טופס ניגוד עניינים

|

המועצה המקומית דלית אל כרמל

.בג | 0 ב1, | ‎che SM ata‏

ה וו ו

שאלון לאיתור חשש לניגוד עניינים :

הרשות ‎a MPN‏

מועמד/ת לתפקיד ו

חלק א' - תפקידים וכהונות.

7 משפתת: 2-2 ד

מס' ת.ז.: שנת לידה:

כתובת:

ה

מספר טלפון: מספר טלפון נייד:

2. תפקידים ועיסוקים.

פירוט התפקידים ועיסוקים נוכחיים ותפקידים ועיסוקים קודמים לתקופה של 4 שנים אחורה (לרבות שכיר/ה,

כעצמאי/ת, כנושא/ת משרה בתאגיד, כקבלן/ית, כיועץ/ת וכו).

נא להתייחס גם לתפקידים בתאגיד מכל סוג שהוא (חברה, שותפות, עמותה וכיוצא בזה).

נא להתייחס לתפקידים בשכר או בהתנדבות (יש לציין במפורש סוגי תפקידים בהתנדבות)

שם המעסיק וכתובתו תחומי הפעילות של המעסיק התפקיד ותתומי האחריות תאריכי העסקה |

1

המועצה המקומית דלית אל כרמל

‎che SU Aula (tall (pals olf‏

3 תפקידים ציבוריים.

פירוט התפקידים בשירות הציבורי וכהונות ציבוריות שלא ‎iy‏ בסעיף 2 לעיל. נא להתייחס לתפקידים נוכחיים ולתפקידים קודמים לתקופה של 4 שנים אחורה.

הגוף התפקיד תאריכי מילוי התפקיד

4. חברות בדירקטורים או הגופים מקבלים.

שם התאגיד/ רשות/ גוף | תאריך התחלת הכהונה | סוג הכהונה (דירקטור חיצוני | פעילות מיוחדת בדירקטוריון ותחום עיסוקו ותאריך סיומה או מטעם בעל מניות) (כגון חברות בוועדות או בתפקידים אחרים |

2

המועצה המקומית דלית אל כרמל

‎che SSI Asta tall ula | .‏

5. חברות בדירקטורים או הגופים מקבלים. |

האם יש, או היה לך, או לגוף שאתה בעל עניין בו, ‎APT‏ או קשר, ‎MND NOW‏ המקבל שירות לפעילות הרשות המקומית ‎naw‏ את/ה מועמד/ת לעבוד, או לגופים הקשורים אליו (ובכלל זה זיקה או קשר לתאגידים סטטוטוריים שבשליטת הרשות המקומית ובה את/ה מועמד/ת לעבוד או בגופים אחרים שהיא קשורה אליהם)?

נא להתייחט לזיקות ולקשרים נוכחיים ולתקופה של 4 שנים אחורה ולציין כל ‎APN‏ או ‎TWP‏ באופן מפורט.

"בעל עניין" בגוף - לרבות מי שיש לו אחזקות בגוף ו/או מכהן כדירקטור, או בגופים מקבילים בו ו/או ‎THY‏ בו ו/או מייצג אותו ו/או יועץ חיצוני לו. ‎pr)‏ צורך לפרט אחזקה שלא כבעל ‎pay‏ בתאגיד כמשמעו בחוק ניירות ערך, התשכ"ת - 1968, בתאגידים הנסתרים בבורסה.

כן / לא

אם כן פרט/י.

ה תת

וררבתה

ה ו

6. פירוט תפקידים כאמור בשאלות 2 - 5 לגבי קרובים.

יש להתייחס לתפקידים ולכהונות בהווה בלבד.

נא לפרט את שם הקרוב, סוג הקרבה המשפחתית ואת הפרטים הרלבנטיים שנדרשו בשאלות לעיל (למשל, אם בן/בת ‏ , זוגך ‎AIAN‏ בדירקטוריון, יש לפרט את ‎ow‏ התאגיד ותתום עיסוקו, תאריך התחלת הכהונה, סוג הכהונה ומהי פעולתו המיוחדת בדירקטוריון).

