פרוטוקולי מליאה מס' 19

מועצה אזורית הערכה התיכונה

ו 08 007078 \\\% = 08-6581487 18% 08-6592201 (18 !8/808.00.1.\/ו\ .

ספיר, ד(. ערכה 86825 |8786! 58015 ,הטפזה סו

פרוטוקול מליאה מספר 19 מתאריך 25.05.2025

משתתפים: מאיר צור, ערן אמיתי, גל מור, שאולי גוטמן, אודי בר , אמיר גרטי.

חסרים: רבקי אופיר.

נוכחלם: עינב דורי, נועה בראון, עו"ד רועי פטריק, גיל סלוין, איריס סלוין, ציון גבאי.

רשמה: עינב דורי

סדר היום:

עדכוני ראש המועצה

אישור פרוטוקול מליאה מס' 18 מיום 06.05.2025.

ערעור דרך לוטן בעניין היטלי פיתוח- דיון חור- מוזמן גיל סלווין.

אישור מינוי נציגת ציבור אילנית אפשטיין בהנהלת מרכו קהילה ערבה אישור תבתיניס תמיכות במוסדות ציבור לשנת 2025.

₪ א רש שר

1

אישור נוהל שימוש ברכב מועצה אזורית ערבה תיכונה אישור תבייריסם

דיון והחלטות :

עדכוני ראש המועצה -

א. ניתן עדכון לגבי סטטוס כספי של הקרן לפיתוח.

ב. ניתן עדכון לגבי תשלומי היומיס במתחמי התעסוקה.

ג. הוצגה בקשה למימון של פסטיבל הסרטים בערבה, איל שיראי יוזמן למליאה הבאה.

ד. ניתן עדכון על נושא המים בערבה

הוחלט לאשר את פרוטוקול מליאה מס' 18 מיום 06.05.2025.

גיל ואיריס סלוין וציון גבאי הגיעו בפעם השנייה למליאה להצגת בקשתם למתן תמיכה לעמותת דרך לוטן עבור חיוב חיטלי הפיתוח שהוצאו ע"י המועצה לעמותה. גובה ההיטלים על רכיב הקרקע חינו

2. העמותה מבקשת לקבל תמיכה על רכיב הקרקע בגובה של כ- 75% מהחיוב (3 מלשיית )

ולשלם למועצה את היתרה שתעמוד לחובס ביום אישור התמיכה בגין רכיב הקרקע. העמותה הודיעה כי תשלם את מלוא החיוב עבור רכיב חבינוי עס הוצאת היתרי בניה למבנים ובהתאם לבקשות להיתר שיוגשו למועצה. מליאת המועצה דנה שנית בבקשה והצהירה כי לאור חשיבותן המקומית והארצית של פעולות העמותה היא מוכנה לשקול את בקשת העמותה בכפוף לקיום הוראות נוהל התמיכות באופן מלא . הותלט: מליאת המועצה מאשרת לפרסם תמיכה חדשה במסגרת נוחל תמיכות של המועצה בנושא סיוע לעמותות בתשלום היטלי פיתוח במתחמי פיתוח אותם מפתחת המועצה. על ועדת התמיכות של המועצה לגבש קריטריונים שוויוניים בהתאם להוראות הנוהל ולהציגם בפני מליאת המועצה.

1

מועצה אזורית הערכה התיכונה

סכ 308 08-6581487 18% 08-6502201 101 8.001 373.עצצצ\ ספיר, ד.(. ערכה 86825 |88 זפ! מוכק 68 ,בעהזה קוצ

מס' תב'יר

13

1000

1%

155

1006

1007

תב"ר

07

06

1065

14

09

00

1

13

סה"כ

גופים נוספים לתמיכה בסעיף זה. לאחר השלמת הליכי נוהל התמיכות בקשת העמותה תובא בפני מליאת המועצה ותאושר רק בכפיפות לקיום חוראות נוהל התמיכות. אין בהחלטה זו כדי לחייב או יילכבוליי את מליאת המועצה להעניק את התמיכה או להיענות לבקשת העמותה.

