טופס הגשה לתמיכה PDF
המסמך אינו מופיע עוד ברשימת הפרוטוקולים באתר הרשות (נבדק 2026-09-13). העותק הזה נשמר כאן כפי שפורסם.
חוזר מנכ״ל 4/2006
תוספת
(סעיף 9)
טופס לבקשת תמיכה
בקשה לתמיכה לשנת הכספים _____________
לפי תבחינים ________________________
□ לא נתמך בשנים קודמות ע״י הרשות המקומית
□ נתמך על ידי הרשות המקומית ______
מוגש לרשות המקומית _________________
השם המלא של הגוף מבקש התמיכה (כפי הרשום ברשם התאגידים): _________________ צורת התאגדות (המעמד המשפטי) : ___________ מס׳ העמותה/חברה (מלכ״ר)/אחר _______ עיקרי המטרות והפעולות של המוסד: ________________________________________ טלפוניםמיקוד
הכתובת הרשמית המלאה של הגוף:
מקומות הסניפים בהם מתקיימות פעולותיו:
25
חוזר מנכ״ל 4/2006
טלפוןמיקוד כתובת פרטית
מלאה
תעודת זיהוי(*)
מורשי
חתימה
שמות בעלי תפקידים
יו״ר:
מזכיר:
גזבר:
מנה״ח:
רו״ח:
מבקר פנימי:
(*) סמן ב- X האם בעל תפקיד זה מורשהחתימה.
שמות חברי הועד (ההנהלה) המנהל
עובד (*)
במשרד
ממשלת
י
עובד (*)
ברשות
המקומית
תפקידועובד (*) בעמותהתעודת זיהוישם החבר
1
.2
.3
.4
.5
.6
.7
.8
.9
.10
.11
)*(סמנו X באם החבר עובד בעמותה, אם כן מהו תפקידו. כמו כן האם מועסק בשירות הרשות המקומית והיכן.
פרוט חשבונותהבנק אליהם תועברהתמיכה. יש לצרף מהבנק אישור על ניהולהחשבון.
מורשי
החתימה ***
מס׳ החשבוןמס׳ הסניףהסניף שם הבנק
הערה: גוף שנתמך בשנים קודמות ע״י הרשות המקומית ושינהאתחשבון הבנק, יש לצרף אישור הגוף המוסמך על השינוי, אישור על פתיחתחשבון בנק ואישור מהבנקהקודם.
26
חוזר מנכ״ל 4/2006
פעולות או פרוייקטים עבורם מתבקשת התמיכה
סה״כ תקציב השנה
(ראה פרוט בטבלה שבהמשך)
פעולות או פרוייקטים עבורם מתבקשת התמיכה (2)
תמיכה ממקורות ציבוריים:
₪
תמיכה ממשרדי ממשלה :
₪
מקורות עצמאיים:
₪
הלוואות:
₪
התמיכה המבוקשת
₪
סך הכל
₪
(2) יש לצרף הצעת תקציב מפורטת.
*** ציין ״לחוד״ או ״ביחד״.
פרוט תרומות ותמיכות ממשרדי ממשלה אחרים ומוסדות ציבור בנפרד, הצפויות לשנה הנ״ל:
הסכומים בשלבים
(ש״ח)*
נושא התמיכהשם המשרד /
המוסד התומך
בטיפולמובטח
סה״כסה״כ
* נא צרפו מסמכים בהתאם.
** אם נתמך ע״י משרד ממשלתי לצרף הקריטריונים על פיהם מתקבלת התמיכה.
התועלת שתהיה מכך לציבור: ____________________________________________
27
חוזר מנכ״ל 4/2006
באיזו דרך ומידה משתתפים הנהנים הישירים במימון ההוצאות: __________________ אנו החתומים מטה מצהירים בזאת, כי כל האמור לעיל נכון לפי מידת ידיעתנו ואמונתנו.
תאריך: _______________
שם היו״ר חתימתו
שם מורשה החתימה חתימתו
אישור רואה חשבון
שם + חתימה
28