שאלון לאיתור חשש לניגוד עניינים

1

כל מקום בו הנוסח בלשון זכר

הכוונה גם ללשון נקבה ולהיפך

שאלון לאיתור חשש לניגוד עניינים

לתשומת ליבך,

בהתאם להוראות סעיף 44 דבחוק התכנון והבניה, התשכ"ה-1965 עליךלמסור ליועץ המשפטי של הועדה המקומית, את המידע הדרוש לשם בדיקת ניגוד עניינים.

על פי הוראות החוק, חוות דעת היועץ המשפטי של מוסד התכנון בסוגיית ניגוד העניינים של כל חבר מועצה היא תנאי לכהונה במוסד התכנון. אי מסירת מידע, עלולה לסכל את יכולתו של היועץ המשפטי של מוסד התכנון לחוות את דעתו ולאפשר את כהונתך כחבר במוסד התכנון.

מקום שבו מתבקש מידע הנוגע לקרובים, עליך לפנות אל קרוביך ולבקש מהם למסור לך את המידע; אם לא נמסר לך מלוא המידע – עליך לציין את הפרטים הנוגעים לעניין ככל שידיעתך משגת.

הוועדה המקומית

חלק א: תפקידים וכהונות

1. פרטים אישיים

מספר זהות שם משפחה שם פרטי תאריך לידה

ישוב רחוב מס' בית מס' דירה מיקוד

טלפון עבודה טלפון בבית טלפון נייד כתובת דואר אלקטרוני

2. תפקידים ועיסוקים

פירוט תפקידים ועיסוקים נוכחיים ותפקידים ועיסוקים קודמים לתקופה של 4 שנים אחורה (לרבות כשכיר, כעצמאי, כנושא משרה בתאגיד, כקבלן, כיועץ וכד'), בפרט בכל הנוגע לתחום המקרקעין, תכנון ויזמות, ובניה.

* יש להתייחס גם לתפקידים בתאגיד מכל סוג (חברה, שותפות, עמותה וכיוצא באלה).

* נא להתייחס לתפקידים בשכר או בהתנדבות (יש לציין במפורש לגבי תפקידים בהתנדבות).

* ככל שעסקת בשנתיים האחרונות כעצמאי, יש לצרף גם את רשימת הלקוחות שהיו לך בשנתיים האחרונות.

1. שם המעסיק / העסק תחומי הפעילות של העסק כתובת העסק

התפקיד ותחומי ה אחריות תאריכי העסקה

2. שם המעסיק / העסק תחומי הפעילות של העסק כתובת העסק

התפקיד ותחומי האחריות תאריכי העסקה

3 .שם המעסיק / העסק תחומי הפעילות של העסק כתובת העסק התפקיד ותחומי האחריות תאריכי העסקה

4 .שם המעסיק / העסק תחומי הפעילות של העסק כתובת העסק התפקיד ותחומי האחריות תאריכי העסקה

2

5. שם המעסיק / העסק

תחומי הפעילות של העסק כתובת העסק

התפקיד ותחומי האחריות

תאריכי העסקה

6 .שם המעסיק / העסק

תחומי הפעילות של העסק כתובת העסק

התפקיד ותחומי האחריות

תאריכי העסקה

3 .חברות בדירקטוריוניםובהנהלה של גופים אחרים

פירוט חברות בדירקטוריונים של חברות, בוועד מנהל של עמותות, ו בגופים מקבילים של תאגידים אחרים.

יש להתייחס לכהונות נוכחיות ולכהונות קודמות ב-4 השנים האחרונות

שם התאגיד

תחום העיסוק

ת א ר י ך

תחילת כהונה סיום הכהונה

סוג

הכהונה (1)

פעילות מיוחדת

בדירקטוריון (2)

(1) דירקטור חיצוני או מטעם בעלי מניות

(2) כגון חברות בוועדות או תפקידים אחרים

4. תפקידים ציבוריים ותפקידים אחרים

פירוט תפקידים בשירות הציבורי, כהונות ציבוריות, או תפקידים רשמיים אחרים שלא צוינו בסעיפים 3-2 לעיל (כגון, חברות בהנהלה של תאגיד סטטוטורי, חברות בוועדה מייעצת וכדומה).

נא להתייחס לתפקידים נוכחיים ולתפקידים קודמים ב-4 השנים האחרונות הגוף

התפקיד תאריכי מילוי התפקיד

1 .

2 .

3.

3

5. קשר לפעילותהרשות המקומית בתחום התכנון והבניה

האם יש לך או הי ה לך חוזה בתחומי התכנון והבניה או הנדל"ן עם הרשות המקומית שבה אתה מכהן או מעומד לכהן?