4. הותלט לאשר את מועמדותה של אילנית אפשטיין כנציגת ציבור בהנהלת עמותת מרכז קהילה ערבה.

5. הוחלט לאשר את התבתיניס לתמיכה במוסדות ציבור לשנת 2025 המצייב.

6. הוחלט לאשר נוהל שימוש ברכב מועצה- מצייב.

7. הוחלט לאשר את הפעולות הבאות בתביירים :

פתיחת תב'ירים

תיאור עלות תב'/ר התתייבות משרד

הקמת מועדון מועשר ספיר | |679,824 ו

קהילה ערבה 200,000 ₪

שיפוץ מבנה רב תכליתי 1000 ה

הלואמל

ביוב מתתס מנותה 1000 גביה מיומיס

מים מתחם מנוחה 13 גביה מיומים

סלילה מתחם מנוחה. 3 וגביח מיומיס

שצ"פ מתחם מנוחה 00 |גביה מיזמים

הגדלת

תקציב

למליאה

מתחם סעיף תקציב שמופיע בתב"ר מהקרנות. סה"כ לתב"ר ספיר ביוב 12.02 022 2.04

|ספיר מים 220006 0 20,076

ספיר סלילה - 68 | 2,449,769

ספיר שצ"פ 20004 22007 :1:0

עיר אובות ביוב 20.75 09 4

עיר אובות מים 3 21 04

עיר אובות סלילה: ה 02 01|

עיר אובות שצ"פ 2,055 200 25

204 0 | 7,428794

200

=

27

|

8

4

164

1

|

20

26

₪:

2

12

|39

3

1

124

1-12

100

3

3

050

3

5

8 8 |8 |98

122

1015

104

מועצה אזורית הערכה התיכונה

סכ |6 הסוס 6ר] זג |זה)

200522

0

2001

201

20022

1

2008661523

20022

3 202

ו

200

20

|ץ וק

ס00(.

0..

0(

2008

לליק

2.21

[לו: ןוק

200

|

200

ו

200

0(

2,010

2020

5

200

023((..

20"..

0..

0000(

220

2521

20

לליק

99

וק

(יל ו

02(

2.21

20(

2023

ץוק

0

2,522

200

20000

20(

ליוו

20027

22.,.

21523

20,.

2020

1

גן ילדים בפארן משרדים אחרים

גינת בר במדבר העברה בין תברים.

השתת' מ.אחרים ותרומות (2) 1

סגירת מרפסת במרכז הקהילתי - מתנ'ס

שיקום אתר תמר המקראית והנגשתו לציבור רמ'י

הטמעת רפורמה ברישוי עסקים הקרן לפיתוח

מייקר ספייס הסובנות היהודית

סימון ככישים והתקני בטיחות 2019 משרד התחבורה.

צרכים רפואיים 1

שיקום גדד בטחון פארן קרנות הרשותת

שיפוץ ושזדוג מבנה המועצה הקצבה מתקציב רגיל 2021.

חברה וקליטה 2021 חטיבה לתתיישבות

השתתפות הרשות לפיתוח הנגב.

קרנות הרשות/ פרויקט תשתיות בישובים

ביצוע סקר נבסים הקצבה מתקציב רגיל

עבודות קבלניות

מרכז צפרות חצבה - החברה הממשלתית לתיירות.

תכנון אזור תעשייה ספיר - רמ'י

גן משחקים בצוקים

הקמת מוקד חירום ביטחוני משרד הבטחון

מרכז למידה ישובי הסוכנות היהודית

הבשרות קרקע צופר קק'ל

חברה וקליטה 2020 הקצבה מתקציב רגיל 2020

|מדדכות ואספלט קרנות הרשות.

השתת' מ.אחרים ותרומות - מדע במדבר

מרכיבי בטחון בהרחבה בפארן עבודות קבלניות

שיפוץ אולם ספורט הקצבה מתקציב רגיל 2021.

