הרשאה בלתי חוזרת

ב-2

לכבוד

המועצה המקומית גן יבנה

רחוב הרצל 1

גן יבנה

הנדון: הרשאה בלתי חוזרת

אנו הח"מ -

__________________________________________________

שם בעל/י החשבון כמופיע

בספרי הבנק

מס' זהות/

ח.פ.

כתובת טלפון

מצהיר/ים, מאשר/ים ומורה/ים כדלקמן:

1. כי בנק

דרישה, את כל פרטים בנוגע לפעולות, תנועות ונתונים בחשבונותיי/נו המתנהלים בבנק, החל משנת

מהמועצה).

2. הנני/ופוטר/ים אתכם מכל אחריות או חבות שבדין שעניינם הגנת פרטיות ו/או

סודיות בקשר עם גילוי פרטי חשבונות יי/נו, אשר יועברו וימסרו לנציג המועצה המקומית גן יבנה המציג בפניכם אישור מאת מנכ"ל המועצה לדרוש ולקבל מידע כאמור לעיל.

3. ידוע לי/נו כי הסכמתי/נו לאמור לעיל הינהתנאי לאישור התמיכה ולקבלתה מאת

המועצה המקומית גן יבנה ועל כן מסמך זה מהווה הוראתי הבלתי חוזרת לבנק לפעול כאמור לעיל, וכל הודעה מאוחרת הסותרת את האמור בהרשאה זו תהא בטלה וחסרת תוקף לכל דבר ועניין.

4. יש לראות במסמך זה ובחתימתי/נו עליו בבחינת ויתור שלי/נו על סודיות או על הגנה

על נתונים אלה מכוח חוק הגנת הפרטיות תשמ"א-1981, ובבחינת הרשאה בכתב בהתאם להוראת סעיף 13 (א) לחוק זה

ולראיה באנו על החתום:

__________________ ____________________

חותמת תאריך

אישורעו"ד או רו"ח התאגיד

אני הח"מ

התאגיד

מאשר/ת בזאת כי חתימות ה"ה

ו-______________

ת.זי

הייסוד של התאגיד,

את התאגיד לכל דבר ועניין.

________________ ________________

תאריך עו"ד/רו"ח