טפסים לועדת תמיכות בפורמט PDF

עיר
ערד
קטגוריה
ועדת תמיכות
תאריך
מקור
הקובץ המקורי באתר ערד

פתח את קובץ ה-PDF באתר המקור

טופס 101 – בקשה לתמיכה

לכבוד תאריך_________

__________________

ועדת התמיכות

עיריית ערד

טופס בקשת תמיכה מהרשות לשנת הכספים 2013

הבקשה מוגשת לתמיכה בפעילות בתחום

o לא נתמך בשנים קודמות ע"י הרשות.

o נתמך ע"י הרשות משנת ________.

.1השם המלא של התאגיד מבקש התמיכה )כפי הרשום ברשם התאגידים(:

____________________________________________________________________ .2צורת התארגנות )המעמד המשפטי של התאגיד( ________________________________ .3מספר העמותה/חברה )מלכ"ר(/ אחר ________________________________________ .4עיקרי המטרות והפעולות של התאגיד: _______________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ 1

פקסטלפוניםשם האחראי.6 הכתובות ומקומות פעילות התאגיד: .1
.1 מקומות הסניפים
מקומות הסניפים בהם מתקיימות פעולותיו:
.2 .3
.3 .4
.4 .5
.5
טלפון ניידטלפוןכתובת פרטית מלאהתעודת זהותמורשי חתימה )*(שמות בעלי התפקידים יו"ר:
יו"ר: מזכיר:
מזכיר: גזבר:
גזבר: מנה"ח:
מנה"ח: רו"ח:
רו"ח: מבקר פנימי:
מבקר פנימי:

5. מצ"ב כנסח לבקשתנו דו"ח תמציתי על פעילות התאגיד ותרומתו לתושבי הרשות

7. כתובת אתר האינטרנט של התאגיד:________________________________________

8. כתובת הדוא"ל )(EMAIL של התאגיד: ______________________________________

9. בעלי תפקידים בתאגיד:

)*( סמן ב – X האם בעל תפקיד זה מורשה חתימה.

2

עובד )ת( )*( במשרד ממשלתיעובד )ת( )*( ברשותתפקידו )ה(עובד )ת( )*( בתאגידתעודת זיהוישם החבר)ה( 1
1 2
2 3
3 4
4 5
5 6
6 7
7 8
8 9
9 10
10 11
11

10. שמות חברי הוועד המנהל )ההנהלה(

)*( סמנו ב – X באם החבר עובד בעמותה, אם כן מהו תפקידו. כמו"כ האם הוא מועסק בשירות הרשות או במשרד ממשלתי והיכן.

11. פירוט חשבונות התאגידים בבנקים: רשום בשורה הראשונה את הבנק אליו תועבר

התמיכה. יש לצרף מהבנק אישור על ניהול החשבון.

שם הבנק הסניף מס' הסניף מס' החשבון מורשה חתימה ****

*** ציון "לחוד" או "ביחד".

הערה: תאגיד שנתמך בשנים קודמות ע"י הרשות ושינה את חשבון הבנק, עליו לצרף אישור הגורם המוסמך על השינוי, אישור על פתיחת חשבונות הבנק ואישור מהבנק הקודם.

3

סה"כ בש"חהתקציב ומימונו סה"כ תקציב השנהפעולות או פרויקטים עבורם מתבקשת התמיכה )(2
סה"כ תקציב השנה )ראה פרוט בטבלה שבהמשך( תמיכה ממקורות ציבוריים
תמיכה ממקורות ציבוריים תמיכה ממשרדי ממשלה
תמיכה ממשרדי ממשלה מקורות עצמיים:
מקורות עצמיים: הלוואות:
הלוואות: התמיכה המבוקשת מהרשות
התמיכה המבוקשת מהרשות סה"כ המקורות למימון:
סה"כ המקורות למימון:
הסכומים בשלבים )₪( * מובטח בטיפולנושאי התמיכהשם המשרד/ המוסד התומך
בטיפולמובטח
סה"כ
סה"כ

12. פעולות או פרויקטים עבורם מתבקשת התמיכה

)(2 יש לצרף הצעת תקציב מפורטת.

13. פירוט תרומות ותמיכות ממשרדי ממשלה ומוסדות ציבור הצפויות לשנה הנ"ל:

* נא לצרף מסמכים בהתאם.

**אם נתמך ע"י משרד ממשלתי יש לצרף התבחינים על פיהם מתקבלת התמיכה.

4

שם מורשה חתימה 3 תפקידשם מורשה חתימה 2 תפקידשם מורשה חתימה 1 תפקיד
תפקיד חתימהתפקיד חתימהתפקיד חתימה
חתימהחתימהחתימה

14. התועלת שתהיה מכך לתושבי הרשות:

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

15. באיזו דרך ומידה משתתפים הנהנים הישירים במימון הוצאות:

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

16. חתימת מורשי החתימה של התאגיד על הבקשה לתמיכה

אנו חתומים מטה מצהירים בזאת, כי כל האמור לעיל נכון לפי מידת ידיעתנו ואמונתנו.

17. אישור רואה החשבון של התאגיד:

הנני מאשר את נכונות פרטי הבקשה הזו לתמיכה מהרשות והמסמכים המצורפים אליה וכי הבקשה אושרה בידי הגורם המוסמך בתאגיד _____________________ מגיש הבקשה.

כמו"כ הנני מצהיר כי לא ידוע לי על בקשות תמיכה נוספות של התאגיד הנ"ל, אשר לא צוינו בבקשה.

____________________ _____________________

שם רואה חשבון חתימת הרואה חשבון

5

טופס 102

שם התאגיד _____________________ מס' העמותה_________________________

דו"ח תמציתי על פעילות העמותה ותרומתו לרשות ולרווחת תושבי הרשות

בדו"ח זה יש לפרט נתונים על התאגיד : מהות פעילותו, מקום פעילותו ברשות, מספר המשתתפים, תדירות הפעילות, נתונים סטטיסטיים וכל פרט נוסף שיש בו לשקף את פעילות התאגיד.