שזדוג מערבת המים הקצבה מתקציב רגיל.2021.

השתתפות משרד החינוך בגין רבישת אוטובוס צהוב

השלמת תאורה הקפית חצבה עבודות קבלניות

חדרי ספח למרכז שחייה קק'ל

מבנים יבילים מקיף שיטים עבודות קבלניות.

עבודות קבלניות

השתתפות הקרן לפיתוח בסך של 19,200

השתתפות מהתקציב הרגיל בסך של 60000 סעיף תקציבי 181

פיתוח ביובב

השתתפות מתקציב רגיל 2022 סעיף 17132910 בסך של 100,

עבודות קבלניות חיזוק החקלאות דמוגרפיה ופיתות

|שיקום גהר ביטתון בעידן.

מזדטת בפארן.

עבודות קבלניות

רפואה בערבה

סלילה מתחם ספיר.

עבודות קבלניות

ציוד ביתת בוננות ]א

חוסן קהילתי

עבודות קבלניות

משרד התרבות והספורט- מגרש ספורט עין יהב

סבסוד תשתיות ל38 נחלות פאר| עבודות קבלניות

תשתיות לגינון הקצבה מתקציב רגיל.

הקמת מערכת / מלוות בנקים ומוסדות אתרים

מרכז מצוינות- משרד החינוך

השתתפות משרד השיבון בסך של 140,400 ש'ח

פסטיבל הסרטים 2022

אירוח מתפנים שער הנגב.

עבודות קבלניות.

קרנות הרשות.

7 188 08-6592201 |16 |[.3/8.00ז8./\/\שצ

ספיר, דג. ערכה 86825 |86 זפ! מו 0ק58 ,8/4 זה קוא

מועצה אוזורית הערכה התיכונה

000768 בא = 08-6581487 18 08-6592201 16 .878.00 שארו 5 ספיר, ד.ג. ערכה 86825 |886ז8! 681 ,הטבזה קוש

ראש המועצה חבר מליאה

נוהל תמיכות במוסדות ציבור -- המלצות

הועדה המקצועית לתבחינים לתמיכה 2025

הועדה המקצועית לפי סעיף 6 לנוהל תמיכות במוסדות ציבור (חוזר מס' 4/2006 מיום 12.9.06 של מנכ"ל משרד הפנים; להלן -- "נוהל תמיכות"), בהרכב ה"ה עינב דורי--גזברית המועצה, נועה בראון אבני- מנכ"לית המועצה, רועי פטריק, עו"ד - היועץ המשפטי למועצה, מגישה בזה למליאת המועצה הצעתה לתבחינים לתמיכה לפי סעיף 8 לנוהל תמיכות.

1 מדע, מחקר ופיתוח

עמותה או חברה לתועלת הציבור, הפועלת שלא למטרה של עשיית רווחים (מלכ"ר) ועומדת בתנאים

המצטברים הבאים:

1141 פועלת בתחום המועצה לפחות שנה.

12 פועלת לקידום ו/או ביצוע מחקרים בתחומי מדע שונים.

13 נתמכת על ידי משרד המדע, התרבות והספורט.

14 חבריה או בעלי מניותיה, לפי העניין, או לפחות חלקם, הינם תושבי הערבה התיכונה.

עקרונות כלליים

כל התבחינים המנויים לעיל כפופים לעקרונות הכלליים ולהגבלות שנקבעו בנוהל תמיכות.

מועצה אזורית הערכה התיכוגה

סכ 608 788 08 7 ₪ף1 08-6592201 |%6 |ו.879//8.00.ש\/\עצ

ספיר, ד.ג. ערכה 86825 |88ז8! מו 530 ,הטפזה סו

מועצה אזורית ערבה תיכונה

שם הנוהל: שימוש ברכב מועצה

עורך הנוהל: רכז התחבורה

בתוקף מתאריך: 11/2/2025

1. בללי

על- פי הוראות גף קציני בטיחות במשרד התחבורה יש לעגן בנוהל את הרשאיס בשימוש בכלי רכב של המועצה. חל איסור שימוש ברכב מועצה למי שלא הורשה לכך עפ"י הוראות המועצה.

