טופס לבקשת תמיכה במוסדות ציבור

טופס

טופס בקשת תמיכה

בקשה לתמיכה לשנת הכספים

לפי תבחינים

לא נתמך בשנים קודמות ע"י הרשות המקומית.

נתמך על ידי הרשות המקומית משנת

מוגש לרשות המקומית_________

השם המלא של הגוף מבקש התמיכה (כפי הרשום ברשם התאגידים)_______________________ :

צורת התאגדות (המעמד המשפטי

מס' העמותה / חברה (מלכ"ר) / אחר

עיקרי המטרות והפעולות של המוסד_______________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________

מיקוד טלפונים

הכתובת הרשמית המלאה של הגוף:

מקומות הסניפים בהם מתקיימות פעולותיו:

2

שמות בעלי תפקידים (*)

מורשי

חתימה

תעודת זיהוי כתובת פרטית מלאה מיקוד טלפון

יו"ר:

מזכיר:

גזבר:

מנה"ח:

רו"ח:

מבקר פנימי:

(*) סמן ב-X האם בעל תפקיד זה מורשה חתימה

שמות חברי הועד המנהל (ההנהלה)

שם החבר תעודת זיהוי עובד(*)

בעמותה

תפקידו עובד(*)

ברשות

המקומית

עובד (*)

במשרד

ממשלתי

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

3

)*(סמנוX באם החבר עובד בעמותה, אם כן מהו תפקידו. כמו כן האם מעוסקבשירות הרשות המקומית והיכן.

פרוט חשבונות הבנק אליהם תועבר התמיכה. יש לצרף מהבנק אישור על ניהול החשבון

שם הבנק הסניף מס' הסניף מס' החשבון מורשי החתימה***

הערה: גוף שנתמך בשנים קודמות ע"י הרשות המקומית ושינה את חשבון הבנק, יש לצרף אישור הגוף המוסמך על השינוי, אישור על פתיחת חשבון בנק ואישור מהבנק הקודם.

פעולות או פרוייקטים עבורם מתבקשת התמיכה

פעולות או פרויקטים עבורם מתבקשת התמיכה (2 ) סה"כ תקציב השנה (ראה פרוט בטבלה שבהמשך)

תמיכה ממקורות ציבוריים

תמיכה ממשרדי ממשלה: _____________

מקורות עצמאיים

הלוואות

התמיכה המבוקשת

סך הכל

(2) יש לצרף הצעת תקציב מפורשת

*** ציין "לחוד" או "ביחד"

פרוט תרומות ותמיכות ממשרדי ממשלה אחרים ומוסדות ציבור בנפרד, הצפויות לשנה הנ"ל:

שם המשרד / המוסד התומך נושא התמיכה הסכומים בשלבים (₪)* מובטח בטיפול

סה"כ סה"כ

4

* נא צרפו מסמכים בהתאם

** אם נתמך ע"י משרד ממשלתי לצרף הקריטריונים על פיהם מתקבלת התמיכה.

התועלת שתהיה מכך לציבור

______________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ______

באיזו דרך ומידה משתתפים הנהנים הישירים במימון ההוצאות__ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

5

לבקשה זו מצ"ב המסמכים, הבאים, וידוע לנו כי בהעדר מסמכים אלו לא ניתן יהיה לדון בבקשה:

• טופס בקשה לתמיכה - חתום בתחתית כל דף ע"י בעלי זכות החתימה בתוספת חותמת הגוף המבקש.

• תעודת רישום הגוף או אישור מאת עו"ד של הגוף על המעמד המשפטי של הגוף, מועד רישומו ומספרו.

• תקנון מעודכן ומאושר של הגוף אשר יהא חתום בשוליו ע"י מורשה החתימה של הגוף.

• דו"ח כספי מבוקר לשנה קודמת ומאזן בוחן לתקופה המתחילה ביום לאחר תקופת הדו"ח הכספי המבוקר ומסתיימת במועד של עד 60 יום לפני הגשת הבקשה • תקציב מאושר או הצעת תקציב לפעילות הגוף בתחום המועצה, נכון לשנת הכספים בעדה מתבקשת התמיכה (כולל פירוט של ההכנסות, השתתפות משרדי הממשלה או רשויות מקומיות אחרות, מספר העובדים וההוצאה הכוללת לשכר עבודה).

• אישור מעמד הגוף במשרדי מס ערך מוסף.

• אישור שנתי מרשויות מס הכנסה.

• אישור עו"ד או רו"ח בדבר בעלי זכות החתימה בגוף.

• דו"ח הכולל תיאור תמציתי של פעילות הגוף לטובת תושבי המועצה.

• ציון ופירוט מספר המשתתפים בפעילות הגוף, באופן כללי, לפי ממוצע תוך התייחסות למשתתפים שהינם תושבי ה מועצה.

• אישור על ניהול תקין מרשם העמותות.

• כתב התחייבות בקשר לבקשת התמיכה חתום ע"י מורשי החתימה.

• הסכמה בלתי חוז רת של הגוף למתן פרטים למועצה ע"י הבנק בו מתנהל חשבון הגוף וכן מכתב הרשאה לבנק בגין כך.

• כאשר התמיכה המבוקשת מיועדת לרכישת מקרקעין או מבנה או להקמת מבנה, יש לצרף לפי העניין:

נסח רישום או הוכחת בעלות, חכירה או זכות אחרת במקרקעין; פירוט שעבודים המוטלים על המקרקעין; היתר בניה; כאשר במדובר ברכישת מקרקעין או מבנה – הערכת שמאי מוסמך בנוגע לערך הרכישה; כאשר מדובר בהקמת במנה – הערכת מהנדס על עלות בניה;

אנו החתומים מטה מצהירים בזאת, כי כל האמור לעיל נכון לפי מידת ידיעתנו ואמונתנו.

תאריך

_______ _____________ _____________________

שם היו"ר חתימתו

____________________ _____________________

שם מורשה החתימה חתימתו

אישור רואה חשבון

אני הח"מ , רו"ח

"הגוף המבקש"), מאשר את נכונות פרטי הבקשה והמסמכים המצ"ב. הריני לאשר כי הבקשה הוגשה ע"י ____________________

הריני להצהיר כי לא ידוע לי על בקשות תמיכה נוספות של הגוף המבקש אשר לא צוינו בבקשה זו _____________________

שם + חתימה