענה נוסף בקהילה שאמור להוציא את המטופלים הללו ולתת להם מענה קהילתי, וגם משרד הבריאות תחת חובתו כמי שמחוקק את חוק שיקום נכי נפש בקהילה מייצר מסגרות מקבילות ומוציא את המטופלים הללו למסגרות יותר מיטביות, שיותר מתאימות ויותר מקדמות.

נעבור שקף. המשק הפסיכיאטרי מוטה משק ממשלתי. רובו נמצא בבעלות ממשלתית. בניגוד למשק הכללי, הוא מוטה פעילות של קופת החולים הכללית בשל סיבות היסטוריות. בטח אנשי קופת החולים הכללית ידברו גם על הסוגיה הזאת.

נעבור עוד שקף. ההסדר שונה. בניגוד למשק הכללי שבו התקרה נקבעת לפי ביצועים של שנים עברו, כלומר לפי 2018–2019, לפי זה קובעים את התקרה ואת הרצפה, כאן ההסדר של בריאות הנפש נקבע לפי מספר המיטות שקיימות לבית החולים, בהנחה של 95% תפוסה. אם תשימו לב, בהסדר הזה אין רצפה שמגנה על בית החולים, מתוך תפיסה עמוקה שאנחנו רוצים שמאושפזי בריאות הנפש יקבלו שירותים קהילתיים. אנחנו לא רוצים שקופות החולים ירצו למלא את הרצפה שלהם, להשאיר את המטופל באשפוז ולא יפתחו את השירותים בקהילה. זה תמריץ מהותי מבחינתנו להוציא את המטופלים האלה ולתת להם מענה מיטבי בקהילה.

התקרה הפרטנית לכל קופת חולים נקבעת לפי שיעור הפעילות שלה באותו בית חולים, כאשר בשנה הראשונה משחקים על פי מה שהיה ב-2019 באותו בית חולים ובשנת 2023 על פי מה שיקרה בשנת 2021.

<< דובר >> נעה בן שבת: << דובר >>

יש תקרות בפסיכיאטריה?

<< אורח >> חיים הופרט: << אורח >>

יש תקרות. אין רצפות.

<< דובר >> נעה בן שבת: << דובר >>

זה אומר שמשלמים פחות?

<< אורח >> חיים הופרט: << אורח >>

זה מופיע בשקף הבא. המשק הפסיכיאטרי, כפי שאמרתי, הוא פשוט יותר. הוא שירות פחות מורכב מבחינת הייצוב שלו. בסופו של יום יש לנו תקרה. עד התקרה משלמים מחיר מלא, ומהתקרה יש אלפא של 30%, הנחה של 70%. אני מזכיר כאן, ההנחות של קופות החולים הולכות ויורדות באופן דרמטי.

השקף הבא. תשלום חודשי קבוע לבתי חולים כלליים.

<< אורח >> יובל אדר: << אורח >>

נקודה אחת. מחיר יום אשפוז פסיכיאטרי הוא בערך 1,500 שקל, הרבה יותר נמוך ממחיר יום אשפוז של כל שירות אחר. כשאנחנו מקבלים 30% מן הכסף זה 500 שקל ליום. כלומר המטרה היא לא רק שקופות החולים לא ימלאו את בית החולים אלא גם שבית החולים יגרש את המטופלים שיכול להיות שצריך שיהיו בו. צריך לזכור שאנחנו מטפלים באוכלוסיות קשות מאוד, אם זה חולים פסיכיאטריים שיכולים להיות גם חולים במחלות אחרות ואם זה ילדים עם מחלות מורכבות מאוד, לרבות אנורקסיה, שצריך להפעיל עבורם שירותים מורכבים בתוך בית חולים. למעשה היום שירות הפסיכיאטריה בבתי החולים הוא הפסדי עוד לפני ההנחות שכופים עלינו לתת ואין לו שום תוחלת כלכלית או קלינית רפואית בבית חולים ציבורי.