נוהל ה יחול על כל הרכבים המצויים בשימוש ציבורי במועצה האזורית ערבה תיכונת.

2. מטרת

הסדרת השימוש ברכב המועצה/התכר ע"י כלל המשתמשים ברכב, עובדים ובני משפחותיהם.

3. אחריות וסמכות

רכו התחבורה במועצה ו/או קצין הבטיחות בתעבורה

4. הגדרות

א "המחויק ברכביי - מי שהמועצה הקצתה עבורו רכב, בין באופן קבוע ובין באופן ומני.

ייעובד המועצה/העובדיי - כל עובד במועצה ובלבד שעבר תהליך ייקליטת נהגיי כמפורט בסעיף 5 שלהלן.

ג. | "בני משפחה מדרגה ראשונהיי - בני צוג וואו ילדים של עובד המועצה אשר עברו תהליך

"יקליטת נהג בן משפחהיי כמפורט בסעיף 5 להלן. במקרים תריגים וחד- פעמיים ניתן לקבל אישור מראש ממנכייל המועצה בלבד

4. נוהל שימוש ברכב

א. הרכב שנמסר לעובד מיועד לצרכי עבודתו.

ב מי שנמסר לו רכב צמוד ומשלם יישווי שימושיי רשאי לעשות שימוש לצרכיו הפרטיים ברכב, כל עוד הוא הנוהג ברכב.

ג. | מרגע שהרכב הועבר לעובד רואים בו כמי שאחראי לכל הקורה לרכב לרבות שמירה על

תקינותו, ביצוע טיפולים במועד, מבחן רישוי שנתי (טסט), טיפול ותשלום דוחות תעבורה ו\או חניה, ניקיון הרכב וכדי.

ד על כל תאונה או תקלה ברכב חייבים לדווח מייד לרכז התחבורה של המועצה הן בהודעה טלפונית וחן בכתב.

ה נהיגת בני משפחה ברכב תהיה רק על ידי מיי שממלא את כל התנאים המפורטים להלן וככל שלא התקלימו - תחול על מתויק הרכב אחריות בלעדית לשימוש בו ע"י בן משפחה :

מועצה אזורית הערכה התיכונה

וחוכ |8 הסוס 6ר] 8/8 |ח66

7 א18%8 08-6592201 |9+ |818/8.00.1.ש\/\ע\ ‏ > ספיר, ד.(. ערכה 86825 |86ז5! מוכן 58 ,העזה קוו

1) בני משפחה שמורשים לנהיגה ברכב המועצת:

א. מי שרישיון הנהיגה שלו בתוקף וקיבל את רישיון הרכב לפני לא פתות מ - 12

חודשים .

ב. מי שעבר קליטה בהתאם לנוהל הקליטה כאמור בסעיף 5 להלן וחתם על כל

הטפסים הנדרשים.

ג. | מי שפוליסת ביטוח הרכב מכסה באופן מוחלט את אחריותו בעת נהיגה ברכב.

מי שביצע תאונה שנייה ברכב מועצה בפרק ומן של שלוש שנים, ורכז התחבורה של המועצה ו\ או גורם מוסמך קבע כי התאונות נגרמו באחריותו - לא יהיה צכאי לנהוג ברכב מועצה בהתאם להחלטת מנכ"ל המועצה.

2) רק באשר הרכב אינו נדרש לצרכי המועצה, במקרים והמועדים שלהלן, רשאי בן משפתה

לנהוג ברכב מועצה:

א. בשעות שמתוץ לשעות העבודה וכאשר הרכב אינו משמש לצרכי עבודה.

ב. במהלך ימי חופשה מאושרים של העובד.

