הצהרה על תליית מודעה באתר ובלוח מודעות של היישוב

תאריך_____________

לכבוד

הוועדה המקומית לתכ נון ובנייה גזר

הצהרה על תליית מודעה באתר ובלוח המודעות של היישוב הנני מצהיר/ה בזאת כי תליתי מודעה בדבר הבקשה להקלה/ שימוש חורג.

המודעה הייתה תלויה באתר ובלוחות המודעות ביישוב במשך כשבועיים, לפי הנחיות החוק ולפי נהלי הוועדה.

פרטי הבקשה להיתר:

מהות הבקשה להיתר__

יישוב + מספר המגרש______________________________ __ שם המבקש_______________________________

מספר הבקשה להיתר______________________________ ________________ ___ _______________

חתימת המבקש חתימת הוועד המקומי