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

תאריך:___________

______________ _____________ __________________

יו"ר התאגיד גזבר התאגיד מנכ"ל התאגיד

6

שם מורשה חתימה 1 תפקיד
תפקיד חתימה
חתימה

טופס 103 – מכתב פנייה של התאגיד

התאגיד ______________מס' התאגיד_______________תאריך_________________ לכבוד

ועדת התמיכות

עיריית ערד

שלום רב,

הנדון: בקשתנו לקבלת תמיכה מהרשות בשנת הכספים 2013

כסיוע בפעילות התאגיד בתחום ___________________________________________ מצ"ב בקשתנו לקבלת תמיכה מהרשות בשנת הכספים 2013 בסך _______________ כסיוע בפעילותנו ברשות בתחום_______________________________________________ תקציב התאגיד לפעילות זו בשנת 2013 יסתכם בסך _____________________________ בקשתנו זו מוגשת על ידנו בהתאם ל"נוהל תמיכות במוסדות ציבור על ידי הרשויות המקומיות" כפי שפורסם בחוזר מיוחד של מנכ"ל משרד הפנים מ4/2006 ביום כ"ט באב התשס"ו )(23.08.2006 ובהתאם להנחיות וההוראות להגשת בקשה לתמיכה כפי שהועברו לידיעתנו ע"י הרשות במישרין ודרך האתר של הרשות באינטרנט.

הריני לאשר כי כל המסמכים המנויים ברשימת המסמכים שיש לצרף לבקשת התמיכה בהתאם לנהלים הנ"ל מצורפים לבקשה.

ידוע לנו כי אי המצאת כל המסמכים שיש לצרף באופן מלא ותקין עלולה להביא לפסילת הבקשה ע"י ועדת התמיכות.

אנו מתחייבים לפעול בכספי התמיכה בחיסכון וביעילות למתן שירותים בתחום __________________ לרווחת תושבי הרשות.

ועל כך אנו מורשי החתימה מטעם הרשות באנו על החתום:

7

כתובת: כתובת אתר התאגיד:
כתובת אתר התאגיד: תחום פעילות התאגיד:
תחום פעילות התאגיד: מספר חברי התאגיד:
מספר חברי התאגיד: סוג האוכלוסייה צורכת השירות:
סוג האוכלוסייה צורכת השירות: סוג פעילות התנדבותית:
סוג פעילות התנדבותית: מספר סניפים/מוסדות/מקומות פעולה של התאגיד ברשות:
מספר סניפים/מוסדות/מקומות פעולה של התאגיד ברשות: תדירות מתן השירות )מספר פעמים בשבוע(:
תדירות מתן השירות )מספר פעמים בשבוע(: שעות פעילות משרדי התאגיד: משעה___________ עד שעה___________
שעות פעילות משרדי התאגיד: משעה___________ עד שעה___________ שנה
הוצאות סה"כ הוצאותהשתתפויותשנה 2009
סה"כ הוצאותהשתתפויות ממשלה
2009 2010
2010 2011
2011 2012
תקציב 20132012
תקציב 2013 התאגיד נתמך ע"י הרשות במשך _____________ שנים החל משנת _____________
התאגיד נתמך ע"י הרשות במשך _____________ שנים החל משנת _____________ תאריך מילוי השאלון: ______________ אנו החתומים מטה מצהירים בזאת כי כל
אנו החתומים מטה מצהירים בזאת כי כל האמור לעיל נכון לפי מידת ידיעתנו ואמונתנו שם מורשה חתימה :1
שם מורשה חתימה :1 תפקיד:
תפקיד: טל.נייד:
טל.נייד: חתימה:
חתימה:

טופס 104

8

הערותשם הטופס/ מסמך דו"חות ומסמכים כספייםמספר הטופסמ ה 4הערותשם הטופס/מסמך מסמכי טופס הבקשהמספר הטופסמ ה 0
הטופס 4הטופס 10
אין צורךדו"חות ומסמכים כספיים דו"ח כספי מבוקר לשנת 20114 4014מסמכי טופס הבקשה לתמיכה טופס הבקשה ממולא10 10110
אין צורך לצרףדו"ח כספי מבוקר לשנת 2011 דו"ח כספי מבוקר לשנת 2012401 402טופס הבקשה ממולא וחתום דו"ח תמציתי על פעילות101 102
אין צורךדו"ח כספי מבוקר לשנת 2012 דו"ח כספי מסוקר לשנת 2012402 403דו"ח תמציתי על פעילות התאגיד מכתב פניה של התאגיד102 103
אין צורך לצרף אין צורךדו"ח כספי מסוקר לשנת 2012 מאזן בוחן ל – 31.12.2012403 404מכתב פניה של התאגיד שאלון אפיון לתאגיד103 104
אין צורך לצרףמאזן בוחן ל – 31.12.2012 מאזן בוחן ל – 30.06.2013404 405שאלון אפיון לתאגיד רשימת מסמכים104 105
מאזן בוחן ל – 30.06.2013 דו"ח מקורות ושימושים405 406רשימת מסמכים מצורפים מסמכי יסוד105 11
דו"ח מקורות ושימושים דו"ח הנהלה וכלליות406 4076 7מסמכי יסוד תעודת רישום או אישור11 1111 1
דו"ח הנהלה וכלליות לשנתיים אחורה דו"ח תקציב מול ביצוע – הפרדה407 408407תעודת רישום או אישור על המעמד המשפטי של התאגיד תזכיר ותקנון התאגיד111 112111
דו"ח תקציב מול ביצוע – הפרדה בין הוצאות פעילות לבין הוצאות הנהלה וכלליות. תקציב מאושר ובו הפרדה בין408 409תזכיר ותקנון התאגיד מייסדים/בעלי מניות112 113
תקציב מאושר ובו הפרדה בין הוצאות פעילות לבין הוצאות הנהלה וכלליות. דו"ח עלות מעביד לחמשת מקבלי409 410מייסדים/בעלי מניות מעמד ברשות המיסים113 114
דו"ח עלות מעביד לחמשת מקבלי השכר הגבוה לשנתיים הקודמות לשנת בקשת התמיכה הצהרות והתחייבויות410 3מעמד ברשות המיסים אישור מהבנק על חשבון114 115
הצהרות והתחייבויות הצהרה חתומה על אי קבלת שכר3 301אישור מהבנק על חשבון התאגיד מסמכים ואישורים115 2
הצהרה חתומה על אי קבלת שכר טופס הצהרה על צדדים קשורים301 302מסמכים ואישורים שנתיים עדכונים למסמכי היסוד2 201
טופס הצהרה על צדדים קשורים ובעלי עניין הסכמת מסירת פרטי בנק302 303עדכונים למסמכי היסוד אישור ניהול פנקסי201 202
הסכמת מסירת פרטי בנק התחייבות לשימוש בתמיכה303 304אישור ניהול פנקסי חשבונות אישור לצורך ניכוי מס202 203
התחייבות לשימוש בתמיכה למטרה שלשמה יועדה הצהרה על הגשת כל המסמכים304 305אישור לצורך ניכוי מס אישור ניהול תקין203 204
הצהרה על הגשת כל המסמכים3055אישור ניהול תקין פרטי חברי ועד וחברי204 2054 5
פרטי חברי ועד וחברי ועדת ביקורת205205
שם מורשה חתימה 3 תפקידשם מורשה חתימה 2שם מורשה חתימה 1ש ח ת
חתימה 2חתימה 1
תפקידתפקיד
תפקיד חתימהתפקיד חתימהתפקידתפקידת ח
חתימה
חתימהחתימהחתימהח