%

במהלך שחות העובד בימי מחלה עד 30 ימים רציפים.

ב כ

אין למסור את רכב המועצה לבן משפחה במהלך יום העבודה.

-

אין למסור את הרכב לצרכי עבודתו של בן המשפתה ובמיוחד אין לאפשר נסיעה ברכב במקומות להם לא נועד : בשטת, בשדה וכוי.

ז. במקרים אחרים, תריגים וחד- פעמיים שאינם מנויים לעיל, יש לפנות למנכייל

המועצה בבקשה מנומקת.

5. קליטת נתג

תעשה במשרדי רכז התחבורה . לצורך ביצוע ההליך על הנהג עובד המועצת:

א. לחמציא לידי קצין הבטיחות צילום רישיון נהיגה בר- תוקף והמתאיס לאותו סוג רכב עליו

הוא יורשה לנהוג.

ב לחתום על טופס הצהרת בריאות, עפ"י בקשת קצין הבטיחות ולא פחות מאשר אחת לשנתיים. הנהג מתתייב להודיע לקצין הבטיחות על כל שינוי במצב בריאותו וו או על מקרה שבו יישלל ממנו רישיון הנהיגה ע"י גורם מורשה לכך.

ג. = יקבל מידי קצין הבטיחות את הנחיות השימוש ברכב, התיקונים, התדלוק, נהלי מחלקת

התחבורה.

ד יודרך בהפעלת הרכב ויבצע נסיעת ניסיון עס קצין הבטיחות.

ב

יחתום על ההתחייבויות המצורפות לנוהל זּה.

6

מועצה אוזורית הערכה התיכונה

סכ [08ו360 788 [78ח0) 08-6581487 18 08-6592201 |10 87808.00.1./ועצצ. .

ספיר, ד.(. ערכה 86825 |89ז9! מוק 58 ,בע 8 זה קוש

6. קליטת נהג בן משפחת

תעשה על ידי קצין הבטיחות כאשר החובות הבאות יחולו על הנהג בן המשפחה :

א. המחזיק ברכב ימציא לידי קצין הבטיתות צילום רישיון נהיגה בר תוקף והמתאיס לאותו סוג רכב

עליו הוא יורשה לנהוג ואשר התקבל לפחות 12 חודשים לפני תתילת השימוש שלו ברכב.

ב. המתזיק ברכב יחתיס את הנהג בן המשפחה על טופס הצהרת בריאות (נספח א'), על פי בקשת קצין

הבטיחות ולא פחות מאשר אחת לשנתיים וימציאו לידי קצין הבטיחות. הנהג מתחייב להודיע לקצין

הבטיחות על כל שינוי במצב בריאותו ו/או על מקרה שבו ישלל ממנו רישיון הנהיגה ע"י גורם מורשה לכך.

ג. | המתויק ברכב יידע את הנהג בן המשפחה באשר לנהלי השימוש ברכב, נהלי מחלקת התתבורה

וידריכו להכרת הרכב.

7 עבירות תעבורה ו/או חניה :

נעברה עבירת תעבורה ו/או עבירת חניה יראה המחזיק ברכב כמי שנהג ברכב ו/או עבר העבירה אלא אס יוכיח אחרת וימציא אישור הנהג ברכב במועד ביצועה כי הוא היה הנהג. מולאו התנאים האמורים, יסב קצין הבטיחות את הדוח על שס הנהג (בהתאם לטופס מיוחד המיועד לכך). דוחות וקנסות שיוטלו על רכב המועצה ישולמו ע"י העובד שנהג ברכב.

8 תאונה :

בכל מקרה של תאונה יש ליידע מיידית טלפונית את קצין הבטיחות ויש לפעול על פי הנוהל הבא :

1. במקרה תאונה עם נפגעים אין להזיו את הרכב עד בוא המשטרה.