<< אורח >> חיים הופרט: << אורח >>

כאשר השר יבוא להציג את תקציב משרד הבריאות הוא יציג רפורמה משמעותית בעולם הפסיכיאטריה ובעולם האשפוז הפסיכיאטרי. פורסם כבר בתקשורת שמטרתו לצמצם את האשפוז הפסיכיאטרי ולהוציא חולים כרוניים למסגרות קהילתיות.

<< אורח >> יובל אדר: << אורח >>

עם זה אין לנו ויכוח. אבל יש חולים אקוטיים כרוניים. אנחנו בית חולים אקוטי. בבית חולים כרוני היום אין הנחת קאפ.

<< אורח >> חיים הופרט: << אורח >>

הדבר הזה יאפשר לממשלה לתת את המענה ברמת הקהילה.

<< אורח >> יובל אדר: << אורח >>

צריך לדייק. רק בבית חולים ציבורי יש הנחת קאפ. ברוב בתי החולים הפסיכיאטריים של המדינה זה מנגנון אחר אבל אצלנו החולים הם אקוטיים מלכתחילה ולכן הרפורמה, ככל שהיא תיגע בבתי חולים ציבוריים, תהיה בשוליים כי מראש אנחנו מטפלים רק בחלק האקוטי של המחלה.

<< אורח >> נריה שטאובר: << אורח >>

אני ממשרד הבריאות. רמת ההנחות במשק הפסיכיאטרי, כמות הרכש מעל התקרה היא מאוד מאוד קטנה. זה באמת קשור לפעילות אינטנסיבית שהייתה מאז הרפורמה בבריאות הנפש ויציאה לקהילה, אבל אין המון פעילות מעל התקרה ואין כמעט בכלל הנחות.

בהתייחס למודל, הוא כמובן חל באופן שוויוני על כל בתי החולים, כמו המודל הכללי, אותו דבר במשק הממשלתי ואותו דבר בבתי החולים הכלליים.

<< אורח >> יובל אדר: << אורח >>

כשנדבר על השוויוניות – השוויוניות היא יחסית.

<< אורח >> נריה שטאובר: << אורח >>

הכללים בוודאי שוויוניים בהקשר הזה. נושא ההנחות בפסיכיאטריה – אנחנו חושבים שחשוב להחזיק את המודל הזה כדי שבאמת לא יהיה תמריץ לאשפוז-יתר שאנחנו לא חושבים שקיים במציאות. אנחנו רואים במציאות שרמת הרכש מעל התקרה היא מאוד מאוד קטנה.

<< אורח >> יובל אדר: << אורח >>

אמרתי שני דברים לגבי פסיכיאטריה. האחד לא קשור כאן לוועדה: מראש המחירים של הפסיכיאטריה אינם רלוונטיים, אינם משקפים את העלות בפער מטורף. זה בבסיס.

מעבר לזה, להשית עלינו מתן הנחות נוספות בגלל שיש איזשהו מודל – צריך להבין מה זה עושה לבית חולים ציבורי שמטפל בחולים אקוטיים, מה זה עושה להיבט הכלכלי של הטיפול הפסיכיאטרי.

<< יור >> היו"ר עידית סילמן: << יור >>

אני עוצרת אותך. הבנו ואנחנו גם נתייחס לכול, יהיה זמן להתייחסויות לכולם. אבקש ממשרד הבריאות להתקדם במצגת שלהם ואחר כך נוכל להתייחס.

רק אומר לכם כמה דברים. ראשית, כולכם בוודאי יודעים שנושא בריאות הנפש נמצא בספוט ובמרכז אצל השר. השר הציג את זה גם הבוקר בכנס זכויות החולה, וגם אנחנו נקיים דיון מיוחד בשבוע הבא לציון שבוע בריאות הנפש הבין-לאומי שחל, ובכלל כל החודש הזה, והשר יציג את תוכנית העבודה של משרד הבריאות בתחום הזה. אנחנו באופן אישי מעורבים בכמה פרויקטים גדולים בתחום הזה. הוועדה תפקח עליהם ותהיה שותפה להם.