טופס 105 – רשימת מסמכים המצורפים לבקשה

שם התאגיד_______________ מספר התאגיד _________________ רשימת המסמכים המצורפים לבקשה לתמיכה בשנת 2013 בתחום ____________ ועל כך אנו מורשי החתימה מטעם הרשות באנו על החתום:

9

עיריית ערד – ועדת תמיכות רשימת המסמכים שיש לצרף לבקשת תמיכה ע"פ סעיפים 10 ו- 12 לנוהל התמיכות
רשימת המסמכים שיש לצרף לבקשת תמיכה ע"פ סעיפים 10 ו- 12 לנוהל התמיכות במוסדות ציבור ע"י רשויות מקומיות -11 מסמכי יסוד שיש לצרף לכל בקשת תמיכה ראשונה המוגשת ל__________________
-11 מסמכי יסוד שיש לצרף לכל בקשת תמיכה ראשונה המוגשת ל__________________ מספר שם המסמך פרטי המסמך הסעיף החייבים להגיש
החייבים להגיש מסמך זה הגשה חד פעמית עםהסעיף בנוהל 10.5פרטי המסמך תעודה על רישוםשם המסמך תעודת רישום התאגידמספר 111
הגשה חד פעמית עם הבקשה הראשונה המוגשת לרשות, אך התאגיד חייב להגיש לרשות בדואר רשום עדכונים למסמכים אלו מיד עם קרות השינוי באחד המסמכים או בתוקפו.10.5 )א( 10.5תעודה על רישום התאגיד ברשם התאגיד תזכיר ותקנון שלתעודת רישום התאגיד תזכיר ותקנון התאגיד111 112
10.5 )ב(תזכיר ותקנון של התאגיד מייסדים/בעלי מניותתזכיר ותקנון התאגיד מייסדים/בעלי מניות112 113
המייסדים/בעלי מניות מעמד התאגידמייסדים/בעלי מניות מעמד התאגיד ברשות113 114
ה )(10.5 12.1מעמד התאגיד ברשות המיסים אישור מהבנק בומעמד התאגיד ברשות המיסים אישור מהבנק על ח-ן114 115
12.1אישור מהבנק בו מתנהל חשבון העמותה, או לחילופין אישור רו"ח העמותה המאשר כי חשבון הבנק בבעלות התאגידאישור מהבנק על ח-ן התאגיד115

טופס 11 – רשימת מסמכי יסוד

10

תאריך מינוי/הצטרפותת.זשם משפחהשם פרטימספר 1
1 2
2 3
3 4
4 5
5 6
6 7
7
שם מורשה חתימה 3 תפקידשם מורשה חתימה 2 תפקידשם מורשה חתימה 1 תפקיד
תפקיד חתימהתפקיד חתימהתפקיד חתימה
חתימהחתימהחתימה

טופס 113 – מייסדים/בעלי מניות

שם התאגיד_______________________ מספר התאגיד________________ תאריך______________

מייסדים/בעלי מניות )יש לפרט את כל המייסדים/בעלי המניות התאגיד ולציין תאריך אישור המינוי(:

ועל כך אנו מורשי החתימה מטעם התאגיד באנו על החתום:

11

שם מורשה חתימה 3 תפקידשם מורשה חתימה 2 תפקידשם מורשה חתימה 1 תפקיד
תפקיד חתימהתפקיד חתימהתפקיד חתימה
חתימהחתימהחתימה

טופס 115 – אישור מהבנק על חשבון העמותה

שם העמותה_______________________ מספר העמותה________________ תאריך______________

לכבוד

עיריית ערד

שלום רב,

הנדון: אישור מהבנק בו מתנהל חשבון העמותה

הנני לאשר כי חשבון בנק מס' ________________של )שם העמותה(________________ שמספרו )מספר התאגיד/עמותה/חברה( ___________________________ מנוהל בבנק ___________בסניף מס' _________________ .

מורשי החתימה בחשבון הם:

________________________________________

חתימת מורשי החתימה מטעם הבנק וחותמת הבנק

הערה: חובה לצרף בכל עדכון את פרטי חשבונות הבנקים.

