טופס לבקשת תמיכה מהמועצה pdf
המסמך אינו מופיע עוד ברשימת הפרוטוקולים באתר הרשות (נבדק 2026-09-13). העותק הזה נשמר כאן כפי שפורסם.
טופסלבקשת תמיכה מהמועצה המקומית אזור
בקשה לתמיכה לשנת הכספים____________ :_________ לפי תבחינים_________________________________
☐ לא נתמך בשנים קודמות ע"יהמועצה המקומית אזור.
☐ נתמך ע"י המועצה המקומית אזור משנת________________ :
מוגש למועצה המקומיתאזור
השם המלא של הגוף מבקש התמיכה (כפי שרשום ברשם התאגידים):
__________________________________________________________ צורת התאגדות (המעמד המשפטי
מס' העמותה / חברה (מלכ"ר) / אחר
עיקרי המטרות והפעולות של המוסד:
______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
מיקוד טלפונים
הכתובת הרשמית המלאה של הגוף:
מקומות הסניפים בהם מתקיימות פעולותיו:
שמות בעלי
התפקידים
(*) מורשי
חתימה
תעודת זיהוי כתובת פרטית
מלאה
מיקוד טלפון
יו"ר
מזכיר
גזבר
מנה"ח
רו"ח
מבקר פנימי
(*) סמן ב – X האם בעלתפקיד זה מורשה חתימה.
שמות חברי הועד המנהל (ההנהלה):
שם החבר תעודת זיהוי (*) עובד
בעמותה
תפקידו (*) עובד במ"מ
אזור
(*) עובד
במשרד
ממשלתי
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
)*(סמנוX באם החבר עובד בעמותה, אם כן, מהו תפקידו. כמו כן, האם מועסק בשירות הרשות המקומית והיכן.
פרוט חשבונות הבנק אליהם תועבר התמיכה. יש לצרף מהבנק אישור על ניהול החשבון.
שם הבנק הסניף מס' הסניף מס' החשבון מורשי החתימה ***
הערה: עוף שנתמך בשנים קודמות ע"י המועצה המקומית אזור ושינה את חשבון הבנק, יש לצרף אישור הגוף המוסמך על השינוי, אישור על פתיחת חשבון בנק ואישור מהבנק הקודם.
פעולות או פרויקטים עבורם מתבקשת התמיכה:
פעולות או פרויקטים עבורם מתבקשת התמיכה (2) סה"כ תקציב השנה (ראה פרוט בטבלה שבהמשך)
תמיכה ממקורות ציבוריים:
₪
תמיכה ממשרדי ממשלה:
₪
מקורות עצמאיים:
₪
הלוואות:
₪
התמיכה המבוקשת:
₪
סך הכל:
₪
(2) יש לצרף הצעת תקציב מפורטת.
*** צויין "לחוד" או "ביחד".
פרוט תרומות ותמיכות ממשרדי ממשלה אחרים ומוסדות ציבור בנפרד, הצפויות לשנה הנ"ל.
שם המשרד / המוסד התומך נושא התמיכה הסכומים בשלבים (₪)
מובטח בטיפול
סה"כ:
סה"כ:
(*) נא צרפו מסמכים בהתאם.
(**) אם נתמך ע"י משרד ממשלתי לצרף הקריטריונים על פיהם מתקבלת התמיכה.
התועלת שתהיה מכך לציבור:
______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
באיזו דרך ומידה משתתפים הנהנים הישירים במימון ההוצאות:
______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
אנו החתומים מטה מצהירים בזאת, כי כל האמור לעיל נכון לפי מידת ידיעתנו ואמונתנו.