האם יש לך או היו לך זיקה או קשר עם הרשות המקומית, בתחומי התכנון והבניה או ה נדל"ן , שלא כאזרח המקבל שירות?

* יש לפרט על ח וזה, קשר או זיקה גם לגבי גוף שאתה בעל עניין בו.

* יש לפרט גם על חוזה, קשר או זיקה אחרים לוועדה המקומית , לתאגידים שבשליטת הרשות המקומית שבה אתה חבר , לאיגודי ערים, או לגופים אחרים שהיא קשורה אליהם (למעט נכסי מקרקעין והליכים תכנוניים, שיפורטו להלן).

* יש להתייחס לזיקות וקשרים נוכחיים ולזיקות וקשרים ב-4 השנים האחרונות, ויש לפרט לגבי כל זיקה או קשר, ולצרף העתק מן החוזה, במידה וישנו.

"בעל עניין" בגוף -לרבות מי שיש לו אחזקות בגוף או מכהן כדירקטור בדירקטוריון של חברה או כמנהל בגוף המקביל לדירקטוריון , או עובד בו או מייצג אותו או יועץ חיצוני לו.

(אין צורך לפרט אחזקה שלא כבעל עניין בתאגיד כמשמעותו בחוק ניירות ערך, התשכ"ח -1968, בתאגידים הנסחרים בבורסה) (3)

□ כן□ לא

אם כן, פרט_______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________ ___________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________________

(3 )הגדרת בעל עניין בחוק ניירות ערך, תשכ"ח – 1968 :

(1) מי שמחזיק בחמישה אחוזים או יותר מהון המניות המונפק של התאגיד או מכוח ההצבעה בו, מי שרשאי למנות דירקטור אחד או יותר מהדירקטורים של התאגיד או מנהלו הכללי, מי שכמכהן כדירקטור של התאגיד או כמנהלו הכללי, או תאגיד שאדם כאמור מחזיק עשרים וחמישה אחוזים או יותר מהון המניות המונפק שלו או מכוח ההצבעה בו או רשאי למנות עשרים וחמישה אחוזים או יותר מהדירקטורים שלו; לעניין פסקה זו -

(א) יראו מנהל קרן להשקעות משותפות בנאמנות כמחזיק בניירות הערך הכלולים בנכסי הקרן.

(ב) החזיק אדם בניירות ערך באמצעות נאמן, יראו גם את הנאמן כמחזיק בניירות הערך האמורים;

לעניין זה, "נאמן" - למעט חברת רישומים ולמעט מי שמחזיק בניירות ערך רק מכוח תפקידו כנאמן להסדר כמשמעותו לפי סעיף 46(א2)(ו או כנאמן להקצאת מניות לעובדים בהגדרתו בסעיף 102 לפקודת מס הכנסה (2) חברה בת של תאגיד, למעט חברת רישומים

6 .פירוט תפקידים כאמור בסעיפים 2 – 5 לעיל לגבי קרובים יש לפרט שם הקרוב, סוג הקרבה המשפחתית ואת הפרטים הרלוונטיים שנדרשו בשאלות (כגון: כאשר בן זוגך חבר בדירקטוריון, יש לפרט שם התאגיד ותחום עיסוקו, תאריך התחלת הכהונה, סוג הכהונה ופעילות מיוחדת בדירקטוריון). "קרוב", בסעיף זה ולהלן – בן/בת זוג, הורה, צאצא ומי שסמוך על שולחנך.

תפקידים וכהונות של בן/בת זוג:

________________________________________________________ _________________ _______________________________________

תפקידים וכהונות של הורים:

_______________ ______________________________ ___________ _______________ _________________________________________ ________________________ ____________________________ ____ ____________________________________________________ ____

תפקידים וכהונות של צאצאים ושל מי שסמוך על שולחנך:

_________________________ _______________________________ ________________________________________________________ ________________________________________________________ ___________________ _________________________________ ____ ________________________________________________________ _ _______________________________________________________

4

7. ענייניםאחרים שלך ושל קרוביך שעלולים להעמיד אותך במצב של חשש לניגוד עניינים

האם ידוע לך על עני ינים אחרים שלא פורטו לעיל, שלך או של קרוביך שעלולים להעמיד אותך במצב של חשש לניגוד עניינים בתפקיד אליו אתה מועמד?

"קרוב" – בן/בת זוג, הורה, צאצא ומי שסמוך על שולחנך.