12

עיריית ערד – ועדת תמיכות רשימת המסמכים שיש לצרף לבקשת תמיכה ע"פ סעיפים 10 ו-12 לנוהל התמיכות
רשימת המסמכים שיש לצרף לבקשת תמיכה ע"פ סעיפים 10 ו-12 לנוהל התמיכות במוסדות ציבור ע"י רשויות מקומיות 2 – מסמכים )אישורים שנתיים( לצרף לכל בקשת תמיכה
2 – מסמכים )אישורים שנתיים( לצרף לכל בקשת תמיכה מספר שם המסמך פרטי המסמך הסעיף החייבים להגיש
החייבים להגיש מסמך זההסעיף בנוהלפרטי המסמך עדכונים למסמכישם המסמך עדכונים למסמכי יסודמספר 201
כל תאגיד המבקש תמיכה מהרשות יגיש מסמכים אלו בכל שנה.10.5 )ה( 10.5 )ו(עדכונים למסמכי יסוד של התאגיד אישור לעניין ניהולעדכונים למסמכי יסוד אישור ניהול פנקסי201 202
אישור לעניין ניהול פנקסי חשבונות – חוק עסקאות גופים ציבוריים, התשל"ו- 1976 אישור לצורך ניכויאישור ניהול פנקסי חשבונות אישור לצורך ניכוי מס202 203
10.5 )ו( 10.4 )ח(אישור לצורך ניכוי מס אישור ניהול תקיןאישור לצורך ניכוי מס אישור ניהול תקין203 204
10.4 )ח( 10.4 )ד(אישור ניהול תקין מרשם העמותות או מרשם התאגיד שלו פרטי חברי ועדאישור ניהול תקין פרטי חברי ועד/מועצת204 205
10.4 )ד(פרטי חברי ועד מנהל/חברי מועצת מנהלים חברי ועדת ביקורתפרטי חברי ועד/מועצת מנהלים וחברי ועדת ביקורת205

טופס 2 – אישורים שנתיים

13

שם מורשה חתימה 3 תפקידשם מורשה חתימה 2 תפקידשם מורשה חתימה 1 תפקיד
תפקיד חתימהתפקיד חתימהתפקיד חתימה
חתימהחתימהחתימה

טופס 201 – עדכון למסמכי יסוד

שם התאגיד__________________ מספר התאגיד _________תאריך______________

לכבוד

עיריית ערד

שלום רב,

הנדון: עדכונים למסמכי יסוד

o הננו להצהיר כי לא נעשו עדכונים למסמכי היסוד בשונה ממסמכי היסוד המצורפים לבקשה זו.

o הננו להצהיר כי נעשו עדכונים למסמכי היסוד מספר ___________________________

בשונה ממסמכי היסוד שצורפו בעבר ואנו מצטרפים בזה את מסמכי היסוד המעודכנים.

ועל כך אנו מורשי החתימה מטעם העמותה באנו על החתום:

14

שם מורשה חתימה 3 תפקידשם מורשה חתימה 2 תפקידשם מורשה חתימה 1 תפקיד
תפקיד חתימהתפקיד חתימהתפקיד חתימה
חתימהחתימהחתימה

טופס 205 – פרטי חברי ועד

שם התאגיד__________________ מספר התאגיד _________תאריך______________

שמות חברי ועדת ביקורת

שם החבר תעודת זיהוי עובד)*( תפקידו עובד)*( במחלקה

בעמותה הרשות

)*( סמנו X באם החבר עובד בעמותה, אם כן מהו תפקידו, כמו גן האם מועסק ברשות והיכן.

ועל כך באנו על החתום:

15

עיריית ערד – ועדת תמיכות רשימת המסמכים שיש לצרף לבקשת תמיכה ע"פ סעיפים 10 ו-12 לנוהל התמיכות
רשימת המסמכים שיש לצרף לבקשת תמיכה ע"פ סעיפים 10 ו-12 לנוהל התמיכות במוסדות ציבור ע"י רשויות מקומיות 3 – מסמכים )התחייבויות והצהרות( לצרף לכל בקשת תמיכה
3 – מסמכים )התחייבויות והצהרות( לצרף לכל בקשת תמיכה מספר שם המסמך פרטי המסמך הסעיף החייבים להגיש
החייבים להגיש מסמך זההסעיף בנוהלפרטי המסמך הצהרה חתומה על ידישם המסמך הצהרה חתומה על אימספר 301
כל תאגיד המבקש תמיכה מהרשות יגיש מסמך כל שנה.12.1 10.5הצהרה חתומה על ידי מורשי החתימה כי חברי הועד המנהל/ מועצת המנהלים וחברי וועדת הביקורת אינם מקבלים שכר בתאגיד או באמצעות תאגיד קשור טופס הצהרה על צדדיםהצהרה חתומה על אי קבלת שכר טופס הצהרה על301 302
טופס הצהרה על צדדים קשורים ובעלי עניין הסכמה בלתי חוזרתטופס הצהרה על צדדים קשורים ובעלי עניין הסכמת מסירת פרטי302 303
10.5 )ט( 12.1הסכמה בלתי חוזרת למסירת פרטים מהבנק התחייבות ההנהלה ומורשיהסכמת מסירת פרטי בנק התחייבות לשימוש303 304
12.1 12.1התחייבות ההנהלה ומורשי החתימה לשימוש בכספי התמיכה למטרות שלשמן יועדו הצהרת הנהלה, בחתימתהתחייבות לשימוש בתמיכה למטרה שלשמה יועדה הצהרה על השלכות304 305
12.1הצהרת הנהלה, בחתימת מורשי החתימה, כי ידועהצהרה על השלכות אי הגשת כל305

טופס 3 – התחייבויות והצהרות

16

שם מורשה חתימה 3 תפקידשם מורשה חתימה 2 תפקידשם מורשה חתימה 1 תפקיד
תפקיד חתימהתפקיד חתימהתפקיד חתימה
חתימהחתימהחתימה

המסמכים השלכות אי הגשת כל

המסמכים הנדרשים

טופס 301 - חתימה על אי קבלת שכר

שם העמותה_______________ מספר העמותה __________תאריך_____________

לכבוד

עיריית ערד

שלום רב,

הנדון: הצהרה כי חברי הועד המנהל/מועצת המנהלים וחברי וועדת הביקורת אינם מקבלים

שכר בתאגיד או באמצעות תאגיד קשור

אנו מצהירים בזה כי חברי הועד המנהל/מועצת המנהלים וחברי וועדת הביקורת של העמותה פועלים בהתאם להוראות חוק העמותות 33א' ואינם מקבלים שכר מהעמותה או באמצעות עמותה קשורה ואינם נותנים שירותים בתמורה כספית לעמותה או לעמותה קשורה.

ועל כך באנו על החתום:

17

שם מורשה חתימה 3 תפקידשם מורשה חתימה 2 תפקידשם מורשה חתימה 1 תפקיד
תפקיד חתימהתפקיד חתימהתפקיד חתימה
חתימהחתימהחתימה

טופס 302 – הצהרה על צדדים קשורים ובעלי עניין

שם העמותה_______________ מספר העמותה __________תאריך_____________

פרוט צדדים קשורים )בהתייחס לשנת (2012

יש לפרט את הגורמים עימם לעמותה יש יחסים מיוחדים כגון מתן/קבלת הלוואות מגופים/אנשים שאינם בנק, קשרים מיוחדים לעובדים בעמותה, חברות בת, עמותות קשורות וכול'....