2 יש לרשום את פרטי הרכב המעורב על גבי טופס דו"ח תאונה (נספת בי) ולהקפיד על מילוי כל הפרטים : תאריך התאונה, שעת התאונה, מקום התאונה, שס הנהג המעורב, כתובתו, מספרי הטלפון שלו, מס' רישיון הנהיגה, דרגת הרישיון הנהיגה, שס בעל הרכב (ודא כי הוא והה למצוין ברישיון הרכב), כתובתו, מספרי הטלפון שלו, מספר רישוי הרכב, סוג הרכב, צבע הרכב, תאריך תוקף הרישוי, שס חברת הביטות, מספר הפוליסה, שמות עדים למקרה, כתובותיהם ומספרי הטלפון שלהם. טופס וה יש להעביר בהקדם האפשרי לקצין הבטיחות ולפעול בהתאם להנחיותיו.

3 אין להודות באשמה, לחתום על הצהרה כלשהיא, להתחייב בהתחייבות כלשהי או לפצות את נהג הרכב האחר בשום מקרה !!!

מועצה אזורית הערכה התיכונה

סכ 008 8 זה 078 7 1%8 08-6592201 !0+ 00.1 88ז8. אוו ספיר, ד.ג. ערכה 86825 |86ז8! ₪וק 8ס ,הטבּזה סו

9. חופשה ממושכת :

מחזיק ברכב היוצא לתופשה מעבודתו, או לוצא לחוייל לרגל עבודתו, לתקופה העולה על שבועליס, ולא יהא שימוש ברכב בתקופה זו, יעמיד הרכב במגרש החניה של מחלקת התחבורה לשימוש המחלקות השונות תחת פיקוחו של קצין הרכב.

הוצאות התניה של הרכב בעת חופשה פרטית, לרבות חופשה בתו'יל, יחולו על הנהג ולא על המעביד.

0. שיתוף במאגר רכבים:

א. רכבי העבודה נועדו לצרכי עבודה ולשימוש עובדי המועצה בשעות העבודה!

ב עובד המחזיק רכב מועצה מחויב להגיע אתו לעבודה למעט אס ניתן אישור חריג ומוקדם בכתב ממנכייל המועצה/מנכ"ל החברה.

ג. | כל אגף\ מתלקה יבצעו איגום פנים ארגוני, לשימוש בכלי הרכב שמותזקים בידי עובדי האגף\

המחלקה לצרכי עבודה בלבד.

ד. במידת האפשר יועמד הרכב גם לטובת מתלקות אחרות בארגון.

תאריך חתימה

מועצה אוזורית הערכה התיכונה

ו מ[ 87 ₪ 08-6592201 591 |ו.87808.00./\צשו >

ספיר, ד.ג. ערכה 86825 |86ז8! מוס 68 ,העפזה קוש

בקשה והצהרת עובד לנהיגת בני משפחה ברכב מועצת

1. אני התיימ (שס+משפחה) תיז

מבקש לאשר לבני משפחתלי העומדים בהגדרת ייבן משפתהיי, לנהוג ברכב המועצה שברשותי.

2 ידוע לי, כי ההחלטה לאפשר לבני משפחה לנהוג ברכב המועצה חינה במסגרת זכות היתר (פררוגטיבה)

של המעסיק, ועל כן שמורה לו הזכות לשנותה או לבטלה בכל עת, בהתאם לשיקול דעתו.

3 הנני מתחייב להנחות ולהדריך את בני המשפתה הנוהגים ברכב המועצה בכל הקשור לתקנות התעבורה והוראות קצין הבטיתות באשר לשימוש והתפעול של הרכב.

4. הנני מתחייב לא לאשר לבן משפחה לנהוג ברכב המועצה טרם קבלת אישור חתום מקצין הבטיחות

של המועצה. ידוע לי כי ללא אישור כאמור אין כיסוי ביטוחי לנהיגת בני משפחה.