‎pin!‏ ניירות ערך, תשכ"ח - 1963

"בעל עניין בתאגיד" - מי שמחזיק בחמישה אחוזים או יותר ‎NAH‏ חמניות המונפק של התאגיד, או מכוח ההצבעה בו, מי שרשאי למנות דירקטור אחר או יותר מהדירקטורים של התאגיד, או את מנהלן הכללי, מי שמכהן כדירקטור של התאגיד כמנהלו הכללי, או תאגיד שאדם ‎WAND‏ מחזיק 25% או יותר מהון המניות המונפק שלו; או מכוח ההצבעה שבו, או רשאי למנות 25% או יותר מהדירקטורים שלו, לעניין פסקה זו:

א. יראו מנהל ‎pp‏ להשקעות משותפת בנאמנות כמחזיק בניירות הערך הכלולים בנכסי חקרן;

ב. החזיק אדם בניירות ערך באמצעות נאמן, יראו גם את הנאמן כמחזיק בניירות הערך האמורים; לעניין זה "נאמן" — למעט ‎naan‏ רישומים

ולמעט מי שמתזיק בניירות ערך רק מכוח תפקידו כנאמן להסדר כמשמעותו לפי סעיף 46(א1()2(0), או כנאמן, להקצאת מניות לעובדים, בהגדרתו בסעיף 102 לפקודת מס הכנסה;

‎man‏ בת של תאגיד, למעט חברת רישומים.

. 3

המועצה המקומית דלית אל כרמל ©

‎pola oll‏ (43-ב21) ב 4 |[ ‎be‏

‏. .

"קרוב" - בן/בת זוג, הורה, צאצא ומי שטמוך על שולחנך.

ה 0 תתה

7. זיקות לכפופים או לממונים בתפקיד.

האם את/ה ומי שאמורים להיות ממונים ‎PWN) poy‏ או בעקיפין), או הכפופים לך בתפקיד שאליו את/ה מועמד/ת מכהנים בכהונה משותפת בארגונים אחרים?

האם מתקיימים ביניכם יחטי כפיפות במסגרות אחרות, קשרים עסקיים, קשרי משפחה או זיקות אחרות?

כן/לא

‎DN‏ כן פרט/י:

ה 0 ----

8 תפקידים ועניינים ‎Pw‏ או של קרובך העלולים לתעמיד אותך במצב של חשש לניגוד עמינים.

האם ידוע לך על תפקידים ועניינים שלא פורטו לעיל שלך או של קרוביך, שעלולים להעמיד אותך במצב של חשש לניגוד עניינים בתפקיד שאליו את/ה מועמד/ת?

"קרוב" - בן/בת זוג, הורה, צאצא ומי שסמוך על שולחנך.

כן/לא

אם כן פרט/י: .

ה ו ₪/9222ת9ת'

4

המועצה המקומית דלית אל כרמל

‎(wlaall‏ |-ב\2) ‎Auta‏ |[ 14)

₪ ו

9. תפקידים, עיסוקים, כהונות ועניינים של קרוביך האחרים ושל מקורביך, שעלולים להעמידְך במצב של חשש לניגוד

עניינים.

האם ידוע לך על תפקידים, כהונות ועניינים אחרים של קרוביך האחרים, שאליהם לא התבקשת להתייחס בשאלות לעיל, או של מקורביך (ובכללם חברים קרובים ושותפים עסקיים), שעלולים להעמיד אותך במצב של חשש לניגוד עניינים בתפקיד שאליו את/ה מועמד/ת ?

כן/לא

‎JD DR‏ 2/019

‎ee‏

‏וה מ

ה רת(

‎OT‏

‏0. פירוט קורות חיים ועיטוקים.

