טופס בקשת הנחה מארנונה מבקש נזקק ועדת חריגים

א. פרטי הדירה
מען			מס׳ זיהוי משלם	מס׳ זיהוי נכס
מיקוד	מס׳ בית	שם הרחוב
מיקוד	מס׳ בית	שם הרחוב

ב. פרטי המבקש/ת
המצב האישי		מין	שם האב	שם פרטי	שם משפחה	מספר זהות
/ גרוש / אלמן	/ רווק / נשוי	/ זכר / נקבה
כתובת דוא״ל				טלפון בבית	טלפון נייד	תאריך לידה
כתובת דוא״ל				טלפון בבית	טלפון נייד	תאריך לידה

/ / האם הדירה בבעלותך? כן לאֿ בעל הדירה הוא: תקופת השכירות: מ עד
/ / האם בבעלותך נכס מקרקעין? לא כן בכתובת: דמי שכירות המשולמים לי בחודש:
/ / האם יש רכב בבעלותך? לא כן מס׳ רישוי: סוג רכב
/ / / / האם הינך משלם בהוראת קבע? כן לאֿ אני מעונין להצטרף להוראת קבע כן לאֿ
/ / האם הנך מדווח שנתית לרשות המסים? כן לאֿ
/ / אם רק המבקש ומשפחתו גרים בכל שטח הדירה הרשום? כן לא
/ / / אשלם את יתרת הארנונה לשנת 2019 באמצעות: תשלום באשראי צ׳ק במקום מזומן במקום

	מספר ילדים עד גיל 18	מתגוררים בנכס:
	מספר ילדים מעל גיל 18
	סה״כ מס׳ מתגוררים בדירה: (כולל בני זוג)

מקומות עבודה	העיסוק	מס׳ מקומות עבודה	מעמד (שכיר/ עצמאי/אחר)	מס׳ זהות	גיל	שם פרטי	שם משפחה	המתגוררים בדירה מעל גיל 18
								המבקש	1
								המבקש בן/בת הזוג	2
								הזוג	3
									4

בס״ד

אגף

ההכנסות

קבוצה ד' מחלקת הנחות בארנונה

בקשה לקבלת הנחה מתשלום ארנונה כלללית לדירת מגורים

לשנת הכספים למחזיק שהוא ״נזקק״ (ראה הגדרה בהנחיות להלן)

לפי תקנות הסדרים במשק המדינה (הנחות מארנונה), התשנ״ג - 1993 תאריך ביצוע / בעלות הנכס / שכירות

ג. פירוט המתגוררים בדירה והכנסתם החודשית הממוצעת, ניתן לבחור את תקופת חישוב ההכנסה:

* נא סמן במשבצת המתאימה לפי בחירתך:

* בחירת מסלול תקופת חישוב ההכנסות- קובעת לחישוב ממוצע ההכנסות של כל המתגוררים בנכס (2 בני הזוג +ילדים מעל גיל )18 / ברצוני לחשב את ההכנסה הממוצעת לפי החודשים אוקטובר - נובמבר - דצמבר 2018 / ברצוני לחשב את ההכנסה הממוצעת לפי החודשים ינואר עד דצמבר 2018

הכנסה חודשית ממוצעת ברוטו בש״ח	מקור		הכנסה חודשית ממוצעת ברוטו בש״ח	מקור
ממוצעת ברוטו בש״ח	קצבת נכות	9	ממוצעת ברוטו בש״ח	משכורת בעל	1
	מזונות	10		משכורת אישה	2
	מזונות דמי אבטלה	10 11		משכורת אישה מלגת כולל	2 3
	פנסיה ממקום עבודה	12		הכנסות ילד מעל גיל 18	4
	תמיכת צה״ל	13		הבטחת הכנסה	5
	שכר/ פנסיה/ קצבה קבועה מחו״ל	14		הכנסה משכר דירה	6
	פיצויים	15		מענק עבודה	7
	הכנסה מביטוח לאומי	16		תמיכה	8
	הכנסה אחרת	17
	סה״כ ממוצע הכנסה:

בס״ד

אגף

ההכנסות

ד. נא סמן x/v לגבי כל הכנסה ומלא את פירוט ההכנסות הקיימות

ברוטו של כל המתגוררים בדירה בתקופה שנבחרה.

מחלקת הנחות בארנונה

יש לצרף אישורים מתאימים להוכחת הזכאות. בקשות ללא אישורים מתאימים –

לא יטופלו. בטבלה זו חובה למלא את המסומן בצהוב.

הכנסה הכנסה הכנסה

חודשית חודשית חודשית

x/v x/v x/v

ממוצעת ממוצעת ממוצעת

ברוטו בש״ח ברוטו בש״ח ברוטו בש״ח

1. משכורת בעל .7 מענק עבודה .13 תמיכת צה״ל

2. משכורת אישה .8 תמיכה .14שכר/פנסיה/קצבהקבועה מחדל

3. מלגת כולל .9 קצבת נכות .15 פיצויים

4. הכנסות ילד מעל גיל18 .10 מזונות .16 הכנסה מביטוח לאומי **

5. הבטחת הכנסה .11 דמי אבטלה .17 הכנסה אחרת

6. הכנסה משכר דירה* .12פנסיהממקוםעבודה

*אם השכרת דירת מגורים ושכרת דירה אחרת למגוריך יש לציין את ההפרש בהכנסה ככל שדמי השכירות המשולמים לך.

