תבחינים למתן תמיכות לשנת 2024 וטופס בקשה

חוזר מנכ"ל מיוחד לנוהל תמיכות במוסדות ציבור על ידי הרשויות המקומיות

תוספת

(סעיף )9

טופס לבקשת תמיכה

בקשה לתמיכה לשנת הכספים _____________________________________ לפי תבחינים ______________________________________________________________________________ לא נתמך בשנים קודמות על ידי הרשות המקומית

נתמך על ידי הרשות המקומית משנת _______________ ___________________________________________________________________________________ מוגש לרשות המקומית _____________________________ השם המלא של הגוף מבקש התמיכה (כפי הרשום ברשם התאגידים): _______________________________________ צורת התאגדות (המעמד המשפטי) ________________________ מספר העמותה/חברה (מלכ"ר)/אחר ____________ עיקרי המטרות והפעולות של המוסד : ____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

מיקוד טלפונים

הכתובת הרשמית המלאה של הגוף:

מקומות הסניפים בהם מתקיימות פעולותיו:

20

חוזר מנכ"ל מיוחד לנוהל תמיכות במוסדות ציבור על ידי הרשויות המקומיות

שמות בעלי תפקידים (*) מורשי תעודת זיהוי כתובת פרטית מלאה מיקוד טלפון

חתימה

יו"ר:

מזכיר:

גזבר:

מנה"ח:

רו"ח:

מבקר פנימי:

(*) סמן ב-x האם בעל תפקיד זה מורשה חתימה.

שמות חברי הועד המנהל (ההנהלה)

שם החבר תעודת זיהוי עובד (*) תפקידו עובד (*) עובד (*)

בעמותה ברשות במשרד

המקומית ממשלתי

.1

.2

.3

.4

.5

.6

.7

.8

.9

.10

.11

(*) סמן ב-x באם החבר עובד בעמותה, אם כן מהו תפקידו. כמו כן האם מועסק בשירות הרשות המקומית והיכן פרוט חשבונות הבנק אליהם תועבר התמיכה. יש לצרף מהבנק אישור על ניהול חשבון

שם הבנק הסניף מספר הסניף מספר החשבון מורשי החתימה ***

הערה: גוף שנתמך בשנים קודמות ע"י הרשות המקומית ושינה את חשבון הבנק, יש לצרף אישור הגוף המוסמך על השינוי, אישור פתיחת חשבון בנק ואישור מהבנק הקודם.

21

חוזר מנכ"ל מיוחד לנוהל תמיכות במוסדות ציבור על ידי הרשויות המקומיות

פעולות או פרוייקטים בעבורם מתבקשת התמיכה

פעולות או פרוייקטים בעבורם מתבקשת התמיכה ()2 סה"כ תקציב השנה (ראה פרוט בטבלה שבהמשך)

תמיכה ממקורות ציבוריים:

₪

תמיכה ממשרדי ממשלה:

₪

מקורות עצמאיים:

₪

הלוואות:

₪

התמיכה המבוקשת:

₪

סך הכל:

₪

()2 יש לצרף הצעת תקציב מפורטת

*** ציין "לחוד" או "ביחד"

פרוט תרומות ותמיכות ממשרדי ממשלה אחרים ומוסדות ציבור בנפרד, הצפויות לשנה הנ"ל:

שם המשרד / המוסד נושא התמיכה הסכומים בשלבים (₪)*

התומך

מובטח בטיפול

סה"כ סה"כ

* נא צרפו מסמכים בהתאם

** אם נתמך על ידי משרד ממשלתי, יש לצרף הקריטריונים על פיהם מתקבלת התמיכה 22

חוזר מנכ"ל מיוחד לנוהל תמיכות במוסדות ציבור על ידי הרשויות המקומיות

התועלת שתהיה מכך לציבור: _________________________________________________________

_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ באיזו דרך ומידה משתתפים הנהנים הישירים במימון ההוצאות: ________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ אנו החתומים מטה מצהירים בזאת, כי כל האמור לעיל נכון לפי מידת ידיעתנו ואמונתנו.

תאריך: _______________

_________________________ ___________________________ שם היו"ר חתימתו

_________________________ ___________________________ שם מורשה החתימה חתימתו

אישור רואה חשבון

_________________________

שם + חתימה

כ"ג באב התשנ"ו

(17 באוגוסט )2006

( - )

רם בלינקוב

מנכ"ל משרד הפנים

23