בקשה להנגשה פיזית במוסד חינוכי

מאגד טפסים מעודכן – ספטמבר 2022 - תשפג

משרד החינוך

המנהל הפדגוגי

אגף א' לחינוך מיוחד

טופס 1

בקשת ההורים להנגשה- טופס בקשה לפי תקנות שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות התשע"ח 2018 (התוספת הראשונה תקנה 4 (א

שם התלמיד: .........................................................................................................

תאריך לידה: .........................................................................................................

מספר זהות: ..........................................................................................................

שם ההורה: ...........................................................................................................

מספר זהות של ההורה: ...........................................................................................

שם ההורה: ...........................................................................................................

מספר זהות של ההורה: ...........................................................................................

כתובת מלאה: .........................................................................................................

לומד בגן/בית ספר, שם המסגרת: .........................................סמל מוסד: .....................

מספר טלפון, רגיל ונייד, להתקשרות עם הגורם המגיש את הבקשה (הורה/רושם אם אינו הורה): ............................................................................................................

כתובת דואר אלקטרוני של מגיש הבקשה: ..................................................................

אני מבקש הנגשה פרטנית לתלמיד/לאביו של התלמיד/לאימו של התלמיד (מחק את המיותר), שלו מגבלות בתחומים האלה הנוגעות לתפקודו במוסד החינוך (יש לפרט את אופי

המגבלות בכל תחום, והשלכותיהן על התפקוד במוסד החינוך):

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

אני מצרף בזה מסמכים רפואי ים ואחרים המעידים על אופי המגבלות של מי שמתבקשת בשבילו ההנגשה, הנוגעות לתפקודו במוסד החינוך - פרט בתמצית את תוכנם של המסמכים

המצורפים*:

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

מאגד טפסים מעודכן – ספטמבר 2022 - תשפג

משרד החינוך

המנהל הפדגוגי

אגף א' לחינוך מיוחד

המבקש רשאי לציין בתמצית את סוג ההתאמות המבוקשות:

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

פרט אם התלמיד/ההורה המבקש את ההנגשה מקבל התאמה בפועל או סיוע כספי לשם ביצוע התאמה מגורם אחר - יש לפרט את מהות הסיוע והיקפו, ולציין מיהו הגורם המסייע (משרד הבריאות, משרד הרווחה, משרד הכלכלה, משרד החינוך - דרך מערך החינוך המיוחד, תמיכה מסל שילוב או בדרך אחרת, הרשות המקומית, הביטוח הלאומי, עמותה פרטית או כל גוף אחר); אם כן - יש לצרף מסמכים המעידים על מהות הסיוע והיקפו:

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

הערות נוספות, לשיקול דעתו של הגורם המבקש:

............................................................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

.......................................... ................................

תאריך חתימת המבקש

* הבהרה - אם אין די במסמכים המצורפים לצורך קבלת ההחלטה, יחזיר המנהל את הבקשה לרושם לצורך השלמת מסמכים לפי תקנה (4)ד (לתקנות שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות נגישות פרטנית לתלמיד ולהורה, התשע"ח 2018,) בתוך פירוט המסמכים הנדרשים והגורמים שמהם יש לקבל מסמכים אלה.