**למעט קצבת ילדים, קצבת זקנה, קצבת שארים וגמלת ילד נכה שהוחרגו מהכנסה בתקנה ()8(2ב).

ה. הצהרת המבקש:

*ידוע לי כי אני עשוי להיות זכאי להטבות שונות ברשויות המדינה, הטבות המתבססות על נתוני המוסד לביטוח לאומי לשם מתן ההטבה, והריני מודיע בזה על הסכמתי להעביר כל מידע שבידי המוסד לביטוח לאומי בדבר זכאותי לכל גמלה, לשם תכלית זו, ובלבד שהמידע המועבר כאמור ישמש רק לצרכי מתן הטבה על ידי הרשוית אליה מועבר המידע.

אני משחרר בזה את המוסד לביטוח לאומי ו/או כל עובד מעובדיכם מחובת שמירה על סודיות בכל הנוגע לגמלאות המשתלמות לי כאמור ומתיר לכם בזאת מתן מידע לבי לרבות מיע על תשלומים שהמוסד לביטוח לאומי שילם ומשלם לי. הנני מוותר על סודיות זו כלפי המבקש ולא תהיה לי כל טענה או תביעה מסוג לשהו בקשר למסירת מידע כאמור.

בקשתי זו יפה גם לפי חוק הגנת הפרטיות, התשמ״א - .1981 * הריני מצהיר/ה בזה כי זוהי דירת מגוריי, וכי כל הפרטים שנמסרו על ידי בבקשתי זו הם נכונים, מדויקים ומלאים, וכי אין לי כל הכנסה נוספת פרט למפורט לעילֿ.

* הנני מתיר לעיריית בני ברק לפנות לכל אדם או תאגיד בין ציבורי ובין פרטי, ובכל מקום לרבות למוסד לביטוח לאומי על מנת לבדוק את אמיתות הפרטים שנמסרו על ידי בבקשה זו כפי שהעירייה תמצא לנכון.

* ידוע לי ואני מסכים לכך שככל שאתבקש ע״י העירייה להגיש תדפיסי חשבון בנק אמציא אותם בתוך 30 יום ממועד הבקשה, בכפוף לחסיון המידע.

* ידוע לי שאם יימצא שמסרתי פרטים שאינם נכונים או אינם מלאים או אינם מדויקים, תבוטל ההנחה שאושרה, ואדרש לשלם את כל המגיע ממני רטרואקטיבית ממועד מתן ההנחה בתוספת ריבית והפרשי הצמדה כחוק"

* ידוע לי שהגשת הבקשה אינה פוטרת אותי מתשלום הארנונה במועדה.

* ידוע לי ואני מסכים כי זכאותי להנחה מותנית בהסדרה מראש של תשלום יתרת הארנונה שהוטלה על הנכס.

* ידוע לי ואני מסכים כי אי פירעון יתר הארנונה עד לתאריך 31.12.2018 יביא לביטול ההנחה.

* חתימתי על טופס זה הינה הסכמה לכך שעיריית בני ברק תיצור איתי קשר באמצעות הטלפון או באמצעות הדוא״ל לצורך טיפול בחובות עירוניים.

* אני מצהיר כי חתימתי על טופס זה מהווה הסכמה של כל המתגוררים בנכס מעל גיל 18 תאריך שם המבקש/ת חתימת המבקש/ת

הריני מבקש לקבל הנחה מתשלום הארנונה לשנת מהנימוקים הבאים:

1. יש לצרף אישורים מתאימים להוכחת הנימוקים: אישורים רפואיים בעברית + קבלות על הוצאות רפואיות, בקשה ללא הוצאות לא תתקבלנה

2. תקנה 7 קובעת כי ״נזקק״ הוא: ״מחזיק שנגרמו לו הוצאות חריגות גבוהות במיוחד בשל אחת מאלה:

()1 טיפול רפואי חד פעמי או מתמשך המבקש או של בן משפחתו ()2 אירוע אשר הביא להרעה משמעותית בלתי צפויה במצבו החומרי.

