טופס א בקשה לקבלת פטור מאגרה מוגדלת להחזקת כלב

משרד החקלאות ופיתוח הכפר

השירותים הווטרינרים ובריאות המקנה

-7--------------- הלע\ירווצים ת(%7 רינרי₪ ‎IS‏ _— ‎NID)‏

‏בקשה לקבלת פטור מאגרה מוגדלת

פרטי המבקש (בעל הכלב הרשום ברישיון):

‎aiid Meee ead‏ כ |

כתובת הבעלים

פרטי הכלב:

[) פטור עקב גיל 2927

הנימוק לבקשה

' .חי ו

וי

מסמכים מצורפים :

שה

ה וו

הווו ו רייר

הו ייוו

הצהרת בעל הכלב:

‎ly‏ מצהר כי אנקוט בכל האמצעים למנוע הזדווגות של הכלב מסי שבב .

תאריך: ‎NON DW‏ חתימה:

החלטת הרופא הווטרינר העירוני:

ב ניתן פטור קבוע ב לא ניתן פטור

‎ —‏ 12.7.17 בית דגן 50250, 0ל.: 03-9681614 פקסש 9681746 037 (----------

משרד החקלאות ופיתוח הכפר

השירותים הווטרינרים ובריאות המקנה

‎ec‏ ה שירווצים הווטרינרים בשדה ‎Tom"‏

‏)[ פטור עקב מצב רפואי

הנימוק לבקשה

...וו

פרטי הרופא הווטרינר הקליני הממליצ:

מספר רישיון כתובת

מסמכים מצורפים :

\ המלצה לפטור הכוללת את האבחנה, סיכום ‎ANN‏ ותוצאות בדיקות שנעשו וכן ‎MASA‏ של

הרופא הווטרינר הקליני שהרדמה ו/או ניתוח סירוס/עיקור יסכנו בסבירות גבוהה את חייו של הכלב. בהצהרה יצוין ‎ON‏ מדובר במצב קבוע או זמני. במקרה בו מדובר במצב זמני, יינתן הפטור לשנה אחת.

. הצהרת בעל הכלב:

אני מצהיר כי אנקוט בכל האמצעים למנוע הזדווגות של הכלב מסי שבב .

תאריך: שס מלא חתימה:

החלטת הרופא הווטרינר העירוני:

ב ניתן פטור קבוע ב ניתן פטור זמני עד ליום ב לא ניתן פטור

. הבעיה הרפואית בגינה ניתן הפטור:

ויו

ן תאריך שס הרשות

‎NIN OW \‏ רישיון חותמת וחתימה

—— תד 12 בית דגן 50250, 0ל.: 9681614 -03 פקס 03-9681746 _———____——

משוד החקלאות ופיתוח הכפר

השירותים הווטרינרים ובריאות המקנה

‎ ----------------‏ ף שירווציש הווטרינרים בשדה ---------7--7---7--7----7----7--7 | ] פטור עקב היות הכלב כלב ‎WAY‏ גזע

‎OW‏ הכלב הרשום ברישיון | ‎Ow‏ הכלב הרשום בתעודת היוחסין | | מספר שבב ‎yr‏ הכלב צבע הכלב מספר סגיייר

בעל הכלב הרשום ברישיון בעל הכלב הרשום בתעודת ההיייל

09% א. הנימוק לבקשה:

‎O‏ הכלב הינו כלב רבייה

‎O‏ הכלב משתתף בתערוכות

‏ם אחר:

‏ב. מסמכים מצורפים :

‏(2) אישור ההיייל, שמספרו הסידורי , כי הכלב רשום בספר הגידול וכי לא נפסל לגידול.

‏, האישור יהיה מקורי (לא סרוק, צילום או פקס) ויכלול את הפרטים הבאים: מסי סידורי של תעודת האישור, ‎PANN‏ הנפקה, ‎DW‏ הכלב, מסי שבב, מספר סגיייר, גזע, מין, ‎PANN‏ לידה של הכלב, ‎OW‏ הבעלים, כתובת הבעלים, נימוקים מיוחדים לבקשה : כלב רבייה / משתתף בתערוכות / אכה בפרסים / אחר.

‏)2( צילום רישיונות להחזקת הכלב משתי השנים הקודמות למועד הגשת ‎WPAN‏

‏הצהרת בעל הכלב:

אני בעל הכלב מסי שבב ,

מס' סגיייר , מצהיר כי הכלב טהור הגזע שבבעלותי לא הוגדר כיילא מאושר להרבעה/גידוליי על ידי ההיייל.

אני מתחייב לדווח לרופא הווטרינר העירוני במידה והכלב יוגדר כיילא מאושר להרבעה/גידוליי על ידי ההיייל. ‎WIT?‏ לי כי במידה ובוטל אישור הכלב לרבייה, מבוטל אוטומטית הפטור.

- תאריך: שס מלא חתימה:

החלטת הרופא הווטרינר העירוני:

: ב ‎jn)‏ פטור לשנה ‎OF‏ לא ניתן פטור

‏תאריך שס הרשות

תאריך: שס מלא חתימה :

‏1 0 .12.7 בית דגן 50250, 0ל.: 03-9681614 פקס 03-9681746 __________—