הקליקו כאן

חוזר מנכ"ל מיוחד לנוהל תמיכות במוסדות ציבור על ידי הרשויות המקומיות - 1 -

תוספת

(סעיף 9 )

טופס לבקשת תמיכה

בקשה לתמיכה בשנת הכספים 2026

מוגש לרשות המקומיתהמועצה האזורית עמק יזרעאל

לפי תבחינים – חובה לסמן תבחין אחד על פיו מוגשת הבקשה:

• ספורט

o ספורט תחרותי הישגי (ליגות בוגרים)

o ספורט עממי– פעילות חד פעמית

• מוזיאונים וגלריות

o מוזיאונים מוכרים

o מוזיאונים שאינם מוכרים

• חינוך לא פורמלי

o חוגי ילדים/ות, נוער ובוגרים/ ות

o פעילות פנאי מזדמנת

o תנועות נוער וארגוני נוער

o מכינות קדם צבאיות

o סיוע לילדים/ות ונוער בסיכון

• תבחינים נוספים

o פעילויות לטובת הגיל השלישי

o רווחה

o חברה וקהילה

o בריאות (קרן פיתוחהמרכז הרפואי העמק)

o איכות הסביבה

o מוסדות הפועלים לגיוסכספים לפרויקטים ציבוריים במועצה לא נתמך בשנים קודמות על-ידי הרשות המקומית

נתמך על ידי הרשות המקומית משנת_____________________ השם המלא של הגוף מבקש התמיכה (כפי הרשום ברשם התאגידים________________________ ______________ צורת התאגדות (המעמד המשפטי__________

עיקרי המטרות והפעולות של המוסד:

_________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________ _______________________

חוזר מנכ"ל מיוחד לנוהל תמיכות במוסדות ציבור על ידי הרשויות המקומיות - 2 -

סעיף כתובת מיקוד טלפונים

הכתובת הרשמית המלאה

של הגוף:

מקומות הסניפים בהם

מתקיימות פעולותיו:

שמות בעלי ובעלו ת תפקידים

שמות בעלי תפקידים (*) מורשי

חתימה

תעודת זיהוי כתובת פרטית מלאה מיקוד טלפון

יו"ר:

מזכיר/ה:

גזבר/ית:

מנה"ח:

רו"ח:

מבקר/ת פנימי/ת:

(*) סמן ב-x האם בעל/ת תפקיד זה מורשה חתימה.

שמות חברי וחברות הוועד המנהל (ההנהלה)

שם החבר/ה תעודת זיהוי עובד/ת (*)

בעמותה

תפקיד עובד /ת(*)

ברשות

המקומית

עובד/ת (*)

במשרד

ממשלתי

1 .

2 .

3 .

4 .

5 .

6 .

7 .

8 .

9 .

10 .

11 .

)*( נא לסמן ב-x באם החבר/ה עובד/ת בעמותה, אם כן - מהו תפקידו/ה. כמו כן, האם מועסק/ת בשירות הרשות המקומית והיכן

חוזר מנכ"ל מיוחד לנוהל תמיכות במוסדות ציבור על ידי הרשויות המקומיות - 3 -

פירוט חשבונות הבנק אליהם תועבר התמיכה. יש לצרף מהבנק אישור על ניהול חשבון

שם הבנק

הסניף מספר הסניף מספר החשבון מורשי החתימה ***

הערה: גוף שנתמך בשנים קודמות ע"י הרשות המקומית ושינה את חשבון הבנק, יש לצרף אישור הגוף המוסמך על השינוי, אישור פתיחת חשבון בנק ואישור מהבנק הקודם.

*** ציין "לחוד" או "ביחד"

פרוט הפעולות ו/או פרויקטים בעבורם מתבקשת התמיכה שם הפעולות או הפרויקט בעבורו מתבקשת התמיכה (2)

סה"כ תקציב השנה

(ראה פרוט בטבלה שבהמשך)

תמיכה ממקורות ציבוריים:

₪

תמיכה ממשרדי ממשלה:

₪

מקורות עצמאיים:

₪

הלוואות:

₪

התמיכה המבוקשת:

₪

סך הכל:

₪

(2) יש לצרף הצעת תקציב מפורטת

פרוט תרומות ותמיכות ממשרדי ממשלה אחרים ומוסדות ציבור בנפרד, הצפויות לשנה הנ"ל:

שם המשרד/המוסד התומך נושא התמיכה הסכומים בשלבים (₪)*

מובטח בטיפול

סה"כ סה"כ

* נא לצרף מסמכים בהתאם

** אם הגוף נתמך על-ידי משרד ממשלתי, יש לצרף הקריטריונים על פיהם מתקבלת התמיכה

חוזר מנכ"ל מיוחד לנוהל תמיכות במוסדות ציבור על ידי הרשויות המקומיות - 4 -

התועלת שתהיה מכך לציבור

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

באיזו דרך ומידה משתתפים הנהנים הישירים במימון ההוצאות

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

אנו החתומים/ות מטה מצהירים/ות בזאת, כי כל האמור לעיל נכון לפי מידת ידיעתנו ואמונתנו.

תאריך

___________________________ _________________________ שם היו"ר חתימה

___________________________ _________________________ שם מורשה החתימה חתימה

אישור רואה חשבון

_________________________

שם מלא + חתימה