ו. לשימוש המשרד (יחושב בהתאם לבחירת מבקש ההנחה):

הערות המשרד:

המבקש המסמכים הנדרשים
טופס בקשה להנחה מלא כנדרש וחתום (בקשה ללא חתימה לא תאושר)	כל מבקש
צילום תעודות זהות של מגיש הבקשה (כולל ספח בן הזוג והילדים) ולילדים מעל גיל 18 מעודכנת לכתובת המגורים
צילום צ׳ק או אישור ניהול חשבון ע״י הבנק (לצורך החזרי גבי׳ה)
מתגוררים בשכירות יש לצרף חוזה שכירות עדכני
לבחירתכם 2 אופציות: תלושי שכר לכל שנת 2018 או לחודשים 10,11,12 .2017 *בתלושים ממוחשבים-(שאינם ממוכנים) נדרשת חתימת רו"ח ע"ג התלוש כולל ציון שם ומס' טלפון של רואה החשבון של המעביד + טפסים הנדרשים לכל מבקש.	שכיר/ה
אברך יצהיר על הכנסתו ממלגה. כאשר ההכנסה ממלגה נמוכה מ-900 ש"ח נדרש אישור רו"ח על גובה המלגה. + טפסים הנדרשים לכל מבקש.	אברך
דף חשבון המראה את קבלת הבטחת הכנסה. + טפסים הנדרשים לכל מבקש.	אברך המקבל הבטחת הכנסה דתות- ממשרד החינוך
לצרף תלושי השכר לחודשים שבהם עבדה. + טפסים הנדרשים לכל מבקש.	אישה שכירה שבמהלך שנת 2018 או בחודשים 7 1 0 2 /10,11,12 שהתה בחופשת לידה לידה
תלושי שכר בגין חודשים בהם עבד/ה. + טפסים הנדרשים לכל מבקש.	מובטל
עובדים- לצרף תלושי שכר מקוריים לכל שנת 2018 או לחודשים ,10,11,12 .2017 + טפסים הנדרשים לכל מבקש.	ילדים מעל גיל 18
שומת מס – מאושרת ממס הכנסה בגין שנה לועזית קודמת (מתקבלת שומה משנת 2017 או )2018 עסק חדש- יצרף אישור רואה חשבון על גובה ההכנסות ברוטו כולל יש לציין תאריך פתיחת העסק+ תעודת עוסק מורשה מקורית + טפסים הנדרשים לכל מבקש.	עצמאי
יש לצרף חוזה שכירות	הכנסה משכר דירה או מנכס נוסף, כגון: מחסן, דירת מגורים נוספת שבבעלותו וכדומה
יש לצרף אישורים להוכחת הנימוקים (בנוסף למסמכים הנ"ל): -אסמכתאות על הוצאות רפואיות (בעברית) -אישורים על מצב רפואי/ טיפול רפואי חד פעמי או מתמשך של המבקש או בן משפחתו, -אישורים על הרעה משמעותית במצב הכלכלי.	להגשת בקשת הנחה למחזיק "נזקק"-קבוצה ד'

בס״ד

אגף

ההכנסות

הנחות מסיבות כלכליות-

מחלקת הנחות בארנונה

לקבוצה ד'

האישורים הנדרשים

כללי: ניתן לבחור את תקופת חישוב ההכנסה הממוצעת: לתקופה של -12 חודשים- ינואר עד דצמבר 2018 ,

או ל-3 החודשים : אוקטובר, נובמבר ודצמבר .2018

בחירת מסלול תקופת חישוב ההכנסות- קובעת לחישוב ממוצע ההכנסות של כל המתגוררים בנכס (2 בני

הזוג +ילדים מעל גיל )18

לנוחותכם טבלה לסימון המסמכים הנדרשים להגשת ההנחה:

הערה: הזכאות להנחה מותנית בהסדרה מראש של תשלום יתרת הארנונה שהוטלה על הנכס

מס׳ נפשות הכנסה חודשית ממוצעת בשקלים חדשים בשנת הכספים 2018
מעל 3,701 עד 5,300	מעל 3,274 עד 3,701	מעל 2,847 עד 3,274	עד 2,847	1
מעל 5,550 עד 7,949	מעל 4,910 עד 5,550	מעל 4,270 עד 4,910	עד 4,270	2
מעל 6,438 עד 9,219	מעל 5,695 עד 6,438	מעל 4,952 עד 5,695	עד 4,952	3
מעל 7,327 עד 10,492	מעל 6,481 עד 7,327	מעל 5,636 עד 6,481	עד 5,636	4
מעל 9,137 עד 13,085	מעל 8,083 עד 9,137	מעל 7,028 עד 8,083	עד 7,028	5
מעל 10,947 עד 15,677	מעל 9,684 עד 10,947	מעל 8,421 עד 9,684	עד 8,421	6
עד %20	עד %40	עד %60	עד %80	שיעור ההנחה
מעל 12,757 עד 18,269	מעל 11,285 עד 12,757	מעל 9,813 עד 11,285	עד 9,813	7
מעל 14,567 עד 20,862	מעל 12,886 עד 14,567	מעל 11,206 עד 12,886	עד 11,206	8
מעל 16,377 עד 23,454	מעל 14,488 עד 16,377	מעל 12,598 עד 14,488	עד 12,598	9
עד 2,606 לנפש	עד 1,820 לנפש	עד 1,610 לנפש	עד 1,400 לנפש	10 ומעלה
עד %30	עד %50	עד %70	לנפש עד %90	שיעור ההנחה

בס״ד

אגף

ההכנסות

מחלקת הנחות בארנונה

טבלת הנחות בארנונה