מספר סידורי שם מספר מזהה מהות הקשר סכום

ועל כך באנו על החתום:

הגדרה של צד קשור:

1. מלכ"ר אחר לא קשרים כספיים עם העמותה.

2. אדם ו/או עמותה משפטי אחר הנותן שירותים ו/או הנותן הלוואות לעמותה והקשור

קשר משפחתי/משפטי/עסקי למי מחברי הוועד או חברי וועדת הביקורת של העמותה.

3. מלכ"ר לא חברי וועד ו/או חברי וועדת ביקורת או מנהלים המשותפים לו ולעמותה וכן

מלכ"ר שלמנהליו יש יכולת להשפיע על פעילות העמותה או מינוי בעלי תפקיד בה.

4. תאגידים קשורים כהגדרתם בגילוי ד' 29 של לשכת רו"ח בישראל.

18

מורשי חתימה מטעם העמותה 1 2 3מס' החשבון
321

טופס 303 – הסכמה בלתי חוזרת למסירת פרטי בנק

שם העמותה_______________ מספר העמותה __________תאריך_______________ אל ____________________________שם הבנק____________________________ רחוב ______________ מספר ______הישוב ____________מיקוד______________ טלפון__________________

הנדון: הסכמה בלתי חוזרת לבדיקת חשבונות הבנק

1. הנני נותן הסכמה בלתי חוזרת לבדיקת כל חשבונות הבנק של המוסד________________

בידי נציגי הרשות.

2. ההסכמה ניתנת בתנאי ו/או שהנציגים יציגו אישור מאת גזבר העירייה.

3. ההסכמה היא לעיין בכל חשבונות הבנק ולקבל מן הבנק כל מסמך הקשור לחשבונות אלה

ולניהולם.

4. אני פוטר, למען הסר ספק, את הבנק מכל חובה שבדין לעניין סודיות כלפי הרשות המקומית

בקש/ר לחשבונות אלה.

5. ידוע לי שהסכמה זו הינה תנאי לאישור התמיכה ולכן בלתי חוזרת, וכל הודעה סותרת

שתינתן לאחר מכן לא תהיה תקפה לכל דבר ועניין.

שם הבנק___________________) ( שם הסניף___________________ ) (

ועל כך אנו מורשי החתימה מטעם העמותה באנו על החתום:

שם מורשה שם מורשה שם מורשה

חתימה 1 חתימה 2 חתימה 3

19

תפקיד חתימהתפקיד חתימהתפקיד חתימה
חתימהחתימהחתימה

טופס 304 – התחייבות לשימוש בתמיכה למטרה שלשמה יועדה

שם העמותה______________________________ מספר העמותה_______________

התחייבות

לכבוד

עיריית ערד

אנו מורשים החתימה של __________________ )להלן "העמותה"( , מתחייבים בשמו ובידיעת _____________________

שם העמותה

לקיים את כל ההתניות שלהלן, בקשר לכל סכום שיוענק לנו כתמיכה:

1. נשתמש בכל הסכום , כאמור, לצורך ביצוע הפעולות, עבורן נתנה התמיכה ורק לצורך זה.

2. א. לא נעביר סכומים מכספי התמיכה בפרט ו/או מכספי התאגיד בכלל לעמותה אחרת,

מפלגה או לסיעה, לרבות "להוצאות שוטפות" של הסיעה או "להוצאות בחירות" של הסיעה – כמשמעותם וכהוראתם של מונחים אלא בחוק מימון מפלגות, התשל"ג - .1973

ב. לא נעשה שימוש בכספי התמיכה , בקשר עם תעמולת בחירות – כמשמעותה בחוק

הבחירות )צרכי תעמולה(, התשי"ט - .1959

ג. לא נכלול שמה של מפלגה או סיעה – במישרין או בעקיפין – במודעות, באירועים

ובפעילות או בפרסומים שאנחנו נפרסם.

3. א. סכומי התמיכה ישולמו על יסוד דו"חות פעולה וחשבונות, שנגיש לכם ולפי דרישת

המשרד- גם חשבוניות מס על סכומים ששילמנו.

ב. נמציא לכם במשך שנת הכספים דיווחים כספיים ואחרים בקשר לשימוש בתמיכה,

במועדים ובמתכונות שיקבעו על - ידכם.

ג. נמציא לכם דו"ח כספי שנתי מסוקר , על צירופיו, עד יום 30 ביוני בשנה שלארח תום

לשנת הכספים.

20

ד. נמציא לכם דו"ח כספי שנתי מבוקר, על צירופיו , עד יום 30 בספטמבר בשנה שלאחר

תום שנת הכספים.

ה. נדאג לצרף לדו"חות הכספיים הסקורים והמבוקרים ביאור המפרט את המקורות

והשימושים של הפעילות הנתמכת . נדאג לציין הקצבות ממשלתיות, בביאור נפרד ותוך פירוט.

4. נאפשר למבקרים ומפקחים מטעם הממשלה לבקר בכל עת סבירה במשרדנו ובמתקננו

ולעיין בספרי החשבונות שלנו, פרוטוקולים, חומר הנוגע לניהול השוטף וכל מסמך שיידרש. נאפשר לנציגי הממשלה לעיין בכל חשבונות הבנקים שלנו לפי כתב הסכמה מצורף לטופס בקשת התמיכה.

5. נפעל לפי מדיניות הממשלה בנוגע לשכר, ייעול וחסכון – כפי שתקבע מזמן לזמן ותיוודע

לנו על ידי המשרד.

6. תהיו רשאים להפסיק, להקטין או לעכב את תשלום התמיכה החל בתאריך שתקבעו

בהודעה בכתב, במקרים כדלקמן:

א. אם לדעתכם אין אנו עושים את הפעולות, או חלקן כיאות, או אם אין אנו מקיימים

את כל התנאים, או ההתחייבויות – כאמור בכתב ההתחייבות - כאמור בכתב ההתחייבות זה בקשר לתמיכה.

