טופס לבקשת תמיכה

חוזר מנכ"ל 4/2006

תוספת

(סעיף 9(

טופס לבקשת תמיכה

בקשה לתמיכה לשנת הכספים

לפי תבחינים

‎LI‏ לא ‎WAN)‏ בשנים קודמות ע"י הרשות המקומית ‎LJ‏ נתמך על ידי הרשות המקומית משנת

מוגש לרשות המקומית

השם המלא של הגוף מבקש התמיכה (כפי הרשום ‎OWA‏ התאגידים):

צורת התאגדות (המעמד ‎PRAWN‏ : מס' העמותה/חברה (מלכייר)/אחר

עיקרי המטרות והפעולות של המוסד:

מיקוד טלפונים

‎fe -‏

25

חוזר מנכ"ל 4/2006

שמות בעלי תפקידים (*) תעודת ‎sot‏ כתובת פרטית מיקוד | טלפון מורשי מלאה

חתימה

‎yao )*(‏ ב- ‎X‏ האם בעל ‎NIPPON‏ מורשה חתימה.

שמות חברי הועד המנהל (ההנהלה)

שם החבר תעודת זיהוי עובד (*) בעמותה תפקידו עובד (*) עובד (*)

ברשות במשוד

המקומית ממשלת

>

‎es‏ תוומו

‎es es es ee 2‏

‎es ee‏ תוומו

‎Rs es so‏

בשוווותתתתתוהתתתתתוהתתווו ‎a‏

‎a ee es ee‏

‎Pt‏

‎es Ge‏ 0 )|

‏)*( סמנו א באם החבר עובד בעמותה, ‎ON‏ כן מהו תפקידו. כמו כן האם מועסק בשירות

‏הרשות המקומית ‎JM‏

‏פרוט חשבונות הבנק אליהם תועבר התמיכה. יש לצרף מהבנק אישור על ניהול החשבון.

‎aw‏ הבנק הסניף מס' הסניף מס' החשבון מורשי

החתימה ***

הערה: גוף שנתמך בשנים קודמות ע"י הרשות המקומית ושינה את חשבון הבנק, יש לצרף אישור הגוף המוסמך על השינוי, ‎WN‏ על פתיחת חשבון בנק ואישור מהבנק הקודם.

26

חוזר מנכ"ל 4/2006

פעולות או פרוייקטים עבורם מתבקשת התמיכה

פעולות או פרוייקטים עבורם מתבקשת התמיכה (2) סה"כ תקציב השנה (ראה פרוט בטבלה שבהמשך)

תמיכה ממקורות ציבוריים:

₪

תמיכה ממשרדי ממשלה :

₪

מקורות עצמאיים:

₪

הלוואות:

₪

התמיכה המבוקשת

₪

סך הכל

₪

(2) יש לצרף הצעת תקציב מפורטת.

‎Poy ***‏ יילחודיי או ייביחדיי.

פרוט תרומות ותמיכות ממשרדי ממשלה אחרים ומוסדות ציבור בנפרד, הצפויות לשנה הנייל:

שם המשרד / נושא התמיכה הסכומים בשלבים

המוסד התומך ‎(AW)‏

‏מובטח בטיפול

* נא צרפו מסמכים בהתאם.

‎ON **‏ נתמך ע"י משרד ממשלתי לצרף הקריטריונים על 09 מתקבלת התמיכה.

התועלת שתהיה מכך לציבור:

27

חוזר מנכ"ל 4/2006

באיזו דרך ומידה משתתפים הנהנים הישירים במימון ההוצאות:

אנו החתומים מטה מצהירים בזאת, כי כל האמור לעיל נכון לפי מידת ידיעתנו ואמונתנו.

תאריך:

שס היוייר חתימתו

שס מורשה החתימה חתימתו

אישור רואה חשבון

שס + חתימה

28