כן לא

אם כן, פרט/י _____________________________________________ _ ____ ________________________________________________________ ________________________________________________________ _________________________ _______________________________

8. תפקידים, עיסוקים, כהונות ועניינים של קרובי משפחה אחרים ושל מקורביך שעלולים להעמיד אותך במצב של חשש

לניגוד עניינים

האם ידוע לך על תפקידים ועיסוקים, כהונות או עניינים אחרים של קרובי משפחה אחרים, או של מקורביך, אליהם לא התבקשת להתייחס בשאלות לעיל, שעלולים להעמיד אותך במצב של חשש לניגוד עניינים בתפקיד אליו אתה מועמד?

יש להתייחס גם לאחים ובני זוגם ולקרובים שאינם מדרגה ראשונה, וגם ל חברים קרובים ולשותפים עסקיים.

יש להתייחס גם למי שתרם כסף, נתן ערבות, או סייע בדרך אח רת לרשימה שבמסגרתה נבחרת, אם למיטב ידיעתך, יש לו עיסוקים בתחום המקרקעין או התכנון והבניה.

* יש להתייחס במיוחד לגבי נושאים עליהם נשאלת הסעיפים 7-1 (לדוגמה תפקידים ועיסוקים של קרובי משפחה ומקורבים אלה, חברויות בדירקטוריונים או בגופים מקבילים וקשר שיש להם לפעילות ה ועדה המקומית).

כן לא

אם כן, פרטי

________________________________________________________ ______ __________________________________________________ ________________________________________________________ ____ ____________________________________________________ ________________________________________________________ ________________________________________ ________________

חלק ב: נכסים ואחזקות

9. אחזקות במניות או בגופים עסקיים

פירוט בעלות בעסקים, מואגדים או בלתי מואגדים; אחזקת מניות בתאגידים, במישרין או בעקיפין, או שותפוּת בגופים עסקיים כלשהם, שלך וכן של קרוביך כהגדרתם בסעיף 6 לעיל.

(אין צורך לפרט אחזקה שלא כבעל עניין בתאגיד כמשמעותו בחוק ניירות ערך, התשכ"ח – 1968, בתאגידים הנסחרים בבורסה(4) )

שם התאגיד או הגוף שם המחזיק

(ככל שהמחזיק אינו המועמד)

%

אחזקות

תחום עיסוק התאגיד או הגוף

(4 )הגדרת 'בעל עניין' בחוק ניירות ערך, תשכ"ח – 1968:

(1) מי שמחזיק בחמישה אחוזים או יותר מהון המניות המונפק של התאגיד או מכוח ההצבעה בו, מי שרשאי למנות דירקטור אחד או יותר מהדירקטורים של התאגיד או מנהלו הכללי, מי שמכהן כדירקטור של התאגיד או מנהלו הכללי, או תאגיד שאדם כאמור מחזיק עשרים וחמישה אחוזים או יותר מהון המניות המונפק שלו או מכוח ההצבעה בו או רשאי למנות עשרים וחמישה אחוזים או יותר מהדירקטורים שלו; לענין פסקה זו –

(א) יראו מנהל קרן להשקעות משותפות בנאמנות כמחזיק בניירות הערך הכלולים בנכסי הקרן.

(ב) החזיק אדם בניירות ערך באמצעות נאמן, יראו גם את הנאמן כמחזיק בניירות הערך האמורים;

לעניין זה, "נאמן" – למעט חברת רישומים ולמעט מי שמחזיק בניירות ערך רק מכוח תפקידו כנאמן להסדר כמשמעותו לפי סעיף 46(א2)(ו) או כנאמן להקצאת מניות לעובדים כהגדרתו בסעיף 102 לפקודת מס הכנסה ( 2) חברה בת של תאגיד, למעט חברת רישומים

5

10. זכויות במקרקעין שלך ושל קרובים אחרים בתחומי מרחב התכנון המקומי

פירוט המקרקעין שבבעלותך, או מקרקעין שיש לך זכויות בהם או זכויות חוזיות ביחס אליהם (למעט שכירות למגורים לתקופה שאינה עולה על 5 שנים– והכל ביחס למקרקעין המצויים במרחב התכנון המקומי בלבד.

* יש להתייחס גם ל מקרקעין ולזכויות במקרקעין של הקרובים הבאים:

(1) בן זוג

(2) הורה, הורי הורה, ובני זוגם

(3 ) צאצא, צאצאשל בן זוג, ובני זוגם;

(4 ) אדם אחר הסמוך על שולחנך;

(5) תאגידשאתה מנהלו או נושא משרה בו, או שחלק ך בהון המניות, בזכות לקבל רווחים, בזכות למנות מנהל או בזכות ההצבעה, עולה על 5% ;

כתובת גוש / חלקה טיב הזכות

(בעלות, חכירה, זכות

חוזית אחרת)

אופי הנכס

(מגורים, תעשיה, מלאכה, מסחר) בעל הזכות בנכס

(במידה ואינו חבר

המועצה)

שותפים בנכס

11. פירוט הליכיםתכנוניים שלך ושל קרובים במרחב התכנון המקומי

האם קיימים הליכים תכנוניים או הליכי רישוי במרחב התכנוני המקומי שאתה או קרוביך מעורבים בהם?