ב. אם תקציב משרדכם הופחת עקב מדיניות כלכלית.

ג. אם לא נעביר לכם את המסמכים כנדרש.

7. הננו מתחייבים להחזיר למשרד את יתרת התמיכה ו/או את כולה, כשיהא צמודה למדד

המחירים לצרכן, ועל פי דרישת המשרד – בתוספת ריבית מקובלת, במקרים הבאים:

א. שהתמיכה לא שימשה למטרה שלשמה ניתנה.

ב. אם לא ביצעו את מלוא הפעולה/הפרויקט אליהן יועדה התמיכה )לפחות %(80 ביצוע

תקציבי(.

ג. אם עשינו שימוש בכספי התמיכה, או בחלקם, שלא לפעילות לשמה הוקצו הכספים.

ד. של עשיית מעשה או מחדל, בניגוד לאמור בכתב התחייבות זה – מיד עם דרישת

משרדכם.

ה. יתברר כי שולמה לעמותה תמיכה ביתר.

ו. יתברר כי העמותה לא עמדה בתנאים לקבלת התמיכה.

21

שם מורשה חתימה 3 תפקידשם מורשה חתימה 2 תפקידשם מורשה חתימה 1 תפקיד
תפקיד חתימהתפקיד חתימהתפקיד חתימה
חתימהחתימהחתימה

ז. אם הנתונים שדווחו או שהוצהרו על ידנו במסגרת הבקשה לתמיכה התגלו כולם או

חלקם בלתי נכונים.

על בסיס האמור לעיל תוכלו אף לקנוס אותנו או לקזז את התמיכה )כולה או מקצתה( שאנו אמורים לקבל בשנה הבאה )אם תאושר( בהתאם להוראות החוק לרבות הכללים לטיפול במוסדות שהפרו את התנאים לקבלת תמיכה שקבע החשב הכללי.

8. כל ההוצאות בקשר עם עריכת התחייבות זו, וכן תיקון מסמכי היסוד שלנו יחולו עלינו.

9. אנו מתחייבים בזאת לא להמחות זכות התמיכה המגיעה לנו לכל אדם או עמותה אחר.

10. אנו מתחייבים לבצע את הפעולה עבורה מבוקשת התמיכה בעצמנו, ולקבל את כל

ההחלטות הנוגעות לביצוע כאמור במוסדותינו. לא נעביר את ביצוע הפעולה לשום גורם אחר.

אנו מתחייבים להתקשר ישירות עם ספקים נתוני שירותים או מקבלי שכר ככל שנדרשים לביצועה של הפעולה על ידנו, ולקבל לחשבונות הבנק שלנו את כל ההכנסות הנובעות מקיום הפעולה.

אנו מצהירים בזה שבחתימתנו על הדו"חות הכספיים אנו מאשרים שכל ההוצאות וההכנסות הקשורות למוסדנו עברו ונרשמו בהנהלת החשבונות של המוסד.

_______________

תאריך

ועל כך אנו מורשי החתימה מטעם העמותה באנו על החתום:

22

שם מורשה חתימה 3 תפקידשם מורשה חתימה 2 תפקידשם מורשה חתימה 1 תפקיד
תפקיד חתימהתפקיד חתימהתפקיד חתימה
חתימהחתימהחתימה

טופס 305 – הצהרת ההנהלה על הגשת מלוא המסמכים

שם העמותה_______________ מספר העמותה __________תאריך_______________

נוסח הצהרה המצורף לבקשת התמיכה

הריני לאשר כי כל המסמכים המנויים ברשימת המסמכים שיש לצרף לבקשת התמיכה דלעיל מצורפים לבקשה.

ידוע לי כי אי המצאת המסמכים )שיש לצרף להנ"ל( באופן מלא ותקין, עלולה להביא לפסילת הבקשה על-ידי ועדת התמיכות.

ועל כך אנו מורשי החתימה מטעם העמותה באנו על החתום:

23

עיריית ערד – ועדת תמיכות רשימת המסמכים שיש לצרף לבקשת תמיכה ע"פ סעיפים 10 ו-12 לנוהל התמיכות
רשימת המסמכים שיש לצרף לבקשת תמיכה ע"פ סעיפים 10 ו-12 לנוהל התמיכות במוסדות ציבור ע"י רשויות מקומיות 4 – מסמכים ודו"חות כספיים לצירוף לכל בקשת תמיכה
4 – מסמכים ודו"חות כספיים לצירוף לכל בקשת תמיכה מספר שם המסמך פרטי המסמך הסעיף החייבים להגיש מסמך
החייבים להגיש מסמך זה אם הבקשה מוגשת ביןהסעיף בנוהלפרטי המסמך דו"ח כספי מבוקרשם המסמך דו"ח כספי מבוקרמספר 401
אם הבקשה מוגשת בין 30.09.13 – 01.01.13 אם הבקשה מוגשת בין10.5 )ג( 12.1דו"ח כספי מבוקר לשנת 2011 דו"ח כספי מבוקרדו"ח כספי מבוקר לשנת 2011 דו"ח כספי מבוקר401 402
אם הבקשה מוגשת בין 01.10.13-31.12.13 אם הבקשה מוגשת ביןדו"ח כספי מבוקר לשנת 2012 דו"ח כספי מסוקרדו"ח כספי מבוקר לשנת 2012 דו"ח כספי מסוקר402 403
אם הבקשה מוגשת בין 01.07.13-30.9.13 אם הבקשה מוגשת ביןדו"ח כספי מסוקר לשנת 2012 מאזן בוחן ל –דו"ח כספי מסוקר לשנת 2012 מאזן בוחן ל403 404
אם הבקשה מוגשת בין -30.06.13 ל – 01.01.13 אם הבקשה מוגשת ביןמאזן בוחן ל – 31.12.12 מאזן בוחן ל –מאזן בוחן ל 31.12.12 מאזן בוחן404 405
אם הבקשה מוגשת בין 31.12.13 ל- 01.07.13 תאגיד שסך התמיכהמאזן בוחן ל – 30.6.13 דו"ח מקורותמאזן בוחן ל- 30.6.13 דו"ח מקורות405 406
תאגיד שסך התמיכה שלו מהרשות עולה על 50 אש"ח12.1 10.4דו"ח מקורות ושימושים אשר יצורף לדו"ח הכספי מבוקר ו/או מסוקר דו"ח הנהלה וכלליותדו"ח מקורות ושימושים דו"ח הנהלה406 407
10.4דו"ח הנהלה וכלליות ע"פ הוראות התכ"מ לשנתיים הקודמות לשנת בקשת התמיכהדו"ח הנהלה וכלליות לשנתיים אחורה407

