טופס הגשה להצטרפות למאגר ספקים מועצה מקומית פסוטה

עיר: פסוטה
תאריך
מקור: הקובץ המקורי באתר פסוטה

,עצה מקומיות בו

:

טופס הגשת קשת להצטרפות למאגר ספקים מועצה | מקומית פסוטת

אנו מבקשים לתיכלל במאגר הספקים שלכם בתחומים המפורטים במסמך ות לתלן, לצורך השתתפות במכרזי זוטא ובהליבי בסשת הצעות מחלר שתקלימו בעתיד לקבלת שירותים בתנחומים אלו.

1. פרטי המבקש:

א 4-1

ב. מט' הזיהל:

1 מספר עושק מודשת :

ההדות

ת. שמות בעלי המכיות:

+ טלפוניט:

ףח. פקטימיפיה:

דואר אלקטרוני:

1. פירוט הפ

א. תנחומי פעילות:

פשוה. 0

טל 00 1-ו

קט 870004

כ עצה

/ 9% 0

/ ו 7 ו

מקומ'ת פסוט

עצה מקומית לפוט

| פסוטת 2 0 - ב ב

5 0 1 בתהלד ירה שו ל

טל קט ה השק ב כ נוי

ה קש

זה ו ה

10 הד

ו מה 0 -

3 מקצועות /טויווגים המבוקשים

קשוט לתיבלכ במאגר הטפקים שלכם באחד או יותר מתתחומיס המפורטים להלן -

סמ % ב של לוד בל מוצר / שירות שלצורך אספקתו אתה מבקש להיכלל במאגר הספקים

בצה מקומית 09ן

₪ 5

ל .ץד

107 / וגיוצאו-וי

/ בא ודיוה-1:

ב 5

7 1

5:

- 0 - - ב

אמצעים אורק

מבשור משרדי

ריהוט משרדי

\ משרדי מודולהי.-- 0

סאות משרינם--- - :

רות תיוק. .-

מתכלה וחד פעמר

ומ'ת

,עצה מה ו

הי

1 42 -צופ+ץ

ו 7

4-2 4-12 שמאה דהה הד

7 תשוב וצוול תי פי.,

יו בשות ו -

] תמויכה במערכת-ר

לתוכ 7 ת תות

הדלקהה |

החד

ו ...הוה

:

- פטוטת (ל21/ 0 0 4 יצו:ך

70005700 ל ה או -

פללמקט. ‏ 05-9870304 ד 4 4 415 |1- ב 7 וזיצגו-+.

1 תזו- 5 דא ]וצר

. 1

אירועים / או 0

7 | שירותי

] חקמת

1 הקלטר יצי

| כסאות סטודנט

| רוחוט מקובע לרצפה

- | רימט אולם ואודיטוריים ל---ה-]

| לוחות כיתח וטוש מחיק יְ =

7 77| רהוט ענרולדים 7 החדה הל 0 ן

ן ן

-ך מערכות מתח נמוך 7 ₪

| מערכות אחוקה ופריצה [

| מערכות גילוי אש - ₪ -]

| שרות מוקד ואועקות 7 7 7 ררה ₪ ה

] מערכות כריזה

[ בינוד ספורט.

[ נעלי ספורט

[ כדורים...-

ירשתות

1 7[ סלוט |

| צווד לחוגי הספורט

צוה

₪

1 שולתוות וכסאותת

| צעצתניס

| משחקי גן

| משחקי תצר

פסולת / מיחזור

| מיכל איחסוך מפלסטיל.

ד פלסטיק

₪ למחסנ חורום

ה מקומית פ

2 ,עצה 9

טל/פקטס

הנדסה , אדריכלות , מדידה , יועצים

זיזה

לט |

הנלטת מבנים

אדריכלות בניה

הגדסת תחבורת

השמל

קונסטרוקציה

מזגנלט

| תנלטת מבניט

*ועצים בטיחות

נגישות

אחכרים:

כל פחוט הנדסת תשתיות , מבני ציבור , כבישים , ונחבורה בטיחות , הנגשה , תמרורים ועודי

לועצים בונחומי התחבורה ואיכות הסביבה

יועצ תברואה ואיכות הסביבה במגזר המוניציפלי

הסעות

רבוה \ \

טרנזיט

אושוצוטיט

חב' משא

קומית

0 7

( 4 יצו 0צ

ייד ב כ ויולג 5-6י

4 / הק ). ץצא 3-וי

ה 0

רו

. || 0

% פירוט נים: ניסיוננו

כו מפורטו מיטיני קודט שלנו בביצוע השירותים במחלך 5 תשניס האחרונות.

