טופס בקשת מידע וטבלת נימוקים לבקשה

המועצה המקומית גדרה חופש המידע, מרבד הקסמים (צמוד לשפע) LOCAL COUNCIL GEDERA , 4 PINES ST ת"ד 206 גדרה מיקוד 7056602 | פקס' : 08-8597914 P.O.B 206 Gedera 7056602 , Israel טלפון: 08-8593510 | אמיר פישמן – ממונה על חופש המידע אימייל : amir.fishman@gedera.muni.il

חלק א

לכבוד

מר' פישמן אמיר

הממונה על חופש המידע מספר הבקשה מועצה המקומית גדרה

הנדון: בקשה לקבלת מידע

סימוכין: חוק חופש המידע, התשנ"ח-1998 ותקנותיו

1. אני החתום מטה

שם משפחה

שם פרטי מספר זהות

כתובת

עיר טלפון בבית טלפון נייד

2. מבקש בזאת לקבלמועצה מקומית גדרה את המידע הבא:-

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

3. המידע נדרש לי עבור (אין חובה למלא סעיף זה, אם כי הדבר עשוי לסייע למתן מענה חיובי) –

4.

_______________________________________________________________________________

5. התחייבות

א. הריני מתחייב לשאת באגרת טיפול ובאגרת הפקה, במידה ושיעורן יגיע עד לסכום שלא יעלה על 250 ש"ח

ב. ידוע לי כי אם במהלך הפעולות הכרוכות באיתור המידע יהיה לך יסוד סביר להניח כי הטיפול בבקשתי יהיה

בהיקף שיחייב תשלום אגרת טיפול ואגרת הפקה בסכום כולל העולה על 150 ש"ח, תהא רשאי לדרוש ממני להפקיד את הסכום המשוער או חלק ממנו, או להמציא ערובות להבטחת תשלום הסכום במלואו.

ג. ידוע לי כי לאחר שהודעת לי שעלות הטיפול תהיה בהיקף מעל 150 ש"ח, לא תמשיך בטיפול בבקשה עד שאודיע

לך על הסכמתי לשאת בעלות המשוערת ואפקיד את הסכומים או אמציא את הערובות, לפי הנדרש.

ד. ידוע לי כי גם אם בקשתי תיענה בשלילה או תיענה חלקית או בשינויים, לא אהיה זכאי להחזר אגרת הבקשה.

ולראייה באתי על החתום:

תאריך

המועצה המקומית גדרה חופש המידע, מרבד הקסמים (צמוד לשפע) LOCAL COUNCIL GEDERA , 4 PINES ST ת"ד 206 גדרה מיקוד 7056602 | פקס' : 08-8597914 P.O.B 206 Gedera 7056602 , Israel טלפון: 08-8593510 | אמיר פישמן – ממונה על חופש המידע אימייל : amir.fishman@gedera.muni.il

חלק ב

בקשה לקבלת מידע מספר

א. מעקב אחר טיפול בבקשה למידע

תאריך הועבר ל:- תאריך

קבלת תשובה פירוט

ב. הסברים לאופן הגבייה:

1. אגרת בקשה - תשולם עם הגשת הבקשה (20 )₪(נכון ל-1/4/14.)

2. אגרת טיפול - לפי 30 ₪ לכל שעת עבודה לאיתור המידע, מיונו או טיפול אחר, החל

בשעה השלישית. (חיוב עבור מידע על המבקש עצמו - החל מהשעה החמישית).

3. אגרת הפקה - הפקת מידע בכתב - לפי 50. ₪לכל עמוד צילום או עמוד פלט מחשב

שהופק, או – 5 ₪ לדיסקט מחשב שנמסר. היה המידע מוקלט, מוסרט או מצולם - ישא המבקש בעלות ההפקה או ההעתקה של המידע.

4. יש לצרף את שוברי התשלום, כשהם מוחתמים ע"י בנק הדואר/בנק/גזברות העירייה.

ג. תשלומים שהתקבלו:

מהות התשלום התקבול

אגרת בקשה

אגרת טיפול

אגרת הפקה

מחיר משלוח המידע למבקש

סה"כ

הטיפול בפנייה הסתיים/הושלם בתאריך,

שםחתימה:_________,