בהחלט צריך לראות שאחוז ההנחה לא גדול מדי, שגורם לכך שאין אינטרס להוציא החוצה ולפתח את השירותים הקהילתיים. אנחנו יכולים לראות את זה בפועל הלכה למעשה. בטח המקרה האחרון, של הרצח המזעזע, נותן לנו ספוט מאוד מאוד גדול ונוסף על המקום הזה של שירותי הפסיכיאטריה במדינת ישראל והדרך שאנחנו צריכים ללכת בה. גם על זה יהיה דיון מיוחד בשבוע הבא בוועדת הבריאות.

<< דובר >> מיכל וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> אני רוצה לשאול, האם תחום העיסוק פה הוא גם בנושא התמחור עצמו?

<< אורח >> חיים הופרט: << אורח >>

לא, זה נקבע בוועדת המחירים.

<< דובר >> מיכל וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> כשקבעו נניח 450 שקל לאשפוז יום בפסיכיאטריה, זה קשור לדיונים פה או שזה בכלל לא רלוונטי?

<< יור >> היו"ר עידית סילמן: << יור >>

לא, זה נקבע בוועדת המחירים.

<< דובר >> מיכל וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> הסכום הזה ממש מגוחך.

<< יור >> היו"ר עידית סילמן: << יור >>

נכון. הוועדה הזאת תפקח על המחירים והיא תערוך דיון גם בנושא המחירים.

<< דובר >> מיכל וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> אם הוועדה תמצא שהסכום של 450 שקל, אם אנחנו רוצים לקדם יציאה מאשפוזים לקהילה, ואשפוזי יום כל כך חשובים למטרה הזאת כי אשפוזי יום זה בדיוק המטרה, שאנחנו רוצים שאנשים יחיו בקהילה ויגיעו לאשפוז רק לשלושה טיפולים כאלה ואחרים, לשלם 450 שקל זה מגוחך.

<< יור >> היו"ר עידית סילמן: << יור >>

יש ועדה לפיקוח על המחירים והיא זאת שקובעת.

<< אורח >> חיים הופרט: << אורח >>

אנחנו כמשרד רוצים מאוד לעודד את טיפולי היום, ובאמת נעשו מהלכים מרחיבים מאוד, ניתנו 10 מיליוני שקלים לתמחור טיפולי היום להפרעות מחלה, ויש לנו כוונה להיכנס לטיפולי יום באוכלוסיות מיוחדות. טיפולי יום לא מפוקחים בהסדר הזה. ברור שנצטרך להידרש לאוכלוסיות ייעודיות. השר יציג בצורה מפורטת תוכנית, בעיניי הוליסטית, שנוגעת לחיזוק מערך הפסיכותרפיה בקהילה ועד האשפוז המשפטי והאקוטי ביותר, בניסיון לגעת בכול: צוותי משבר, טיפולי יום, אשפוזי יום, אשפוזי ילדים, הכול. הוא יציג את זה באופן מלא.

<< דובר >> ינון אזולאי (ש"ס): << דובר >>

בתי החולים השיקומיים גם נמצאים בתוך זה, במה שאתם מביאים כאן?

<< אורח >> נריה שטאובר: << אורח >>

לא, זה בתי חולים כלליים.

<< אורח >> יובל אדר: << אורח >>

אם נוכל לחזור - - -

<< יור >> היו"ר עידית סילמן: << יור >>

אני רוצה לומר גילוי נאות. אנשים כותבים לי, הם שותפים לדיון אך לא הורשינו להכניס את כולם – אגב ביקשנו מיושב ראש הכנסת וביומיים הקרובים יינתן אישור והדיונים כבר ייפתחו – אבל כרגע משהם עדיין לא פתוחים אנחנו לא יכולים להכניס את כולם. אנשים כותבים לי בווטצאפ שלא יכול להיות שניתן תמיד התייחסות רק למי שנמצא כאן סביב השולחן ולהם לא. אני פשוט מנסה להיות עניינית. סליחה לסמנכ"ל הדסה אבל פשוט נאפשר התייחסות בסוף לכולם. הבטחתי שתהיה כמות מסוימת של דיונים, וכך יהיה.

