טופס בקשה לקבלת מידע להדפסה

טופס בקשה לקבלת מידע– לפי חוק חופש המידע, התשנ"ח – 1998 לפניך טופס בקשת מידע. מלא/י את הפרטים הנדרשים והעבר/י הטופס באמצעות הפקס / הדואר האלקטרוני, או באמצעות הדואר (המועצה האזורית גזר, ד.נ. שמשון 9978900) אל הממונה במועצה, לפי הפרטים שלהלן:

מייל: region.muni.il-mankal@gezer

פקס 073-2447202

טל 08-9274202

___________ תאריך____ _______

המידע המבוקש: אודותי / אחר

בהתאם לסעיף 18(ד) לחוק חופש המידע, בקשה של אדם למידע אודות עצמו, פטורהמתשלום אגרה.

פרטי המבקש/ת

__________________ שם_______________ מס' זהות____________________ ______ _______________ ___________________ כתובת________יישוב ___________ מס' בית _______________ ______________ __________________טלפון_________________ טלפון נייד_ ______ ______________________________ _________דוא"ל________________ ________________________________________________________ __________ המידע המבוקש________________ ________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ אגרת בקשה

1. על פי תקנות חופש המידע (אגרות), התשנ"ט-1999 (להלןתקנות האגרה"), יש לשלם "אגרת בקשה" לקבלת מידע בסך

₪.24

.ולא יוחזר גם אם הבקשה תידחהתשלום האגרה הינו תנאי לטיפול בבקשה .2 להמשך הטיפול יש להעביר העתק קבלה חתומה ע"ס .3 התחייבות

1. הנני מתחייב/ת לשאת באגרת איתור וטיפול ובאגרת הפקה עד לסכום שלא יעלה על 167 ₪ (כולל אגרת הבקשה

2. אם הממונה על יישום החוק יודיע לי כי עלות הטיפול בבקשתי תהיה גבוהה יותר, תידרש ממני הסכמה נפרדת להמשך

טיפול.

חתימת המבקש

את האגרה ניתן לשלם ישירות במשרדי מחלקת הגבייה במועצה בקופה הראשית, בשעות קבלת קהל:

ימים א, ג, ה: בין השעות 8:00-12:00

יום ד בין השעות 13:00-15:00

או באמצעות כרטיס אשראי, בטלפון 08-9274051 ,08-9274040 ימים א, ב, ג', ה בין השעות 08-00-12:00

12:30-15:30

יום ד בין השעות 08:00-12:00