בגש לציין אע הפרטים בטבלה פהלן ביתש לכל אחד מהתחומים. המפודטים מע לגביהם מעוניין המבקש 5 היכלל ברשימה.

0 יש 475 גם את כל המסמכים המנוקשים בנכרז, כרנות המלצות והעתק מל דישנונות נדדשים.

. כנלנן כצרץ וכל

> | שטופם 1 | / ו

ן | ן ]

22] ו

1 8

07|

=דהך-

[

| ן

זָ

-אנו את מוסמך חפניה ובעצם והגשת בקשתנו להכלל במאגר הספקים שלבם אנו נותנים את הסכמתנו לכל ההנאים הכלוליסו במסמך ההומנה

שה מקום'ת 09ו

2 |

+ יצופך

וע 7

7 1

| בשות 25778

. טפ 4-9570728/9871000 138 -

כ אא

ות 6

בש 1 מתחייבים להודיע כם על כל שונוי באיזה מבין הפרטים המפורטום לעול, בסמוך לאחר ביבוע השינול

3 | צירפנו לבקשתנר זר את כל חמסמכים, אשר עלינו לצרף לבקשה לפי המפורט בטופט תפניה לעדכון המאגר.

2 ודוע לכ כי המועצה רשאית לפרסם את רשימת הספקים תכלולים במאגר באתר האינטרנט של המועצו; ואנו וותוים את הסכמתנו לפרסום שמינו באתה כאמור, בבל שנבלל במאגר הספקים של

בלכ

המועצר

חתימת ותותמת המבקש:

תאריך: .-

שם המבקש: קויד

-- פקטיגב

איש קשר אצל 0228 - טל ליד

אישור עורך דין - להגשת בקשה עיי של תאגיד

אנ החיימ, = = = , עו"ד, מאשר כי טופס הפניה שלעיל וכל המסמכים שצורפו אליו נחתמו על-

ודו הייה ב ה ,1 המורשים בחתימתם לתייב את התאגיד (להלן - התאגיד) וכי חתימתם באמור מחייבת את התאגיד בכל הנוגע לפניה צר הוותמ ---- - חתימו ..

תישור שורד די

להגשת בקשה עי"י אד פרטי

אא עו"ד. מאשר כי טופס חפניה שלעול וכל המסמכום שצורפו אליו ותמו על > נושא/ת 1 ---

| חותמת חתי

₪

וח

מקומית

,עצה 0 הוה

ה קד

ו שוב

- 0

תצהיב

77 , לאחר שתוזהרתי בי עלו להצחיר האמת ומי אהיה

וק באם לא אעשה כן, מצחיר/ת בואת, כדלקנץ :

...ה עוווי 5 משמש , =

ב ה ל הצע החדה ה-הההההה יה הח הת וש שויה (לחלן -

המציע), אשר מגיש בקשה למועצה המקומית פסוטה להכלל במזזגר הספקים של המועבה (להלן- הבקשה), ומוסמך ליחן מטעמו תצחלר זת כשמו ובעבורו.

₪5

הנני עושה תצתיר זות בונמיכה והחלק בלתי נפרד מבקשת תמציע כהבלל בננאגר הספקים המועצה.

ג למיטב ידועתי, נכוך למועד הגשת הבקשה לא תכויים ועומדים נגד המציע

ועאו צו כינוס נכים והמציע לא מוכר: מיילקוח מוגבליי כמשמעותר בחוק [198

צו פירוק ו/או צי פשיטוח רגל

שוקיס ללא כיסוי, התשמ"א -

דוע למציע ואנו משטכימים לכך, בי אם יוגברר כי הצהרתי לעיל לא נכונה במלואה, המועצה תהיח רשאות שלא לכלול את תמציע המאגר הספקים שלת ראם המציע בבר נכלל במאגר - למחוק או שמו מהמאגר.