<< אורח >> חיים הופרט: << אורח >>

תחום חודשי קבוע לבתי חולים – גם על זה יש לנו דיון נפרד בשבוע הבא ביום שלישי.

<< דובר >> ינון אזולאי (ש"ס): << דובר >>

אבל זה נמצא בהצעת החוק.

<< אורח >> חיים הופרט: << אורח >>

כן, בסעיף 9 להצעת החוק. יש דיון נפרד על הדבר הזה. אנחנו פשוט נותנים כאן טעימה לדיון, שלדעתי יהיה דיון מרתק.

<< דובר >> ינון אזולאי (ש"ס): << דובר >>

אתם תמיד מרתקים.

<< אורח >> חיים הופרט: << אורח >>

אני מודה על המחמאות, חבר הכנסת אזולאי.

המצב הקיים במימון מערך האשפוז – אתם יכולים לראות שכמעט 89% מהווה הכנסה מפעילות; יש תוכניות לאומיות ומענקים במקומות שהממשלה נותנת תמריצים: פגיות, זיהומים, מלר"דים (מחלקות לרפואה דחופה) ומענקים לרופאים בפריפריה או למקצועות מיוחדים, בהיקף של 1.1%; במקביל אפשר לראות ש-10% מן ההכנסות של בית החולים מגיעות בתקצוב מחוץ לזרם המקובל, דרך בעלים, דרך גירעונות, דרך סבסוד, כסף שלא מגיע דרך ציר ההכנסות.

<< דובר >> מיכל וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> בתקצוב מחוץ לזרם המקובל אתה מדבר גם על תרומות?

<< אורח >> חיים הופרט: << אורח >>

לא בהכרח. זה כל מה שהוא לא דרך הכנסות.

<< אורח >> יובל אדר: << אורח >>

אתה כולל גם תמיכה של המדינה לא בכסף בבתי החולים הממשלתיים שלה?

<< אורח >> חיים הופרט: << אורח >>

זה כבר דיון אחר. לממשלה חשוב להסביר לחברי הכנסת אל מה הם הולכים להיכנס. הדיון הזה, לגבי מה הממשלה נותנת לבתי החולים בבעלותה, ברור שהוא ייערך ביום שלישי. אני מבקש שייתנו לנו להציג לחברי הכנסת מה אנחנו מציעים כדי לפתור בעיה שנדונה לדעתי במשך עשרות דיונים בוועדה הזאת, בוועדת הכספים הקודמת, בוועדת העבודה, הרווחה והבריאות הקודמת. יש פה שינוי תפיסה פילוסופי איך מערכת הבריאות עובדת. שימו לב שהדבר הזה מייצר קושי של בתי החולים להתמודד עם אירועים כלכליים וגם קושי בתזרים, והיו פה דיונים רבים על הדבר הזה. במקביל זה מייצר לבתי החולים לפעמים אדישות, כי הם יודעים שיש מי שיטפל בגירעונות האלה, בבתי חולים שהם Too big to fall. המדינה לא יכולה לאפשר לעצמה סגירה של אף אחד מבתי החולים הללו במדינת ישראל.

<< אורח >> יובל אדר: << אורח >>

חיים, אני מבקש להוריד את ההערה הזאת. לנו אין בשום צורה תמריץ להיכנס לגירעון. מי שישב מול משרד האוצר ומולכם יודע שהדבר האחרון שאנחנו רוצים זה להיכנס לגירעון. אי אפשר להגיד את זה עלינו, שיש לנו תמריץ להיכנס לגירעון. זה מטורף.

<< אורח >> רועי רייכר: << אורח >>

נשים כוכבית על הדסה.

<< אורח >> יובל אדר: << אורח >>

רועי, אי אפשר לענות על זה בזלזול.