נא צרף/י בנפרד קורות חיים מעודכנות ליום מילוי השאלון, הכוללות השכלה ופירוט עיסוקים בעבר ובהווה, כולל תאריכים.

5

‎a - me .+‏ .

המועצה המקומית דלית אל כרמל

1-1 ) 41-בו ב[ )81 614

וה | \

-11. נכסים שאחזקתם, מכירתם או שימוש בהם עשויים להעמידך במצב של חשש לניגוד עניינים. \ האם את/ה, קרוביך או ‎on‏ משותפיך העסקיים ‎DX‏ יש כאלה, חייבים כספים או ערבים לחובות או להתתייבויות כלשהם ?

"קרוב" -- בן/בת זוג, הורה, צאצא ומי שסמוך על שולחנך.

כן/לא

אם כן פרט/י:

וו תו

2 נכסים אחרים שעלולים להעמידך במצב של חשש לניגוד עניינים.

האם ידוע לך על נכסים, שלא פורטו לעיל, שעשויים להעמיד אותך במצב של חשש לניגוד עניינים בתפקיד שאליו את/ה מועמד/ת? \

נא להתייחס לנכסים שלך, של קרוביך, של מקורביך (ובכלל זה חברים קרובים ושותפים עסקיים), של גופים אחרים שאתה בעל עניין בהם ושל גופים שקרוביך או מקורביך הם בעלי עניין בהם.

נא להתייחס ‎Ds‏ לאחים ולבני זוגם ולקרובים שאינם מדרגה ראשונה.

‎"pry spr”‏ בגוף - לרבות ‎om‏ שיש לו אחזקות בגוף ן/או זכויות הצבעה בו, בין במישרין ‎PH‏ בעקיפין, ו/או מכהן : בדירקטוריון או בגופים מקבילים ‎THY IRA‏ בו ו/או מייצג אותו ו/או יועץ חיצוני לו.

כן/לא

אם כן ‎sy‏ 0 7 ו

6 >

2

המועצה המקומית דלית אל כרמל

‎SH Aula \ 1-4 Gola all‏ 614

ה יי

חלק ג' - הצהרה 2

אני החתום/ה מטה מס' ת.ז.

מצהיר/ה בזאת כי:

1. כל המידע והפרטים שמסרתי בשאלון זה, בקשר לעצמי, לקרובי ולמקורבי הם מלאים, נכונים ואמיתיים. :

2 כל המידע והפרטים מסרתי בשאלון זה, בקשר לעצמי, לקרובי ולמקורבי, הם מידיעה אישית, אלא ‎ON‏ כן נאמר במפורט |

כי ההצהרה היא למיטב הידיעה וזאת במקרה שבו הפרטים אינם ידועים לי במלואם ו/או בחלקם ו/או ‎DPR‏ ידועים לי

מידיעה אישית. |

3 מעבר לפרטים שמסרתי בשאלון לא ידוע לי על כל עניין אחר שעלול לגרום לי להיות במצב של חשש לניגוד

עניינים עם התפקיד.

4. אני מתחייב/ת להימנע מלטפל בכל עניין שעלול לגרום לי להיות במצב של חשש לניגוד עניינים במילוי התפקיד, עד |

לקבלת הנחייתו של חיועץ המשפטי של הרשות המקומית בנושא;

5 אני מתתייב לכך שבמקרה שיחלו שינויים בתוכן הצהרותיי בשאלון, או יתעוררו במהלך הדברים הרגיל, סוגיות

שלא נצפו מראש, העלולות להעמיד אותי במצב של חשש לניגוד עניינים, איוועץ ביועץ המשפטי של הרשות

המקומית, אמסור לו את המידע הרלבנטי בכתב ואפעל לפי הנחיותית. |

6. הובהר לי על ההסדר למניעת עניינים שייערך לי, במידת הצורך, יחול ‎warn pin‏ המידע, התשנ"ח — 1998.

ו ו

תאריך חתימה

7