* הכוונה היא לבקשות לאישור תכנית; בקשות להיתרי בניה; בקשה לשימוש חורג או הקלה; התנגדויות או עררים וכדומה.

* יש להתייחס גם להליכים תכנוניים של תאגידים שונים שאתה בעל עניין בהם.

* יש להתייחס גם להליכים שקרוביך מעורבים בהם, בין באופן אישי ובין באמצעות תאגידים שהם בעלי עניין בהם (ראה הגדרה קרוב – בסעיף 6) .

כן לא

אם כן, פרט/י _________________________________ ___ ______________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ _______________________________________________________________ _

12. נכסים אחרים שעלולים להעמיד אותך במצב של חשש לניגוד עניינים

האם ידוע לך על נכסים אחרים שלא פורטו בסעיפים 11-9 לעיל, שאחזקתם, מכירתם אוהשימוש בהם, עלולים להעמיד אותך במצב של חשש לניגוד עניינים בתפקיד אליו אתה מועמד?

יש להתייחס לנכסים שלך, של קרובי משפחתך (לרבות אחים ובני זוגם, וקרובים אחרים שאינם מדרגה ראשונה, כמפורט בסעיף 8) ,של מקורביך (לרבות חברים קרובים, שותפים עסקיים ותורמים, כמפורט בסעיף 8, המעורבים בתחומי התכנון והבניה), וכן לנכסים של גופים שאתה בעל עניין בהם ושל גופים שקרוביך או מקורביך בעלי עניין בהם.

בסעיף זה, "בעלת ענין" בגוף – לרבות מי שיש לה אחזקות בגוף ו/או מכהנ/ת כדירקטורי/ת או בגופים מקבילים בו ו/או עובד/ת בו ו/או יועצ/ת חיצונית לו.

כן לא

אם כן, פרטי ___ _______________________________________________ _________ ____________________ ____________________________________________ ________________________________________________________________ ____________________________ ____________________________________

6

חלק ג: הצהרה

אני, הח"מ מצהיר בזאת כי:

1. כל המידע והפרטים שמסרתי בשאלון זה, בקשרלעצמי, לקרובי ולמקורבי, הם מלאים ואמיתיים.

2. כל המידע והפרטים שמסרתי בשאלון זה, בקשר לעצמי, לקרובי ולמקורבי הם מידיעה אישית, אלא

אם נאמר במפורש כי ההצהרה היא למיטב הידיעה, וזאת במקרה בו הפרטים אינם ידועים לי במלואם או בחלקם או אינם ידועים לי מידיעה אישית.

3. מעבר לפרטים שמסרתי בשאלון זה, לא ידוע לי על כל עניין אחר שעלול לגרום לי להימצא במצב של

חשש לניגוד עניינים עם חברותי בוועדה המקומית לתכנון ובניה;

4. אני מתחייב להימנע מלטפל בכל עניין שעלול לגרום לי להימצא במצב של חשש לניגוד עניינים

בכהונתי כחבר בוועדה המקומית לתכנון ובניה, ובכלל זה ביחס לנכסי נדל"ן שיש לי או לתאגיד שיש לי חלק בו זכויות לגביהם או למי מהגורמים האחרים שנשאלתי לגביהם , עד לקבלת הנחייתו של היועץ המשפטי של הועדה המקומית בנושא;

5. אני מתחייב כיבכל מקרה שבו יחולו שינויים בתוכן הצהרותיי בשאלון זה, לרבות בעניינים הנוגעים

לנכסי מקרקעין שיש לי זכויות בהן, וכן בכל מקרה שבו יתעוררו, במהלך הדברים הרגיל, סוגיות שלא נצפו מראש, שעשויות להעמיד אותי במצב של חשש לניגוד עניינים, איוועץ ביועץ המשפטי של הועדה המקומית, אמסור לו את המידע הרלוונטי בכתב ואפעל על פי הנחיותיו ;

6. הובהר לי כי על ההסדר למניעת ניגוד עניינים שייערך לי, במידת הצורך, יחול חוק חופש המידע

התשנ"ח – 1998 ;

_______________ __________________ _________________ ________________ תאריך שם מספר הזהות חתימה