טופס 4 – מסמכים ודו"חות כספיים

24

כולל אישור רו"ח דו"ח תקציב מולדו"ח תקציב מול408
כל תאגיד המבקש תמיכה מהרשות12.1 )10.5ד(דו"ח תקציב מול ביצוע לכלל הפעילויות בגין שנת תקציב שהסתיימה כולל צפי לסוף שנה. בדו"ח יוצגו בנפרד הפעילויות הנתמכות ותבוצע בו הפרדה בין עלות לפעילות והנהלה כלליות תקציב מאושר אודו"ח תקציב מול ביצוע – הפרדה בין פעולות לכלליות תקציב מאושר ובו408 409
)10.5ד( 12.1תקציב מאושר או הצעת תקציב לכלל פעילות העמותה. בדו"ח יוצגו בנפרד הפעילויות הנתמכות ותבוצע בו הפרדה בין עלות לפעילות והנהלה לכלליות. דו"ח עלות מעבידתקציב מאושר ובו הפרדה ביו פעולות לכלליות דו"ח עלות מעביד409 410
12.1דו"ח עלות מעביד חמשת מקבלי השכר הגבוה לשנתיים הקודמות לשנת בקשת התמיכהדו"ח עלות מעביד חמשת מקבלי השכר הגבוה לשנתיים הקודמות לשנת בקשת התמיכה410

25

סה"כ פעילות התאגיד )תואם לדו"ח הכספי למעט רכוש קבוע(סך הפעילות שאינה נתמכתפעילות נתמכת :3 _________פעילות נתמכת :2 __________פעילות נתמכת :1 _________שם הפעילות/פרטים מקורות
מקורות משרדי ממשלה:
משרדי ממשלה: )לפרט(
רשויות מקומיות
רשויות מקומיות )לפרט(
מקורות עצמיים
מקורות עצמיים )לפרט(
השתתפות
השתתפות משתתפים )לפרט(
אחר
אחר סה"כ מקורות
סה"כ מקורות סה"כ שימושים
סה"כ שימושים עודף/גרעון
עודף/גרעון מפעילות

נספח לדו"חות הכספיים המבוקרים לשנת 2011 והמצורפים לבקשת התמיכה – המשך

דו"ח מסכם

26

סה"כ פעילות התאגיד )תואם לדו"ח הכספי למעט רכוש קבוע(סך הפעילות שאינה נתמכתפעילות נתמכת :3 _________פעילות נתמכת :2 __________פעילות נתמכת :1 _________שימושים שכר לפעילות
שכר לפעילות )לפרט( הוצאות
הוצאות לפעילות )לפרט(
תקורה:
תקורה: שכר מינהלה
שכר מינהלה שירותים
שירותים מקצועיים עמלות גיוס
עמלות גיוס תרומות רכב,אשל
רכב,אשל רכישות עבור
רכישות עבור פעילות:
אחר:
אחר:
סה"כ מקורות
סה"כ מקורות עודף / גרעון
עודף / גרעון מפעילות סה"כ שימושים
סה"כ שימושים עודף/גרעון
עודף/גרעון מפעילות

27

שם מורשה חתימה 3 תפקידשם מורשה חתימה 2 תפקידשם מורשה חתימה 1 תפקיד
תפקיד חתימהתפקיד חתימהתפקיד חתימה
חתימהחתימהחתימה

ועל כך באנו על החתום:

28

20112012הסבר )(1משכורת ושכר עבודה
)(1 )(1משכורת ושכר עבודה סוציאליות ונלוות לשכר
)(1 )(2סוציאליות ונלוות לשכר עמלות גיוס תרומות
)(2 )(3עמלות גיוס תרומות שירותים מקצועיים
)(3שירותים מקצועיים דמי ניהול לתאגידים אחרים
)(4דמי ניהול לתאגידים אחרים צרכי משרד והדפסות
)(4 )(4צרכי משרד והדפסות דואר, טלפון ותקשורת
)(4 )(5דואר, טלפון ותקשורת שכר דירה והחזקה
)(5 )(6שכר דירה והחזקה אש"ל, כיבודים ונסיעות
)(6 )(7אש"ל, כיבודים ונסיעות החזקת כלי רכב ושכירות
)(7 )(8החזקת כלי רכב ושכירות מסים ואגרות
)(8 )(9מסים ואגרות פחת
)(9פחת סה"כ לפי כללי הדיווח )מיון(
וכלליותסה"כ לפי כללי הדיווח )מיון( של החשב הכללי באוצר התאמה לסעיף הוצאות הנהלה ו
התאמה לסעיף הוצאות הנהלה וכלליות בעמותה המבוקר )*( סה"כ הוצאות הנהלה וכלליות בדו"ח הכספי
סה"כ הוצאות הנהלה וכלליות בדו"ח הכספי של העמותה המבוקר
.1 .2
.2 .3
.3 סה"כ
סה"כ

טופס 407 – דו"ח הוצאות הנהלה וכלליות במוסדות ציבור באלפי ש"ח.

)*( מרכיבי ההתאמה הראשיים – הוסף )הפחת(:

29

20112012מחזור בדו"ח כספי לא כולל
מחזור בדו"ח כספי לא כולל הכנסות בשווי כסף. מחזור בדו"ח כספי – הכנסות
מחזור בדו"ח כספי – הכנסות בשווי כסף שווי מתנדבים שאינו כולל
שווי מתנדבים שאינו כולל בדו"ח הכספי סה"כ מחזור
סה"כ מחזור אחוז הנהלה וכלליות לפי כללי
אחוז הנהלה וכלליות לפי כללי הדיווח )מיון( של החשב הכללי באוצר מהמחזור

הרכב מחזור הכנסות:

• יש לצרף ביאור המפרט את הפעילות ע"פ הסניפים מספר המתנדבים, היקף השעות עלות לשעה )תוכר עלות בגובה שכר מינימום בלבד(. הדיווח יאושר ע"י ההנהלה.