5. ידוע לי כי לרכב המועצה שברשותי אין כיסו? ביטוחי לנהגים מתחת לגיל 24, וכי המועצה תרכוש

ביטות נוסף עבור נהגים מתחת לגיל 24 במידה ויש בכך צורך. הנני מאשר לבצע ניכוי של עלות הרחבת הכיסוי הביטוחי, כאמור לעיל, מתלוש השכר.

6. ידוע לי כי ולא אקיים את האמור בסעיף 4 ו- 5 לעיל, כל נזק שיגרם כתוצאה מנהיגה ברכב המועצה

ע"י מי שאינו מורשה יחול עלי. הנני מאשר לבצע ניכוי של נזק שיגרם כאמור לעיל מתלוש השכר.

תאריך חתימה

מועצה אזורית הערכה התיכונה

סכ 36008 8788 0178 7 ₪ 08-6502201 16 ||.87908.00.צואווו ‏ | מפין

ספיר, ד(. ערכה 86825 |86ז8! 581 ,העזה קושו ה

נספח אי

ברטיט נהג - בן משפחה

פרטים אישיים :

שם משפחה | שם פרטי | מס'ת. זהות | תאריך לידה | כתובת מס' טלפון

פרטי רישיון הנהיגה :

מס' רישיון | סמל | דרגת | תאריך הוצאת

תוקף הרישיון | היתרים והגבלות

נהיגה רישיון נהיגה | הרישיון

פרטי המחזיק ברכב :

מספר רישוי הרכב שם המחזיק ברכב מחלקה

הצהרת בעל רישיון הנהיגה

אני החיימ הנושא ת.ז. מסי מצחיר בואת כי לא נתגלו אצלי, למיטב ידיעתי, מגבלות במערכת העצבים, העצמות, הראיה או השמיעה ומצב בריאותי הנוכתי כשיר לנהיגה.

אני מצהיר כי לא חל כל שינוי במצב בריאותי במשך השנתייסם האחרונות וכי אינני צורך סמים ו/או אלכוהול.

אני מתחייב בזאת כי במידה ויחולו שינויים במצב בריאותי בעתיד ו/או ישונה מצב רישיון הנהיגה שלי ו/או יישלל ממני רישיון הנהיגה, אמסור המידע באופן מיידי לידי קצין הבטיחות של המועצה.

אני מצהיר בזאת כי לא נפסלתי מלקבל רישיון נהיגה או מלהחזיק בו ע"י בית משפט, רשות הרישוי או קצין משטרה.

אני מצהיר כי לא נפתח לי תיק פלילי במשטרה.אני מצחיר בוה כי הצהרתי חנייל אמת.

תאריך חתימת המצהיר

10

מועצה אזורית הערכה התיכונה

|וסחטס) |8 חסו 300] 8/8 זר, 19ח66

7 188 08-6592201 |%0 |8/8.00.1ז8./ש/צ/צ

ספיר, ד.ג. ערכה 86825 |88ז8! 6801 ,פטפזה קושו

נספח בי

דו''ח תאונת

תאריך התאונה שעת התאונה מקום התאונה

פרטי הנהג המעורב :

שם הנהג מט' ת. זהות הנהג מס' רישיון הנהיגת דרגת רישיון הנהיגה

כתובת הנהג מס' טלפון (בית + עבודה + נייד)

פרטי בעל הרכב +

שם בעל הרכב כתובת בעל הרכב מספרי טלפון

פרטי הרכב :

מספר רישוי תאריך תוקף הרישוי | תוצר הרכב סוג הרכב צבע הרכב

שס חברת הביטוח מספר הפוליסה

פרטי עדים לתאונה :

כתובת מספרי טלפון

שם משפחה ושם פרט?

1

מועצה אזורית הערכה התיכונה

0 חו 0כ) (8ה0ו360 88 זה 0178 אי 7 ₪ 08-6592201 101 |[.87808.00. ועו ספיר, ד.(. ערכה 86825 |86 זפ! 68015 ,פטפזה קוו

פרטי התאונה :

נא סמן את מוקד הפגיעה ברכב המועצה (מצורף תרשים)

12