טופס בקשה שנתי לתמיכה
המסמך אינו מופיע עוד ברשימת הפרוטוקולים באתר הרשות (נבדק 2026-09-13). העותק הזה נשמר כאן כפי שפורסם.
חוזר מנכ"ל 4/2006
תוספת
(סעיף 9)
טופס לבקשת תמיכה
בקשה לתמיכה לשנת ו
לפי תבחינים
₪ לא נתמך בשנים קודמות wy הרשות המקומית
(J נתמך על ידי הרשות המקומית משנת
I eee
מוגש לרשות TINIAN
השם המלא של הגוף מבקש התמיכה (כפי הרשום ברשם התאגידים):
צורת התאגדות (המעמד המשפט : מס' העמותה/חברה (מלכייר)/אחר
עיקרי המטרות והפעולות של המוסד:
NN
I
כבצנו — א וט
25
חוזר מנכ"ל 4/2006
שמות בעלי תפקידים (*) תעודת זיהוי כתובת פרטית טלפון מורשי מלאה |
חתימה
)*( סמן ב- א האם בעל תפקיד וה מורשה חתימה.
שמות חברי הועד המנהל (ההנהלה)
תפקידו עובד (*) עובד (*)
ברשות במשוד
המקומית ממשלת
.
Le
Sd ה 1 1 ---=
הממו הממו המוד הו CS רהו
דה I 11-15
)*( סמנו א באם החבר עובד בעמותה, אס כן מהו תפקידו. כמו כן האם מועסק בשירות
הרשות המקומית והיכן.
ONS חשבונות PAN אליהסם תועבר התמיכה. יש לצרף מהבנק אישור על ניהול החשבון.
ow הבנק הסניף מס' הסניף ‘on החשבון מורשי
החתימה ***
הערה: גוף שנתמך DWI קודמות ע'יי הרשות המקומית ושינה את PAN הבנק, יש לצרף אישור הגוף המוסמך על השינוי, אישור על פתיחת חשבון בנק ואישור מהבנק הקודם.
26
חוזר מנכ"ל 4/2006
פעולות או פרוייקטים עבורם מתבקשת התמיכה
פעולות או פרוייקטים עבורם מתבקשת התמיכה (2) סה"כ תקציב השנה (ראה פרוט בטבלה שבהמשך)
תמיכה ממקורות ציבוריים :
₪
תמיכה ממשרדי ממשלה :
₪
מקורות עצמאיים:
₪
הלוואות:
₪
התמיכה המבוקשת
₪
סך הכל
₪
(2) יש לצרף הצעת תקציב מפורטת.
*** ציין יילחוד'' או ייביחד'י.
פרוט תרומות ותמיכות ממשרדי ממשלה אחרים ומוסדות ציבור בנפרד, הצפויות לשנה הנייל.
OW המשרד / נושא התמיכה הסכומים בשלבים
המוסד התומך (ש''ח)*
מובטח בטיפול
מו .וו
* נא צרפו מסמכים בהתאם.
an אס TANI ע"י TWH ממשלתי לצרף הקריטריונים על פיהם מתקבלת התמיכה.
התועלת שתהיה מכך לציבור; וו a
'-
ו
27
חוזר מנכ"ל 4/2006
באיזו דרך ומידה משתתפים הנהנים הישירים במימון ההוצאות ייוו ee
a
אנו החתומים מטה מצהירים בזאת, כי כל האמור לעיל נכון לפי מידת ידיעתנו ואמונתנו תאריך t
ורי הייו בו
שס היוייר חתימתו
כש-=-=..-.--- ES a
שם מורשה החתימה חתימתו
אישור רואה חשבון
יור ו
ow + חתימה
28