<< יור >> היו"ר עידית סילמן: << יור >>

חברים, אני מבקשת, בואו נסיים את הסבב. יש לנו התייחסויות של חברי הכנסת ויש לנו התייחסויות של כולם. אנחנו ניתן גם ביום נוסף. אנחנו חייבים להתקדם.

<< אורח >> חיים הופרט: << אורח >>

נעבור שקף. הפתרון שאנחנו הולכים להציע, ונדון בו במפורט, הוא שינוי פילוסופי תפיסתי, שהמדינה לא אומרת שבית חולים חי מהכנסותיו ומתקצב מחוץ לזרם אלא בית החולים יפעל ויקבל הכנסות מפעילות, הוא יקבל את אותן תוכניות לאומיות ומענקים, ובמקביל הוא יקבל תשלום חודשי קבוע שיעבור אליו דרך הביטוח הלאומי, שיהיה לפי מאפיינים מיוחדים שייקבעו. בעצם המדינה אומרת: בית החולים לא חי מהכנסותיו באופן מלא. לא עוצמים עיניים, אנחנו נדרשים לבעיה הזאת. הדבר הזה בא לצד פעילות של חיזוק האחריותיות והמשילות של בתי החולים ודרישה לשיפור האיכות בתוך בתי החולים והשירות הרפואי. אני יודע שזה נושא שהוא בליבת הדיון שיתקיים ביום שלישי. אני רק רוצה להדגיש שיש פה שינוי תפיסתי פילוסופי אמיתי באופן שאנחנו מתנהלים במערכת הבריאות במדינת ישראל.

נעבור לשקף האחרון. אנחנו מביאים פה הצעה שלשיטתנו נותנת יציבות ואופק תכנוני לגופי הבריאות. היא מטפלת בנושא המחלקות הפנימיות. היא מטפלת בנושא תשלום חודשי קבוע והיא מוסיפה משאבים למערכת.

לקראת כל הדיונים שנקבעו כאן, אני אומר לחברי הכנסת, אנחנו מאוד שקופים, אין לנו מה להסתיר בתהליך הזה. להיפך, אנחנו רוצים מאוד שתבינו את הדברים עד הסוף. קודם כול, כל אחד שמבין את הקאפ זה גיור טוב שעשינו למדינת ישראל. כל שאלה שיש, אנחנו נכונים לענות על הכול. אין קובץ אקסל שלא נראה לפי דרישה שתציגו לנו.

<< יור >> היו"ר עידית סילמן: << יור >>

תודה רבה.

<< דובר >> מיכל וולדיגר (הציונות הדתית): << דובר >> אולי עניתם על זה לפני שהגעתי, מה לגבי היעדר רצפה בפסיכיאטריה?

<< יור >> היו"ר עידית סילמן: << יור >>

נעבור לסבב הערות של חברי כנסת. נשמע התייחסויות של חברי כנסת ואחר כך של האורחים. חברי הכנסת יכולים לשאול שאלות, יענו עליהן תוך כדי. חבר הכנסת ינון אזולאי, בבקשה.

<< דובר >> ינון אזולאי (ש"ס): << דובר >>

למען האמת את חלק מן הדברים אמרתי כבר ולכן אני לא רוצה לחזור. אשמח שתוך כדי הדיונים יהיו לנו תשובות.

תשובה אחת בוודאי לא קיבלתי, לגבי הקאפ, שאמרנו שנעשה את התקרה, שאתם תחייבו את קופות החולים להגיע להנחה עד לשם ולא לעבור מעבר לכך, לא לבוא לבתי החולים שמצויים במצוקה. כמובן יש לקבוע כל מיני סייגים.

דבר נוסף, בהצעת החוק כתוב שבית חולים שיש בו גירעון, תהיה אחריות על מנהל בית החולים, שרשאי השר להעבירו מתפקידו. לפי מה שאנחנו רואים, ואתם יכולים להעיד על כך, רוב הגירעו

[הטקסט קוצץ - הקובץ המלא זמין בקישור למקור]