________________________ __________________________

מורשה חתימה האחראי לענייני הכספים וחשבונאות

)שם ותואר(

30

הרכב, מהות והערות הוצאות שכר נושאי משרה בעמותה )מנכ"ל, סמנכ"ל, חשב,סעיף משכורות ושכר עבודהמס"ד 1
הוצאות שכר נושאי משרה בעמותה )מנכ"ל, סמנכ"ל, חשב, עובדי מנהלה וכו' – עובדים המשמשים בתפקידי ניהול ומנהלה(. אין לפצל שכר של עובד וליחסו באופן חלקי לסעיפי השכר במסגרת עלות הפעילויות, כמבצע פעילות ישירה אלא אם כן כל משרתו הינה כמבצע פעילות ישירה הוצאות שיווק, פרסום והפקת אירועים )לגיוס תורמים(:משכורות ושכר עבודה סוציאליות ונלוות לשכר ו/או קנית שירות ניהול הוצאות גיוס ותרומות1 2
הוצאות שיווק, פרסום והפקת אירועים )לגיוס תורמים(: הוצאות העסקת עובדים בגיוס תרומות. עמלות למגייסים חיצוניים )*(. דמי ניהול וייעוץ )*(. ) ) *( בכפוף להמצאת הסכם גיוס עם גורמים אלה. שכר טרחת יועצים משפטיים.הוצאות גיוס ותרומות שירותים מקצועיים2 3
שכר טרחת יועצים משפטיים. שכר טרחת רואי חשבון. שכר טרחת מבקר פנימי. הוצאות בגין ניהול חשבונות וחשבות שכר )אם מבוצע ע"י עמותה חיצוני(. למעט הוצאות כאמור הניתנות לייחוס ישיר לעלות הפעילויותשירותים מקצועיים צרכי משרד והדפסות,3 4
למעט הוצאות כאמור הניתנות לייחוס ישיר לעלות הפעילויות )כדוגמת מוקדים, סניפים בהם עוסקים במישרין בביצוע מטרות העמותה ומטלותיו(. הוצאות כאמור המיוחסות בלעדית למשרדי ההנהלה שלצרכי משרד והדפסות, דואר, טלפון ותקשורת שכר דירה והחזקה4 5
הוצאות כאמור המיוחסות בלעדית למשרדי ההנהלה של העמותה ולמבנים שאין מתבצעת בהן פעילות במישרין לביצוע מטרות העמותה ומטלותיו. בארץ ובחו"ל.שכר דירה והחזקה אש"ל, כיבודים5 6
בארץ ובחו"ל. הוצאות בגין החזקת רכבים ושכירות )למעט הוצאות כאמוראש"ל, כיבודים ונסיעות החזקת כלי רכב6 7
הוצאות בגין החזקת רכבים ושכירות )למעט הוצאות כאמור בגין רכבים המשמשים את העמותה במישרין לביצוע מטרות העמותה ומטלותיו. לרבות רכבים המועמדים לנושאי משרה ועובדי מינהלה )סעיף 1 לעיל(. הוצאות כאמור המיוחסות בלעדית למשרדי ההנהלה שלהחזקת כלי רכב ושכירות מיסים ואגרות7 8
הוצאות כאמור המיוחסות בלעדית למשרדי ההנהלה של העמותה ולמבנים שאין מתבצעת בהם פעילות במישרין לביצוע מטרות העמותה ומטלותיו. אגרות רישוי, דמי חבר )שהינם בגדר חובה(, דמי ביול מסמכים. הוצאות פחת בגין ריהוט וציוד משרדי, מכונות וציוד, שיפוריםמיסים ואגרות פחת8 9
הוצאות פחת בגין ריהוט וציוד משרדי, מכונות וציוד, שיפורים והתאמות במבנה/במושכר, כלי רכב )סעיף 7 לעיל( למעט הוצאות כאמור הניתנות לייחוס ישיר לעלות הפעילויות ולרבותפחת9

כללי הדיווח )מיון( של החשב הכללי באוצר

31

עלות החזקת רכב בדו"ח הכספי )באלפי ₪(עלות שכר שנתית )באלפי ₪(שיעור משרהתפקידתעודת זהותשם
סה"כ
סה"כ

הוצאות כאמור שאינן ניתנות לייחוס במישרין לביצוע מטרות העמותה ומטלותיו.

טופס 410

דו"ח עלות מעביד חמשת מקבלי השכר הגבוה לשנים 2011-2012

שם העמותה:__________________מספר העמותה ___________תאריך_____________

נתוני שכר ונלוות לשכר – לשנת 2012 )ע"פ נתוני הנהלת חשבונות(

יש לפרט את 5 מקבלי השכר הגבוה לרבות מקבלי המלגות הגבוהות ו/או בעלי תפקידים ששכרם משולם בחשבונית

עלות מעביד לשכר חמשת מקבלי השכר הגבוה )שאינם בהכרח בכירים חברי הנהלה(אצל מבקש התמיכה.

יש לתת נתונים לשנה מלאה ולפרט:

נתוני הנהלת חשבונות לתקופה______________ וצפי לחודשים_____________

32

עלות החזקת רכב בדו"ח הכספי )באלפי ₪(עלות שכר שנתית )באלפי ₪(שיעור משרהתפקידתעודת זהותשם
סה"כ
סה"כ
שם מורשה חתימה 3 תפקידשם מורשה חתימה 2 תפקידשם מורשה חתימה 1 תפקיד
תפקיד חתימהתפקיד חתימהתפקיד חתימה
חתימהחתימהחתימה

נתוני שכר ונלוות לשכר – לשנת 2011 )ע"פ דו"ח מבוקר(

יש לפרט את 5 מקבלי השכר הגבוה לרבות מקבלי המלגות הגבוהות ו/או בעלי תפקידים ששכרם משולם בחשבונית.

עלות מעביד לשכר חמשת מקבלי השכר הגבוה )שאינם בהכרח בכירים חברי הנהלה(אצל מבקש התמיכה.

ועל כך אנו מורשי החתימה מטעם העמותה באנו על החתום:

33