5. זתי שמיזו חתימתי ותוכן תצחירי אמת.

חתימה

אישורב

הריוי. לאשר, כי

היה

הופוע/ה. בפכל שד הההד טלבו הההה-ההההירר%

עליו/ח לתצתיר את( האמת וכל יהא/תהא צפוי/ה לעונשים בפניי את תוכן התצהיר לעיל וחתט/מה עלור בפנלר,

החתלמה וחודנמו ער"

יצה מקומ'ת 109

0% 39

| פטושם. 0

שר 0 0

פלפמט ‏ 04-9879306 ג

וציו מו

לו וו

ו 7 +\":לג-21

מצהיר בדבר העשקת עובדיט זרלם ובדבר שבר מינימום כדין למי חוק עסקאות גופים צובוריים, תשל"ו - 1976

0 תי \ לאחר שחוזחרתל כי עכי להצהיר האמת וכי אהות

קצועים כחוק באם לא אעשה כן, מצהיר/ת בואת, כדלקמן:

8 אצל המציעצ

שה למונצה המקומיות פמוטה לו

1 תצהיר זח בשמו ובעבודו

/ משמש =

(לחלך -

עצה (להלו- הבקשה),

המציע), או

ומוסמך לירון

שו במאגר חטפקיט של ה

4 הנני עושה תצהיר זה בתמיכה וכחלס בלתי נפרד מבקשת המצוע להכלל במאגר הטפקים המועצה,

*יבעל זיקת'? מי שנשלט על ידי המציע. אם המציע הוא חבר בני אדם - גם בעל השליטה בו אד תאגיד שבשליטת בעל השליטה אצל תמציע, או תאגיד חדומה בהרכבו ובתוזלמי פעילרונו לאלו של המציע, אורמי הטאחראי מטעם חמציע על תשלום שכר העבודה, יישליטת" - | רהגדרתה בחוק הבנקאות (רישו) התשמ"א-1981

3 וזנני מצחיר בצאו כי עד למועד האתרון להגשת הבקשה, אנוכי וכל בעל וושה למציע [יש לטמן 2%

במשבצת המתאימה ]:

1] לא הורשענר בפשק דיך חלוט ביותר משתי עבירות באוקטובי ?200

1 ו:/אר לחי ה

שנעברר לאחר יום פייה בחש

לפ חוק עזבדים זרים (איסור העסקה שלא כדין והבטחת תואים ה שכר מינימום, התשמייו-1987;

התשטייג - 31

גנים), חונשנייא-

הורשענו ביותר משתי עבירו שנעברו אחרי וום כ"ה בחהשון התשסיג - 31 באוקטובר 2, לפי חום צ רום זרים (איטור העסקה שלא כדין והבטחת תנאים הוגנים), התשנייא-1991 או לפי חוק שכר מונימוס לחשמייצ-1987 ,אך במועד האתרוו להגשת הבקשה, חלפה שנת אחתות לפזות ממועד הישעת האלחרונה 1

ידרע למציע ואנו מטכימיס לכך, כי אם ותברר כי הצהרתי לעיל לא נכונה שלא לכלול את המצוע במאגר הספקים שלה ואם המצוע כבר שמי זי תתומחי ותוכן תצהירו אמת.

במלואו:, המועצה תחיה רשאית

נכלל במאגור - למחוק את שמו מהמאגר

אישור

תרינר לאשר, כי

- הופיע/ה בפנל עו" 224 .

| ולאחר שתזהרתיות בי צלותם להצהיר אה תא

לא בן, אישרעז בפניי את תו

הייהת

- /

וכל זהא/תחא צפוה לעונשים

וצחיר לעיל וחותעבי/מה צליו בפכיי

עויד

חזוגימה ותויתנמ

החוה 8 'וה?